Lobectomia Robótica Média Direita e Dissecção de Linfonodo Mediastinal para Adenocarcinoma

CAPÍTULO 1

Eu sou Hugh Auchincloss. Sou cirurgião torácico no Hospital Geral de Massachusetts. Hoje apresentaremos uma lobectomia média direita, que estamos realizando neste caso para uma mulher com adenocarcinoma comprovado por biópsia envolvendo seu lobo médio direito. Ela também tem uma boa quantidade de linfonodos mediastinais ávidos por FDG, que foram previamente amostrados por mim com uma mediastinoscopia em que são todos consistentes com doença granulomatosa. E então ela está sendo levada para a sala de cirurgia hoje para uma intenção curativa, lobectomia média. As principais etapas da operação - então vamos levá-la para a sala de cirurgia e após a indução da anestesia e colocação de um tubo endotraqueal de duplo lúmen para isolamento pulmonar, farei uma broncoscopia rápida apenas no lado direito para confirmar que não há secreções significativas e que a anatomia brônquica traqueal do lado direito é normal. Em seguida, vamos posicioná-la com o lado direito para cima na posição de decúbito lateral, flexionar levemente a mesa para estender os espaços das costelas e, em seguida, preparar e armar o peito direito da maneira padrão. Eu faço uma abordagem robótica e, portanto, colocaremos quatro portas robóticas. Normalmente, usaremos três ou às vezes duas portas de oito milímetros e uma ou duas portas de 12 milímetros que seriam usadas para grampeamento. A porta da câmera será colocada no oitavo espaço interno na linha axilar média. As portas restantes meio que se orientam em torno dessa, mas basicamente o braço retrator será o braço número um do robô e ficará na ponta do segmento superior do lobo inferior direito. O braço dois será predominantemente um braço retrátil e isso entrará na linha axilar posterior no oitavo espaço interno. E então uma porta de grampeamento vai para a anterioridade logo posterior à margem costal. E então colocaremos uma porta assistente logo acima do diafragma através da qual insuflaremos o tórax a uma pressão de oito milímetros de mercúrio e, em seguida, acoplaremos o robô. Não existe uma maneira padrão de proceder com a lobectomia. Muito disso é apenas adaptação à anatomia que você encontra. Existem alguns passos que seguimos rotineiramente. Então, no início da operação, vamos inspecionar e garantir que não haja doença metastática que nos impeça de prosseguir com uma operação com intenção curativa. Em seguida, elevaremos o lobo inferior e incisaremos o ligamento pulmonar inferior até o nível da veia pulmonar inferior. E se houver material de linfonodo no hilo pulmonar inferior, vamos ressecá-lo. Em seguida, normalmente vou ao hilo posterior e disseco o pacote de linfonodos subcarinais, depois vou ao hilo superior e disseco o pacote de linfonodos paratraqueais. Então, vamos completar nossa dissecção do linfonodo mediastinal antes de começar a fazer a ressecção pulmonar. Então, muitas vezes vou ao hilo anterior para uma lobectomia média, certifique-se de que a anatomia venosa esteja normal. Um dos principais