幽門狭窄のためのロボティック・ハイネケ・ミクリツ幽門形成術

胃出口閉塞を伴う幽門狭窄症は、吐き気、嘔吐、早期満腹感を伴うことがあります。透視による上部消化管検査やコンピュータ断層撮影などの画像診断により、胃出口閉塞の診断が可能です。上部内視鏡検査は、狭窄の範囲を可視化し組織生検を行うために含まれています。悪性腫瘍が除外された後、治療は根本原因の管理を含みます。これには酸抑制、 ピロリ菌の治療、食事の調整などが含まれます。保存的管理に失敗した患者は、空気圧拡張やボツリヌス毒素注射などの内視鏡療法の恩恵を受けることがあります。しかし、これらの治療法は持続的な症状緩和をもたらすとは限りません。幽門形成術は、幽門を広げて胃の排泄を改善することを目的として行うことができます。幽門形成術は、開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術などで行うことができます。ここでは、良性幽門狭窄症を持つ成人患者におけるロボット支援によるハイネケ・ミクリッツ幽門形成術について説明します。

ロボット手術;胃出口閉塞;幽門形成術;低侵襲手術。

幽門狭窄症は成人における胃出口閉塞(GOO)の一般的な原因であり、最も一般的には悪性腫瘍が原因で、次いで消化性潰瘍疾患が続きます。成人期に発症する肥大性幽門狭窄症は稀です。^1、2 基礎疾患を除外することは治療を提供する上で重要です。患者は吐き気、嘔吐、早期満腹感を伴って受診することが多いです。³

ここでは、バレット食道、慢性閉塞性肺疾患、甲状腺機能低下症、前糖尿病などの過去歴を持つ66歳の女性を紹介します。彼女は約1年間の胃逆流、早期満腹感、投射性嘔吐の既往の評価のために出院しました。彼女の症状とバレットの食道・食道がんの家族歴により、症状が出た時期に上部内視鏡検査を受け、バレットの食道、食道裂孔ヘルニア、胃に液体や固形物が残留していることが判明しました。幽門は横断できませんでした。彼女はオメプラゾール40mgを1日処方されました。彼女は最大12mmまでの空気圧拡張を伴う3回の幽門拡張と、内視鏡検査中にボツリヌス毒素注射を受けました。これらは症状の緩和が最小限で短期間でした。複数の生検を行い、すべて悪性は陰性でした。症状が続いたため、ロボット支援による幽門形成術の受診を受けました。

患者は腹部手術の既往歴はありませんでした。彼女の薬にはヒドロクロロチアジド、オメプラゾール、レボチロキシン、ロスバスタチン、アルブテロール、フルチカゾン・プロプリオン・サルメメトロールがあります。彼女は元喫煙者です。彼女には薬物アレルギーはありません。

身体検査の結果、栄養が充実し健康そうな女性が判明した。彼女は明らかな苦痛はなく、バイタルサインも正常範囲内だった。彼女のBMIは28.5kg/m^でした。腹部は柔らかく、膨らんでおらず、痛みもなく、触覚できる腫れもなかった。

透視上消化管検査(UGI)シリーズはGOOの診断用ですが、根本原因の区別はできません。^2、4 口腔および静脈内造影を用いた腹部のCTスキャンは、UGIの解剖学的特徴をより明確にする利点があり、基礎疾患の特定の可能性もあります。

この患者は腹部と骨盤のCTスキャンを受け、経口および点滴造影を受けました。これにより幽門に1.2cmの外生性病変の可能性が明らかになりました。この発見は消化管間質腫瘍や消化性潰瘍に起因する肥厚の可能性への懸念を呼び起こしました。核胃排空の研究では、胃排空が著しく遅れていることが示されました。透視下のUGIシリーズでは閉塞は認められなかったが、幽門を通る造影剤の通過遅延が有意であった。

幽門は胃筋の内層と隣接する厚い内層の筋肉で構成されています。この内側の筋肉層は十二指腸の内側の筋肉層とは別です。幽門にはより薄い外側の筋肉層もあります。これらの縦筋線維は胃から連続して十二指腸に達しています。^1、2

成人の幽門狭窄症は大きく分けて二つのカテゴリーに分類されます。原発性幽門狭窄症は稀な疾患であり、乳児期から存在する持続性肥厚組織と考えられています。^2、5 二次性幽門狭窄症は圧倒的に最も一般的なタイプです。二次性幽門狭窄症は、悪性腫瘍や消化性潰瘍疾患によって最も一般的に引き起こされます。² 幽門狭窄症の患者100名のうち、42%が悪性腫瘍、37%が消化性潰瘍性疾患によるものでした。¹

狭窄性または閉塞性幽門は胃の排出を妨げます。臨床症状としては吐き気や嘔吐が一般的で、これらは投射性のものとなることもあります。早期満腹感も見られることがあります。症状は通常、数週間から数か月にわたって現れます。幽門内の潰瘍により急性に発生することがあります。³ 患者は経口摂取の耐性レベルが異なる場合があります。介入を進める前に患者の栄養状態や代謝状態を考慮することが重要です。蘇生や栄養の最適化が必要になる場合があるためです。

