Pilor Darlığı için Robotik Heineke-Mikulicz Piloroplasti

Mide çıkış tıkanıklığı ile sonuçlanan pilor darlığı bulantı, kusma ve erken doyma ile kendini gösterebilir. Floroskopik, üst gastrointestinal seriler ve bilgisayarlı tomografiyi içeren görüntülemeler mide çıkış obstrüksiyonunu teşhis edebilir. Üst endoskopi, darlığın derecesini görselleştirmek ve doku biyopsisi almak için çalışmaya dahil edilir. Bir malignite ekarte edildikten sonra, tedavi altta yatan nedenlerin yönetimini içerir. Bu, asit baskılanmasını, H. pylori'nin tedavisini ve diyet modifikasyonunu içerebilir. Konservatif tedavide başarısız olan hastalar pnömatik dilatasyon ve botulinum toksin enjeksiyonu gibi endoskopik tedavilerden fayda görebilir. Bununla birlikte, bu tedaviler kalıcı semptomatik rahatlama sağlamayabilir. Piloroplasti, mide boşalmasını iyileştirmek için piloru genişletmek amacıyla yapılabilir. Pilatöroplasti açık, laparoskopik ve robotik tekniklerle yapılabilir. Burada, benign pilor darlığı olan erişkin bir hastada robot yardımlı Heineke-Mikulicz piloroplastisi anlatılmaktadır.

Robotik cerrahi; mide çıkış tıkanıklığı; piloroplasti; minimal invaziv cerrahi.

Pilor stenozu, erişkinlerde mide çıkış tıkanıklığının (GOO) yaygın bir nedenidir ve en sık maligniteden kaynaklanır ve bunu peptik ülser hastalığı yakından takip eder. Erişkin dönemde ortaya çıkan hipertrofik pilor stenozu nadirdir. ^{1, 2} Altta yatan bir maligniteyi dışlamak, tedavi sunmak için önemlidir. Hastalar sıklıkla bulantı, kusma ve erken doyma ile başvururlar. ³

Burada, Barrett özofagusu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipotiroidizm ve prediyabet için önemli bir tıbbi geçmişi olan 66 yaşında bir kadın hastayı sunuyoruz. Yaklaşık 1 yıllık gastrik reflü, erken doyma ve projetil kusma öyküsünün değerlendirilmesi için başvurdu. Semptomları ve ailesinde Barrett özofagusu ve özofagus kanseri öyküsü nedeniyle, semptom başlangıcı sırasında bir üst endoskopi yapıldı ve bu da Barrett özofagusunu, hiatal fıtığı ve midede tutulan sıvıları ve katıları ortaya çıkardı. Pilor enine edilemedi. Hastaya günde 40 mg omeprazol reçete edildi. Hastaya endoskopilerden birinde 12 mm'ye kadar pnömatik dilatasyon ile üç pilor dilatasyonu ve botulinum toksin enjeksiyonu uygulandı. Bunlar minimal ve kısa süreli semptom rahatlaması ile sonuçlandı. Multipl biyopsi alındı ve hepsi malignite açısından negatifti. Semptomların devam etmesi nedeniyle hastaya robot yardımlı piloroplasti için başvurdu.

Hastanın daha önce hiç karın ameliyatı geçirmedi. İlaçları arasında hidroklorotiyazid, omeprazol, levotiroksin, rosuvastatin, albuterol ve flutikazon proprion-salmeterol bulunur. Eski bir sigara tiryakisi. İlaç alerjisi yok.

Fizik muayenede iyi beslenmiş ve sağlıklı görünen bir kadın ortaya çıktı. Normal sınırlar içinde yaşamsal belirtilerle belirgin bir sıkıntı içinde değildi. VKİ'si 28.5kg/^m2 idi. Karnı yumuşaktı, şişkinlik yoktu, hassas değildi ve ele gelen kitle yoktu.

Floroskopik üst gastrointestinal sistem (ÜGI) serileri GOO için tanı koydurucudur ancak altta yatan nedenler arasında ayrım yapmaz. ^{2, 4} Oral ve intravenöz kontrastlı karnın bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, UGI'nin anatomisini daha iyi tanımlamanın avantajlarını sunar ve potansiyel olarak altta yatan bir maligniteyi tanımlayabilir.