passos neste caso é identificar a anatomia arterial e venosa pulmonar anômala, o que é muito comum. Então, vamos isolar a veia do lobo médio, garantir que ela esteja surgindo da estrutura que pensamos que é. E então temos uma decisão a tomar sobre qual é a melhor maneira de abordá-lo. Você pode ir de anterior para posterior, onde começa mobilizando o hilo anterior e dissecando e dividindo a veia e depois o brônquio e depois a artéria. Ou você pode ir de baixo para cima, como costumo fazer com o robô, onde elevaremos o lobo médio, desenvolveremos a fissura entre o lobo médio e o lobo inferior e, em seguida, veremos qual estrutura é mais passível de divisão primeiro. Alternativamente, você pode tentar separar o lobo superior do lobo médio e isolar a artéria primeiro, mas isso geralmente é mais difícil porque a fissura entre o lobo superior e o lobo médio raramente está completa. Então vamos ver. Veremos para qual esse caso é melhor. Supondo que vamos com uma abordagem de baixo para cima, então o que eu faria primeiro é elevar o lobo médio, criar a fissura entre o lobo médio e o lobo inferior seguindo um ramo basilar da artéria pulmonar de volta à sua confluência com a artéria do lobo médio. E normalmente haverá material de linfonodo por aqui. E ao remover esse material de linfonodo, as estruturas anatômicas críticas são evidentes. Normalmente, também há alguns gânglios linfáticos ao redor da artéria do lobo médio e do brônquio do lobo médio, que devem estar bem nessa área confluente. E ressecando esses gânglios linfáticos, veremos o brônquio também. E a veia do lobo médio geralmente surge como um ramo da veia do lobo superior, mas ocasionalmente você pode vê-la sair da veia do lobo inferior. Mas acho que provavelmente vamos dividir isso primeiro e depois contornar o brônquio, dividi-lo e depois lutar com a artéria pulmonar do lobo médio. Queremos ter muito cuidado ao dissecar a artéria pulmonar do lobo médio. Na verdade, o que você quer fazer é trabalhar na adventícia da artéria pulmonar e definir muito dela antes de tentar dissecar circunferencialmente uma artéria. Os grampeadores são bastante grandes e passá-los ao redor de uma artéria é muito mais desafiador do que apenas passar por um laço de vaso ou um pequeno instrumento. Então, nós realmente queremos criar muito espaço ao redor das artérias enquanto nos movemos. Uma vez que todas essas estruturas estejam divididas e normalmente damos um pouco de corante ICG, que demarcará a fissura entre o lobo superior e o lobo médio, que novamente geralmente está incompleta, embora você possa ter uma noção de onde está. Mas o corante ICG realmente fará com que ele se destaque. E então, usando um grampeador parenquimatoso, completaremos essa fissura, colocaremos a amostra em uma bolsa Endo Catch e então a colocarei de lado, procurarei hemostasia, farei alguns bloqueios de costelas posteriores para controle da dor, certifique-se de que todas as nossas esponjas e outros instrumentos sejam removidos e, em seguida, desacople o robô antes de retirar a amostra e fechar nossas portas.

