Pyloroplastie robotisée Heineke-Mikulicz pour la sténose pylorique

La sténose pylorique entraînant une obstruction de la sortie gastrique peut se manifester par des nausées, des vomissements et une satiété précoce. L’imagerie, y compris la série fluoroscopique gastro-intestinale supérieure et la tomodensitométrie, peut diagnostiquer l’obstruction de la sortie gastrique. L’endoscopie haute est incluse dans le bilan pour visualiser l’étendue de la sténose et obtenir une biopsie tissulaire. Une fois qu’une tumeur maligne est exclue, le traitement implique la gestion des causes sous-jacentes. Cela peut inclure la suppression de l’acide, le traitement de H. pylori et la modification du régime alimentaire. Les patients qui échouent à la prise en charge conservatrice peuvent bénéficier de traitements endoscopiques, notamment une dilatation pneumatique et une injection de toxine botulique. Cependant, ces thérapies peuvent ne pas offrir un soulagement symptomatique durable. La pyloroplastie peut être réalisée dans le but d’élargir le pylore pour améliorer la vidange gastrique. La pyloroplastie peut être réalisée par des techniques ouvertes, laparoscopique et robotiques. Nous décrivons ici une pyloroplastie de Heineke-Mikulicz assistée par robot chez un patient adulte atteint de sténose pylorique bénigne.

Chirurgie robotique ; obstruction de la sortie gastrique ; pyloroplastie ; chirurgie mini-invasive.

La sténose pylorique est une cause fréquente d’obstruction de la sortie gastrique (GOO) chez l’adulte et est le plus souvent causée par une tumeur maligne, suivie de près par l’ulcère gastroduodénal. La sténose hypertrophique du pylore se manifestant à l’âge adulte est rare. ^{1, 2} Il est important d’exclure une tumeur maligne sous-jacente pour proposer un traitement. Les patients présentent généralement des nausées, des vomissements et une satiété précoce. ³

Nous présentons ici une femme de 66 ans ayant des antécédents médicaux significatifs pour l’œsophage de Barrett, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’hypothyroïdie et le prédiabète. Elle s’est présentée pour l’évaluation d’un antécédent d’environ 1 an de reflux gastrique, de satiété précoce et de vomissements en projectile. En raison de ses symptômes et d’antécédents familiaux de cancer de l’œsophage et de l’œsophage de Barrett, elle a subi une endoscopie haute au moment de l’apparition des symptômes, qui a révélé l’œsophage de Barrett, une hernie hiatale et a conservé des liquides et des solides dans l’estomac. Le pylore ne pouvait pas être transverse. On lui a prescrit de l’oméprazole 40 mg par jour. Elle a subi trois dilatations pyloriques avec dilatation pneumatique jusqu’à 12 mm et une injection de toxine botulique lors de l’une des endoscopies. Ceux-ci ont entraîné un soulagement minime et de courte durée des symptômes. Plusieurs biopsies ont été effectuées et toutes ont été négatives pour la malignité. En raison de symptômes persistants, elle s’est présentée pour une pyloroplastie assistée par robot.

Le patient n’avait jamais subi de chirurgie abdominale. Ses médicaments comprennent l’hydrochlorothiazide, l’oméprazole, la lévothyroxine, la rosuvastatine, l’albutérol et le fluticasone proprion-salmétérol. C’est une ancienne fumeuse. Elle n’a pas d’allergies médicamenteuses.

L’examen physique a révélé une femme bien nourrie et d’apparence saine. Elle n’était pas en détresse apparente avec des signes vitaux dans les limites normales. Son IMC était de 28,5 kg/m². Son abdomen était mou, non distendu, non sensible, sans masses palpables.

La série fluoroscopique du système gastro-intestinal supérieur (UGI) permet de diagnostiquer le GOO, mais ne fait pas la distinction entre les causes sous-jacentes. ^{2, 4} La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen avec contraste oral et intraveineux offre l’avantage de mieux définir l’anatomie de l’UGI et peut potentiellement identifier une tumeur maligne sous-jacente.

