Adenokarsinomda Robotik Sağ Orta Lobektomi ve Mediastinal Lenf Nodu Diseksiyonu

BÖLÜM 1

Ben Hugh Auchincloss. Massachusetts General Hospital'da göğüs cerrahıyım. Bugün, sağ orta lobunu tutan biyopsi ile kanıtlanmış adenokarsinomu olan bir kadın için bu olguda gerçekleştirdiğimiz bir sağ orta lobektomi sunacağız. Ayrıca, daha önce benim tarafımdan mediastinoskopi ile örneklenen ve tümü granülomatöz hastalıkla uyumlu olan çok sayıda FDG avid mediastinal lenf nodu var. Ve bu yüzden bugün tedavi amaçlı bir amaç olan orta lobektomi için ameliyathaneye getiriliyor. Ameliyatın kilit adımları - bu yüzden onu ameliyathaneye getireceğiz ve anestezi indüksiyonu ve akciğer izolasyonu için çift lümenli bir endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden sonra, önemli bir sekresyon olmadığını ve sağ taraflı trakeal bronş anatomisinin normal olduğunu doğrulamak için sadece sağ tarafta hızlı bir bronkoskopi yapacağım. Daha sonra onu sağ tarafı yukarı bakacak şekilde lateral dekübit pozisyonunda konumlandıracağız, kaburga boşluklarını uzatmak için masayı hafifçe esneteceğiz ve ardından sağ göğsünü standart şekilde hazırlayıp asacağız. Robotik bir yaklaşım uyguluyorum ve bu yüzden dört robotik port yerleştireceğiz. Tipik olarak, zımbalama için kullanılacak üç veya bazen iki adet sekiz milimetrelik bağlantı noktası ve bir veya iki adet 12 milimetrelik bağlantı noktası kullanacağız. Kamera bağlantı noktası, orta aksiller çizgideki sekizinci iç boşluğa yerleştirilecek. Kalan portlar bir nevi onun etrafında dönüyor, ama temelde ekartör kolu robotun bir numaralı kolu olacak ve bu, sağ alt lobun üst segmentinin hemen ucundan çıkacak. İkinci kol ağırlıklı olarak geri çekilen bir kol olacak ve bu, sekizinci iç boşlukta arka aksiller çizgiye girecek. Ve sonra bir zımbalama portu, kostal kenarın hemen arkasına öne doğru gidecek. Ve sonra diyaframın hemen üzerine bir yardımcı port yerleştireceğiz, bu porttan göğsü sekiz milimetre cıva basıncına kadar şişireceğiz ve sonra robotu yerleştireceğiz. Lobektomiye devam etmenin standart bir yolu yoktur. Birçoğu sadece karşılaştığınız anatomiye uyum sağlıyor. Rutin olarak takip ettiğimiz bazı adımlar var. Bu nedenle, operasyonun başlangıcında, tedavi amaçlı bir operasyonla ilerlememizi engelleyecek metastatik bir hastalık olmadığından emin olacağız ve kontrol edeceğiz. Daha sonra alt lobu yükselteceğiz ve inferior pulmoner ligamenti inferior pulmoner ven seviyesine kadar keseceğiz. Ve eğer inferior pulmoner hilusta lenf nodu materyali varsa, onu rezeke edeceğiz. Daha sonra tipik olarak posterior hilusa giderim ve subkarinal lenf nodu paketini incelerim, sonra superior hilusa giderim ve paratrakeal lenf nodu paketini incelerim. Bu yüzden akciğer rezeksiyonu yapmaya başlamadan önce mediastinal lenf nodu diseksiyonumuzu tamamlayacağız. Daha sonra orta lobektomi için sık sık anterior hilusa gideceğim, venöz anatominin normal olduğundan emin olacağım. Bu vakadaki en önemli adımlardan biri, çok yaygın olan anormal pulmoner arteriyel ve venöz anatomiyi tanımlamaktır. Bu yüzden orta lob damarını izole edeceğiz, düşündüğümüz yapıdan kaynaklandığından emin olacağız. Ve sonra ona yaklaşmanın en iyi yolunun ne olduğu konusunda bir karar vermemiz gerekiyor. Anterior hilumu harekete geçirerek ve veni diseksiyon yaparak ve bölerek başladığınız yerin önünden arkaya doğru gidebilirsiniz, sonra bronş ve sonra arter. Ya da genellikle robotla yaptığım gibi aşağıdan yukarıya doğru ilerleyebilir, orta lobu yükseltebilir, orta lob ile alt lob arasındaki çatlağı geliştirebilir ve sonra hangi yapının önce bölünmeye en uygun olduğunu görebilirsiniz. Alternatif olarak, üst lobu orta lobdan ayırmayı ve önce arteri izole etmeyi deneyebilirsiniz, ancak bu genellikle daha zordur çünkü üst lob ile orta lob arasındaki çatlak nadiren tamamlanır. Öyleyse göreceğiz. Bu davanın hangisi için en iyi şekilde kurulduğunu göreceğiz. Aşağıdan yukarıya bir yaklaşımla gittiğimizi varsayarsak, ilk yapacağım şey orta lobu bir nevi yükseltmek, pulmoner arterin baziler dalını orta lob arter ile birleştiği yere kadar takip ederek orta lob ile alt lob arasında fissür oluşturmak. Ve tipik olarak buralarda lenf nodu materyali olacak. Ve bu lenf nodu materyali çıkarılarak, kritik anatomik yapılar belirgindir. Genellikle orta lob arter ve orta lob bronş çevresinde de bazı lenf düğümleri bulunur ve bu da tam bu birleşen bölgede olmalıdır. Ve bu lenf düğümlerini rezeke ederek, bronşları da göreceğiz. Ve orta lob damarı genellikle üst lob damarının bir dalı olarak ortaya çıkar, ancak bazen alt lob damarından çıktığını görebilirsiniz. Ama sanırım önce onu böleceğiz ve sonra bronşun etrafından dolaşacağız, onu böleceğiz ve sonra orta lob pulmoner arter ile mücadele edeceğiz. Orta lob pulmoner arteri diseksiyon yaparken çok dikkatli olmak istiyoruz. Aslında yapmak istediğiniz şey, pulmoner arterin adventitisi üzerinde çalışmak ve bir arteri çevresel olarak incelemeye çalışmadan önce birçoğunu tanımlamaktır. Zımbalar oldukça büyüktür ve bunları bir arterin etrafından geçirmek, bir damar halkasını veya küçük bir aleti geçirmekten çok daha zordur. Bu yüzden hareket ederken arterlerin etrafında çok fazla alan yaratmak istiyoruz. Tüm bu yapılar bölündükten sonra ve tipik olarak bir miktar ICG boyası vereceğiz, bu da üst lob ile orta lob arasındaki çatlağı sınırlayacak, ki bu genellikle eksiktir, ancak nerede olduğu hakkında bir fikir edinebilirsiniz. Ancak ICG boyası onu gerçekten öne çıkaracak. Ve sonra bir parankimal zımba kullanarak bu fissürü tamamlayacağız, numuneyi bir Endo Catch torbasına yerleştireceğiz ve sonra onu bir kenara koyacağım, hemostaz arayacağım, ağrı kontrolü için bazı arka kaburga blokları yapacağım, tüm süngerlerimizin ve diğer aletlerimizin çıkarıldığından emin olacağız ve ardından numuneyi geri çekmeden ve portlarımızı kapatmadan önce robotu çıkaracağız.

