腺癌的机器人右中叶切除术和纵隔淋巴结清扫术

第一章

我是 Hugh Auchincloss。我是马萨诸塞州总医院的一名胸外科医生。今天，我们将介绍右中叶切除术，在本例中，我们正在为一名经活检证实患有涉及右中叶的腺癌的女性进行手术。她还有大量 FDG 亲和的纵隔淋巴结，我之前用纵隔镜取样了这些淋巴结，这些淋巴结都与肉芽肿病一致。因此，她今天被带到手术室进行治疗，即中叶切除术。手术的关键步骤 - 所以我们会把她带到手术室，在麻醉诱导并放置双腔气管插管进行肺隔离后，我会在右侧进行快速支气管镜检查，以确认没有明显的分泌物，并且右侧气管支气管解剖结构正常。然后，我们将她右侧朝上置于侧卧位，我们将稍微弯曲桌子以延长她的肋骨空间，然后以标准方式准备并覆盖她的右胸部。我采用机器人方法，因此我们将放置四个机器人端口。通常，我们会使用三个或两个 8 毫米端口和一个或两个 12 毫米端口，用于装订。相机端口将放置在腋中线的第 8 个内腔中。其余的端口有点围绕那个方向，但基本上牵开器臂将是机器人的第一只手臂，它将从右下叶的上段尖端开始。第二条臂将主要是一个回缩臂，它将进入第八个内间隙的腋后线。然后一个吻合端口将向前移动到肋缘的后方。然后，我们将在隔膜正上方放置一个辅助端口，通过该端口将胸部充气至 8 毫米汞柱的压力，然后对接机器人。没有标准的方法可以进行肺叶切除术。很多时候只是为了适应你遇到的解剖结构。我们通常会遵循一些步骤。因此，在手术开始时，我们将检查并确保没有转移性疾病会阻止我们进行根治性手术。然后我们将抬高下肺叶并切开下肺韧带直至下肺静脉水平。如果下肺门中有淋巴结物质，我们将对其进行切除。然后，我通常会去后肺门解剖出隆突下淋巴结包，然后去上肺门解剖气管旁淋巴结包。因此，在开始进行肺切除术之前，我们将完成纵隔淋巴结清扫术。然后，我经常会去前肺门进行中叶切除术，确保静脉解剖结构正常。在这种情况下，关键步骤之一是识别异常的肺动脉和静脉解剖结构，这很常见。因此，我们将分离出中叶静脉，确保它起源于我们认为的结构。然后我们要决定什么是最好的方法。你可以从前到后，首先动员前肺门，解剖和分割静脉，然后是支气管，然后是动脉。或者你可以像我通常对机器人所做的那样，从下往上走，我们将抬高中叶，在中叶和下叶之间形成裂缝，然后看看哪个结构最适合先分裂。或者，您可以尝试将上叶与中叶分开，先隔离动脉，但这通常更困难，因为上叶和中叶之间的裂缝很少完整。所以我们拭目以待。我们将看看这种情况最适合哪种情况。假设我们采用自下而上的方法，那么我首先要做的是抬高中叶，沿着肺动脉的基底支回到与中叶动脉的汇合处，在中叶和下叶之间形成裂缝。通常这里会有淋巴结材料。通过去除该淋巴结材料，关键的解剖结构就很明显了。通常，中叶动脉和中叶支气管周围也有一些淋巴结，它们应该就在那个汇合区域。通过切除这些淋巴结，我们也会看到支气管。中叶静脉通常作为上叶静脉的一个分支出现，但偶尔你可以看到它从下叶静脉中出来。但我认为我们可能会先将其分开，然后绕过支气管，将其分开，然后与中叶肺动脉竞争。我们在解剖中叶肺动脉时要非常小心。您真正想做的是在肺动脉外膜上工作，并在尝试圆周解剖动脉之前定义很多它。吻合器相当大，将它们穿过动脉比仅仅通过血管环或小型器械要困难得多。因此，我们真的希望在移动时在动脉周围创造大量空间。一旦所有这些结构都被分割开，我们通常会给予一些 ICG 染料，这将划定上叶和中叶之间的裂缝，这通常是不完整的，尽管你可以了解它的位置。但 ICG 染料真的会让它脱颖而出。然后，我们将使用实质吻合器完成裂缝，将标本放入 Endo Catch 袋中，然后将其放在一边，寻找止血，做一些后肋骨阻滞以控制疼痛，确保我们所有的海绵和其他器械都已取出，然后在取出标本并关闭我们的端口之前解开机器人。

