유문 협착증에 대한 로봇 Heineke-Mikulicz 유문 성형술

위출구 폐쇄를 초래하는 유문 협착증은 메스꺼움, 구토 및 조기 포만감을 나타낼 수 있습니다. 형광 투시 상부 위장관 시리즈 및 컴퓨터 단층 촬영을 포함한 영상은 위출구 폐쇄를 진단할 수 있습니다. 상부 내시경 검사는 협착의 정도를 시각화하고 조직 생검을 얻기 위해 정밀 검사에 포함됩니다. 악성 종양이 배제된 후 치료에는 근본 원인 관리가 포함됩니다. 여기에는 산 억제, H. pylori 치료 및 식이 수정이 포함될 수 있습니다. 보존적 관리에 실패한 환자는 공압 확장 및 보툴리눔 독소 주사를 포함한 내시경 요법의 이점을 얻을 수 있습니다. 그러나 이러한 치료법은 지속적인 증상 완화를 제공하지 않을 수 있습니다. 유문 성형술은 위 배출을 개선하기 위해 유문을 넓히는 것을 목표로 수행 할 수 있습니다. 유문 성형술은 개방, 복강경 및 로봇 기술을 통해 수행할 수 있습니다. 여기에서는 양성 유문 협착증이 있는 성인 환자의 로봇 보조 Heineke-Mikulicz 유문 성형술에 대해 설명합니다.

로봇 수술; 위 출구 폐쇄; 유문 성형술; 최소 침습 수술.

유문 협착증은 성인의 위출구 폐쇄(GOO)의 흔한 원인이며 가장 흔하게 악성 종양에 의해 발생하며 소화성 궤양 질환이 그 뒤를 잇습니다. 성인기에 나타나는 비대성 유문 협착증은 드뭅니다. ^{1, 2} 근본적인 악성 종양을 배제하는 것은 치료를 제공하는 데 중요합니다. 환자는 일반적으로 메스꺼움, 구토 및 조기 포만감을 나타냅니다. ³

여기에서는 바렛 식도, 만성 폐쇄성 폐질환, 갑상선 기능 저하증 및 당뇨병 전증에 중요한 과거 병력을 가진 66세 여성을 소개합니다. 그녀는 약 1년의 위 역류, 조기 포만감 및 발사체 구토의 병력에 대한 평가를 위해 발표했습니다. 그녀의 증상과 바렛 식도 및 식도암의 가족력으로 인해 그녀는 증상 발병 시점에 상부 내시경 검사를 받았고, 바렛 식도, 열공 탈장, 위장에 남아있는 액체와 고체가 밝혀졌습니다. 유문은 횡단 할 수 없습니다. 그녀는 매일 오메프라졸 40mg을 처방 받았다. 그녀는 내시경 검사 중 하나에서 최대 12mm의 공압 확장과 보툴리눔 독소 주사로 세 번의 유문 확장을 받았습니다. 이로 인해 증상이 최소한으로 단기적으로 완화되었습니다. 여러 번의 생검을 실시한 결과 모두 악성 종양에 대해 음성이었습니다. 계속되는 증상으로 인해 그녀는 로봇 보조 유문 성형술을 받았습니다.

환자는 이전에 복부 수술을 받은 적이 없습니다. 그녀의 약물에는 히드로클로로티아지드, 오메프라졸, 레보티록신, 로수바스타틴, 알부테롤 및 플루티카손 프로프리온-살메테롤이 포함됩니다. 그녀는 전직 흡연자입니다. 그녀는 마약 알레르기가 없습니다.

신체 검사 결과 영양이 풍부하고 건강해 보이는 여성이 나타났습니다. 그녀는 활력 징후가 정상 범위 내에 있는 것으로 명백한 고통을 겪지 않았습니다. 그녀의 BMI는 28.5kg/m²였습니다. 그녀의 복부는 부드럽고, 팽창되지 않았으며, 부드럽지 않았으며, 만져지는 덩어리가 없었습니다.

형광 투시 상부 위장관(UGI) 시리즈는 GOO를 진단하지만 근본 원인을 구별하지 않습니다. ^{2, 4} 구강 및 정맥 조영제를 사용한 복부의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔은 UGI의 해부학적 구조를 더 잘 정의할 수 있는 이점을 제공하며 잠재적으로 근본적인 악성 종양을 식별할 수 있습니다.