Ce patient a subi une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin avec contraste oral et IV. Cela a révélé une lésion exophytique possible de 1,2 cm au niveau du pylore. Cette découverte a soulevé l’inquiétude d’une possible tumeur stromale gastro-intestinale ou d’un épaississement secondaire à un ulcère gastroduodénal. Une étude de vidange gastrique nucléaire a montré un retard sévère de vidange gastrique. Une série d’UGI fluoroscopique n’a montré aucune obstruction mais était significative pour le passage retardé du contraste à travers le pylore.

Le pylore est composé d’une épaisse couche interne de muscle qui est contiguë à la couche interne du muscle gastrique. Cette couche musculaire interne est séparée de la couche interne du muscle dans le duodénum. Il y a aussi une couche externe plus mince de muscle dans le pylore. Ces fibres musculaires longitudinales sont continues à partir de l’estomac et atteignent le duodénum. ^{1, 2}

La sténose pylorique adulte se divise en deux catégories principales. La sténose pylorique primitive est une entité rare et on pense qu’il s’agit d’un tissu hypertrophique persistant présent depuis l’enfance. ^{2, 5} La sténose pylorique secondaire est de loin la variété la plus répandue. La sténose pylorique secondaire est le plus souvent causée par une tumeur maligne et un ulcère gastroduodénal. ² Sur une série de 100 patients atteints de sténose pylorique, 42 % étaient dus à une tumeur maligne et 37 % à un ulcère gastroduodénal. ¹

Un pylore sténosé ou occlus empêche une vidange gastrique adéquate. Les manifestations cliniques comprennent généralement des nausées et des vomissements, qui peuvent être de nature projectile. Une satiété précoce peut également être présente. Les symptômes se manifestent généralement sur des semaines ou des mois. Ils peuvent survenir de manière plus aiguë en raison d’un ulcère dans le pylore. ³ Les patients peuvent avoir des niveaux variables de tolérance à l’absorption orale. Il est important de tenir compte de l’état nutritionnel et métabolique d’un patient avant de procéder à toute intervention, car elle peut nécessiter une réanimation et une optimisation nutritionnelle.

Les patients doivent être traités par étapes en fonction du degré de symptômes et de la tolérance du patient aux procédures invasives. Des modifications diététiques avec de petits repas et des textures plus douces peuvent soulager les symptômes chez une partie des patients. Ensuite, l’endoscopie haute peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. La dilatation par ballonnet peut soulager les symptômes, mais n’offre généralement pas d’amélioration à long terme. ^{6, 7} Enfin, il existe plusieurs options chirurgicales pour le traitement, notamment la pyloroplastie, la pyloromyotomie, la gastrojéjunostomie et la gastrectomie distale. ⁸

Ce patient présentait des symptômes persistants malgré des tentatives répétées de prise en charge médicale et endoscopique. Compte tenu de ces échecs, la pyloroplastie a été indiquée pour ouvrir le pylore et permettre une vidange gastrique adéquate. Le chirurgien a choisi une approche peu invasive.

Nous discutons ici du cas d’une femme de 66 ans atteinte d’une sténose pylorique réfractaire à la prise en charge médicale et endoscopique. Malgré de multiples dilatations endoscopiques par ballonnet et une injection de toxine botulique, elle est restée symptomatique. En raison de symptômes persistants, elle a subi une pyloroplastie Heineke-Mikulicz assistée par robot sans complications. Le deuxième jour postopératoire, elle a subi une étude de déglutition Gastrografin, qui n’a montré aucun signe de fuite et de passage du contraste dans le duodénum. Nous avons l’habitude d’obtenir systématiquement une étude de déglutition de contraste le deuxième ou le troisième jour postopératoire, avant l’initiation du régime. Elle a reçu son congé de la maison avec un régime liquide complet pendant trois jours, suivi d’un régime doux. Elle a bien toléré cet avancement. Au suivi de 3 et 6 semaines, elle se rétablissait bien avec une tolérance à l’avancement du régime alimentaire avec l’intégration de légumes cuits.