第 2 章

好吧。所以，是的，我们先来个快速的支气管。主要是为了评估正常的解剖结构和没有明显的气管支气管分泌物。我们只是要看看这里的作方面。那是隆突，右上叶。那就是 bronchus intermedius。然后按照通常的方向，您会看到中叶支气管向左屏，下叶、基底支气管和上段支气管向右屏。这一切看起来都像正常的解剖结构，没有分泌物。因此，我们将继续为她进行肺部手术做好准备。

第 3 章

所以关于位置，她是外侧 decubitus，手术侧是向上的。她保持平衡，既不俯卧也不仰卧，只是完全侧卧。床略微弯曲，屈曲点与她的剑突有关，但在剑突和髂前上棘之间。她的小腿是直的，大腿是弯曲的，用枕头支撑，手臂靠在扶手板上。因此，我们会让她做好准备并披上布巾，就好像需要开胸手术一样。

第 4 章

因此，我们首先标出一些胸部标志，从肩胛骨尖端开始，然后是这里的肋弓。这几乎就是我所做的一切。如果我们要进行后外侧开胸手术，它将从肩胛骨后部和脊柱之间的中间开始，弯曲，穿过肩胛骨尖端，然后像这样向下弯曲。我们希望今天不要这样做。我们的相机端口将位于大约第八个内部空间，就在腋中线的前面，它将是一个 8 毫米的端口。所以，请带一把刀。所以，是的，只要深入探讨一下，我就拍一张照片。肺是孤立的？肺是孤立的。是的。好。你进入胸膜腔，张开刚好让肺放气。好了，在充气之前，我们确认我们在胸膜腔内，请问我们是否可以将气体压力调到 8 度？因此，一旦我们知道我们安全地进入胸膜腔，我们就会在这里充气并创造一些工作空间。接下来以本地为例。40 流 8 压就。好吧，只需抬头看看那个高级细分市场的尖端。我将在外部施用一些后肋骨阻滞。好的，剩下的我们可以在最后使用。再次回头看上级段的尖端。请让我再看看那根针。是的，所以我们想要第一臂，它将是我们的主要伸缩臂，位于下叶上段上方。这将是一个尖锐的 8 毫米端口，它稍微向上瞄准。我拿一把刀。第二只手臂，也就是我们的左手，可以在同一位置 - 不。也在第八间隙腋后线。我来拿相机。我们将放置一个工作端口，即肋缘后方的吻合端口。它将是一个 12 毫米的端口。让我们来这里。中叶切除术的挑战在于解剖结构通常非常靠近吻合口，尤其是对于小个子患者。因此，我们试图将这个端口设置得尽可能低。最后，我们将在隔膜正上方放置一个辅助端口。这也是 12 点。好了，我们已经准备好让机器人进来了。好。