CAPÍTULO 2

Está bem. Então, sim, vamos começar com um bronch rápido. Principalmente para avaliar a anatomia normal e a ausência de secreções brônquicas traqueais significativas. Vamos apenas olhar para o lado operacional aqui. Essa é a carina, o lobo superior direito. Isso é brônquio intermediário. E então, na orientação usual, você vê o brônquio do lobo médio à esquerda da tela e o brônquio do lobo inferior, o brônquio basilar e o brônquio do segmento superior à direita. Tudo isso parece anatomia normal, sem secreções. Então, vamos em frente e posicioná-la para uma cirurgia pulmonar.

CAPÍTULO 3

Então, no que diz respeito ao posicionamento, ela é de decúbito lateral, o lado operatório é para cima. Ela é uniformemente equilibrada, nem propensa nem supina, apenas lateral completa. A cama é ligeiramente flexionada com o ponto de flexão em torno de seu xifóide, mas em algum lugar entre o xifóide e a espinha ilíaca ântero-superior. Sua perna está reta, a parte superior da perna está dobrada, apoiada em travesseiros e seu braço está apoiado em uma tábua de braço. Então, vamos prepará-la e cobri-la como se uma toracotomia fosse necessária.

CAPÍTULO 4

Então, começaremos marcando alguns marcos torácicos, começando com a ponta da escápula e depois o arco costal aqui. Isso é praticamente tudo que eu faço. Se formos fazer uma toracotomia posterolateral, ela passaria pela ponta da escápula, começando a meio caminho entre a escápula posterior e a coluna vertebral, curvando-se, cruzando a ponta da escápula e depois curvando-se assim. Esperamos não fazer isso hoje. Nossa porta de câmera estará em cerca de Então, vamos pegar uma faca, por favor. Então, sim, apenas apunhale isso e eu vou tirar uma foto. E o pulmão está isolado? O pulmão é isolado. Sim. Bom. Você entra no espaço pleural e se espalha apenas o suficiente para deixar o pulmão esvaziar. Tudo bem, então vamos confirmar que estamos no espaço pleural antes de insuflarmos, podemos ter o gás na pressão de oito, por favor? Então, quando soubermos que estamos seguros no espaço pleural, vamos suflar aqui e criar algum espaço de trabalho. Pegue o local em seguida. 40 fluxo oito pressão sobre. Tudo bem, basta olhar para a ponta desse segmento superior. E vou administrar externamente alguns bloqueios de costelas posteriores. Ok, o resto podemos usar no final. Olhe para trás até a ponta do segmento superior novamente. Deixe-me ver essa agulha novamente, por favor. Sim, então queremos o braço um, que será nosso braço retrátil primário, acima do segmento superior do lobo inferior. Esta será uma porta afiada de oito milímetros, que está um pouco voltada para cima. E eu vou pegar uma faca, por favor. O braço dois, que é a nossa mão esquerda, pode estar no mesmo - não. Também na oitava linha axilar posterior interespacial. E eu vou levar a câmera. Vamos colocar uma porta de trabalho, porta de grampeamento logo posterior à margem costal. Vai ser uma porta de 12 milímetros. E vamos aqui para isso. O desafio nas lobectomias médias é que a anatomia geralmente está bem próxima da porta de grampeamento, especialmente para uma pessoa pequena. Então, estamos tentando colocar essa porta o mais baixo possível. E, por último, colocaremos uma porta assistente logo acima do diafragma bem aqui. Este é um 12 também. Tudo bem, estamos prontos para o robô entrar. Okey.