L’évaluation endoscopique est une étape essentielle pour le diagnostic et le traitement de la GOO. Le pylore doit être visualisé et biopsié pour déterminer la présence ou l’absence d’une tumeur maligne causant une obstruction. Comme chez notre patient, le duodénum peut être inaccessible lors de l’endoscopie en fonction de l’étendue de la sténose. Les thérapies endoscopiques peuvent offrir un certain soulagement des symptômes à court terme, mais elles ne produisent pas de résultats durables pour de nombreux patients. ⁶ Les patients qui échouent au traitement endoscopique doivent être orientés vers une évaluation chirurgicale.

La pyloroplastie est généralement réalisée à l’aide des techniques Heineke-Mikulicz ou Finney. ³ La pyloroplastie entraîne moins de morbidité que les opérations plus importantes telles que la gastrectomie. Compte tenu de la nature bénigne de cette maladie, des traitements moins invasifs et morbides doivent être soigneusement envisagés avant d’engager un patient dans une intervention chirurgicale plus importante. La pyloroplastie peut être réalisée à l’aide de techniques ouvertes, laparoscopique et robotiques. La décision de la technique à employer dépend en grande partie des préférences et du confort du chirurgien. La décision d’effectuer un Heineke-Mikulicz dans ce cas était due à la préférence du chirurgien.

L’approche robotisée de la pyloroplastie est réalisée de la même manière que les techniques laparoscopique. Le positionnement du patient et l’emplacement des ports nécessitent une réflexion et une planification minutieuses afin d’effectuer une exposition et une portée adéquates des instruments. Des ports ont été placés dans les zones supra-ombilicale, latérale droite, médiane droite et médiane gauche de l’abdomen. Le patient a été placé avec le côté droit vers le haut et en léger positionnement de Trendelenburg inversé. Une caméra robotique à 30 degrés a été placée dans le milieu de l’abdomen droit. Une pince robotisée de Cadière a été utilisée pour mieux exposer le pylore. Cette rétraction permet d’avoir deux mains fonctionnelles et la caméra robotisée, le tout sous le contrôle du chirurgien opérateur. Une incision longitudinale est pratiquée à travers le pylore, s’étendant de l’antre distal au duodénum proximal, qui a été fermé transversalement en deux couches à l’aide de sutures 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN). Un écusson Graham modifié avec de l’épiploon a été placé pour renforcer la réparation.

La première pyloromyotomie laparoscopique pour la sténose pylorique a été réalisée en 1990. ⁹ Danikas et coll. ont décrit une pyloroplastie laparoscopique chez un patient adulte. ⁸ Shada et al ont démontré l’innocuité et l’efficacité d’une pyloroplastie laparoscopique dans leur série de 177 patients atteints de gastroparésie. Il y a eu 0 conversion en laparotomie, un taux de fuite de 1,1 % et 2,2 % des patients ont dû retourner en salle d’opération. ¹⁰

Par rapport à la pyloroplastie laparoscopique, la pyloroplastie robotisée s’est avérée avoir une durée opératoire plus courte (90,0 min vs 122,4 min p = 0,0061) et une durée de séjour (2,7 jours vs 4,0 jours p = 0,011). Le coût de la robotique était plus élevé de 511,17 $ (p = 0,025), mais il n’y avait pas de différence dans le coût total de l’hospitalisation. Les auteurs attribuent la diminution du temps opératoire pendant la pyloroplastie robotique à l’amélioration de la dextérité offerte par la plate-forme robotique. Le fait qu’il n’y ait pas eu de différence significative dans le coût global malgré l’augmentation du coût d’utilisation de la plate-forme robotique peut être attribué à la diminution significative de la durée du séjour dans le groupe robotique. ¹¹ Nous sommes d’accord pour dire que l’amélioration de la dextérité et le champ de vision supérieur rendent l’approche robotique idéale.

La sténose pylorique bénigne peut être une cause de GOO chez les adultes. La pyloroplastie Heineke-Mikulicz assistée par robot est un traitement sûr, efficace et durable pour la sténose pylorique bénigne chez l’adulte.

Cette chirurgie a été réalisée à l’aide de la plateforme robotique DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA).

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.