Bu hastaya oral ve IV kontrastlı karın ve pelvisin BT taraması yapıldı. Bu, pilorda olası 1.2 cm'lik ekzofitik bir lezyonu ortaya çıkardı. Bu bulgu, peptik ülser hastalığına sekonder olası bir gastrointestinal stromal tümör veya kalınlaşma endişesini artırdı. Bir nükleer mide boşalması çalışması, mide boşalmasının ciddi şekilde geciktiğini gösterdi. Floroskopik bir UGI serisi herhangi bir tıkanıklık göstermedi, ancak pilordan gecikmiş kontrast geçişi için anlamlıydı.

Pilor, mide kasının iç tabakasına bitişik olan kalın bir iç kas tabakasından oluşur. Bu iç kas tabakası, duodenumdaki iç kas tabakasından ayrıdır. Pilorda daha ince bir dış kas tabakası da vardır. Bu uzunlamasına kas lifleri mideden süreklidir ve onikiparmak bağırsağına ulaşır. ^{1, 2}

Erişkin pilor stenozu iki ana kategoriye ayrılır. Primer pilor stenozu nadir görülen bir durumdur ve bebeklikten beri var olan persistan hipertrofik doku olduğu düşünülmektedir. ^{2, 5} Sekonder pilor stenozu açık ara en yaygın çeşittir. Sekonder pilor stenozu en sık malignite ve peptik ülser hastalığından kaynaklanır. ² Pilor darlığı olan 100 hastadan oluşan bir serinin %42'si maligniteye ve %37'si peptik ülser hastalığına bağlıydı. ¹

Stenotik veya tıkalı bir pilor, yeterli mide boşalmasını önler. Klinik belirtiler tipik olarak doğada mermi olabilen bulantı ve kusmayı içerir. Erken doygunluk da mevcut olabilir. Semptomlar tipik olarak haftalar ila aylar içinde ortaya çıkar. Pilor içindeki ülser nedeniyle daha akut olarak ortaya çıkabilirler. ³ Hastalar oral alımın farklı tolerans seviyelerine sahip olabilir. Resüsitasyon ve beslenme optimizasyonu gerektirebileceğinden, herhangi bir müdahaleye devam etmeden önce hastanın beslenme ve metabolik durumunu hesaba katmak önemlidir.

Hastalar, hastanın semptom derecesine ve invaziv prosedürlere toleransına bağlı olarak aşamalı bir şekilde tedavi edilmelidir. Küçük öğünler ve daha yumuşak dokularla yapılan diyet değişiklikleri, hastaların bir kısmında semptomları hafifletebilir. Daha sonra, üst endoskopi hem tanısal hem de tedavi edici olabilir. Balon genişlemesi semptomların rahatlamasını sağlayabilir, ancak tipik olarak uzun vadeli iyileşme sağlamaz. ^{6, 7} Son olarak, piloroplasti, piloromiyotomi, gastrojejunostomi ve distal gastrektomi dahil olmak üzere tedavi için çeşitli cerrahi seçenekler vardır. ⁸

Bu hastada tekrarlanan tıbbi ve endoskopik tedavi girişimlerine rağmen kalıcı semptomlar vardı. Bu başarısızlıklar göz önüne alındığında, piloroplastinin piloru açtığı ve yeterli mide boşalmasına izin verdiği belirtildi. Cerrah minimal invaziv bir yaklaşım seçti.

Burada, medikal ve endoskopik tedaviye dirençli pilor stenozu olan 66 yaşında bir kadın olgu tartışılmıştır. Multipl endoskopik balon dilatasyonlarına ve botulinum toksini enjeksiyonuna rağmen semptomatik kaldı. Semptomların devam etmesi nedeniyle hastaya komplike olmayan robot yardımlı Heineke-Mikulicz piloroplasti uygulandı. Ameliyat sonrası ikinci günde, duodenuma sızıntı ve kontrast geçişi kanıtı göstermeyen bir Gastrografin yutma çalışması yapıldı. Diyete başlamadan önce, ameliyat sonrası ikinci veya üçüncü günde rutin olarak bir kontrast yutma çalışması yapmak bizim uygulamamızdır. Üç gün boyunca tam sıvı bir diyetle eve taburcu edildi, ardından yumuşak bir diyet uygulandı. Bu ilerlemeyi iyi tolere etti. 3 ve 6 haftalık takiplerde, pişmiş sebzelerin entegrasyonu ile diyet ilerlemesinin toleransı ile iyi bir şekilde iyileşiyordu.