CAPÍTULO 5

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 6

Ok, parece que estamos operacionais aqui. Vou levar algumas esponjas, por favor. Outro. Está bem. O primeiro passo é apenas dar uma olhada ao redor, certificar-se de que não há doença metastática, nada óbvio em uma primeira pesquisa do espaço pleural. Você pode ver uma pequena adesão apical aqui em cima. Pode muito bem cuidar disso agora. No braço quatro, temos um bipolar de Maryland com cautério definido para oito unidades. Tudo bem, então nosso primeiro passo será elevar o lobo inferior do pulmão. Não, estamos bem. Eleve o lobo inferior do pulmão e desça o ligamento pulmonar inferior. E se virmos algum material de linfonodo aqui embaixo, vamos pegá-lo. Isso eu consideraria ser a estação 8R dos linfonodos mediastinais. Vamos voltar e derrubar mais ligamento aqui. Posso fazer você se apoiar no lobo do meio? Obrigado. Este é um linfonodo associado ao ligamento pulmonar inferior. Então, vamos chamar isso de linfonodo de nove mediastinas, estação 9R. E nosso ponto de parada para o ligamento pulmonar inferior é quando vemos a parte inferior da veia pulmonar inferior. Que está bem aqui. Essa é a veia pulmonar inferior. E depois disso, vamos virar e ir para o hilo posterior. Deixe-me ir embaixo de você. E aí, Jess? Tudo bem, então agora vamos para o hilo posterior e vamos dissecar o pacote de linfonodos subcarinais. E se fizermos uma boa dissecção aqui, devemos olhar para o aspecto posterior do pericárdio quando terminarmos na parte inferior do brônquio intermediário. Aqui está o nosso pericárdio aqui embaixo. Provavelmente é um pequeno ramo do nervo vago, talvez um pouco brônquico, mas podemos tentar salvá-lo. E vamos voltar para a carina aqui. Linfonodo bastante robusto aqui. Então, provavelmente vamos amputá-lo aqui antes de podermos realmente ver o brônquio esquerdo da haste principal. Esta é a estação sete do linfonodo mediastinal. Precisa se inclinar aqui novamente. Este linfonodo está longe o suficiente no final do hilo que vou chamá-lo de linfonodo do lobo inferior 10R. Ok, e isso é apenas um bom lembrete visual de que as bordas de uma boa dissecção de linfonodo subcarinal mediastinal são o pericárdio anteriormente, o esôfago posteriormente, o brônquio principal esquerdo lateralmente e o brônquio principal direito do outro lado. E então aqui em cima devemos ver a carina onde você tem um pouco de sangramento do nó truncado. Então eu acho que vamos deixar isso como está. Às vezes deixo uma pequena esponja lá atrás e pego outra, por favor. E em seguida, iremos para o hilo superior, onde temos algumas aderências frágeis e faremos uma dissecção do nó paratraqueal direito. Algumas aderências inflamatórias aqui entre o lobo superior e o cava. E há a junção cava ázigos. E este é o nervo frênico que recobre o cava. E faça isso apenas para liberar esse hilo. Portanto, esse linfonodo está abaixo da veia ázigos e, portanto, não vamos chamá-lo de parietal direito. Isso pertence ao lobo superior e vamos chamá-lo de linfonodo do lobo superior 10R. E eu não sinto a necessidade de ser tão completo removendo-o porque este é um tumor do lobo médio. E o ramo truncus do PA está logo abaixo dele. Então, essa é apenas uma amostra desse nó, chamaremos esse linfonodo 10R de lobo superior. Queremos fazer uma dissecção completa do nódulo paratraqueal. Eu fiz uma mediastinoscopia nela antes, então este avião vai ficar um pouco marcado. Mas eu comecei bem na junção atrial caval, desculpe, a junção ázigo-cava. E então vamos logo atrás da cava aqui. Tudo acima dos ázigos, atrás da cava pertence a este pacote de nó paratraqueal direito. Você pode ver uma boa quantidade de material de nó aqui. E esta é a nossa via aérea atrás de nós. Então, posteriormente é a via aérea, anteriormente é a VCS. Inferiormente está o ázigos e, em seguida, a borda profunda deste deve ser realmente o arco aórtico do lado esquerdo do paciente. Então esta é a estação de linfonodos mediastinais 4R. 4R? Mm-hmm. Portanto, este é o arco aórtico e isso é bom o suficiente para nossos propósitos hoje. Por que não trocamos este, por favor.