이 환자는 구강 및 IV 조영제로 복부와 골반의 CT 스캔을 받았습니다. 이것은 유문에서 가능한 1.2cm exophytic 병변을 밝혀 냈습니다. 이 발견은 소화성 궤양 질환에 이차적인 위장관 기질 종양 또는 비후화 가능성에 대한 우려를 불러일으켰습니다. 핵 위 배출 연구는 위 배출이 심각하게 지연된 것으로 나타났습니다. 형광 투시 UGI 시리즈는 장애물을 나타내지 않았지만 유문을 통한 조영제 통과 지연에 중요했습니다.

유문은 위 근육의 내부 층과 인접한 두꺼운 근육의 내부 층으로 구성됩니다. 이 내부 근육층은 십이지장에 있는 근육의 내부 층과 분리되어 있습니다. 유문에는 근육의 바깥층이 더 얇습니다. 이 세로 근육 섬유는 위에서 연속되어 십이지장에 도달합니다. ^{1, 2}

성인 유문 협착증은 크게 두 가지 범주로 나뉩니다. 원발성 유문 협착증은 희귀 개체이며 유아기부터 존재해 온 지속적인 비대 조직으로 생각됩니다. ^{2, 5} 이차성 유문 협착증은 지금까지 가장 널리 퍼진 다양성입니다. 이차성 유문 협착증은 악성 종양과 소화성 궤양 질환에 의해 가장 흔하게 발생합니다. ² 유문 협착증 환자 100명 중 42%는 악성 종양으로, 37%는 소화성 궤양 질환으로 인한 것이었습니다. ¹

협착성 또는 폐색된 유문은 적절한 위 배출을 방해합니다. 임상 증상에는 일반적으로 메스꺼움과 구토가 포함되며, 이는 본질적으로 발사체일 수 있습니다. 조기 포만감도 나타날 수 있습니다. 증상은 일반적으로 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 발생합니다. 유문 내의 궤양으로 인해 더 심하게 발생할 수 있습니다. ³ 환자는 경구 섭취에 대한 내성 수준이 다양할 수 있습니다. 소생술과 영양 최적화가 필요할 수 있으므로 개입을 진행하기 전에 환자의 영양 및 대사 상태를 고려하는 것이 중요합니다.

환자는 환자의 증상 정도와 침습적 시술에 대한 내성에 따라 단계적으로 치료해야 합니다. 소량의 식사와 부드러운 질감으로 식단을 수정하면 일부 환자의 증상을 완화할 수 있습니다. 다음으로, 상부 내시경 검사는 진단 및 치료 일 수 있습니다. 풍선 확장은 증상을 완화할 수 있지만 일반적으로 장기적인 개선을 제공하지는 않습니다. ^{6, 7} 마지막으로, 유문 성형술, 신우막 절개술, 위공장절개술 및 원위 위 절제술을 포함한 치료를 위한 몇 가지 수술 옵션이 있습니다. ⁸

이 환자는 내과적 및 내시경 관리에 대한 반복적인 시도에도 불구하고 지속적인 증상을 보였습니다. 이러한 실패를 감안할 때, 유문 성형술은 유문을 열고 적절한 위 배출을 허용하는 것으로 나타났습니다. 외과 의사는 최소 침습적 접근법을 선택했습니다.

여기서 우리는 의료 및 내시경 관리에 불응하는 유문 협착증을 앓고 있는 66세 여성의 사례에 대해 논의합니다. 여러 번의 내시경적 풍선 확장과 보툴리눔 독소 주사에도 불구하고 그녀는 여전히 증상이 있었습니다. 계속되는 증상으로 인해 그녀는 복잡하지 않은 로봇 보조 Heineke-Mikulicz 유문 성형술을 받았습니다. 수술 후 2일째에 그녀는 가스트로그라핀 삼키기 연구를 받았는데, 이는 누출과 십이지장으로의 조영제 통과의 증거를 보여주지 못했습니다. 식이 요법을 시작하기 전에 수술 후 2-3일째에 조영제 삼키기 연구를 일상적으로 받는 것이 우리의 관행입니다. 그녀는 3일 동안 완전 유동식으로 집으로 퇴원한 후 부드러운 식이요법을 받았습니다. 그녀는 이러한 발전을 잘 견뎌냈습니다. 3 주 및 6 주 추적 관찰에서 그녀는 조리 된 야채의 통합과 함께식이 발전에 대한 내성으로 잘 회복되고있었습니다.