Endoskopik değerlendirme, GOO'nun tanı ve tedavisi için önemli bir adımdır. Tıkanıklığa neden olan malignitenin varlığını veya yokluğunu belirlemek için pilor görüntülenmeli ve biyopsi yapılmalıdır. Hastamızda olduğu gibi endoskopi sırasında da darlığın derecesine bağlı olarak onikiparmak bağırsağına ulaşılamayabilir. Endoskopik tedaviler kısa süreli semptomlarda bir miktar rahatlama sağlayabilir, ancak birçok hasta için kalıcı sonuçlar vermezler. ⁶ Endoskopik tedavi başarısız olan hastalar cerrahi değerlendirme için yönlendirilmelidir.

Piloroplasti tipik olarak Heineke-Mikulicz veya Finney teknikleri kullanılarak gerçekleştirilir. ³ Piloroplasti, gastrektomi gibi daha büyük ameliyatlardan daha az morbidite taşır. Bu hastalığın iyi huylu doğası göz önüne alındığında, bir hastayı daha büyük bir cerrahiye yatırmadan önce daha az invaziv ve morbid tedaviler dikkatlice düşünülmelidir. Pilatöroplasti açık, laparoskopik ve robotik teknikler kullanılarak yapılabilir. Hangi tekniğin kullanılacağı kararı büyük ölçüde cerrahın tercihine ve konforuna bağlıdır. Bu durumda Heineke-Mikulicz yapma kararı cerrahın tercihine bağlıydı.

Piloroplastiye robot yardımlı yaklaşım, laparoskopik tekniklere benzer şekilde gerçekleştirilir. Hasta konumlandırma ve port yerleştirmeleri, aletlerin yeterli maruziyetini ve erişimini sağlamak için dikkatli bir değerlendirme ve planlama gerektirir. Portlar karın bölgesinde supraumbilikal, sağ lateral, sağ orta ve sol orta bölgelere yerleştirildi. Hasta sağ tarafı yukarı bakacak şekilde ve hafif ters Trendelenburg pozisyonunda yatırıldı. Sağ orta karın bölgesine 30 derecelik bir robotik kamera yerleştirildi. Piloru daha iyi ortaya çıkarmak için robotik bir Cadiere kavrayıcı kullanıldı. Bu geri çekme, tümü ameliyat eden cerrahın kontrolü altında olan iki çalışan ele ve robotik kameraya izin verir. Pilor boyunca uzunlamasına bir insizyon yerleştirilerek distal antrumdan proksimal duodenuma kadar uzanır ve bu insizyon 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN) sütürler kullanılarak enine iki tabaka halinde kapatılır. Onarımı yeniden uygulamak için omentum ile modifiye edilmiş bir Graham yaması yerleştirildi.

Pilor stenozu için ilk laparoskopik piloromiyotomi 1990 yılında yapılmıştır. ⁹ Danikas ve arkadaşları erişkin bir hastada laparoskopik piloroplasti tanımlamışlardır. ⁸ Shada ve arkadaşları gastroparezili 177 hastadan oluşan serilerinde laparoskopik piloroplastinin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir. Laparotomiye 0 dönüşüm oldu, kaçak oranı %1.1 idi ve hastaların %2.2'si ameliyathaneye dönmek zorunda kaldı. ¹⁰

Laparoskopik piloroplasti ile karşılaştırıldığında, robotik piloroplastinin ameliyat süresi (90.0 dk ve 122.4 dk p=0.0061) ve yatış süresi (2.7 güne karşı 4.0 gün p=0.011) daha kısa bulundu. Robotik için maliyet 511.17 $ daha yüksekti (p = 0.025), ancak toplam hastaneye yatış maliyetinde fark yoktu. Yazarlar, robotik piloroplasti sırasında azalan ameliyat süresini, robotik platformun sunduğu gelişmiş el becerisine bağlamaktadır. Robotik platformu kullanma maliyetinin artmasına rağmen toplam maliyette önemli bir fark olmaması, robotik grupta kalış süresinin önemli ölçüde azalmasına bağlanabilir. ¹¹ Üstün görüş alanına ek olarak gelişmiş el becerisinin robotik yaklaşımı ideal kıldığı konusunda hemfikiriz.

Benign pilor stenozu yetişkinlerde GOO'nun bir nedeni olabilir. Robot yardımlı Heineke-Mikulicz piloroplasti, yetişkinlerde iyi huylu pilor darlığı için güvenli, etkili ve uzun süreli bir tedavidir.

Bu ameliyat DaVinci Xi robotik platformu (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) kullanılarak gerçekleştirildi.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.