पाइलोरिक स्टेनोसिस के लिए रोबोटिक हेनेके-मिकुलिक्ज़ पाइलोरोप्लास्टी

पाइलोरिक स्टेनोसिस के परिणामस्वरूप गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट मतली, उल्टी और प्रारंभिक तृप्ति के साथ मौजूद हो सकती है। फ्लोरोस्कोपिक ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल श्रृंखला और कंप्यूटेड टोमोग्राफी सहित इमेजिंग गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट का निदान कर सकती है। स्टेनोसिस की सीमा की कल्पना करने और ऊतक बायोप्सी प्राप्त करने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी को वर्क-अप में शामिल किया गया है। एक घातकता को खारिज करने के बाद, उपचार में अंतर्निहित कारणों का प्रबंधन शामिल है। इसमें एसिड दमन, एच पाइलोरी का उपचार और आहार संशोधन शामिल हो सकते हैं। रूढ़िवादी प्रबंधन में विफल होने वाले रोगियों को वायवीय फैलाव और बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन सहित एंडोस्कोपिक उपचारों से लाभ हो सकता है। हालांकि, ये उपचार स्थायी रोगसूचक राहत प्रदान नहीं कर सकते हैं। पाइलोरोप्लास्टी गैस्ट्रिक खाली करने में सुधार के लिए पाइलोरस को चौड़ा करने के लक्ष्य के साथ किया जा सकता है। पाइलोरोप्लास्टी को खुली, लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक तकनीकों के माध्यम से पूरा किया जा सकता है। यहां हम सौम्य पाइलोरिक स्टेनोसिस वाले वयस्क रोगी में रोबोटिक-सहायता प्राप्त हेनेके-मिकुलिक्ज़ पाइलोरोप्लास्टी का वर्णन करते हैं।

रोबोटिक सर्जरी; गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट; पाइलोरोप्लास्टी; मिनिमली-इनवेसिव सर्जरी।

पाइलोरिक स्टेनोसिस वयस्कों में गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट (जीओओ) का एक सामान्य कारण है और आमतौर पर घातकता के कारण होता है, इसके बाद पेप्टिक अल्सर रोग होता है। वयस्कता में पेश हाइपरट्रॉफिक पाइलोरिक स्टेनोसिस दुर्लभ है। ^{1, 2} उपचार की पेशकश करने के लिए एक अंतर्निहित दुर्भावना को खारिज करना महत्वपूर्ण है। रोगी आमतौर पर मतली, उल्टी और प्रारंभिक तृप्ति के साथ मौजूद होते हैं। ³

यहां हम बैरेट के अन्नप्रणाली, क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, हाइपोथायरायडिज्म और प्रीडायबिटीज के लिए महत्वपूर्ण पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ एक 66 वर्षीय महिला को प्रस्तुत करते हैं। उसने गैस्ट्रिक रिफ्लक्स, प्रारंभिक तृप्ति और प्रक्षेप्य उल्टी के लगभग 1 साल के इतिहास के मूल्यांकन के लिए प्रस्तुत किया। उसके लक्षणों और बैरेट के अन्नप्रणाली और एसोफेजेल कैंसर के पारिवारिक इतिहास के कारण, उसने लक्षण शुरू होने के समय के आसपास एक ऊपरी एंडोस्कोपी की, जिसने बैरेट के अन्नप्रणाली, एक हिटल हर्निया का खुलासा किया, और पेट में तरल पदार्थ और ठोस पदार्थों को बनाए रखा। पाइलोरस को अनुप्रस्थ नहीं किया जा सका। उसे रोजाना 40 मिलीग्राम ओमेप्राज़ोल निर्धारित किया गया था। एंडोस्कॉपी में से एक के दौरान उसे 12 मिमी तक वायवीय फैलाव के साथ तीन पाइलोरिक फैलाव और एक बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन से गुजरना पड़ा। इनके परिणामस्वरूप न्यूनतम और अल्पकालिक लक्षण राहत मिली। कई बायोप्सी ली गईं और घातकता के लिए सभी नकारात्मक थे। निरंतर लक्षणों के कारण उसने रोबोटिक-सहायता प्राप्त पाइलोरोप्लास्टी के लिए प्रस्तुत किया।

मरीज की पेट की पहले से कोई सर्जरी नहीं हुई थी। उनकी दवाओं में हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, ओमेप्राज़ोल, लेवोथायरोक्सिन, रोसुवास्टेटिन, अल्बुटेरोल और फ्लुटिकासोन प्रोप्रियन-सल्मेटेरोल शामिल हैं। वह एक पूर्व धूम्रपान करने वाला है। उसे कोई दवा एलर्जी नहीं है।

