로봇 우측 중간 폐엽 절제술 및 종격동 림프절 절제술(Robotic Right Middle Lobectomy and Mediastinal Lymph Node Dissection Dissection for Adenocarcinoma)

챕터 1

저는 Hugh Auchincloss입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 흉부외과 의사입니다. 오늘 우리는 오른쪽 중간 엽 절제술을 발표할 예정이며, 이 경우 오른쪽 중간 엽과 관련된 조직 검사에서 선암이 입증된 여성을 위해 시행하고 있습니다. 그녀는 또한 FDG가 많은 종격동 림프절을 가지고 있는데, 이는 이전에 제가 종격동경으로 검체를 채취한 것인데, 모두 육아종 질환과 일치합니다. 그래서 그녀는 치료 목적의 중간 엽 절제술을 위해 오늘 수술실로 옮겨졌습니다. 수술의 핵심 단계 - 수술실로 데려와 마취를 유도하고 폐 격리를 위해 이중 내강 기관내관을 삽입한 후, 오른쪽에서 빠른 기관지 내시경 검사를 실시하여 유의미한 분비물이 없고 오른쪽 기관 기관지 해부학적 구조가 정상인지 확인합니다. 그런 다음 그녀의 오른쪽이 옆 쪽을 위로 향하게 하여 측면 욕창 자세로 배치하고 테이블을 약간 구부려 갈비뼈 공간을 확장한 다음 표준 방식으로 오른쪽 가슴을 준비하고 드레이프합니다. 저는 로봇 접근 방식을 수행하므로 4개의 로봇 포트를 배치할 것입니다. 일반적으로 스테이플링에 사용되는 3개 또는 2개의 8mm 포트와 1개 또는 2개의 12mm 포트를 사용합니다. 카메라 포트는 중간 겨드랑이 선의 여덟 번째 내부 공간에 배치됩니다. 나머지 포트는 그 주위를 향하지만 기본적으로 견인기 암은 로봇의 암 번호 1이 될 것이고 그것은 오른쪽 하엽의 상부 세그먼트 끝에서 바로 벗어날 것입니다. 팔 2는 주로 수축하는 팔이 될 것이고 그것은 여덟 번째 내부 공간의 뒤쪽 겨드랑이 선으로 들어갈 것입니다. 그런 다음 스테이플링 포트는 늑골 가장자리 바로 뒤쪽으로 전방으로 이동합니다. 그런 다음 다이어프램 바로 위에 보조 포트를 배치하여 가슴을 8mm의 수은 압력으로 팽창시킨 다음 로봇을 도킹합니다. 폐엽 절제술을 진행하는 표준 방법은 없습니다. 그 중 많은 부분은 당신이 만나는 해부학적 구조에 적응하는 것입니다. 우리가 일상적으로 따르는 몇 가지 단계가 있습니다. 따라서 수술을 시작할 때 검사하고 치료적 의도 수술을 진행하는 데 방해가 되는 전이성 질환이 없는지 확인합니다. 그런 다음 하엽을 들어 올리고 하폐 인대를 하부 폐 정맥 수준까지 절개합니다. 그리고 만약 하폐골에 림프절 물질이 있다면, 우리는 그것을 절제할 것입니다. 그런 다음 일반적으로 후방 문골로 이동하여 카피하 림프절 패킷을 해부한 다음 상문으로 이동하여 기관주위 림프절 패킷을 해부합니다. 그래서 우리는 폐 절제술을 시작하기 전에 종격동 림프절 절제술을 완료할 것입니다. 그런 다음 종종 중간 폐엽 절제술을 위해 전방골에 가서 정맥 해부학적 구조가 정상인지 확인합니다. 이 사례의 핵심 단계 중 하나는 매우 흔한 비정상적인 폐동맥 및 정맥 해부학적 구조를 식별하는 것입니다. 그래서 우리는 중간엽 정맥을 분리하고, 그것이 우리가 생각하는 구조에서 발생하는지 확인할 것입니다. 그런 다음 우리는 그것에 접근하는 가장 좋은 방법이 무엇인지에 대해 결정을 내려야 합니다. 일종의 전방에서 후방으로 갈 수 있는데, 거기서 시작하여 전방(anterior hilum)을 동원하여 정맥을 절개하고 나누고, 그 다음에는 기관지를, 그 다음에는 동맥을 나눌 수 있습니다. 또는 제가 평소에 로봇에서 하는 것처럼 아래에서 위로 올라가 중간 엽을 들어 올리고 중간 엽과 아래쪽 엽 사이에 균열을 생긴 다음 어떤 구조가 먼저 나누기에 가장 적합한지 확인할 수 있습니다. 또는 상엽과 중엽을 분리하고 동맥을 먼저 분리할 수 있지만, 상엽과 중엽 사이의 균열이 거의 완전하지 않기 때문에 일반적으로 더 어렵습니다. 그래서 우리는 볼 것입니다. 이 사례가 어떤 경우에 가장 적합한지 살펴보겠습니다. 상향식 접근법을 사용한다고 가정할 때, 제가 가장 먼저 할 일은 중간엽을 들어 올리고, 폐동맥의 기저부 가지를 따라 중간엽 동맥과 합류점으로 되돌아가 중간엽과 하엽 사이에 균열을 만드는 것입니다. 그리고 일반적으로 이 근처에는 림프절 물질이 있을 것입니다. 그리고 그 림프절 물질을 제거함으로써 중요한 해부학적 구조가 분명해집니다. 일반적으로 중간엽 동맥과 중간엽 기관지 주변에는 림프절이 있는데, 이 림프절은 그 합류 부위에 있어야 합니다. 그리고 그 림프절을 절제하면 기관지도 볼 수 있습니다. 그리고 중간엽 정맥은 일반적으로 상엽 정맥의 가지로 발생하지만 때때로 하엽 정맥에서 나오는 것을 볼 수 있습니다. 하지만 제 생각에는 아마도 먼저 그것을 나누고, 그 다음에는 기관지를 돌아다니고, 그것을 나누고, 그 다음에는 중엽 폐동맥과 씨름할 것입니다. 우리는 중엽 폐동맥을 절개할 때 매우 조심해야 합니다. 실제로 당신이 하고 싶은 것은 폐동맥의 외막에 대해 연구하고 동맥을 둘레로 해부하기 전에 많은 부분을 정의하는 것입니다. 스테이플러는 상당히 커서 동맥 주위를 통과하는 것은 혈관 고리나 작은 기구를 통과하는 것보다 훨씬 더 어렵습니다. 그래서 우리는 움직일 때 동맥 주변에 많은 공간을 만들고 싶습니다. 일단 이 모든 구조가 나뉘어지고 우리는 일반적으로 ICG 염료를 투여하게 되는데, 이 염료는 상엽과 중간엽 사이의 균열을 구분하는데, 이 역시 보통 불완전하지만, 어디에 있는지는 알 수 있습니다. 그러나 ICG 염료는 실제로 눈에 띄게 만들 것입니다. 그런 다음 실질 스테이플러를 사용하여 열구를 완성하고 표본을 Endo Catch 백에 넣은 다음 옆에 두고, 지혈을 찾고, 통증 조절을 위해 뒤쪽 갈비뼈 차단을 하고, 모든 스폰지 및 기타 기구가 제거되었는지 확인한 다음, 표본을 회수하고 포트를 닫기 전에 로봇의 도킹을 해제합니다.