2. BÖLÜM

Anlaşıldı. Yani evet, hızlı bir bronch ile başlayacağız. Çoğunlukla normal anatomiyi ve önemli trakeal bronşiyal sekresyonların yokluğunu değerlendirmek için. Burada sadece operatif tarafa bakacağız. Bu karina, sağ üst lob. Bu bronş intermedius. Ve sonra normal oryantasyonda orta lob bronşunu ekranda sola ve alt lobu, baziler bronşları ve üst segment bronşları sağa doğru ekranda görüyorsunuz. Bunların hepsi normal anatomi gibi görünüyor, salgı yok. Bu yüzden devam edeceğiz ve onu bir akciğer ameliyatı için konumlandıracağız.

BÖLÜM 3

Konumlandırma ile ilgili olarak, o lateral dekübit, operatif taraf yukarıda. Eşit derecede dengeli, ne yüzüstü ne de sırtüstü, sadece tam yanal. Yatak, fleksiyon noktası ksifoid etrafında olacak şekilde hafifçe bükülür, ancak ksifoid ile anterior superior iliak omurga arasında bir yerdedir. Alt bacağı düz, üst bacağı bükülmüş, yastıklarla desteklenmiş ve kolu bir kol tahtası üzerinde desteklenmiştir. Bu yüzden onu sanki bir torakotomi gerekecekmiş gibi hazırlayacağız ve örtüteceğiz.