शारीरिक परीक्षण से एक अच्छी तरह से पोषित और स्वस्थ दिखने वाली महिला का पता चला। वह सामान्य सीमा के भीतर महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट में नहीं थी। उसका बीएमआई 28.5 kg/^m2 था। उसका पेट नरम, गैर-विकृत, गैर-कोमल था, जिसमें कोई स्पष्ट द्रव्यमान नहीं था।

फ्लोरोस्कोपिक अपर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (यूजीआई) श्रृंखला जीओओ के लिए नैदानिक है लेकिन अंतर्निहित कारणों के बीच अंतर नहीं करती है। ^{2, 4} मौखिक और अंतःशिरा कंट्रास्ट के साथ पेट का कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन यूजीआई की शारीरिक रचना को बेहतर ढंग से परिभाषित करने के फायदे प्रदान करता है और संभावित रूप से एक अंतर्निहित दुर्भावना की पहचान कर सकता है।

इस मरीज का ओरल और आईवी कंट्रास्ट के साथ पेट और पेल्विस का सीटी स्कैन किया गया। इससे पाइलोरस में संभावित 1.2-सेमी एक्सोफाइटिक घाव का पता चला। इस खोज ने संभावित गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर या पेप्टिक अल्सर रोग के लिए द्वितीयक मोटा होने की चिंता बढ़ा दी। एक परमाणु गैस्ट्रिक खाली करने के अध्ययन ने गैस्ट्रिक खाली होने में गंभीर रूप से देरी दिखाई। एक फ्लोरोस्कोपिक यूजीआई श्रृंखला ने कोई बाधा नहीं दिखाई, लेकिन पाइलोरस के माध्यम से विपरीत के देरी से पारित होने के लिए महत्वपूर्ण था।

पाइलोरस मांसपेशियों की एक मोटी आंतरिक परत से बना होता है जो गैस्ट्रिक मांसपेशियों की आंतरिक परत के साथ सन्निहित होता है। यह आंतरिक मांसपेशी परत ग्रहणी में मांसपेशियों की आंतरिक परत से अलग है। पाइलोरस में मांसपेशियों की एक पतली बाहरी परत भी होती है। ये अनुदैर्ध्य मांसपेशी फाइबर पेट से निरंतर होते हैं और ग्रहणी तक पहुंचते हैं। ^{1, 2}

वयस्क पाइलोरिक स्टेनोसिस दो मुख्य श्रेणियों में आता है। प्राथमिक पाइलोरिक स्टेनोसिस एक दुर्लभ इकाई है और इसे लगातार हाइपरट्रॉफिक ऊतक माना जाता है जो बचपन से मौजूद है। ^{2, 5} द्वितीयक पाइलोरिक स्टेनोसिस अब तक की सबसे प्रचलित किस्म है। द्वितीयक पाइलोरिक स्टेनोसिस आमतौर पर घातकता और पेप्टिक अल्सर रोग के कारण होता है। ^{पाइलोरिक} स्टेनोसिस वाले 100 रोगियों की एक श्रृंखला में 42% घातकता के कारण और 37% पेप्टिक अल्सर रोग के कारण थे। ¹

एक स्टेनोटिक या ऑक्लुडेड पाइलोरस पर्याप्त गैस्ट्रिक खाली होने से रोकता है। नैदानिक अभिव्यक्तियों में आमतौर पर मतली और उल्टी शामिल होती है, जो प्रकृति में प्रक्षेप्य हो सकती है। प्रारंभिक तृप्ति भी मौजूद हो सकती है। लक्षण आमतौर पर हफ्तों से महीनों तक होते हैं। पाइलोरस के भीतर अल्सर के कारण वे अधिक तीव्र रूप से हो सकते हैं। ³ रोगियों में मौखिक सेवन की सहनशीलता के अलग-अलग स्तर हो सकते हैं। किसी भी हस्तक्षेप के साथ आगे बढ़ने से पहले रोगी की पोषण और चयापचय स्थिति को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है क्योंकि उन्हें पुनर्जीवन और पोषण अनुकूलन की आवश्यकता हो सकती है।

