Piloroplastia Heineke-Mikulicz Robótica para Estenose Pilórica

A estenose pilórica que resulta em obstrução da saída gástrica pode se manifestar com náuseas, vômitos e saciedade precoce. Exames de imagem, incluindo séries fluoroscópicas do trato gastrointestinal superior e tomografia computadorizada, podem diagnosticar obstrução da saída gástrica. A endoscopia digestiva alta é incluída na investigação para visualizar a extensão da estenose e obter uma biópsia de tecido. Depois que uma malignidade é descartada, o tratamento envolve o manejo das causas subjacentes. Isso pode incluir supressão ácida, tratamento de H. pylori e modificação da dieta. Os pacientes que falham no tratamento conservador podem se beneficiar de terapias endoscópicas, incluindo dilatação pneumática e injeção de toxina botulínica. No entanto, essas terapias podem não oferecer alívio sintomático duradouro. A piloroplastia pode ser realizada com o objetivo de alargar o piloro para melhorar o esvaziamento gástrico. A piloroplastia pode ser realizada por meio de técnicas abertas, laparoscópicas e robóticas. Descrevemos aqui uma piloroplastia de Heineke-Mikulicz assistida por robótica em um paciente adulto com estenose pilórica benigna.

Cirurgia robótica; obstrução da saída gástrica; piloroplastia; cirurgia minimamente invasiva.

A estenose pilórica é uma causa comum de obstrução da saída gástrica (GOO) em adultos e é mais comumente causada por malignidade, seguida de perto pela úlcera péptica. A estenose pilórica hipertrófica que se manifesta na idade adulta é rara. ^{1, 2} Descartar uma malignidade subjacente é importante para oferecer tratamento. Os pacientes geralmente apresentam náuseas, vômitos e saciedade precoce. ³

Aqui apresentamos uma mulher de 66 anos com história médica pregressa significativa para esôfago de Barrett, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipotireoidismo e pré-diabetes. Ela se apresentou para avaliação de uma história de aproximadamente 1 ano de refluxo gástrico, saciedade precoce e vômitos em projétil. Devido aos seus sintomas e um histórico familiar de esôfago e câncer de esôfago de Barrett, ela foi submetida a uma endoscopia digestiva alta na época do início dos sintomas, que revelou o esôfago de Barrett, uma hérnia de hiato e retenção de líquidos e sólidos no estômago. O piloro não podia ser atravessado. Ela foi prescrita omeprazol 40 mg ao dia. Foi submetida a três dilatações pilóricas com dilatação pneumática de até 12 mm e injeção de toxina botulínica durante uma das endoscopias. Isso resultou em alívio mínimo e de curta duração dos sintomas. Múltiplas biópsias foram feitas e todas foram negativas para malignidade. Devido aos sintomas contínuos, ela se apresentou para piloroplastia assistida por robótica.

O paciente não apresentava cirurgias abdominais prévias. Seus medicamentos incluem hidroclorotiazida, omeprazol, levotiroxina, rosuvastatina, salbutamol e fluticasona propriona-salmeterol. Ela é uma ex-fumante. Ela não tem alergia a medicamentos.

O exame físico revelou uma mulher bem nutrida e de aparência saudável. Ela não estava em sofrimento aparente com sinais vitais dentro dos limites normais. Seu IMC era de 28,5kg/m². Seu abdome era mole, não distendido, não sensível, sem massas palpáveis.

A série fluoroscópica do trato gastrointestinal superior (UGI) é diagnóstica para GOO, mas não diferencia entre as causas subjacentes. ^{2, 4} A tomografia computadorizada (TC) do abdome com contraste oral e intravenoso oferece as vantagens de definir melhor a anatomia do trato gastrointestinal superior e pode potencialmente identificar uma malignidade subjacente.

Este paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste oral e IV. Isso revelou uma possível lesão exofítica de 1,2 cm no piloro. Esse achado levantou a preocupação de um possível tumor estromal gastrointestinal ou espessamento secundário à úlcera péptica. Um estudo de esvaziamento gástrico nuclear mostrou esvaziamento gástrico severamente retardado. Uma série fluoroscópica do trato gastrointestinal superior não mostrou obstrução, mas foi significativa para a passagem tardia do contraste através do piloro.

O piloro é composto por uma espessa camada interna de músculo contígua à camada interna do músculo gástrico. Esta camada muscular interna é separada da camada interna do músculo no duodeno. Há também uma camada externa mais fina de músculo no piloro. Essas fibras musculares longitudinais são contínuas a partir do estômago e atingem o duodeno. ^{1, 2}

A estenose pilórica do adulto se enquadra em duas categorias principais. A estenose pilórica primária é uma entidade rara e acredita-se que seja um tecido hipertrófico persistente que está presente desde a infância. ^{2, 5} A estenose pilórica secundária é de longe a variedade mais prevalente. A estenose pilórica secundária é mais comumente causada por malignidade e úlcera péptica. ² Em uma série de 100 pacientes com estenose pilórica, 42% foram devido a malignidade e 37% devido a úlcera péptica. ¹

Um piloro estenótico ou ocluído impede o esvaziamento gástrico adequado. As manifestações clínicas geralmente incluem náuseas e vômitos, que podem ser de natureza projétil. A saciedade precoce também pode estar presente. Os sintomas geralmente ocorrem ao longo de semanas a meses. Eles podem ocorrer de forma mais aguda devido a uma úlcera dentro do piloro. ³ Os pacientes podem ter níveis variados de tolerância à ingestão oral. É importante levar em conta o estado nutricional e metabólico de um paciente antes de prosseguir com qualquer intervenção, pois eles podem exigir ressuscitação e otimização nutricional.

