Piloroplastia robótica Heineke-Mikulicz para la estenosis pilórica

La estenosis pilórica que resulta en la obstrucción de la salida gástrica puede presentarse con náuseas, vómitos y saciedad temprana. Las imágenes que incluyen series fluoroscópicas del tracto gastrointestinal superior y tomografía computarizada pueden diagnosticar la obstrucción de la salida gástrica. La endoscopia alta se incluye en el estudio para visualizar la extensión de la estenosis y obtener una biopsia de tejido. Una vez que se descarta una neoplasia maligna, el tratamiento implica el manejo de las causas subyacentes. Esto puede incluir la supresión de ácidos, el tratamiento de H. pylori y la modificación de la dieta. Los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador pueden beneficiarse de las terapias endoscópicas, como la dilatación neumática y la inyección de toxina botulínica. Sin embargo, es posible que estas terapias no ofrezcan un alivio sintomático duradero. La piloroplastia se puede realizar con el objetivo de ensanchar el píloro para mejorar el vaciamiento gástrico. La piloroplastia se puede lograr a través de técnicas abiertas, laparoscópicas y robóticas. En este trabajo describimos una piloroplastia Heineke-Mikulicz asistida por robot en un paciente adulto con estenosis pilórica benigna.

Cirugía robótica; obstrucción de la salida gástrica; Piloroplastia; Cirugía mínimamente invasiva.

La estenosis pilórica es una causa común de obstrucción de la salida gástrica (GOO, por sus siglas en inglés) en adultos y es causada con mayor frecuencia por una neoplasia maligna, seguida de cerca por la enfermedad de úlcera péptica. La estenosis pilórica hipertrófica que se presenta en la edad adulta es poco frecuente. ^{1, 2} Descartar una neoplasia maligna subyacente es importante para ofrecer tratamiento. Los pacientes suelen presentar náuseas, vómitos y saciedad precoz. ³

Presentamos el caso de una mujer de 66 años con antecedentes de esófago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipotiroidismo y prediabetes. Se presentó para evaluación de una historia de aproximadamente 1 año de reflujo gástrico, saciedad precoz y vómitos en proyectil. Debido a sus síntomas y a los antecedentes familiares de esófago y cáncer de esófago de Barrett, se sometió a una endoscopia superior en el momento de la aparición de los síntomas, que reveló el esófago de Barrett, una hernia de hiato y líquidos y sólidos retenidos en el estómago. El píloro no podía ser atravesado. Se le recetó omeprazol 40 mg diarios. Se le realizaron tres dilataciones pilóricas con dilatación neumática de hasta 12 mm y una inyección de toxina botulínica durante una de las endoscopias. Esto dio lugar a un alivio mínimo y de corta duración de los síntomas. Se tomaron múltiples biopsias y todas fueron negativas para neoplasia maligna. Debido a la persistencia de los síntomas, acudió a una piloroplastia asistida por robot.

El paciente no tenía cirugías abdominales previas. Sus medicamentos incluyen hidroclorotiazida, omeprazol, levotiroxina, rosuvastatina, albuterol y fluticasona proprion-salmeterol. Es una ex fumadora. No tiene alergias a medicamentos.

El examen físico reveló una mujer bien nutrida y de aspecto saludable. No presentaba angustia aparente con signos vitales dentro de los límites normales. Su IMC era de 28,5 kg/^m2. Su abdomen era blando, no distendido, no sensible, sin masas palpables.

La serie fluoroscópica del tracto gastrointestinal superior (UGI) es diagnóstica para GOO, pero no diferencia entre las causas subyacentes. ^{2, 4} La tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste oral e intravenoso ofrece las ventajas de definir mejor la anatomía de la UGI y puede identificar potencialmente una neoplasia maligna subyacente.

A este paciente se le realizó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Esto reveló una posible lesión exofítica de 1,2 cm en el píloro. Este hallazgo planteó la preocupación de un posible tumor del estroma gastrointestinal o un engrosamiento secundario a la úlcera péptica. Un estudio de vaciamiento gástrico nuclear mostró un retraso severo en el vaciamiento gástrico. Una serie fluoroscópica de UGI no mostró obstrucción, pero fue significativa para el retraso en el paso del contraste a través del píloro.

El píloro está compuesto por una gruesa capa interna de músculo que es contigua a la capa interna del músculo gástrico. Esta capa muscular interna está separada de la capa interna de músculo en el duodeno. También hay una capa externa más delgada de músculo en el píloro. Estas fibras musculares longitudinales son continuas desde el estómago y llegan hasta el duodeno. ^{1, 2}

La estenosis pilórica del adulto se divide en dos categorías principales. La estenosis pilórica primaria es una entidad rara y se cree que es un tejido hipertrófico persistente que ha estado presente desde la infancia. ^{2, 5} La estenosis pilórica secundaria es, con mucho, la variedad más prevalente. La estenosis pilórica secundaria es causada con mayor frecuencia por neoplasia maligna y úlcera péptica. ² En una serie de 100 pacientes con estenosis pilórica, el 42 % se debió a neoplasia maligna y el 37 % a úlcera péptica. ¹

Un píloro estenótico u ocluido impide un adecuado vaciado gástrico. Las manifestaciones clínicas suelen incluir náuseas y vómitos, que pueden ser de naturaleza proyectil. La saciedad precoz también puede estar presente. Por lo general, los síntomas se presentan durante semanas o meses. Pueden ocurrir de forma más aguda debido a una úlcera dentro del píloro. ³ Los pacientes pueden tener diferentes niveles de tolerancia a la ingesta oral. Es importante tener en cuenta el estado nutricional y metabólico del paciente antes de proceder con cualquier intervención, ya que puede requerir reanimación y optimización nutricional.