रोगियों को रोगी के लक्षणों की डिग्री और आक्रामक प्रक्रियाओं के लिए सहिष्णुता के आधार पर चरणबद्ध तरीके से इलाज किया जाना चाहिए। छोटे भोजन और नरम बनावट के साथ आहार संशोधन रोगियों के एक हिस्से में लक्षणों को कम कर सकते हैं। इसके बाद, ऊपरी एंडोस्कोपी नैदानिक और चिकित्सीय दोनों हो सकती है। गुब्बारा फैलाव लक्षणों से राहत प्रदान कर सकता है लेकिन आमतौर पर दीर्घकालिक सुधार की पेशकश नहीं करता है। ^{6, 7} अंत में, पाइलोरोप्लास्टी, पाइलोरोमायोटॉमी, गैस्ट्रोजेजूनोस्टोमी और डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी सहित उपचार के लिए कई सर्जिकल विकल्प हैं। ⁸

चिकित्सा और एंडोस्कोपिक प्रबंधन में बार-बार प्रयासों के बावजूद इस रोगी में लगातार लक्षण थे। इन विफलताओं को देखते हुए, पाइलोरोप्लास्टी को पाइलोरस खोलने और पर्याप्त गैस्ट्रिक खाली करने की अनुमति देने का संकेत दिया गया था। सर्जन ने एक न्यूनतम-इनवेसिव दृष्टिकोण चुना।

यहां हम पाइलोरिक स्टेनोसिस के साथ एक 66 वर्षीय महिला के मामले पर चर्चा करते हैं जो चिकित्सा और एंडोस्कोपिक प्रबंधन के लिए दुर्दम्य था। कई एंडोस्कोपिक गुब्बारा फैलाव और बोटुलिनम टॉक्सिन के इंजेक्शन के बावजूद, वह रोगसूचक बनी रही। निरंतर लक्षणों के कारण उसे एक सरल रोबोटिक-सहायता प्राप्त हेनेके-मिकुलिक्ज़ पाइलोरोप्लास्टी से गुजरना पड़ा। पोस्टऑपरेटिव दिन दो पर उसने एक गैस्ट्रोग्राफिन निगल अध्ययन किया, जिसमें ग्रहणी में रिसाव और विरोधाभास के पारित होने का कोई सबूत नहीं दिखा। आहार दीक्षा से पहले पोस्टऑपरेटिव दिन दो या तीन पर नियमित रूप से एक कंट्रास्ट निगल अध्ययन प्राप्त करना हमारा अभ्यास है। उसे तीन दिनों के लिए पूर्ण तरल आहार पर घर से छुट्टी दे दी गई, उसके बाद नरम आहार दिया गया। उसने इस प्रगति को अच्छी तरह से सहन किया। 3- और 6 सप्ताह के फॉलोअप में वह पकी हुई सब्जियों के एकीकरण के साथ आहार उन्नति की सहनशीलता के साथ अच्छी तरह से ठीक हो रही थी।

एंडोस्कोपिक मूल्यांकन जीओओ के निदान और उपचार के लिए एक आवश्यक कदम है। रुकावट पैदा करने वाली घातकता की उपस्थिति या अनुपस्थिति को निर्धारित करने के लिए पाइलोरस की कल्पना और बायोप्सी की जानी चाहिए। जैसा कि हमारे रोगी में, स्टेनोसिस की सीमा के आधार पर एंडोस्कोपी के दौरान ग्रहणी दुर्गम हो सकती है। एंडोस्कोपिक उपचार कुछ अल्पकालिक लक्षण राहत प्रदान कर सकते हैं लेकिन वे कई रोगियों के लिए स्थायी परिणाम नहीं देते हैं। ⁶ एंडोस्कोपिक थेरेपी में विफल होने वाले रोगियों को सर्जिकल मूल्यांकन के लिए भेजा जाना चाहिए।

पाइलोरोप्लास्टी आमतौर पर हेनेके-मिकुलिक्ज़ या फिनी तकनीकों का उपयोग करके की जाती है। ³ पाइलोरोप्लास्टी गैस्ट्रेक्टोमी जैसे बड़े ऑपरेशनों की तुलना में कम रुग्णता वहन करती है। इस बीमारी की सौम्य प्रकृति को ध्यान में रखते हुए, रोगी को बड़ी सर्जरी के लिए प्रतिबद्ध करने से पहले कम आक्रामक और रुग्ण उपचार पर सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए। पाइलोरोप्लास्टी खुले, लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक तकनीकों का उपयोग करके किया जा सकता है। किस तकनीक को नियोजित करने का निर्णय काफी हद तक सर्जन वरीयता और आराम पर निर्भर करता है। इस मामले में हेनेके-मिकुलिक्ज़ करने का निर्णय सर्जन वरीयता के कारण था।