Os pacientes devem ser tratados de forma gradual com base no grau de sintomas do paciente e na tolerância a procedimentos invasivos. Modificações dietéticas com pequenas refeições e texturas mais macias podem aliviar os sintomas em uma parte dos pacientes. Em seguida, a endoscopia digestiva alta pode ser diagnóstica e terapêutica. A dilatação com balão pode oferecer alívio dos sintomas, mas normalmente não oferece melhora em longo prazo. ^{6, 7} Finalmente, existem várias opções cirúrgicas de tratamento, incluindo piloroplastia, piloromiotomia, gastrojejunostomia e gastrectomia distal. ⁸

Este paciente apresentava sintomas persistentes, apesar das repetidas tentativas de tratamento médico e endoscópico. Diante dessas falhas, a piloroplastia foi indicada para abrir o piloro e permitir o esvaziamento gástrico adequado. O cirurgião escolheu uma abordagem minimamente invasiva.

Discutimos aqui o caso de uma mulher de 66 anos com estenose pilórica refratária ao tratamento clínico e endoscópico. Apesar de múltiplas dilatações endoscópicas com balão e injeção de toxina botulínica, ela permaneceu sintomática. Devido aos sintomas contínuos, ela foi submetida a uma piloroplastia Heineke-Mikulicz assistida por robótica sem complicações. No segundo dia de pós-operatório, ela foi submetida a um estudo de deglutição de Gastrografina, que não mostrou evidência de vazamento e passagem de contraste para o duodeno. É nossa prática obter rotineiramente um estudo de deglutição com contraste no segundo ou terceiro dia de pós-operatório, antes do início da dieta. Ela recebeu alta para casa com uma dieta líquida completa por três dias, seguida por uma dieta leve. Ela tolerou bem esse avanço. No acompanhamento de 3 e 6 semanas, ela estava se recuperando bem com tolerância ao avanço da dieta com a integração de vegetais cozidos.

A avaliação endoscópica é uma etapa essencial para o diagnóstico e tratamento da GOO. O piloro deve ser visualizado e biopsiado para determinar a presença ou ausência de malignidade causando obstrução. Como em nosso paciente, o duodeno pode ficar inacessível durante a endoscopia, dependendo da extensão da estenose. As terapias endoscópicas podem oferecer algum alívio dos sintomas em curto prazo, mas não produzem resultados duradouros para muitos pacientes. ⁶ Os pacientes que falham na terapia endoscópica devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica.

A piloroplastia é normalmente realizada usando as técnicas de Heineke-Mikulicz ou Finney. ³ A piloroplastia apresenta menos morbidade do que operações maiores, como gastrectomia. Considerando a natureza benigna desta doença, tratamentos menos invasivos e mórbidos devem ser cuidadosamente considerados antes de submeter um paciente a uma cirurgia maior. A piloroplastia pode ser realizada usando técnicas abertas, laparoscópicas e robóticas. A decisão de qual técnica empregar depende muito da preferência e do conforto do cirurgião. A decisão de realizar um Heineke-Mikulicz neste caso foi devido à preferência do cirurgião.

A abordagem assistida por robótica para a piloroplastia é realizada de maneira semelhante às técnicas laparoscópicas. O posicionamento do paciente e a colocação das portas requerem consideração e planejamento cuidadosos para realizar a exposição e o alcance adequados dos instrumentos. Os portais foram colocados nas áreas supraumbilical, lateral direita, média direita e média esquerda do abdome. O paciente foi posicionado com o lado direito para cima e em leve posicionamento de Trendelenburg invertido. Uma câmera robótica de 30 graus foi colocada no meio do abdômen direito. Uma pinça robótica Cadiere foi usada para expor melhor o piloro. Essa retração permite duas mãos de trabalho e a câmera robótica, tudo sob o controle do cirurgião operacional. Uma incisão longitudinal é colocada através do piloro, estendendo-se do antro distal até o duodeno proximal, que foi fechado transversalmente em duas camadas com pontos 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN). Um remendo Graham modificado com omento foi colocado para reforçar o reparo.

A primeira piloromiotomia laparoscópica para estenose pilórica foi realizada em 1990. ⁹ Danikas et al descreveram uma piloroplastia laparoscópica em um paciente adulto. ⁸ Shada et al demonstraram a segurança e eficácia de uma piloroplastia laparoscópica em sua série de 177 pacientes com gastroparesia. Houve 0 conversões para laparotomia, uma taxa de vazamento de 1,1% e 2,2% dos pacientes tiveram que retornar à sala de cirurgia. ¹⁰

Quando comparada à piloroplastia laparoscópica, a piloroplastia robótica apresentou menor tempo operatório (90,0 min vs 122,4 min p=0,0061) e tempo de internação (2,7 dias vs 4,0 dias p=0,011). O custo da robótica foi maior em US$ 511,17 (p = 0,025), mas não houve diferença no custo total da hospitalização. Os autores atribuem a diminuição do tempo operatório durante a piloroplastia robótica à destreza aprimorada oferecida pela plataforma robótica. O fato de não ter havido diferença significativa no custo geral, apesar do aumento do custo de uso da plataforma robótica, pode ser atribuído à diminuição significativa no tempo de permanência no grupo robótico. ¹¹ Concordamos que a destreza aprimorada, além do campo de visão superior, torna a abordagem robótica ideal.

A estenose pilórica benigna pode ser uma causa de GOO em adultos. A piloroplastia de Heineke-Mikulicz assistida por robótica é um tratamento seguro, eficaz e duradouro para estenose pilórica benigna em adultos.

Esta cirurgia foi realizada usando a plataforma robótica DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA).

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.