Los pacientes deben ser tratados de manera escalonada según el grado de síntomas del paciente y su tolerancia a los procedimientos invasivos. Las modificaciones dietéticas con comidas pequeñas y texturas más suaves pueden aliviar los síntomas en una parte de los pacientes. A continuación, la endoscopia alta puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La dilatación con balón puede ofrecer alivio de los síntomas, pero no suele ofrecer una mejoría a largo plazo. ^{6, 7} Por último, existen varias opciones quirúrgicas de tratamiento, como la piloroplastia, la piloromiotomía, la gastroyeyunostomía y la gastrectomía distal. ⁸

Este paciente presentaba síntomas persistentes a pesar de los repetidos intentos de tratamiento médico y endoscópico. Ante estos fracasos, se indicó la piloroplastia para abrir el píloro y permitir un adecuado vaciado gástrico. El cirujano optó por un enfoque mínimamente invasivo.

Presentamos el caso de una mujer de 66 años con estenosis pilórica refractaria al manejo médico y endoscópico. A pesar de las múltiples dilataciones endoscópicas con balón y la inyección de toxina botulínica, seguía sintomática. Debido a los síntomas continuos, se sometió a una piloroplastia Heineke-Mikulicz asistida por robot sin complicaciones. En el segundo día postoperatorio se le realizó un estudio de deglución de Gastrografin, que no mostró evidencia de fuga y paso de contraste al duodeno. Es nuestra práctica obtener rutinariamente un estudio de deglución con contraste en el segundo o tercer día postoperatorio, antes del inicio de la dieta. Fue dada de alta con una dieta líquida completa durante tres días, seguida de una dieta blanda. Ella toleró bien este avance. A las 3 y 6 semanas de seguimiento se estaba recuperando bien con tolerancia al avance de la dieta con la integración de verduras cocidas.

La evaluación endoscópica es un paso esencial para el diagnóstico y tratamiento de la GOO. El píloro debe visualizarse y biopsiarse para determinar la presencia o ausencia de neoplasia maligna que cause obstrucción. Al igual que en nuestro paciente, el duodeno puede ser inaccesible durante la endoscopia dependiendo de la extensión de la estenosis. Las terapias endoscópicas pueden ofrecer cierto alivio de los síntomas a corto plazo, pero no producen resultados duraderos para muchos pacientes. ⁶ Los pacientes que fracasan en el tratamiento endoscópico deben ser remitidos para evaluación quirúrgica.

La piloroplastia se suele llevar a cabo utilizando las técnicas de Heineke-Mikulicz o Finney. ³ La piloroplastia conlleva menos morbilidad que las operaciones más grandes, como la gastrectomía. Teniendo en cuenta la naturaleza benigna de esta enfermedad, se deben considerar cuidadosamente los tratamientos menos invasivos y mórbidos antes de someter a un paciente a una cirugía más grande. La piloroplastia se puede realizar mediante técnicas abiertas, laparoscópicas y robóticas. La decisión de qué técnica emplear depende en gran medida de la preferencia y la comodidad del cirujano. La decisión de realizar una Heineke-Mikulicz en este caso se debió a la preferencia del cirujano.

El abordaje de la piloroplastia asistido por robot se realiza de manera similar a las técnicas laparoscópicas. El posicionamiento del paciente y la colocación de los puertos requieren una cuidadosa consideración y planificación para realizar una exposición y un alcance adecuados de los instrumentos. Se colocaron puertos en las áreas supraumbilical, lateral derecha, media derecha y media izquierda del abdomen. El paciente fue colocado con el lado derecho hacia arriba y en una ligera posición de Trendelenburg inversa. Se colocó una cámara robótica de 30 grados en la parte media derecha del abdomen. Se utilizó una pinza robótica Cadiere para exponer mejor el píloro. Esta retracción permite que dos manos trabajen y la cámara robótica, todo bajo el control del cirujano que opera. Se realiza una incisión longitudinal a través del píloro, que se extiende desde el antro distal hasta el duodeno proximal, que se cerró transversalmente en dos capas mediante suturas 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN). Se colocó un parche Graham modificado con epiplón para reforzar la reparación.

La primera piloromiotomía laparoscópica para la estenosis pilórica se realizó en 1990. ⁹ Danikas et al describieron una piloroplastia laparoscópica en un paciente adulto. ⁸ Shada et al demostraron la seguridad y eficacia de una piloroplastia laparoscópica en su serie de 177 pacientes con gastroparesia. Hubo 0 conversiones a laparotomía, una tasa de fuga del 1,1% y el 2,2% de los pacientes tuvieron que volver al quirófano. ¹⁰

En comparación con la piloroplastia laparoscópica, se encontró que la piloroplastia robótica tiene un tiempo operatorio más corto (90,0 min vs 122,4 min p=0,0061) y una estadía más corta (2,7 días vs 4,0 días p=0,011). El costo fue mayor para la robótica en $511,17 (p=0,025), pero no hubo diferencia en el costo total de la hospitalización. Los autores atribuyen la disminución del tiempo operatorio durante la piloroplastia robótica a la destreza mejorada que ofrece la plataforma robótica. El hecho de que no haya habido una diferencia significativa en el costo total a pesar del aumento del costo de uso de la plataforma robótica se puede atribuir a la disminución significativa en la duración de la estadía en el grupo robótico. ¹¹ Estamos de acuerdo en que la destreza mejorada, además del campo de visión superior, hace que el enfoque robótico sea ideal.

La estenosis pilórica benigna puede ser una causa de GOO en adultos. La piloroplastia Heineke-Mikulicz asistida por robot es un tratamiento seguro, eficaz y duradero para la estenosis pilórica benigna en adultos.

Esta cirugía se realizó utilizando la plataforma robótica DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA).

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.