Roboter-Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik bei Pylorusstenose

Eine Pylorusstenose, die zu einer Obstruktion des Magenausgangs führt, kann mit Übelkeit, Erbrechen und frühem Sättigungsgefühl einhergehen. Durch bildgebende Verfahren einschließlich Durchleuchtung des oberen Gastrointestinaltraktes und Computertomographie kann eine Obstruktion des Magenausgangs diagnostiziert werden. Die obere Endoskopie wird in die Abklärung einbezogen, um das Ausmaß der Stenose sichtbar zu machen und eine Gewebebiopsie zu erhalten. Nachdem eine Malignität ausgeschlossen wurde, umfasst die Behandlung die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen. Dies kann Säuresuppression, Behandlung von H. pylori und Ernährungsumstellung umfassen. Patienten, bei denen eine konservative Behandlung fehlschlägt, können von endoskopischen Therapien wie pneumatischer Dilatation und Botulinumtoxin-Injektion profitieren. Diese Therapien bieten jedoch möglicherweise keine dauerhafte Linderung der Symptome. Die Pyloroplastik kann mit dem Ziel durchgeführt werden, den Pylorus zu erweitern, um die Magenentleerung zu verbessern. Die Pyloroplastik kann durch offene, laparoskopische und robotergestützte Techniken durchgeführt werden. Hier beschreiben wir eine roboterassistierte Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik bei einem erwachsenen Patienten mit benigner Pylorusstenose.

Roboter-Chirurgie; Obstruktion des Magenausgangs; Pyloroplastik; minimal-invasive Chirurgie.

Die Pylorusstenose ist eine häufige Ursache für eine Magenausgangsobstruktion (GOO) bei Erwachsenen und wird am häufigsten durch Malignität verursacht, dicht gefolgt von Magengeschwüren. Eine hypertrophe Pylorusstenose im Erwachsenenalter ist selten. ^{1, 2} Der Ausschluss einer zugrunde liegenden Malignität ist wichtig, um eine Behandlung anbieten zu können. Die Patienten stellen sich häufig mit Übelkeit, Erbrechen und frühem Sättigungsgefühl vor. ³

Hier stellen wir eine 66-jährige Frau mit einer Krankengeschichte vor, die für Barrett-Ösophagus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Hypothyreose und Prädiabetes von Bedeutung ist. Sie präsentierte zur Bewertung einer ca. 1-jährigen Anamnese von Magenreflux, frühem Sättigungsgefühl und Projektilerbrechen. Aufgrund ihrer Symptome und einer Familienanamnese von Barrett-Ösophagus und Speiseröhrenkrebs unterzog sie sich um die Zeit des Auftretens der Symptome einer oberen Endoskopie, bei der Barrett-Ösophagus, eine Hiatushernie und zurückgehaltene Flüssigkeiten und Feststoffe im Magen festgestellt wurden. Der Pylorus konnte nicht quer durchquert werden. Ihr wurden 40 mg Omeprazol täglich verschrieben. Sie unterzog sich drei Pylorusdilatationen mit pneumatischer Dilatation bis zu 12 mm und einer Botulinumtoxin-Injektion während einer der Endoskopien. Diese führten zu einer minimalen und kurzlebigen Linderung der Symptome. Es wurden mehrere Biopsien entnommen, die alle negativ für Malignität waren. Aufgrund anhaltender Symptome stellte sie sich für eine roboterassistierte Pyloroplastik vor.

Die Patientin hatte zuvor keine Bauchoperationen hinter sich. Zu ihren Medikamenten gehören Hydrochlorothiazid, Omeprazol, Levothyroxin, Rosuvastatin, Albuterol und Fluticasonproprion-Salmeterol. Sie ist eine ehemalige Raucherin. Sie hat keine Medikamentenallergien.

Die körperliche Untersuchung ergab eine gut genährte und gesund aussehende Frau. Sie befand sich nicht in einer offensichtlichen Bedrängnis mit Vitalfunktionen innerhalb der normalen Grenzen. Ihr BMI betrug 28,5 kg/^m2. Ihr Bauch war weich, nicht aufgebläht, nicht empfindlich, ohne fühlbare Massen.

Die fluoroskopische Serie des oberen Gastrointestinaltrakts (UGI) ist diagnostisch für GOO, unterscheidet jedoch nicht zwischen den zugrunde liegenden Ursachen. ^{2, 4} Die Computertomographie (CT) des Abdomens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel bietet den Vorteil, dass die Anatomie des UGI besser definiert werden kann und möglicherweise eine zugrunde liegende Malignität identifiziert werden kann.