CAPÍTULO 7

Então, a próxima coisa que vamos fazer é ver o que está acontecendo no hilo anterior aqui, à medida que começamos a pensar por onde começar para nossa lobectomia média. Assim, vemos o curso completo do nervo frênico. Tudo isso é veia pulmonar superior abaixo de mim aqui. E eu vou pegar o hilo, a pleura mediastinal que o cobre. Ok, então essa é a veia pulmonar superior. O ramo do lobo médio da veia pulmonar superior está enterrado neste material. E cerca de 80% das pessoas, a veia do lobo médio é um ramo ou um tributário ou qualquer outra veia pulmonar superior. E 20% sai da veia do lobo inferior ou é um ramo independente do átrio. Então você só precisa estar atento a essa variante anatômica. Mas aqui vemos claramente que é a veia do lobo médio lá. E parece que tem dois ramos. Tudo bem, agora que temos uma noção de como será o hilo anterior, meu próximo passo seria examinar a fissura principal entre o lobo médio e o lobo inferior. Tenha uma noção de como isso é completo. E parece que temos algumas, você sabe, aderências entre o lobo superior e o lobo médio. Mas parece que o lobo do meio, a fissura principal está bem completa, o que é bom. Esse é um belo presentinho. Que você tem que se preocupar um pouco com sua margem se isso for um tumor. Minha inclinação é favorecer a tomada de uma cunha do lobo superior quando criamos nossa fissura menor. Então, vou deixar isso de lado por enquanto e viremos de baixo para cima. Jess, você quer apenas se apoiar no lobo inferior. Portanto, nosso próximo passo é realmente encontrar o PA e a fissura. E então começamos a remover os gânglios linfáticos até termos uma noção melhor da anatomia. Você pode ver um flash da artéria pulmonar bem ali. Você ainda não tem certeza de qual ramo é, mas sabe, se você tirar esse linfonodo, terá um bom senso. Parece uma pequena veia cruzada intralobar, que poderia ser tirada se necessário, mas também preferimos evitá-la. Então, agora vamos começar a trabalhar diretamente nessa artéria pulmonar, tirando esse linfonodo dela. E é um linfonodo bastante firme e isso faz você suspeitar que vai ficar preso às estruturas além dele. Sim, difícil de agarrar e começa-se a se perguntar se está envolvido com o tumor. E a melhor solução para o sangramento dos linfonodos é quase sempre retirar o linfonodo e ele parará de sangrar. Posso pegar sua esponja emprestada por um segundo? Um pequeno bronquíolo lá atrás. Chupe ali mesmo. Tudo bem, faça backup de sua seção, por favor. Aqui está o linfonodo. Vai ser o linfonodo do lobo médio 10R. Oop. Então, no final desse exercício, o que podemos ver aqui é que esse será o brônquio médio aqui. Ainda não vemos a artéria pulmonar do lobo médio, que provavelmente está atrás do brônquio e atrás desse linfonodo aqui. Mas estamos, pelo menos, temos uma noção de onde está o brônquio do lobo médio. Então, temos o lobo médio muito bem separado do lobo inferior, que faz parte da veia do lobo inferior. Seguir isso talvez nos traga para baixo da parte inferior da veia do lobo médio. E geralmente a próxima coisa a fazer é começar a retirar mais gânglios linfáticos. Chame isso de lobo médio, desculpe, linfonodo do lobo médio 10R número dois. Está bem. Você pode limpar a câmera, por favor? Tudo bem, então o que devemos ver aqui é uma visão muito melhor do brônquio do lobo médio e da parte inferior da veia do lobo médio. E não seremos capazes de realmente ver a artéria a menos que entremos na fissura menor, o que não queremos fazer, ou dividamos essas estruturas. Então é isso que eu faria a seguir. Portanto, esse linfonodo aqui é certamente o aspecto posterior de um que vimos do hilo anterior. Esse linfonodo continua. Esse é provavelmente um ramo superior da veia pulmonar do qual estamos retirando-o lá em cima. É um pouco difícil imaginar tirar essa coisa intacta. Sem isso, meio que triturando. Acho que, em vez disso, vamos apenas amputá-lo aqui e pegar o resto com o espécime. Este é o lobo médio 10R, linfonodo do lobo médio número três. Então, estamos ao redor da veia do lobo médio aqui. Então, vamos seguir em frente e dividir isso. Posso ter uma carga branca, por favor? E a partir dessa visão, você realmente acredita que esse lobo médio é mais um ramo das veias do lobo inferior do que das veias do lobo superior. Portanto, esse provavelmente não será um ângulo de grampeamento