4. BÖLÜM

Bu yüzden, kürek kemiğinin ucundan başlayarak ve ardından burada kostal kemer ile başlayan bazı torasik yer işaretlerini işaretleyerek başlayacağız. Yaptığım tek şey bu. Eğer posterolateral torakotomi yapacaksak, kürek kemiğinin ucundan gelir, arka kürek kemiği ile omurganın ortasından başlayarak, kıvrılır, kürek kemiğinin ucunu geçer ve sonra bu şekilde aşağı doğru kıvrılır. Bugün bunu yapmamayı umuyoruz. Kamera portumuz yaklaşık sekizinci iç boşlukta, orta aksiller hattın hemen önünde olacak ve sekiz milimetrelik bir port olacak. Bu yüzden bir bıçak alacağız lütfen. Yani evet, sadece üzerine bıçakla ve bir fotoğraf çekeceğim. Ve akciğer izole mi? Akciğer izole edilmiştir. Evet. İyi. Plevral boşluğa girersiniz ve akciğerin sönmesine izin verecek kadar yayılırsınız. Pekala, şişirmeden önce plevral boşlukta olduğumuzu teyit edeceğiz, gazı sekiz basınçta alabilir miyiz lütfen? Bu yüzden, plevral boşlukta güvenli bir şekilde olduğumuzu bildiğimizde, burada şişireceğiz ve biraz çalışma alanı yaratacağız. Bir sonraki yereli ele alalım. 40 akış sekiz basınç üzerinde. Pekala, sadece o üstün segmentin ucuna bakın. Ve bazı arka kaburga bloklarını dışarıdan uygulayacağım. Tamam, geri kalanını sonunda kullanabiliriz. Tekrar üstün segmentin ucuna bakın. O iğneyi tekrar görmeme izin ver lütfen. Evet, bu yüzden birincil geri çekilen kolumuz olacak olan birinci kolun alt lobun üst segmentinin üzerinde olmasını istiyoruz. Bu, biraz hedeflenen, sekiz milimetrelik keskin bir liman olacak. Ve bir bıçak alacağım lütfen. Sol elimiz olan ikinci kol da aynı şekilde olabilir - hayır. Ayrıca sekizinci ara boşlukta posterior aksiller çizgide. Ve ben kamerayı alacağım. Çalışan bir port koyacağız, zımba portu kostal marjın hemen arkasına. 12 milimetrelik bir liman olacak. Ve bunun için buraya gidelim. Orta lobektomilerdeki zorluk, anatominin, özellikle küçük bir kişi için, genellikle zımbalama portuna oldukça yakın olmasıdır. Bu yüzden bu bağlantı noktasını mümkün olduğunca düşük tutmaya çalışıyoruz. Ve son olarak, tam burada diyaframın hemen üzerine bir yardımcı port yerleştireceğiz. Bu da bir 12. Pekala, robotun gelmesi için hazırız. Tamam.

5. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

6. BÖLÜM

Tamam, görünüşe göre burada faaliyet gösteriyoruz. Biraz sünger alacağım lütfen. Bir tane daha. Anlaşıldı. İlk adım sadece etrafa bir göz atmak, metastatik bir hastalık olmadığından emin olmak, plevral boşluğun ilk araştırmasında belirgin bir şey olmadığından emin olmaktır. Burada küçük bir apikal yapışma görebilirsiniz. Belki şimdi bununla ilgilenelim. Dördüncü kolda, koter sekiz üniteye ayarlanmış bir Maryland bipolar var. Pekala, ilk adımımız akciğerin alt lobunu yükseltmek olacak. Hayır, biz iyiyiz. Akciğerin alt lobunu yükseltin ve inferior pulmoner ligamenti aşağı indirin. Ve eğer burada herhangi bir lenf nodu materyali görürsek, onu alacağız. Bunu mediastinal lenf nodları istasyonu 8R olarak düşünürdüm. Geri döneceğiz ve burada bağın daha fazlasını alacağız. Orta loba biraz yaslanmanızı sağlayabilir miyim? Teşekkür ederim. Bu, inferior pulmoner ligament ile ilişkili bir lenf nodudur. Biz buna dokuz mediastinal lenf nodu, istasyon 9R diyeceğiz. Ve inferior pulmoner ligament için durma noktamız, inferior pulmoner venin dibini gördüğümüz zamandır. Hangisi tam burada. Bu inferior pulmoner vendir. Ve ondan sonra dönüp arka hiluma gideceğiz. Altına gireyim. Naber Jess? Pekala, şimdi posterior hilusa gidiyoruz ve subkarinal lenf nodu paketini inceleyeceğiz. Ve eğer burada iyi bir diseksiyon yaparsak, bronş intermediusunun alt tarafında işimiz bittiğinde perikardın arka yüzüne bakmalıyız. İşte aşağıdaki perikardımız. Muhtemelen biraz vagus sinir dalıdır, belki biraz bronşdur, ama onu kurtarmaya çalışabiliriz. Ve burada karinaya geri döneceğiz. Burada oldukça sağlam lenf nodu. Bu yüzden muhtemelen sol ana gövde bronşunu gerçekten görebilmemiz için burada ampute edeceğiz. Bu mediastinal lenf nodu istasyonu yedi. Buraya tekrar eğilmem gerekiyor. Bu lenf nodu, hilusun ucunda o kadar uzakta ki, ben ona 10R alt loblu lenf nodu diyeceğim. Tamam ve bu, iyi bir mediastinal subkarinal lenf nodu diseksiyonunun sınırlarının anteriorda perikard, arkada yemek borusu, lateralde sol ana gövde bronşları ve diğer tarafta sağ ana gövde bronşları olduğunu iyi bir görsel hatırlatmadır. Ve sonra burada, kesik düğümden biraz kanamanın olduğu karinayı görmeliyiz. Bu yüzden sanırım bunu olduğu gibi bırakacağız. Bazen orada küçük bir sünger bırakacağım ve bir tane daha alacağım lütfen. Ve sonra üst hiluma gideceğiz, orada bazı zayıf yapışıklıklar olacak ve sağ paratrakeal nod diseksiyonu yapacağız. Burada üst lob ve kava arasında bazı enflamatuar yapışıklıklar olur. Ve cava azygos kavşağı var. Ve bu kavanın üzerinde bulunan frenik sinirdir. Ve bunu sadece bu hilumu serbest bırakmak için yapın. Yani bu lenf nodu azygos veninin altında ve bu yüzden ona sağ parietal demeyeceğiz. Bu üst loba aittir ve biz buna 10R üst lob lenf nodu diyeceğiz. Ve onu çıkarmak için bu kadar dikkatli olma ihtiyacı hissetmiyorum çünkü bu bir orta lob tümörü. Ve Filistin Yönetimi'nin trunkus kolu onun hemen altında. Yani bu sadece o düğümün bir örneği, biz buna 10R lenf bezi üst lob diyeceğiz. Oldukça kapsamlı bir paratrakeal nod diseksiyonu yapmak istiyoruz. Ona daha önce mediastinoskopi yapmıştım, bu yüzden bu uçak biraz yaralı olacak. Ama tam kaval atriyal kavşakta başladım, pardon, azygocaval kavşağında. Ve sonra burada kavanın hemen arkasına geçiyoruz. Azigonların üstündeki, kavanın arkasındaki her şey bu sağ paratrakeal düğüm paketine aittir. Burada çok sayıda düğüm materyali görebilirsiniz. Ve bu bizim arkamızdaki hava yolumuz. Yani posterior hava yolu, anterior SVC'dir. Daha aşağı olanı azygos'tur ve bunun derin sınırı gerçekten hastanın sol tarafındaki aort kemeri olmalıdır. Yani bu mediastinal lenf nodu istasyonu 4R. 4R mi? Hı-hı. İşte bu aort kemeri ve bugünkü amaçlarımız için yeterince iyi. Neden bunu değiştirmiyoruz lütfen.