Bei diesem Patienten wurde ein CT-Scan des Abdomens und des Beckens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel durchgeführt. Dabei zeigte sich eine mögliche 1,2 cm große exophytische Läsion am Pylorus. Dieser Befund weckte die Besorgnis über einen möglichen gastrointestinalen Stromatumor oder eine Verdickung als Folge einer Magengeschwürerkrankung. Eine Studie zur nukleären Magenentleerung zeigte eine stark verzögerte Magenentleerung. Eine fluoroskopische UGI-Serie zeigte keine Obstruktion, war aber signifikant für den verzögerten Durchgang des Kontrastmittels durch den Pylorus.

Der Pylorus besteht aus einer dicken inneren Muskelschicht, die an die innere Schicht des Magenmuskels angrenzt. Diese innere Muskelschicht ist von der inneren Muskelschicht im Zwölffingerdarm getrennt. Es gibt auch eine dünnere äußere Muskelschicht im Pylorus. Diese längs verlaufenden Muskelfasern verlaufen kontinuierlich vom Magen bis zum Zwölffingerdarm. ^{1, 2}

Die Pylorusstenose im Erwachsenenalter lässt sich in zwei Hauptkategorien einteilen. Die primäre Pylorusstenose ist eine seltene Entität und es wird angenommen, dass es sich um persistierendes hypertrophes Gewebe handelt, das seit dem Säuglingsalter vorhanden ist. ^{2, 5} Die sekundäre Pylorusstenose ist die mit Abstand häufigste Variante. Die sekundäre Pylorusstenose wird am häufigsten durch Malignität und Magengeschwüre verursacht. ² In einer Serie von 100 Patienten mit Pylorusstenose waren 42 % auf Malignität und 37 % auf Magengeschwüre zurückzuführen. ¹

Ein stenotischer oder verschlossener Pylorus verhindert eine ausreichende Magenentleerung. Zu den klinischen Manifestationen gehören typischerweise Übelkeit und Erbrechen, die projektiler Natur sein können. Es kann auch ein frühes Sättigungsgefühl vorliegen. Die Symptome treten in der Regel über Wochen bis Monate auf. Sie können aufgrund eines Geschwürs im Pylorus akuter auftreten. ³ Die Patienten können unterschiedliche Toleranzen gegenüber der oralen Einnahme haben. Es ist wichtig, den Ernährungs- und Stoffwechselstatus eines Patienten zu berücksichtigen, bevor Sie mit einem Eingriff fortfahren, da er möglicherweise eine Wiederbelebung und Ernährungsoptimierung erfordert.

Die Patienten sollten schrittweise behandelt werden, basierend auf dem Grad der Symptome und der Toleranz des Patienten gegenüber invasiven Verfahren. Ernährungsumstellungen mit kleinen Mahlzeiten und weicheren Texturen können die Symptome bei einem Teil der Patienten lindern. Als nächstes kann die obere Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein. Eine Ballondilatation kann eine Linderung der Symptome bieten, bietet aber in der Regel keine langfristige Verbesserung. ^{6, 7} Schließlich gibt es mehrere chirurgische Behandlungsmöglichkeiten, darunter Pyloroplastik, Pyloromyotomie, Gastrojejunostomie und distale Gastrektomie. ⁸

Dieser Patient hatte trotz wiederholter Versuche einer medikamentösen und endoskopischen Behandlung anhaltende Symptome. Angesichts dieser Misserfolge war eine Pyloroplastik indiziert, um den Pylorus zu öffnen und eine ausreichende Magenentleerung zu ermöglichen. Der Chirurg entschied sich für einen minimal-invasiven Ansatz.

Hier besprechen wir den Fall einer 66-jährigen Frau mit Pylorusstenose, die auf die medizinische und endoskopische Behandlung nicht ansprach. Trotz mehrfacher endoskopischer Ballondilatationen und Injektion von Botulinumtoxin blieb sie symptomatisch. Aufgrund anhaltender Symptome unterzog sie sich einer unkomplizierten roboterassistierten Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik. Am zweiten postoperativen Tag unterzog sie sich einer Gastrografin-Schluckuntersuchung, die keine Anzeichen für ein Leck und den Durchgang von Kontrastmittel in den Zwölffingerdarm zeigte. Es ist unsere Praxis, routinemäßig am zweiten oder dritten postoperativen Tag vor Beginn der Diät eine Kontrastschluckstudie durchzuführen. Sie wurde drei Tage lang mit einer vollwertigen Flüssigdiät nach Hause entlassen, gefolgt von einer sanften Diät. Sie vertrug diese Annäherung gut. Bei der 3- und 6-wöchigen Nachuntersuchung erholte sie sich gut mit der Toleranz gegenüber der Diät und der Integration von gekochtem Gemüse.