ideal. Parece muito mais que viria da porta posterior, mas agora eu só tenho uma porta de grampeamento anteriormente. Então, vamos ver o quão ruim é antes de aumentarmos. Tire um pouco de tensão do lóbulo enquanto disparamos o grampeador. E então nós realmente queremos ter certeza de que o ângulo do grampo é reto para que o assistente possa retirá-lo sem muita resistência. Tudo bem, então nossa veia está dividida, o que significa que estamos meio que no relógio quando se trata de ingurgitamento venoso do lobo. É um lobo do meio, então não deve importar muito. Há nosso pequeno brônquio médio, há nossos ramos superiores da veia pulmonar. Agora que podemos ver um pouco melhor, podemos tirar o resto desse nó. Apenas saiba que é uma doença granulomatosa antiga clássica, muito calcária, muito firme, difícil de manipular e realmente quer desmoronar. Mais uma vez, meio que amputou aquele aqui. Você pode adicionar isso ao último. Então, o que realmente gostaríamos de fazer agora é contornar esse brônquio, que acho que podemos ver com muito mais clareza. Mas haverá uma filial de PA logo atrás dela e com nós que são pegajosos como os dela, não podemos simplesmente ir atrás dela e esperar. Então, tirar esse nó seria a chave. Mas esse nó também está abaixo do PA. Apenas tentando ter uma noção de como as coisas estão presas lá atrás. Você tem um loop de navio, por favor? Ok, câmera, por favor. Queremos aumentar o tamanho dessa porta posterior. Me dê apenas um segundo para brincar, mas estou olhando para o ângulo básico do brônquio do lobo médio e pensando que provavelmente virá de trás. Então, tento evitar usar os loops de vasos sempre que posso, porque é apenas mais uma, você sabe, coisa para colocar, outra etapa. E às vezes o que é realmente bom é que agora você pode puxar isso para o seu campo e dissecar um pouco mais atrás do que você não podia ver. Porque foi um ajuste bem apertado só de conseguir isso... Vou fazer um verde. Sim, você quer aumentar o tamanho, por favor? Pronto para o grampeador ou? Pronto para o grampeador. Portanto, sabemos que isso vai ser um ajuste apertado. Quando estamos indo para algo que se encaixa bem. A chave aqui é que vamos ser muito pacientes, envolver a ponta. E então não forçá-lo para trás, apenas quase deixar a batida do coração avançar para nós em movimento mediastinal. Estou apenas inclinando-o ligeiramente para cima para superar o pericárdio, livrar-me do laço do vaso. Se estivéssemos preocupados que este não fosse o brônquio do lobo médio, poderíamos fazer um teste de inflação e confirmar, mas estou bastante confiante de que é, então vamos disparar. E, novamente, tire um pouco de tensão do brônquio. A última coisa que queremos fazer é que essa seja a última coisa que está segurando o lóbulo, exceto a artéria atrás dele. E quando tiramos o brônquio, ele avulsa a artéria. Nós endireitamos nosso grampeador, o grampeador está fora. Então, com isso fora do caminho, agora podemos dar uma boa olhada nesse linfonodo e podemos levantar um pouco o brônquio. Este será o número quatro. Acho que o que você verá é que este é realmente o PA do lobo médio aqui. Era meio que inseparável da veia antes. Agora que temos essas estruturas fora do caminho, é um pouco mais óbvio que é sua própria estrutura. Quando você está trabalhando no PA, é sempre uma boa ideia dar a si mesmo o máximo de espaço possível. Então, disseque todas essas coisas. Isso vai ajudar nosso grampeador a passar por essa coisa eventualmente. E se alguma coisa, eu não estou perto o suficiente disso. Você deve estar certo sobre a adventícia do PA. É o lugar mais seguro para se estar. Eu me sinto bem agarrando este ramo da veia do lobo superior. Nunca faria algo semelhante ao PA. Não é uma estrutura que perdoa. Então você pode colocar um pouco de tração na veia. Não é um grande ângulo para fazer isso. Então você perde o feedback tátil com o robô. Então você realmente tem que prestar atenção às pistas visuais de que você está com muita tensão ou que seu avião está obstruído. Então você apenas procura garantir que o PA não se mova quando você vai atrás dele. Parece que temos muito espaço. Então, vou pegar uma carga branca. Este está chegando, Cadiere, por favor. Vocês têm um pouco de ICG na sala, por favor. Okey. Então, seguiremos o mesmo ângulo que fizemos para o brônquio. Realmente tente configurar