第 5 章

[没有对话。

第 6 章

好的，看起来我们在这里可以运营了。请给我拿一些海绵。另一个。好吧。第一步是环顾四周，确保没有转移性疾病，在对胸膜腔的第一次调查中没有明显的迹象。你可以在这里看到一个小的根尖粘附。不如现在就处理一下。在第四组中，我们有一个马里兰双相情感障碍，烧灼设置为 8 个单位。好了，我们的第一步是抬高肺下叶。不，我们很好。抬高肺下叶并降低下肺韧带。如果我们在这里看到任何淋巴结材料，我们就会接受它。我认为这是纵隔淋巴结站 8R。我们将回去在这里取下更多的韧带。我能帮你靠在中间叶上吗？谢谢。这是一个与下肺韧带相关的淋巴结。因此，我们将其称为九纵隔淋巴结，即 9R 站。而我们下肺韧带的停止点是当我们看到下肺静脉的底部时。就在这里。那是下肺静脉。之后，我们将转向并转到后肺门。我到你下面去。杰西，怎么了？好了，现在我们去肺门后，我们要解剖隆突下淋巴结包。如果我们在这里做一个很好的解剖，那么当我们在中间支气管的下侧做完解剖时，我们应该看看心包的后部。这是我们的心包。它可能是一个小迷走神经分支，也许是一点支气管，但我们可以尝试挽救它。然后我们就回到这里的 carina。这里的淋巴结非常健壮。因此，在我们真正看到左主支气管之前，我们可能就在这里将其截肢。这是纵隔淋巴结站 7。需要再次俯身到这里。这个淋巴结在肺门末端足够远，我将其称为 10R 下叶淋巴结。好的，这只是一个很好的视觉提醒，一个好的纵隔隆突下淋巴结清扫术的边界是前心包、后食管、左主支气管外侧和右主支气管。然后在这里，我们应该看到隆突，那里的截断淋巴结有一点出血。所以我认为我们就这样吧。有时我会在那儿留下一块小海绵，然后再拿一块。接下来，我们将转到上肺门，那里有一些脆弱的粘连，我们将进行右气管旁淋巴结清扫术。上叶和腔静脉之间有一些炎症性粘连。还有 cava azygos 交界处。这是覆盖在腔上的膈神经。这样做只是为了释放这个 Hilum。所以这个淋巴结在合子静脉下方，所以我们不打算称其为右顶叶。这属于上叶，我们称之为 10R 上叶淋巴结。而且我觉得没有必要彻底切除它，因为这是一个中叶肿瘤。PA 的 truncus 分支就在它的正下方。这只是该淋巴结的一个样本，我们称之为 10R 淋巴结上叶。我们确实想做一个相当彻底的气管旁淋巴结清扫术。我之前对她做了纵隔镜检查，所以这架飞机上会有一点疤痕。但我是从腔静脉心房交界处开始的，对不起，颧腔交界处。然后我们直接走到卡瓦酒后面。合子上方、腔静脉后面的所有内容都属于这个右气管旁淋巴结包。您可以在此处看到大量节点材料。这就是我们身后的气道。所以后面是气道，前面是 SVC。下方是合子，然后它的深边界应该是患者左侧的主动脉弓。那么这是纵隔淋巴结站 4R. 4R？嗯嗯。这就是主动脉弓，对于我们今天的目的来说已经足够了。我们为什么不把这个换掉呢。