7. BÖLÜM

Yapacağımız bir sonraki şey, orta lobektomi için nereden başlayacağımızı düşünmeye başlarken ön hilusta neler olduğunu görmek. Böylece frenik sinirin tam seyrini görüyoruz. Bu benim altımdaki tüm üstün akciğer damarı. Ve ben sadece hilumu alacağım, onun üzerindeki mediastinal plevrayı. Tamam, bu üstün akciğer damarı. Superior pulmoner venin orta lob dalı bu maddeye gömülüdür. Ve insanların yaklaşık% 80'i, orta lob veni bir dal veya bir kol veya üst pulmoner venin herhangi bir parçasıdır. Ve %20'si alt lob damarından çıkar veya atriyumdan bağımsız bir daldır. Bu yüzden sadece bu anatomik varyanta dikkat etmeniz gerekiyor. Ama burada oldukça net bir şekilde görüyoruz ki bu orta lob damarı. Ve görünüşe göre iki dalı var. Pekala, şimdi anterior hilusun neye benzeyeceği hakkında bir fikrimiz olduğuna göre, bir sonraki adımım orta lob ile alt lob arasındaki majör fissürü araştırmak olacak. Bunun ne kadar eksiksiz olduğuna dair bir fikir edinin. Ve görünüşe göre üst lob ile orta lob arasında bazı yapışıklıklar var. Ama orta lob gibi görünüyor, ana fissür oldukça eksiksiz, ki bu güzel. Bu güzel bir küçük hediye. Bu tümör olacaksa, marjınız hakkında biraz endişelenmeniz gerektiğini. Oradaki eğilimim, küçük çatlağımızı oluşturduğumuzda üst lobdan bir kama almayı tercih etmektir. Bu yüzden şimdilik bunu bir kenara bırakacağım ve aşağıdan yukarıya doğru ilerleyeceğiz. Jess, sadece alt loba yaslanmak istiyorsun. Bu yüzden bir sonraki adımımız gerçekten PA'yı ve çatlağı bulmak. Ve sonra anatomiyi daha iyi anlayana kadar lenf düğümlerini çıkarmaya başlıyoruz. Orada bir pulmoner arter parlaması görebilirsiniz. Henüz hangi dal olduğundan tam olarak emin değilsiniz, ama biliyorsunuz, bu lenf düğümünü çıkarırsanız, çok iyi bir duyuya sahip olacaksınız. Bu, küçük bir intralober geçiş damarına benziyor, gerekirse alınabilir, ama aynı zamanda bundan kaçınmayı da tercih ederiz. Şimdi sadece bu pulmoner arter üzerinde çalışmaya başlayacağız, bu lenf düğümünü hemen ondan çıkarmaya. Ve oldukça sıkı bir lenf nodubudur ve bu sizi onun ötesindeki yapılara yapışacağından şüphelendirir. Evet, tutması zor ve insan bunun tümörle ilgili olduğunu merak etmeye başlıyor. Ve lenf nodu kanaması için en iyi çözüm neredeyse her zaman lenf nodunu çıkarmayı tamamlamaktır ve kanamayı durduracaktır. Süngerinizi bir saniyeliğine ödünç alabilir miyim? Orada küçük bir bronşiyol. Orada emmek. Pekala, bölümünüzü yedekleyin lütfen. İşte lenf bezi. 10R orta lob lenf nodu olacak. Oop. Bu egzersizin sonunda, burada görebileceğimiz şey, bunun orta bronş olacağıdır. Muhtemelen bronşun arkasında ve bu lenf bezinin arkasında olan orta lob pulmoner arteri henüz görmüyoruz. Ama biz, en azından orta lob bronşunun nerede olduğuna dair bir fikrimiz var. Orta lob alt lobdan oldukça iyi ayrılmış, bu alt lob damarının bir parçası. Bunu takip etmek belki de bizi orta lob damarının alt tarafının altına getirecek. Ve genellikle yapılacak bir sonraki şey daha fazla lenf nodu çıkarmaya başlamaktır. Bu orta lob deyin, üzgünüm, iki numaralı 10R orta lob lenf nodu. Anlaşıldı. Kamerayı temizler misin lütfen? Pekala, burada bakmamız gereken şey, orta lob bronşunun ve orta lob damarının alt tarafının çok daha iyi bir görüntüsü. Ve ya küçük çatlağa girmedikçe ki bunu yapmak istemiyoruz ya da bu yapıları bölmedikçe arteri gerçekten göremeyeceğiz. Yani bundan sonra yapacağım şey buydu. Yani buradaki lenf nodu kesinlikle anterior hilustan gördüğümüz lenf nodubunun arka yüzüdür. Bu lenf düğümü devam ediyor. Bu muhtemelen yukarıda kopardığımız üstün bir pulmoner ven dalı. Bu şeyi sağlam bir şekilde çıkarmayı hayal etmek biraz zor. Onsuz, bir tür parçalama. Sanırım bunun yerine, onu burada keseceğiz ve geri kalanını örnekle birlikte alacağız. Bu orta lob 10R, orta lob üç numaralı lenf nodu. Yani burada orta lob damarının etrafındayız. Bu yüzden devam edeceğiz ve bunu böleceğiz. Beyaz bir yük alabilir miyim lütfen? Ve bu bakış açısına göre, bu orta lobun üst lob damarlarından ziyade alt lob damarlarının bir dalı olduğuna gerçekten inanıyorsunuz. Yani bu muhtemelen ideal