Die endoskopische Abklärung ist ein wesentlicher Schritt für die Diagnose und Behandlung von GOO. Der Pylorus sollte visualisiert und biopsiert werden, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Malignität, die eine Obstruktion verursacht, zu bestimmen. Wie bei unserer Patientin kann der Zwölffingerdarm während der Endoskopie je nach Ausmaß der Stenose unzugänglich sein. Endoskopische Therapien können eine kurzfristige Linderung der Symptome bieten, aber sie führen bei vielen Patienten nicht zu dauerhaften Ergebnissen. ⁶ Patienten, bei denen die endoskopische Therapie versagt, sollten zur chirurgischen Abklärung überwiesen werden.

Die Pyloroplastik wird in der Regel mit der Heineke-Mikulicz- oder Finney-Technik durchgeführt. ³ Die Pyloroplastik ist weniger morbidär als größere Operationen wie die Gastrektomie. In Anbetracht der gutartigen Natur dieser Krankheit sollten weniger invasive und krankhafte Behandlungen sorgfältig in Betracht gezogen werden, bevor ein Patient zu einer größeren Operation überwiesen wird. Die Pyloroplastik kann mit offenen, laparoskopischen und robotergestützten Techniken durchgeführt werden. Die Entscheidung, welche Technik eingesetzt werden soll, hängt weitgehend von den Vorlieben und dem Komfort des Chirurgen ab. Die Entscheidung, in diesem Fall eine Heineke-Mikulicz-Operation durchzuführen, war auf die Präferenz des Chirurgen zurückzuführen.

Der roboterassistierte Zugang zur Pyloroplastik wird ähnlich wie bei laparoskopischen Techniken durchgeführt. Die Patientenpositionierung und die Platzierung von Ports erfordern eine sorgfältige Überlegung und Planung, um eine angemessene Exposition und Reichweite der Instrumente durchzuführen. Die Ports wurden in den supraumbilikalen, rechten lateralen, rechten mittleren und linken mittleren Bereichen des Abdomens platziert. Der Patient wurde mit der rechten Seite nach oben und in leicht umgekehrter Trendelenburg-Lagerung platziert. Eine 30-Grad-Roboterkamera wurde in der rechten Bauchmitte platziert. Ein Roboter-Cadiere-Greifer wurde verwendet, um den Pylorus besser freizulegen. Dieser Rückzug ermöglicht zwei arbeitende Hände und die Roboterkamera, die alle unter der Kontrolle des operierenden Chirurgen stehen. Durch den Pylorus wird ein Längsschnitt gesetzt, der sich vom distalen Antrum bis zum proximalen Duodenum erstreckt und mit 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN) Nähten quer in zwei Schichten verschlossen wurde. Ein modifiziertes Graham-Pflaster mit Omentum wurde platziert, um die Reparatur zu verstärken.

Die erste laparoskopische Pyloromyotomie bei Pylorusstenose wurde 1990 durchgeführt. ⁹ Danikas et al. beschrieben eine laparoskopische Pyloroplastik bei einem erwachsenen Patienten. ⁸ Shada et al. zeigten die Sicherheit und Wirksamkeit einer laparoskopischen Pyloroplastik in ihrer Serie von 177 Patienten mit Gastroparese. Es gab 0 Umstellungen zur Laparotomie, eine Leckrate von 1,1 % und 2,2 % der Patienten mussten in den Operationssaal zurückkehren. ¹⁰

Im Vergleich zur laparoskopischen Pyloroplastik zeigte sich bei der robotergestützten Pyloroplastik eine kürzere Operationszeit (90,0 min vs. 122,4 min p=0,0061) und Verweildauer (2,7 Tage vs. 4,0 Tage p=0,011). Die Kosten für Robotik waren um 511,17 $ (p=0,025) höher, aber es gab keinen Unterschied bei den Gesamtkosten für Krankenhausaufenthalte. Die Autoren führen die verkürzte Operationszeit während der robotergestützten Pyloroplastik auf die verbesserte Geschicklichkeit zurück, die die Roboterplattform bietet. Die Tatsache, dass es trotz der gestiegenen Kosten für den Einsatz der Roboterplattform keinen signifikanten Unterschied in den Gesamtkosten gab, kann auf die signifikante Verweildauer in der Robotergruppe zurückgeführt werden. ¹¹ Wir sind uns einig, dass die verbesserte Geschicklichkeit zusätzlich zum überlegenen Sichtfeld den Roboteransatz ideal macht.

Eine gutartige Pylorusstenose kann eine Ursache für GOO bei Erwachsenen sein. Die roboterassistierte Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik ist eine sichere, wirksame und lang anhaltende Behandlung der gutartigen Pylorusstenose bei Erwachsenen.

Diese Operation wurde mit der Roboterplattform DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) durchgeführt.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.