第 7 章

所以我们接下来要做的是看看这里的前肺门发生了什么，因为我们开始考虑从哪里开始进行中叶切除术。所以我们看到了膈神经的完整过程。这是我下面的上肺静脉。我只取肺门，上面覆盖着纵隔胸膜。好的，这就是上肺静脉。上肺静脉的中叶分支埋在这种东西中。大约 80% 的人，中叶静脉是支流或支流或任何上肺静脉。20% 的血液从下叶静脉流出，或者是心房的独立分支。所以你只需要注意那个解剖学变异。但在这里，我们非常清楚地看到那里的中叶静脉。看起来它有两个分支。好了，现在我们已经了解了前肺门会是什么样子，我的下一步是研究中叶和下叶之间的主要裂缝。了解一下这有多完整。看起来我们在上叶和中叶之间有一些粘连。但它看起来像中叶，主要裂缝相当完整，这很好。这是一份不错的小礼物。如果这将是肿瘤，您必须稍微担心一下您的边缘。我倾向于在创建小裂缝时楔入上叶。所以我现在就不说了，我们将自下而上。Jess，你只想靠在下叶上。所以我们的下一步是真正找到 PA 和裂缝。然后我们开始切除淋巴结，直到我们对解剖结构有更好的了解。你可以在那里看到肺动脉的闪光。你还不太确定它是哪个分支，但你知道，如果你把这个淋巴结取出来，你会有很好的感觉。这看起来像一个小的肺叶内交叉静脉，如果需要，可以采取，但我们宁愿避免它。所以现在我们要开始对这条肺动脉进行工作，从它身上去除这个淋巴结。而且它是一个相当坚硬的淋巴结，这让你怀疑它会粘在它后面的结构上。是的，很难抓住，人们开始怀疑它与肿瘤有关。淋巴结出血的最佳解决方案几乎总是完成切除淋巴结，它会止血。我可以借用你们的海绵一秒钟吗？那里有一点细支气管。就在那儿吸。好吧，请备份您的部分。这是淋巴结。它将是 10R 中叶淋巴结。哎呀。所以在那个练习结束时，我们在这里可以看到这将是中间支气管。我们还没有看到中叶肺动脉，它可能在支气管后面和淋巴结后面。但是，我们至少已经知道那个中叶支气管在哪里。所以我们已经将中叶与下叶很好地分开，这是下叶静脉的一部分。接下来可能会让我们上升到中叶静脉的下侧下方。通常接下来要做的是开始取出更多的淋巴结。称这个中叶为，对不起，10R 中叶淋巴结二号。好吧。请问你能清洁相机吗？好了，我们应该在这里看到的是中叶支气管和中叶静脉下侧的更好视图。除非我们进入我们不想做的小裂缝，要么分裂这些结构，否则我们将无法真正看到动脉。所以这就是我接下来要做的。所以这里的这个淋巴结肯定是我们从前肺门看到的淋巴结的后部。那个淋巴结一直在继续。这可能是我们在那里摘下的上肺静脉分支。很难想象把这个东西完好无损地拿出来。没有它有点碎。我认为相反，我们只需在这里截肢，其余的与标本一起获取。这是中叶 10R，中叶淋巴结 3 号。所以我们一直围绕着中间叶脉。所以我们只是继续进行划分。请问我可以有白色负载吗？从这个角度来看，你真的有点相信这个中叶更像是下叶静脉的一个分支，而不是上叶静脉的分支。所以这可能不是一个理想的装订角度。它看起来更像是从后输液港进入的，但现在我只有一个前部的吻合口。因此，在我们扩大规模之前，我们会看看情况有多糟糕。在我们启动订书机时，从叶子上减轻一点张力。然后我们真的要确保装订角度是直的，这样助手就可以在没有太大阻力的情况下将其拉出。好了，我们的静脉是分开的，这意味着当涉及到肺叶的静脉充血时，我们有点紧张。它是一个中间的叶子，所以应该没那么重要。有我们中间的小支气管，有我们的上肺静脉分支。现在我们可以更好地看到它，我们可以把该节点的其余部分取出来。只要知道这是一种典型的陈旧肉芽肿病，非常白垩，非常坚硬，难以纵，真的想分崩离析。再说一次，我在这里截肢了那个。你可以将其添加到最后一个。所以我们现在真正想做的是绕过支气管，我认为我们可以更清楚地看到它。但是在它后面会有一个 PA 分支，并且节点和她的一样粘稠，我们不能只是在它后面希望。因此，取出该节点将是关键。但该节点也位于 PA 下方。只是想了解那里的情况有多卡住。请问您有容器回路吗？好的，请照相机。我们想要扩大后端口的大小。我只花一秒钟时间玩弄一下，但我正在看那个中叶支气管的订书钉角度，想着它可能会从后面出来。所以我尽量避免使用容器环，因为这只是多一个，你知道的，要绕开的事情，另一个步骤。有时，它真正有益的是，现在你可以把它向前推进到你的领域，并在你看不到的东西后面进行更多的剖析。因为它非常紧密地贴合......我来做一个绿色。是的，你想扩大规模吗？准备好订书机了吗？准备好订书机。所以我们知道这将是一个紧密的配合。当我们追求紧身搭配时。这里的关键是，我们要非常有耐心，参与其中。然后不强迫它向后移动，只是几乎让心脏的跳动在纵隔运动中为我们推进它。