bir zımbalama açısı olmayacak. Daha çok arka porttan gelecek gibi görünüyor, ancak şu anda sadece önde bir zımbalama portum var. Bu yüzden, büyütmeden önce ne kadar kötü olduğunu göreceğiz. Zımbayı ateşlerken lobdan biraz gerginlik alın. Ve sonra zımba açısının düz olduğundan emin olmak istiyoruz, böylece asistan çok fazla direnç göstermeden dışarı çekebilir. Pekala, damarımız bölünmüş, bu da lobun venöz büyümesi söz konusu olduğunda bir nevi saatimizde olduğumuz anlamına geliyor. Bu bir orta lob, bu yüzden o kadar da önemli olmamalı. Orta küçük bronşlarımız var, üstün akciğer ven dallarımız var. Artık biraz daha iyi görebildiğimize göre, o düğümün geri kalanını çıkarabiliriz. Sadece bunun klasik eski bir granülomatöz hastalık olduğunu bilin, çok kireçli, çok sert, manipüle edilmesi zor ve gerçekten parçalanmak istiyor. Yine, burada onu biraz kestim. Bunu sonuncusuna ekleyebilirsiniz. Şimdi gerçekten yapmak istediğimiz şey, çok daha net görebileceğimizi düşündüğüm bronşun etrafından dolaşmak. Ama hemen arkasında bir PA dalı olacak ve onunki kadar yapışkan düğümlerle, onun arkasına geçip umut edemeyiz. Yani bu düğümü çıkarmak anahtar olacaktır. Ancak bu düğüm aynı zamanda Filistin Yönetimi'nin de altında. Sadece orada işlerin ne kadar sıkışıp kaldığını anlamaya çalışıyorum. Bir gemi döngünüz var mı lütfen? Tamam, kamera lütfen. Bu arka portu yükseltmek isteyeceğiz. Biraz oynamam için bana bir saniye verin, ama orta lob bronşunun zımba açısına bakıyorum ve muhtemelen arkadan geleceğini düşünüyorum. Bu yüzden elimden geldiğince damar halkalarını kullanmaktan kaçınmaya çalışıyorum çünkü bu sadece bir tane daha, bilirsiniz, etrafa koyacak bir şey, başka bir adım. Ve bazen gerçekten iyi olan şey, şimdi bunu kendi alanınıza çekebilmeniz ve göremediklerinizin arkasını biraz daha inceleyebilmenizdir. Çünkü sadece bunu elde etmek oldukça sıkı bir uyumdu... Bir yeşil yapacağım. Evet, yükseltmek istiyorsun lütfen? Zımba için hazır mısınız veya? Zımba için hazır. Bu yüzden bunun sıkı bir uyum olacağını biliyoruz. Sıkı oturan bir şey aradığımızda. Buradaki kilit nokta, gerçekten sabırlı olacağız, ipucunu devreye sokacağız. Ve sonra onu geride bırakmamak, sadece kalbin atışının bizim için mediastinal hareketle ilerlemesine neredeyse izin vermek. Perikardın üzerinden geçmek, damar halkasından kurtulmak için hafifçe açı veriyorum. Bunun orta lob bronş olmayabileceğinden endişelenseydik, bir test şişirme yapabilir ve onaylayabilirdik, ama öyle olduğundan oldukça eminim, bu yüzden ateş edeceğiz. Ve yine, bronştan biraz gerginlik alın. Yapmak istediğimiz son şey, arkasındaki atardamar dışında lobu tutan son şeyin bu olmasıdır. Ve bronşu aldığımızda, atardamarı avüle eder. Zımbamızı düzeltiyoruz, zımba çıkıyor. Bunu aradan çıkardıktan sonra, artık o lenf noduna iyi bir bakış atabiliriz, ve o bronşu biraz yukarı kaldırabiliriz. Bu dört numara olacak. Sanırım göreceğiniz şey, bu aslında tam burada orta lob PA. Daha önce damardan bir nevi ayrılamazdı. Artık bu yapıları aradan çıkardığımıza göre, kendi yapısı olduğu biraz daha açık. PA üzerinde çalışırken, kendinize mümkün olduğunca fazla alan vermek her zaman iyi bir fikirdir. Bu yüzden tüm bu şeyleri inceleyin. Zımbamızın eninde sonunda bu şeyin etrafından dolaşmasına yardımcı olacak. Ve eğer bir şey varsa, ona yeterince yakın değilim. Filistin Yönetimi'nin ilerleyişinde haklı olmalısınız. Olması gereken en güvenli yer orası. Bu üst lob damar dalını yakaladığım için kendimi iyi hissediyorum. Filistin Yönetimi'ne asla benzer bir şey yapmazdım. Affedici bir yapı değil. Böylece damara biraz çekiş koyabilirsiniz. Bunu yapmak için harika bir açı değil. Böylece robotla dokunsal geri bildirimi kaybedersiniz. Bu nedenle, çok fazla gerginliğiniz olduğuna veya uçağınızın engellendiğine dair görsel ipuçlarına gerçekten dikkat etmelisiniz. Bu nedenle, arkasına geçtiğinizde PA'nın hiç hareket etmediğinden emin olmaya çalışırsınız. Görünüşe göre çok fazla alanımız var. Bu yüzden beyaz bir yük alacağım. Bu geliyor, Cadiere, lütfen. Odada biraz ICG var lütfen. Tamam. Bu yüzden bronş