챕터 2

좋습니다. 네, 빠른 기관지부터 시작하겠습니다. 대부분 정상적인 해부학적 구조와 유의한 기관 기관지 분비물의 부재를 평가하기 위한 것입니다. 여기서는 작전 측면을 살펴보도록 하겠습니다. 그것은 카리나, 즉 오른쪽 상엽입니다. 저건 기관지 막간극이야. 그런 다음 일반적인 방향에서 중간 엽 기관지를 화면 왼쪽으로, 아래쪽 엽을 볼 수 있으며, 기저 기관지와 상부 기관지를 화면 오른쪽에 볼 수 있습니다. 그것은 모두 정상적인 해부학처럼 보이며 분비물은 없습니다. 그래서 우리는 그녀가 폐 수술을 받을 수 있도록 할 것입니다.

챕터 3

그래서 포지셔닝에 관해서는, 그녀는 측면 욕창이고, 조작 쪽은 위쪽입니다. 그녀는 고르게 균형을 이루고 있으며, 엎드리거나 누워있지 않으며, 완전한 측면입니다. 침대는 굴곡 지점이 xiphoid 정도이지만 xiphoid와 전방 상장골 척추 사이 어딘가에 약간 구부러져 있습니다. 그녀의 아래쪽 다리는 곧게 펴져 있고, 위쪽 다리는 구부러져 베개로 지지되고 있으며, 팔은 팔판으로 지지되어 있습니다. 그래서 우리는 그녀를 개흉술이 필요한 것처럼 준비하고 드레이프할 것입니다.