suas mãos para que elas fiquem posicionadas de maneira ideal para onde o grampeador acaba. Eu não gosto disso. Não tenho certeza se o loop do navio estava realmente ajudando lá. Ok, estou apenas deixando o coração bater nisso. Não estou realmente avançando. Muito paciente. E então, assim que estiver além da zona de corte, queremos seguir em frente e pegar isso. E é apenas uma segunda natureza que você queira tirar a tensão do lóbulo assim que ele estiver disparando em um recipiente. Tenha sempre um bastão de esponja na mão. Sempre assuma que não cortou completamente. Retire-o suavemente. Se houver uma pequena ponte lá, você não quer rasgá-la. Pegue o loop do navio também, por favor. Tudo bem, então temos nossas estruturas críticas divididas. A próxima coisa a fazer antes de tirarmos as fissuras é criar um pouco mais de espaço fora do PA para que possamos colocar nosso grampeador aqui embaixo com uma margem muito boa. Na verdade, certifique-se de que todo esse espécime seja elevado das estruturas do guardião o máximo que puder. Então, isso vai te dar sua boa margem parenquimatosa. Você pode aspirar aqui, por favor? É como se o brônquio tivesse um pequeno sangramento brônquico. Talvez seja apenas pooling. Okey. Então isso parece ser sobre o que podemos fazer lá. Temos uma carga preta a seguir e podemos dar o ICG? Então, sim, isso vai ser um pouco desafiador. Então, para onde, para onde vamos? Parece que podemos pelo menos pegar uma pequena cunha aqui. Faça-me um favor, só não dê o ICG ainda. Deixe-me ver a carga preta. Sim. Tudo bem, então vamos pegar uma pequena fatia do lobo superior aqui. Certifique-se de obter uma margem. Precisaremos de outro depois disso. Pode ser uma carga azul. Vamos pegar uma carga azul. E é isso que quero dizer com sempre assumir que resta uma pequena ponte. Você pode simplesmente - vou usar o Maryland para isso. Ok, parece que os grampeadores foram até o final do espécime aqui, então vou cortar isso. Agora, aqui está nossa pequena fissura, que nela, como na maioria das pessoas, está incompleta. Mas provavelmente poderíamos, se quiséssemos - descer lá e encontrar o, você pode limpar a câmera, por favor? Sim. Então, por um lado, temos coisas configuradas para apenas trazer nosso grampeador e disparar por baixo de todas essas coisas. Vou fazer apenas uma tentativa de ir direto para o PA e criar apenas essa ponte e então será mais fácil fazer isso, espero que nos dê uma margem um pouco melhor. Você quase sempre pode apenas seguir um linfonodo. Sinto-me bastante confiante de que isso vai levá-lo a um PA. Podemos chamar isso de linfonodo 11R? Então isso nos levou direto para a dissecação de PA que fizemos antes, e é por isso que ela meio que se abriu. Parece um ramo de envio posterior que vai para o lobo superior. Posso ter uma carga azul, por favor? Oh, parece que ela realmente tem outra artéria do lobo médio lá que eu perdi. Tudo bem, vou levar isso para o Maryland, por favor. E você vê aquele pequeno galho ali, que na verdade está indo para o lobo do meio dela. Então isso será levado neste parênquima. Eu diria que ter várias artérias do lobo médio é bastante comum. Também é muito comum ter ramos que saem da artéria pulmonar basilar e recorrem ao lobo médio. Então, vamos ficar muito mais felizes com nossa margem agora. Tudo bem, você pode dar o ICG, por favor. Então, daremos um pouco de corante ICG apenas para demonstrar que essa é realmente a fissura e que levamos todas as estruturas relevantes para ela. E isso só contribui para uma boa imagem. Pode até ver aquelas pequenas veias colaterais com fluxo nelas. Ok, preto, vamos pegar uma carga azul, na verdade. Tudo bem, pegue outro, exceto espere um segundo. Temos um pouco de sangramento. Por que você não traz de volta o Cadiere, por favor. Então eu acho que havia um pequeno galho de veia lá que eu rasguei com a tração do... Onde aquela carga azul era um pouco grossa para isso. Temos um clipe? Sim. Sim, vou voltar e dar uma olhada em um minuto. Está bem. Vou pegar outra carga azul, por favor. O que é aquilo? Não, eu estava apenas parando. Esperar. Você pode colocar este no... Maryland? Maryland, por favor. Cadiere está voltando. Vamos precisar de mais um. 24 Francês. E vamos pegar alguns, vamos nos livrar dessas esponjas. Vamos pegar uma nova esponja porque essa coisa ainda está sangrando.