我只是稍微向上倾斜以越过心包，摆脱血管环。如果我们担心这可能不是中叶支气管，我们可以做一个充气测试并确认，但我非常有信心它是，所以我们会开火。再一次，减轻支气管的一点紧张。我们最不想做的是让它成为最后一个支撑肺叶的东西，除了它后面的动脉。当我们把支气管拿走时，它会撕脱动脉。我们把订书机拉直，订书机也拉直了。因此，有了这些，我们现在可以很好地观察那个淋巴结，我们可以稍微抬高那个支气管。这将是第四个。我认为你会看到这实际上是这里的中叶 PA。它与之前的静脉有点密不可分。现在我们已经摆脱了这些结构，更明显的是它自己的结构。当您在 PA 上工作时，给自己尽可能多的空间总是一个好主意。所以把这些东西都剖析出来。它最终会帮助我们的订书机绕过这个东西。如果有的话，我离它还不够近。你应该在 PA 的 adventitia 上是对的。这是最安全的地方。我感觉抓住这个上叶静脉分支还不错。永远不会对 PA 做类似的事情。这不是一个宽容的结构。所以你可以对静脉施加一点牵引力。这不是一个适合这样做的好角度。所以你失去了机器人的触觉反馈。所以你真的必须注意视觉线索，比如你太紧张了，或者你的飞机被挡住了。所以你只需要确保 PA 在你走到它后面时根本不会移动。看起来我们有很多空间。所以我要拿一个白负荷。这个来了，Cadiere，拜托了。请你们在房间里准备一些 ICG。好。因此，我们将遵循与对支气管相同的角度。真的尝试设置好你的手，以便它们能够处于订书机最终位置的最佳位置。我不喜欢这样。我不确定船舶回路是否真的在那里提供帮助。好吧，我只是让心脏跳动一下。并没有真正推进它。非常有耐心。然后，一旦它超出切入区，我们就想继续进行。而且，一旦它向血管发射，你就想立即消除肺叶的张力，这只是第二天性。手里总是有一根海绵棒。始终假设它没有完全切割。轻轻取出。如果那里有一座小桥，你不想把它撕开。也请乘坐船只环。好了，我们已经划分了关键结构。接下来要做的是，在我们消除裂缝之前，我们将在 PA 上创造更多的空间，这样我们就可以以非常好的余量将订书机放在下面。真的只是确保所有这些标本都尽可能地从饲养员结构中抬高。所以它会给你漂亮的实质边缘。你能吸到这里来吗？就像支气管有一点支气管出血。也许只是池化。好。所以这似乎就是我们在那里能做些什么。我们接下来有一个黑色负载，我们可以给 ICG 吗？所以，是的，这将是一个小挑战。那么，我们要去哪里呢？看起来我们至少可以在这里楔入一点。帮我一个忙，只是暂时不要给 ICG。我看到黑色负载。是的。好了，我们在这里要对上叶进行一点楔形。确保我们得到一个利润。在此之后，我们需要另一个。它可以是蓝色负载。我们将承担蓝色负载。这就是我所说的总是假设还剩下一点桥的意思。你可以 - 我就用马里兰州来做这件事。好吧，看起来订书机确实到了标本的末端，所以我就把它剪掉。现在是我们的小裂痕，在她身上，就像在大多数人身上一样，它是不完整的。但是，如果我们愿意，我们也许可以到那里找到，您能清洁一下相机吗？是的。所以一方面，我们把东西设置好了，只是把我们的订书机带进来，在所有这些东西下面开火。我只做一次尝试，直接进入那里的 PA 并创建这个桥，然后它会更容易做到这一点，希望能给我们带来一点更好的利润。您几乎总是可以只跟踪淋巴结。我非常有信心它会带你去 PA。我们可以称之为 11R 淋巴结吗？所以，我们直接进入了我们之前做的 PA 解剖，这就是为什么它有点开放。它看起来像一个通往上叶的后发送分支。请问我可以有一个蓝色的负载吗？哦，看起来她实际上还有另一条我漏掉的中叶动脉。好吧，拜托我把这个带到马里兰州。你看到那里的那个小树枝，它实际上正通往她的中叶。所以这将在这个薄壁组织中被吸收。我想说有多个中叶动脉是很常见的。从肺基底动脉脱落并再次出现在中叶的分支也很常见。因此，我们现在对利润率会更加满意。好吧，你可以给 ICG。因此，我们将提供一些 ICG 染料，以证明这确实是裂缝，并且我们已经采用了所有相关结构。它只是构成了一张漂亮的照片。甚至可以看到那些有流动的小侧支静脉。好的，黑色，我们实际上会接受蓝色负载。好吧，再来一次，但稍等一下。我们流了一些血。请问你为什么不把 Cadiere 带回来呢。所以我想那里有一根很小的静脉分支，我用......那个蓝色的负载对它来说有点厚。我们有剪辑吗？是的。是的，我一会儿回去看看。好吧。拜托，我再来一次蓝色的负载。什么？不，我只是停下来。坚持。你可以把这个放在...马里兰？马里兰州，拜托了。卡迪尔回来了。我们还需要一个。24 法语。让我们来一些，我们将摆脱这些海绵。我们会买一块新的海绵，因为那东西还在流血。