챕터 4

그래서 우리는 견갑골 끝에서 시작하여 늑골 아치(costal arch)부터 시작하여 몇 가지 흉부 랜드마크를 표시하는 것으로 시작할 것입니다. 그게 내가 하는 거의 전부입니다. 후외측 개흉술을 시행할 경우, 견갑골 후방과 척추 사이의 중간에서 시작하여 견갑골 끝을 가로질러 구부러진 다음 이렇게 구부러져 내려가는 것입니다. 우리는 오늘 그렇게 하지 않기를 바랍니다. 카메라 포트는 겨드랑이 선의 바로 앞쪽에 있는 약 8번째 내부 공간에 있을 것이고 8mm 포트가 될 것입니다. 그러니 칼 좀 가져갈게. 그래, 그냥 찔러보고 스냅을 찍을게요. 그리고 폐는 고립되어 있습니까? 폐는 고립되어 있습니다. 예. 좋다. 흉막 공간으로 튀어나와 폐가 수축할 수 있을 만큼만 퍼집니다. 좋아요, 그러니까 우리가 숨을 죽이기 전에 흉막 공간에 있는지 확인하겠습니다만, 8도의 압력으로 가스를 조절할 수 있을까요? 따라서 일단 우리가 흉막 공간에 안전하게 들어왔다는 것을 알게 되면, 우리는 이곳을 가득 채우고 작업 공간을 만들 것입니다. 다음은 로컬 가져 가라. 40 흐름 8 압력. 자, 그 우수한 세그먼트의 끝을 올려다보십시오. 그리고 저는 일부 후방 갈비뼈 차단을 외부에서 투여할 것입니다. 좋아, 나머지는 마지막에 사용할 수 있습니다. 상위 세그먼트의 끝을 다시 올려다보십시오. 그 바늘을 다시 보게 해주세요. 네, 그래서 우리는 우리의 주요 수축 팔이 될 팔 1이 하엽의 상부 부분 위에 있기를 원합니다. 이것은 약간 위로 겨냥된 날카로운 8mm 포트가 될 것입니다. 그리고 칼 좀 가져갈게. 우리의 왼손인 팔 2는 어느 정도 같은 팔에 있을 수 있습니다. 또한 여덟 번째 interspace 후방 겨드랑이 선에서. 그리고 카메라를 가져갈게요. 우리는 작업 포트를 넣을 것이고, 스테이플링 포트는 늑골 가장자리 바로 뒤에 놓을 것입니다. 12mm 포트가 될 것입니다. 그리고 그것을 위해 여기로 가자. 중간 엽 절제술의 문제는 해부학적 구조가 특히 작은 사람의 경우 스테이플링 포트에 매우 가까운 경우가 많다는 것입니다. 그래서 우리는 이 포트를 가능한 한 낮게 배치하려고 노력하고 있습니다. 마지막으로, 다이어프램 바로 위에 보조 포트를 배치하겠습니다. 이것은 또한 12입니다. 자, 이제 로봇이 들어올 준비가 되었습니다. 그래.

챕터 5

[대화 없음.]