患者は症状の程度や侵襲的な処置への耐性に応じて段階的に治療されるべきです。少量の食事や柔らかい食感を組み合わせた食事の修正は、一部の患者の症状を和らげるかもしれません。次に、上部内視鏡検査は診断的かつ治療的でもあります。バルーン拡張は症状の緩和をもたらすことがありますが、通常は長期的な改善にはつながりません。^6、7 最後に、幽門形成術、幽門筋切開術、胃空腸吻合術、遠位胃切除術など、いくつかの外科的治療法があります。⁸

この患者は、繰り返しの医療的および内視鏡的管理の試みにもかかわらず持続的な症状を示しました。これらの失敗を踏まえ、幽門形成術は幽門を開け、胃の排出を十分に可能にするために推奨されました。外科医は低侵襲の治療法を選びました。

ここでは、66歳の幽門狭窄症を患い、医療的および内視鏡的治療に抵抗性の症例について議論します。複数回の内視鏡バルーン拡張とボツリヌス毒素注射にもかかわらず、症状は続いた。症状が続いたため、彼女は複雑症のないロボット支援によるハイネケ・ミクリチ幽門形成術を受けました。術後2日目に胃食下検査を受けましたが、漏出や造影剤の十二指腸への通過の証拠は見られませんでした。当院では、手術後の2日目または3日目に、食事開始前に造影剤嚥下検査を定期的に実施するのが一般的です。彼女は3日間のフル液体食で退院し、その後ソフトダイエットに切り替えました。彼女はこの昇進をうまく受け入れた。3週間と6週間の追跡調査では、調理野菜の統合による食事改善への耐性が良好に回復していました。

内視鏡的評価は、GOOの診断と治療に不可欠なステップです。幽門を可視化し生検を行い、閉塞を引き起こす悪性腫瘍の有無を判断します。患者と同様に、狭窄の程度によっては内視鏡検査中に十二指腸にアクセスできなくなることがあります。内視鏡療法は短期的な症状緩和をもたらすかもしれませんが、多くの患者にとって持続的な効果をもたらすわけではありません。⁶ 内視鏡治療に失敗した患者は外科的評価のために紹介されるべきです。

ピロロプラスティは通常、ハイネケ・ミクリッツ法またはフィニー法を用いて行われます。³ 幽門形成術は胃切除術のような大規模な手術よりも罹患率が低いです。この病気の良性を考慮すると、より侵襲性の低い治療法を慎重に検討し、より大きな手術に進める前に検討すべきです。幽門形成術は開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術などで行うことができます。どの技術を採用するかの決定は、主に外科医の好みと快適さに依存します。この場合、ハイネケ・ミクリッツ手術を行う決定は外科医の好みによるものでした。

ロボティック支援による幽門形成術は、腹腔鏡手術と同様の方法で行われます。患者の位置調整やポートの設置には、器具の適切な露出とリーチを行うために慎重な検討と計画が必要です。ポートは腹部の臍上、右外側、右中央、左中央に設置されました。患者は右側を上向きに、やや逆トレンデレンブルグ姿勢で配置されました。右腹部中央に30度のロボットカメラが設置されました。幽門をよりよく露出させるために、ロボットのカディエールグラスパーが使用されました。この引き込みにより、2つの手とロボットカメラが操作可能となり、すべて手術外科医の操作下にあります。遠位性の細門から近位十二指腸まで縦切開を施し、2-0 V-Loc(メドトロニック・ミネアポリス、MN)縫合糸で横方向に2層に分けて閉じています。修復を強化するために、改造されたグラハム製の網膜付きパッチが取り付けられました。

幽門狭窄症に対する最初の腹腔鏡下幽門筋筋切開術は1990年に実施されました。⁹ Danikasらは成人患者における腹腔鏡下幽門形成術を記述しました。⁸ Shadaらは、胃無力症患者177名を対象に腹腔鏡下幽門形成術の安全性と有効性を示しました。開腹手術への転換は0件、漏れ率は1.1%、手術室に戻る患者は2.2%でした。¹⁰

腹腔鏡的幽門形成術と比較して、ロボット型乳門形成術は手術時間が短く(90.0分対122.4分p=0.0061)、入院期間も2.7日対4.0日p=0.011と見られました。ロボティクスの費用は511.17ドル高かった(p=0.025)が、入院費用の総額には差はありませんでした。著者らは、ロボット型ピロロプラスティにおける手術時間の短縮は、ロボットプラットフォームによる器用さの向上によるものと考えています。ロボットプラットフォームの使用コスト増加にもかかわらず、全体のコストに有意な差がなかったのは、ロボットグループの滞在期間が大幅に短縮されたことに起因すると考えられます。¹¹ 優れた視野に加え、器用さの向上がロボットアプローチを理想的にしている点に同意します。

良性幽門狭窄症は成人の粘液(GOO)の原因となり得ます。ロボット支援によるハイネケ・ミクリッツ幽門形成術は、成人の良性幽門狭窄症に対する安全で効果的かつ長期的な治療法です。

この手術はDaVinci Xiロボットプラットフォーム(Intuitive Surgical、サニーベール、カリフォルニア州)を用いて行われました。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。