第 8 章

我们那里有多少个？三？三个进来了。它就在这里。是的。拿去吧。这就是我所说的。回到隆突下淋巴结面部。确保它没有真正流血。请你拿走这个。回到这里。你知道它没有溢出，所以我们对此感觉很好。

第 9 章

你可以拿着这块海绵，然后我们会带着一个袋子进来。只是为了在我们失去它之前回顾一下解剖结构。这是我们的中叶静脉。中叶支气管。中叶动脉。这里还有另一条动脉分支。没关系。不，请继续。好吧，把它装袋。好吧，请取消停靠。对于永久。不 不。

第十章

是的，这是我们的右中叶标本。这是我们的肿瘤。这是我切除的上叶的块状部分，因为我刚刚在里面，现在回想起来，现在我能感觉到，肿瘤并没有那么近，但安全总是更好。然后这是我们切开的中叶支气管、中叶静脉、中叶动脉。然后这是，这是它在原地的方向，这是一个小裂缝。这部分被卡在上叶。那是前肺门。

第十一章

好了，我们准备好开始给右侧通风了。Jess，您能不能往后退一点，这样我们就可以看到了，等等。只需执行 20 并保持。你有一些肺不张需要从上叶出来。好吧，这很好。请给两边通风。好的，非常感谢大家。

第十二章

我想说的是，它就像你所期望的中叶切除术一样。我们采用了自下而上的方法，首先创建了裂缝，在中叶和下叶之间形成了主要裂缝。然后我们能够朝着小裂缝努力。这个病例的有趣之处在于，正如预期的那样，她有非常突出的肉芽肿性淋巴结，我认为这个病例很好地说明了胸外科的一个原则，即我们看到的所有淋巴结都在关键结构之间。通过完全切除它们，您真的可以很好地了解解剖结构。因此，在她身上，我们能够沿着中叶的关键结构切除许多肺门淋巴结。在这样做的过程中，要很好地定义它们，然后把它们分开就很简单了。因此，它说明了这个原则，如果你想知道在胸外科中该怎么做，如果你开始切除淋巴结，解剖结构就会很好地呈现出来。出乎意料的一件事是，她的肿瘤非常明显，至少靠近小裂，并且一些上叶粘附在肿瘤所在的区域。现在，当我们与机器人一起工作时，我们没有太多的触觉反馈，所以我们依赖于大量的视觉提示。在这里，我觉得最好只取上叶的一点楔形，而不是冒着实质边缘正的风险。因此，在分割小裂缝之前，我们分割了上叶的一小部分，并将其与标本一起固定。