पाइलोरोप्लास्टी के लिए रोबोटिक-सहायता प्राप्त दृष्टिकोण लैप्रोस्कोपिक तकनीकों के समान तरीके से किया जाता है। रोगी की स्थिति और पोर्ट प्लेसमेंट के लिए उपकरणों के पर्याप्त प्रदर्शन और पहुंच को करने के लिए सावधानीपूर्वक विचार और योजना की आवश्यकता होती है। बंदरगाहों को पेट के सुप्राम्बिकल, दाएं पार्श्व, दाएं मध्य और बाएं मध्य क्षेत्रों में रखा गया था। रोगी को दाईं ओर ऊपर और हल्के रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग पोजिशनिंग में रखा गया था। एक 30 डिग्री रोबोटिक कैमरा दाहिने मध्य पेट में रखा गया था। पाइलोरस को बेहतर ढंग से उजागर करने के लिए एक रोबोटिक कैडियर ग्रैपर का उपयोग किया गया था। यह वापसी दो कामकाजी हाथों और रोबोटिक कैमरे की अनुमति देती है, सभी ऑपरेटिंग सर्जन के नियंत्रण में हैं। पाइलोरस के माध्यम से एक अनुदैर्ध्य चीरा लगाया जाता है, जो डिस्टल एंट्रम से समीपस्थ ग्रहणी तक फैला होता है, जिसे 2-0 वी-लॉक (मेडट्रोनिक मिनियापोलिस, एमएन) सीवन का उपयोग करके दो परतों में अनुप्रस्थ रूप से बंद किया गया था। मरम्मत को फिर से लागू करने के लिए ओमेंटम के साथ एक संशोधित ग्राहम पैच रखा गया था।

पाइलोरिक स्टेनोसिस के लिए पहला लैप्रोस्कोपिक पाइलोरोमायोटॉमी 1990 में किया गया था। ⁹ डेनिकास एट अल ने एक वयस्क रोगी में लैप्रोस्कोपिक पाइलोरोप्लास्टी का वर्णन किया। ^शाडा एट अल ने गैस्ट्रोपेरिसिस के साथ 177 रोगियों की अपनी श्रृंखला में लैप्रोस्कोपिक पाइलोरोप्लास्टी की सुरक्षा और प्रभावशीलता का प्रदर्शन किया। लैप्रोटॉमी में 0 रूपांतरण हुए, 1.1% रिसाव दर, और 2.2% रोगियों को ऑपरेटिंग रूम में लौटना पड़ा। ¹⁰

जब लैप्रोस्कोपिक पाइलोरोप्लास्टी की तुलना में, रोबोटिक पाइलोरोप्लास्टी में कम ऑपरेटिव समय (90.0 मिनट बनाम 122.4 मिनट पी = 0.0061) और रहने की लंबाई (2.7 दिन बनाम 4.0 दिन पी = 0.011) पाया गया। रोबोटिक्स के लिए लागत $ 511.17 (पी = 0.025) अधिक थी, लेकिन अस्पताल में भर्ती होने की कुल लागत में कोई अंतर नहीं था। लेखक रोबोटिक पाइलोरोप्लास्टी के दौरान कम ऑपरेटिव समय का श्रेय रोबोटिक प्लेटफॉर्म द्वारा दी गई बेहतर निपुणता को देते हैं। तथ्य यह है कि रोबोट प्लेटफॉर्म का उपयोग करने की बढ़ती लागत के बावजूद समग्र लागत में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, रोबोट समूह में रहने की लंबाई में उल्लेखनीय कमी के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। ¹¹ हम इस बात से सहमत हैं कि बेहतर क्षेत्र के अलावा बेहतर निपुणता रोबोटिक दृष्टिकोण को आदर्श बनाती है।

सौम्य पाइलोरिक स्टेनोसिस वयस्कों में जीओओ का एक कारण हो सकता है। रोबोटिक-सहायता प्राप्त हेनेके-मिकुलिक्ज़ पाइलोरोप्लास्टी वयस्कों में सौम्य पाइलोरिक स्टेनोसिस के लिए एक सुरक्षित, प्रभावी और लंबे समय तक चलने वाला उपचार है।

यह सर्जरी दाविंची शी रोबोटिक प्लेटफॉर्म (इंट्यूटिव सर्जिकल, सनीवेल, सीए) का उपयोग करके की गई थी।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।