Piloroplastia robótica Heineke-Mikulicz para la estenosis pilórica

CAPÍTULO 1

Muy bien, vamos con 11 hojas. Veress. Veress. Gas encendido. 50 y 50. Lugar. Bien. Muy bien, eso se ve bien. Déjame ver. No estoy teniendo un gran flujo, ahí lo tienes. Se va, ahí lo tienes. Insuflación. Muy bien, esta es una mujer de 66 años que, esencialmente, tenía una buena cantidad de acidez estomacal y luego se hizo una endoscopia superior, que mostraba una buena cantidad de comida no digerida dentro del estómago y un píloro muy apretado. GI había hecho múltiples dilataciones. Solo pueden llegar hasta unos 12 mm. Luego me la remitieron; hicimos un vaciado gástrico, que presentaba un retraso severo en el vaciamiento gástrico. La dilaté a un globo TTS de 12 y 15 mm hace unos meses y me hice una inyección de bótox en el píloro. Ella tuvo alguna respuesta a eso, pero realmente no muy buena, Y dado lo apretado que estaba, Sentimos que una piloroplastia sería la mejor opción para ella. Además de nuestro análisis, también hicimos una tomografía computarizada de abdomen/pelvis, que no mostró ninguna evidencia de masa extrínseca gástrica. Entonces, para la ubicación de los puertos, vamos a hacer los cuatro puertos. Todos los puertos robóticos de 8 mm similar a lo que harías tú, casi como para una vesícula biliar. Y entonces, vamos a ir, nuestro primero, justo por aquí. No se ha sometido a ninguna cirugía abdominal previa, lo que juega a nuestro favor. Muy bien. Muy bien, apague el gas, mantenga el Veress encendido para este. Muy bien, Valerie, ¿estamos grabando? Excelente. Echemos un vistazo. Muy bien, eso es bueno. Aquí tienes. Muy bien, está bien. Así que, cuchillo para mí. Muy bien, cortando dos veces. Bien, los próximos ocho. Y luego, Tim, cuando estés listo, tomaremos un poco de posicionamiento. Voy a tomar 13 grados inverso Trendelenburg, y en realidad un giro de 3 grados lejos de mí, hacia Emily. Me iré a la cama hasta el final. Muy bien, sólo déjame ver a los que pasan por aquí. Echemos un vistazo rápido. Bajaba hasta el fondo. Y luego un giro de 3 grados hacia Mackey. Muy bien, así que no vemos... Estómago tan grande, agradable, grande y dilatado. No hay evidencia de nada más preocupante. Bien, estamos listos para el robot. Abdomen superior, paciente a la izquierda, por favor. Muy bien, tres o tres grados, avión arriba. Hacia Emily, tan lejos de mí. Sí. Muy bien, ahí lo tienes. Perfecto.

CAPÍTULO 2

Oh, puedes retrasarlo ahora. Está bien, puedes empujarlo hacia arriba, en realidad. Muy bien, entra. Parar. Déjame ver, a la cabecera de la cama. Oh no, eres bueno Tristan. Sigue. Bien, un poquito más. Detente, ¿puedes tirar hacia atrás? Me mantendré fiel a lo que soy y no me dirigiré a mí. La mesa de operaciones no está emparejada con DaVinci. Cámara: ¿te das una buena limpieza, Kel? Eructa tus puertos. ¿Se puede volver a poner la aspiradora de humo? Muy bien, así que para las armas voy a tomar un fenny bi. Cadiere en cuatro. Muy bien, ese es el brazo uno. Adelante. Estás colocado. Está bien, genial. Muy bien, podemos irnos... Las luces de la habitación están apagadas.