için yaptığımız açının aynısını takip edeceğiz. Ellerinizi, zımbanın bittiği yer için en uygun şekilde konumlandırılacak şekilde ayarlamaya çalışın. Bundan hoşlanmıyorum. Gemi döngüsünün orada gerçekten yardımcı olduğundan emin değilim. Tamam, sadece kalbin bunu atmasına izin veriyorum. Gerçekten ilerletmiyor. Çok sabırlı. Ve sonra, kesim bölgesinin ötesine geçer geçmez, devam etmek ve bunu almak istiyoruz. Ve bir gemiye ateşlendiği anda lobdaki gerilimi almak istemeniz sadece ikinci doğanızdır. Elinizde her zaman bir sünger çubuk bulundurun. Her zaman tamamen kesmediğini varsayın. Yavaşça çıkarın. Orada küçük bir köprü varsa, onu parçalamak istemezsiniz. Gemi halkasını da alın lütfen. Pekala, kritik yapılarımızı ikiye böldük. Çatlakları çıkarmadan hemen önce yapmamız gereken bir sonraki şey, PA'dan biraz daha fazla alan yaratacağız, böylece zımbamızı gerçekten iyi bir marjla buraya yerleştirebiliriz. Gerçekten, tüm bu örneğin kaleci yapılarından olabildiğince yükseltildiğinden emin olun. Yani size güzel parankimal marjınızı verecek. Burayı emebilir misin lütfen? Sanki bronşta küçük bir bronş kanaması varmış gibi. Belki de sadece bir araya geliyordur. Tamam. Yani bu, orada ne yapabileceğimizle ilgili gibi görünüyor. Sırada siyah bir yük var ve ICG'yi verebilir miyiz? Yani evet, bu biraz zor olacak. Peki nereye, nereye gidiyoruz? Görünüşe göre burada en azından biraz kama alabiliriz. Bana bir iyilik yap, sadece ICG'yi henüz verme. Siyah yükü görelim. evet. Pekala, burada üst lobdan küçük bir dilim alacağız. Bir marj elde ettiğimizden emin olun. Bundan sonra bir tane daha ihtiyacımız olacak. Mavi bir yük olabilir. Mavi bir yük alacağız. Ve her zaman küçük bir köprünün kaldığını varsaymak derken kastettiğim şey bu. Sadece yapabilirsin - bunun için sadece Maryland'i kullanacağım. Tamam, burada zımbalar numunenin sonuna kadar gitmiş gibi görünüyor, bu yüzden onu keseceğim. Şimdi burada bizim küçük çatlağımız, çoğu insanda olduğu gibi onda da eksik. Ama muhtemelen, eğer istersek - oraya inip kamerayı bulabilir misiniz lütfen? evet. Yani bir yandan, sadece zımbamızı içeri sokmak ve tüm bu şeylerin altında ateş yakmak için ayarlanmış şeylerimiz var. Sadece bir girişimde bulunacağım, hemen PA'ya ineceğim ve sadece bu köprüyü oluşturacağım ve sonra bunu yapmak daha kolay olacak, umarım bize biraz daha iyi bir marj sağlar. Neredeyse her zaman sadece bir lenf düğümünü takip edebilirsiniz. Sizi bir PA'ya götüreceğinden oldukça eminim. Buna 11R lenf bezi diyebilir miyiz? Bu da bizi daha önce yaptığımız PA diseksiyonuna düşürdü, bu yüzden bir nevi açıldı. Üst loba giden posterior gönderen bir dal gibi görünüyor. Mavi bir yük alabilir miyim lütfen? Oh, görünüşe göre orada benim kaçırdığım başka bir orta lob arteri var. Pekala, bunu Maryland'e götüreceğim, lütfen. Ve orada o küçük dalı görüyorsunuz, aslında orta lobuna gidiyor. Yani bu parankimde ele alınacak. Birden fazla orta lob arterine sahip olmanın oldukça yaygın olduğunu söyleyebilirim. Baziler pulmoner arterden çıkan ve orta loba tekrarlayan dallara sahip olmak da oldukça yaygındır. Bu yüzden şimdi marjımızla çok daha mutlu olacağız. Tamam, ICG'yi verebilirsiniz lütfen. Bu yüzden, bunun gerçekten çatlak olduğunu ve ilgili tüm yapıları ona götürdüğümüzü göstermek için biraz ICG boyası vereceğiz. Ve bu sadece güzel bir resim oluşturur. İçlerinde akış olan o küçük yan damarları bile görebilir. Tamam, siyah, aslında mavi bir yük alacağız. Pekala, bir saniye beklemek dışında bir tane daha alın. Biraz kanamamız var. Neden Cadiere'yi geri getirmiyorsunuz lütfen. Sanırım orada küçücük bir damar dalı vardı ve onu çekişle yırttım... O mavi yükün onun için biraz kalın olduğu yer. Bir klibimiz var mı? evet. Evet, bir dakika içinde geri dönüp bakacağım. Anlaşıldı. Bir mavi yük daha alacağım lütfen. Bu nedir? Hayır, sadece duruyordum. Bekleyin. Bunu üzerine koyabilirsin... Maryland? Maryland, lütfen. Cadiere geri dönüyor. Bir tane daha ihtiyacımız olacak. 24 Fransız. Ve biraz alalım, bu süngerlerden kurtulacağız. Yeni bir sünger alacağız çünkü o şey hala kanıyor.