내시경 평가는 GOO의 진단 및 치료를 위한 필수 단계입니다. 유문은 폐색을 유발하는 악성 종양의 유무를 확인하기 위해 시각화하고 생검해야 합니다. 우리 환자와 마찬가지로 십이지장은 협착의 정도에 따라 내시경 검사 중에 접근하지 못할 수 있습니다. 내시경 치료는 단기적인 증상 완화를 제공할 수 있지만 많은 환자에게 지속적인 결과를 가져오지는 않습니다. ⁶ 내시경 치료에 실패한 환자는 외과적 평가를 받아야 합니다.

유문 성형술은 일반적으로 Heineke-Mikulicz 또는 Finney 기술을 사용하여 수행됩니다. ³ 유문 성형술은 위 절제술과 같은 대규모 수술보다 이환율이 적습니다. 이 질병의 양성 특성을 고려할 때 환자를 더 큰 수술에 투입하기 전에 덜 침습적이고 병적인 치료법을 신중하게 고려해야 합니다. 유문 성형술은 개방, 복강경 및 로봇 기술을 사용하여 수행할 수 있습니다. 어떤 기술을 사용할지에 대한 결정은 주로 외과 의사의 선호도와 편안함에 달려 있습니다. 이 경우 Heineke-Mikulicz를 수행하기로 한 결정은 외과 의사의 선호 때문이었습니다.

유문 성형술에 대한 로봇 보조 접근법은 복강경 기술과 유사한 방식으로 수행됩니다. 환자 위치 및 포트 배치는 기기의 적절한 노출 및 도달 범위를 수행하기 위해 신중한 고려와 계획이 필요합니다. 포트는 복부의 배꼽상부, 우측 외측, 우측 중간 및 좌측 중간 부위에 배치되었습니다. 환자는 오른쪽이 위로 향하게 하고 약간 반대 Trendelenburg 자세로 배치되었습니다. 30도 로봇 카메라를 오른쪽 복부 중앙에 배치했습니다. 유문을 더 잘 노출시키기 위해 로봇 Cadiere 집게가 사용되었습니다. 이 수축은 두 개의 작업 손과 로봇 카메라를 모두 수술 외과의의 제어하에 허용합니다. 세로 절개는 유문을 통해 배치되어 원위 전두부에서 근위 십이지장까지 확장되며 2-0 V-Loc(Medtronic Minneapolis, MN) 봉합사를 사용하여 두 층으로 가로로 닫힙니다. 수리를 다시 강화하기 위해 omentum이 있는 수정된 Graham 패치를 배치했습니다.

유문 협착증에 대한 최초의 복강경 유문 근 절개술은 1990 년에 수행되었습니다. ⁹ Danikas 등은 성인 환자의 복강경 유문 성형술을 설명했습니다. ⁸ Shada 등은 위마비 환자 177명을 대상으로 복강경 유문성형술의 안전성과 유효성을 입증했습니다. 개복술로의 전환은 0건, 누출률은 1.1%, 환자의 2.2%는 수술실로 돌아가야 했습니다. ¹⁰

복강경 유문성형술과 비교했을 때 로봇 유문성형술은 수술 시간(90.0분 대 122.4분 p=0.0061)과 입원 기간(2.7일 대 4.0일 p=0.011)이 더 짧은 것으로 나타났습니다. 로봇 공학의 경우 비용이 $511.17(p=0.025) 더 높았지만 총 입원 비용에는 차이가 없었습니다. 저자는 로봇 유문 성형술 중 수술 시간 감소가 로봇 플랫폼이 제공하는 향상된 손재주 덕분이라고 생각합니다. 로봇 플랫폼 사용 비용 증가에도 불구하고 전체 비용에 큰 차이가 없었다는 사실은 로봇 그룹의 체류 기간이 크게 감소했기 때문일 수 있습니다. ¹¹ 우리는 뛰어난 시야와 더불어 향상된 손재주가 로봇 접근 방식을 이상적으로 만든다는 데 동의합니다.

양성 유문 협착증은 성인에서 GOO의 원인이 될 수 있습니다. 로봇 보조 Heineke-Mikulicz 유문 성형술은 성인의 양성 유문 협착증에 대한 안전하고 효과적이며 오래 지속되는 치료법입니다.

이 수술은 DaVinci Xi 로봇 플랫폼(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA)을 사용하여 수행되었습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.