CAPÍTULO 3

Muy bien, así que tenemos una cámara de 30 grados. Nuestros brazos; En el primer brazo estamos usando un bipolar fenestrado, en el brazo tres, unas tijeras monopolares, y el brazo cuatro, un Cadiere. Posición del paciente, Trendelenburg inverso, inclinado un poco hacia la izquierda del paciente. Así que aquí, puedes sentir el píloro está en algún lugar por aquí. Así que voy a movilizarlo de esta manera. Bien. Así comienza, basado en la palpación, probablemente por aquí. Así que voy a rodar un poco. Solo voy a despegar esto capa de grasa que se asienta sobre él, primero. Bien. Solo hay que liberarlo. Está un poco más movilizado. Bien. Así que te puedes imaginar que el píloro... Está en algún lugar por aquí.

CAPÍTULO 4

Muy bien, vamos a hacer una piloroplastia Heineke-Mikulicz. Aquí vamos. Así que solo voy a anotar donde aproximadamente a donde voy a ir primero. O me imagino mi... Oh, ¿puedo tener la aspiradora de humo encendida, por favor? Sí, eso es genial. Gracias. Solo confirmando mi anatomía. Así que algunas personas usan el gancho. Puedes usar el gancho o las tijeras para esta parte. Creo que mientras tengas energía Eso es todo lo que realmente importa. Así que todavía no voy a ir al lado del duodeno. Solo me voy a centrar más en el lado del estómago. Así que voy a deslizar mis instrumentos. Un poco más de liberación. Ahora, si usted está haciendo una piloromiotomía para la estenosis pilórica en niños, solo quieres conseguir el músculo y luego dejar intacta la capa mucosa. Pero aquí podemos ir de lleno a fondo. Así que esa es la mayor parte del músculo, muy engrosado. Tengo mi... Debería estar dentro. Aquí vamos. Definitivamente está de moda. Puedes ver lo espeso que está porque ese es el lado duodenal, Y ya, ya se puede ver que se está estrechando porque está tan espesa que esto es en realidad, Es Lumen. Es donde entra mi agarrador, así que ya se nota que está muy espesa porque a pesar de que pensé que estaba entrando lo que yo pensaba que era el medio; Esto ya es toda su pared engrosada. Ha tenido múltiples dilataciones en el pasado, Así que esto va a quedar bastante marcado. Sabemos que el lumen es de solo 1 cm. Y eso es en el lado gástrico. Voy a tomar un poquito más para que estemos absolutamente seguros. Que tengamos una miotomía completa. 2-0 V-loc. Esto es como, muy grueso. Bien, ahí está mi agarradera en el lado del estómago. Así que este es el píloro. Esto está muy apretado, está muy espeso. Así que solo queremos asegurarnos de que en el que nos metemos... Encima de él, bueno, está bien. Solo necesitas saber que lo tienes completo. Así que aquí, estamos claramente en el duodeno porque se puede ver la bilis que sube y tiene paredes muy delgadas. Así que probablemente, probablemente nos acercamos en el lado del duodeno de lo que esperaba inicialmente, pero esto se puede decir que es el píloro engrosado, Así que puedes ver ahí. Y luego su estómago, tiene un vaciado deficiente Así que probablemente sea un poco más grueso que tal vez el estómago promedio, Pero puedes ver cómo se adelgaza aquí. Su cumplimiento es mucho más fino. Así que lo tomaremos un poco más solo para estar absolutamente seguro. Así que ahora sabes que estás del lado del estómago. Así que esa es tu... Así que este es tu píloro, se puede ver que es increíblemente estrecho porque ese era el único lumen que ella tenía, estaba allí.

CAPÍTULO 5

Muy bien, antes de empezar a cerrarlo, Nos pondremos hemostáticos y limpiaremos un poco. ¿Puedes derribar el brazo cuatro? y luego voy a hacer que entres con un chupón y solo limpia un poco para nosotros. El tubo OG, si puedes sacarlo de la succión, ahora que tengo un agujero en el estómago, para que no perdamos demasiado pneumo. Gracias. Solo una especie de limpieza. Sí, eso es bueno. Eso es bueno, está bien. Eso debería ser bueno. Y solo succionar ese poquito de sangre allí. Está bien, genial. Muy bien, y si pudiéramos... ¿Tienes un V-loc 2-0? Muy bien, si puedes entrar con ese 2-0 V-loc... Puedes venir a través del brazo cuatro. Puedes sacar las tijeras monopolares, y me llevaré el destornillador de agujas, por favor. Bien, saliendo con el brazo tres. Bien. Y volveré a tomar el Cadiere en cuatro después de la sutura. Aguja que viene en el brazo cuatro. Ajá. Te veo, abierto. Entendido, cerca.