8. BÖLÜM

Orada kaç tane var? Üç? Üçü içeride. Tam burada. Evet. Al onu. Ben de bundan bahsediyorum. Subkarinal düğüm yüzüne geri dönün. Gerçekten kanamadığından emin olun. Bunu al lütfen. Buraya yedekleyin. Taşmadığını biliyorsunuz, bu yüzden bu konuda oldukça iyi hissediyoruz.

9. BÖLÜM

Lütfen bu süngeri alabilirsin ve sonra bir çanta ile geleceğiz. Sadece kaybetmeden önce anatomiyi gözden geçirmek için. İşte orta lob damarımız. Orta lob bronşları. Orta lob arter. Burada başka bir arter dalı daha vardı. Sorun değil. Hayır, sadece devam et. Tamam, bunu topla. Tamam, çıkarın lütfen. Kalıcı için. Hayır hayır.

10. BÖLÜM

Evet, bu bizim sağ orta lob örneğimiz. İşte bizim tümörümüz. Bu, çıkardığım üst lobun en blok kısmıydı çünkü geriye dönüp baktığımda, şimdi hissedebildiğim kadarıyla, tümör o kadar yakın değil, ama güvende olmak her zaman daha iyidir. Ve sonra bu bizim kesik orta lob bronşumuz, orta lob damarımız, orta lob arterimiz. Ve sonra bu, bu onun yerinde oryantasyonuydu, bu küçük çatlak. Bu kısım üst loba kadar yapışıktı. Orası anterior hilum.

11. BÖLÜM

Pekala, bu sağ tarafı havalandırmaya başlamaya hazırız lütfen. Biraz geri çekebilir misin Jess, böylece görebiliriz, bekle. Sadece 20 yapın ve basılı tutun. Üst lobda çalışmak için biraz atelektaziniz var. Tamam, bu iyi. Sadece her iki tarafı da havalandırın lütfen. Pekala, herkese çok teşekkürler.

12. BÖLÜM

Orta lobektominin beklediğiniz gibi gittiğini söyleyebilirim. Aşağıdan yukarıya bir yaklaşım yaptık, önce fissürümüzü oluşturduk, orta lob ile alt lob arasındaki ana fissürümüzü oluşturduk. Ve sonra küçük çatlağa doğru ilerleyebiliyoruz. Bu vakada ilginç olan şey, beklendiği gibi, çok belirgin granülomatöz lenf nodları vardı ve vakanın göğüs cerrahisinde bir prensibi çok güzel bir şekilde gösterdiğini düşündüm, ki gördüğümüz tüm lenf nodları kritik yapılar arasında. Ve onları tamamen rezeke ederek, anatominin gerçekten güzel bir görüntüsünü elde edersiniz. Yani onda, orta lobun kritik yapıları boyunca bu hiler lenf düğümlerinin çoğunu rezeke edebildik. Ve bunu yaparken, onları çok güzel bir şekilde tanımlayın ve sonra onları bölmek önemsizdi. Bu da şu prensibi gösteriyor ki, eğer göğüs cerrahisinde ne yapmanız gerektiğini merak ediyorsanız, lenf bezlerini çıkarmaya başlarsanız, anatomi gerçekten güzel bir şekilde kendini gösterir. Beklenmedik bir şey, tümörünün oldukça belirgin bir şekilde dahil olması, en azından küçük fissüre yakın olması ve üst lobun bir kısmının tümörün bulunduğu bölgeye yapışık olmasıydı. Artık robotla çalışırken çok fazla dokunsal geri bildirimimiz yok, bu yüzden çok sayıda görsel ipucuna güveniyoruz. Ve burada, pozitif bir parankimal sınıra sahip olma riskinden ziyade, üst lobdan biraz kama almanın en iyisi olduğunu hissettim. Ve böylece küçük çatlağı bölmeden önce, üst lobun küçük bir kısmını ayırdık ve örnekle birlikte blok halinde tuttuk.