CAPÍTULO 8

Quantos temos lá? Três? Três estão dentro. Está bem aqui. Sim. Supor. É disso que estou falando. De volta à face do nó subcarinal. Certifique-se de que não está realmente sangrando. Você aceita isso, por favor. Volte aqui. Você sabe que não está transbordando, então nos sentimos muito bem com isso.

CAPÍTULO 9

Você pode pegar esta esponja, por favor, e então entraremos com uma bolsa. Apenas para revisar a anatomia antes de perdê-la. Aqui está nossa veia do lobo médio. Brônquio do lobo médio. Artéria do lobo médio. Havia outro ramo arterial aqui. Está tudo bem. Não, apenas vá em frente. Ok, ensacar isso. Tudo bem, desencaixe, por favor. Para permanente. Não, não.

CAPÍTULO 10

Sim, então este é o nosso espécime do lobo médio direito. Aqui está o nosso tumor. Esta foi a parte em bloco do lobo superior que eu tirei porque eu estava dentro, em retrospecto, agora que posso sentir, o tumor não está tão perto, mas é sempre melhor estar seguro. E então este é o nosso brônquio do lobo médio cortado, veia do lobo médio, artéria do lobo médio. E então essa foi a, essa foi a orientação in situ, onde essa é a pequena fissura. Esta parte estava presa no lobo superior. Isso é hilo anterior lá.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, estamos prontos para começar a ventilar este lado direito, por favor. Você pode recuar um pouco, Jess, para que possamos ver o, espere. Basta fazer 20 e segurar. Você tem alguma atelectasia para trabalhar fora do lobo superior. Ok, isso é bom. Apenas ventile ambos os lados, por favor. Tudo bem, muito obrigado a todos.

CAPÍTULO 12

Eu diria que foi como você esperaria de uma lobectomia média. Fizemos uma abordagem de baixo para cima, criamos nossa fissura primeiro, nossa fissura principal entre o lobo médio e o lobo inferior. E então somos capazes de trabalhar em direção à pequena fissura. O que foi interessante sobre este caso é que, como esperado, ela tinha linfonodos granulomatosos muito proeminentes e achei que o caso ilustrou muito bem um princípio da cirurgia torácica, que é que todos os linfonodos que vemos estão entre estruturas críticas. E ao ressecá-los completamente, você realmente obtém uma boa visão da anatomia. Então, nela, fomos capazes de ressecar muitos desses linfonodos hilares ao longo das estruturas críticas do lobo médio. E, ao fazer isso, defina-os muito bem e, em seguida, dividi-los foi trivial depois disso. Portanto, isso ilustra o princípio de que, se você está se perguntando o que fazer na cirurgia torácica, se você começar a retirar os gânglios linfáticos, a anatomia realmente se apresenta bem. Uma coisa que foi inesperada é que seu tumor era bastante envolvente, estava pelo menos perto da fissura menor, e parte do lobo superior estava aderido à área onde o tumor estava. Agora não temos muito feedback tátil quando estamos trabalhando com o robô, então estamos contando com muitas dicas visuais. E aqui eu senti que era melhor tirar um pouco de uma cunha do lobo superior, em vez de arriscar ter uma margem parenquimatosa positiva lá. E assim, antes de dividir a fissura menor, dividimos uma pequena porção do lobo superior e a mantivemos em bloco com o espécime.