CAPÍTULO 6

Muy bien, así que para cerrar la piloroplastia. Así que vas a cerrar de manera lineal. Entonces, Heineke-Mikulicz. Viene en el brazo cuatro. Gracias. Y luego, puedes hacer interrupciones, puedes hacer... Estoy eligiendo hacer una sutura con púas, una sutura de púas absorbible. Pero, en última instancia, lo que quieres es poder cerrar en dos capas. Adelante. Entrando en tres. Gracias. En última instancia, desea cerrar en dos capas. Y eso es esencialmente... Así que si te imaginas, cortamos de aquí a aquí; De alguna manera divides la diferencia. Puedes imaginar que este va a ser tu nuevo vértice. Así que quieres, y cuando cierras de esta manera con el fin de que sea lo más amplio posible. Así que está muy espesado aquí, así que voy a tratar de obtener bocados de espesor completo. Oh, muy, muy espeso. Sí. Bien. Solo voy a levantar el... Así que, de nuevo, estoy tratando de asegurarme de que estoy a nivel de la mucosa. Solo voy a pasarle esto a mi brazo cuatro para ayudarme a elevarme para prepararme para coser. Así que aquí, realmente quieres asegurarte de que tienes mucosa: todas las capas, espesor completo. Y luego nuestra segunda capa serán solo picaduras seromusculares solo para Lembert. Y a medida que esto se une, También debería ayudar con su hemostasia. Creo que lo mantendré ahí. Así que hablamos, hablé con este paciente sobre ya sabes, etiologías de esto es probable, la úlcera péptica. Hablamos, la discusión de hacer una gastroyeyunostomía también, dado que lo ha hecho, después de muchos meses o años de que esto se retrase justa y significativamente o esta estenosis pilórica, Su estómago ha perdido gran parte de su motilidad. Sin embargo, ella quería ir más o menos De menos invasivo a más invasivo. Y por eso quería ver qué tan bien respondía antes de someterla a un procedimiento anastomótico, lo que me pareció más que razonable. Creo que realmente quieres tomarte tu tiempo para asegurarse de que realmente está recibiendo bocados de espesor completo aquí. No voy a ceñirme hasta el final. Emily, ¿por qué no sacas el brazo cuatro? y vienen con un irrigador de succión. Solo limpia, para tener una vista óptima. Solo succiona aquí y por aquí. Voy a desacoplar el brazo cuatro. Está bien. Adelante. Sí, solo succiona toda esa basura. Succión allá arriba, y luego solo succionar allí para mí. Un poquito ahí. Está bien, bien. Muy bien, voy a ceñirlo. Necesito que le des una limpieza rápida. Sí. Muy bien. Voy a llegar hasta el vértice. Y luego comenzaré mi segunda capa, que solo serán picaduras seromusculares solo para Lembert esto. Oh. Todavía está sangrando. Así que parece que yo... Eh. Succión aquí. Te espero. Es un poco más profundo. Bien, sabiendo que Voy a darle un mordisco más profundo. Succión. Eso está mejor. Voy a tratar de ser un poco más superficial. No quieres reducirlo, obvio... ¿Puedo recuperar el brazo cuatro, ahora? Sí. Adelante. Oh, voy a retroceder. Ahí estás. Está bien. Así que haremos una prueba de fugas en unos minutos, Tim. Solo quiero asegurarme de que vuelvo hasta el final. Ahora también he tenido algo en alguna parte, simplemente por la razón que sea, si los tejidos No tengo tanta confianza en; a veces me movilizaré, ya sabes, un pedazo de epiplón o grasa para actuar como un, casi un parche Graham sobre la reparación. Lo que podríamos hacer fácilmente en alguien como ella. Así que sería como, algo así, y luego, por lo general, lo pego a la grasa con la púa y luego tal vez poner una seda aquí y una seda allá. Pero antes de hacer eso, primero pasaremos a nuestra prueba de fugas. Bien.

CAPÍTULO 7

Entonces, ¿por qué no sacamos el brazo tres? Bien. Y luego Tim, para nuestra prueba de fugas, lo de siempre, el oxígeno; Te lo haré saber. Salen tres. Sí. Muy bien, ¿por qué no succionas la sangre primero? solo para asegurarse de que no esté sangrando. Entrando ahora. Sí. Danos un segundo, Tim. Gracias. Así que voy a ocluir distalmente. Solo limpia primero, genial. Muy bien, genial. Está bien, bien. Muy bien, vamos a un litro por minuto. Así que ahí está bajando por el tubo OG, que se puede ver que se está llenando. Así que voy a... Permítanme ser un poco más distal. ¿Lo ves? Yo... Riega solo un poco. Aquí vamos. Muy bien, bien. Parar. Muy bien. Está bien. Sí, puedes volver a ponerlo a succión. Así que se puede decir que el aire definitivamente está llenando el duodeno. No hay fugas obvias.

CAPÍTULO 8

Muy bien, vamos a volver a poner ese tubo OG a succión. Está bien, genial, ¿puedes volver a succionar ese OG, por favor? Sí, lo hará. Gracias. Uh - succión aquí. ¿Qué pasa? Veamos esto. Algo es, solo suavemente... Creo que eso es mejor. ¿Quieres que el brazo tres vuelva a entrar? Sí, antes de hacer eso, ¿Por qué no lo hacemos?, ¿por qué no me consigues uno, 2-0 Silk? Así que voy a parchearlo con un poco de grasa. 2-0 seda, recortada a siete. Está bien. Primero tomaré esa puntada. 2-0, por favor. Y vamos a poner una puntada de tachuela aquí, Y entonces habremos terminado. El paciente pasará la noche Y luego se irá a casa con una dieta modificada. Así que, algo así como, un líquido completo, y luego, eventualmente, hacer puré y luego ablandar. Y luego ella, Veremos qué tan bien tolera. Inmediato... Oh, adelante. Inmediatamente después de la operación, hay algo de hinchazón en esta área, por lo que no es raro. Llevaré el destornillador de agujas de regreso. Por lo tanto, no es raro. Es por eso que los enviamos a una dieta modificada. Viene en el brazo tres. Bien. ¿Vas a entrar? Oh, ahí estás. Está bien, eso es bueno, lo llevaré allí. Sí, deja esa aguja a un lado. Echemos un último vistazo. Asegúrate de que seamos hemostáticos. Nada parece brotar. Muy bien, ¿por qué no sacas tres o cuatro armas? Cualquiera que sea más fácil para ti para sacar estas agujas. Una aguja. Muy bien, todos los instrumentos fuera. Puede desacoplar. Tristan, ve primero al sur, por si acaso. Muy bien, todas las agujas están fuera. Puede nivelar al paciente. Bien. Hisopo. Oh, echemos un último vistazo. Sí, por favor. Creo que estará bien. Está bien, está bien. Muy bien. Ooh, muy bien. Muy bien, apaga el gas. ¿Puedo tener una esponja? Así que ella se quedará en el hospital por esta noche, o en realidad dos noches. Voy a tragar un trago en el día 2 postoperatorio Solo para ver, por lo general hay hinchazón postoperatoria que se puede esperar. Y luego se irá a casa con una dieta líquida durante unos días y poco a poco, en última instancia, avanzar a una dieta blanda. Muy bien, voy a dar una puntada. Aguja en tu Mayo. Solo dab para mí. Muy bien, mojado y seco. Muy bien, una aguja. Llevaré un pegamento. Haré que esto se vea bonito. Oh, está contaminado, solo superficialmente. Correcto. Bien.