챕터 6

좋아요, 여기서 운영되고 있는 것 같습니다. 스펀지 좀 가져갈게요. 또 하나. 좋습니다. 첫 번째 단계는 주위를 둘러보고, 전이성 질환이 없는지 확인하는 것이며, 흉막 공간에 대한 첫 번째 조사에서 명백한 것은 없습니다. 여기에서 작은 정점 유착을 볼 수 있습니다. 지금 처리하는 것이 좋습니다. 4번째 팔에는 소작이 8단위로 설정된 메릴랜드 양극성이 있습니다. 자, 첫 번째 단계는 폐의 아랫부분을 들어 올리는 것입니다. 아뇨, 괜찮아요. 폐의 하엽을 들어 올리고 하폐 인대를 제거합니다. 그리고 여기 아래에 림프절 물질이 보이면 가져갈 것입니다. 이것은 종격동 림프절 스테이션 8R로 간주합니다. 우리는 돌아가서 여기에서 더 많은 인대를 제거할 것입니다. 중간 엽에 기대게 해드릴까요? 감사합니다. 이것은 하폐인대와 관련된 림프절이다. 그래서 우리는 이것을 9개의 종격동 림프절, 9R 스테이션이라고 부를 것입니다. 그리고 하폐인대가 멈추는 지점은 하폐정맥의 바닥을 볼 때입니다. 바로 여기에 있습니다. 그것은 하폐정맥입니다. 그 후에 우리는 돌아서서 뒤쪽 hilum으로 갈 것입니다. 자네는 자네 밑으로 들어가. 제스, 무슨 일이야? 자, 이제 후문으로 가서 쇄골하 림프절 패킷을 해부해 보겠습니다. 여기서 잘 해부한다면, 기관지 중간골의 아래쪽을 검사할 때 심낭의 뒤쪽을 살펴볼 수 있을 것입니다. 여기 우리의 심낭이 있습니다. 아마도 약간의 미주신경 가지일 수도 있고, 약간의 기관지일 수도 있지만, 우리는 그것을 살리기 위해 노력할 수 있습니다. 그리고 우리는 여기 카리나로 돌아갈 것입니다. 여기 꽤 견고한 림프절이 있습니다. 그래서 우리는 실제로 왼쪽 줄기 기관지를 보기 전에 여기에서 절단할 것입니다. 이것은 종격동 림프절 스테이션 7입니다. 다시 여기에 몸을 기대어야 합니다. 이 림프절은 문턱의 끝에서 충분히 멀리 떨어져 있어서 저는 이것을 10R 하엽 림프절이라고 부르겠습니다. 좋아요, 이것은 좋은 종격동 카리널하 림프절 절제술의 경계가 앞쪽의 심낭, 뒤쪽의 식도, 측면의 왼쪽 주요 줄기 기관지, 반대쪽의 오른쪽 주요 줄기 기관지라는 것을 시각적으로 상기시켜주는 좋은 방법입니다. 그리고 여기 위에서 우리는 잘린 마디에서 약간의 출혈이 있는 카리나를 볼 수 있습니다. 그래서 저는 그냥 놔두기로 할 것 같습니다. 가끔은 거기에 작은 스펀지를 남겨두고 다른 스펀지를 집어주세요. 다음으로 우리는 약간의 약한 유착이 있는 상문으로 이동하여 오른쪽 기관주위 결절 절제를 할 것입니다. 여기에 상엽과 충치 사이에 약간의 염증성 유착이 있습니다. 그리고 카바 아지고스(cava azygos) 교차로가 있습니다. 그리고 이것은 카바 위에 있는 횡격막 신경입니다. 그리고 이 hilum을 풀어주기 위해 이것을하십시오. 이 림프절은 접합자 정맥 아래에 있기 때문에 우리는 이것을 우측 두정맥이라고 부르지 않을 것입니다. 이것은 상엽에 속하며 10R 상엽 림프절이라고 부를 것입니다. 그리고 나는 이것을 철저하게 제거할 필요가 없다고 생각하는데, 왜냐하면 이것은 중엽 종양이기 때문입니다. 그리고 PA의 트런커스 분기는 바로 아래에 있습니다. 이것은 그 림프절의 샘플일 뿐이며, 우리는 이것을 10R 림프절 상엽이라고 부를 것입니다. 우리는 꽤 철저한 기관주위 결절 해부를 하고 싶습니다. 전에 종격동경 검사를 했는데, 이 비행기는 약간 흉터가 있을 것 같아요. 하지만 저는 기마방 심방 접합부에서 바로 시작했습니다, 죄송합니다만, 접합부 접합부입니다. 그리고 나서 우리는 여기 카바 바로 뒤로 갑니다. 접합자 위, cava 뒤의 모든 것은 이 오른쪽 기관하 노드 패킷에 속합니다. 여기에서 많은 노드 재질을 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 우리 뒤에 있는 우리의 기도입니다. 따라서 후방은기도이고 전방은SVC입니다. 열등한 것은 접합자(azygos)이며, 이것의 깊은 경계는 실제로 환자의 왼쪽에 있는 대동맥궁(aortic arch)이어야 합니다. 그래서 이것은 종격동 림프절 스테이션 4R입니다. 4R? 음, 흠. 이것이 대동맥궁이고 오늘 우리의 목적에 충분합니다. 이거 좀 바꿔 놓으면 어때요?

챕터 7

그래서 우리가 다음으로 할 일은 중간 엽 절제술을 어디서부터 시작해야 할지 생각하기 시작하면서 여기 앞쪽 문에서 무슨 일이 일어나고 있는지 보는 것입니다. 그래서 우리는 횡격막 신경의 전체 과정을 볼 수 있습니다. 이것은 모두 제 아래에 있는 상폐정맥입니다. 그리고 저는 그 위에 있는 종격동 흉막인 hilum을 가져갈 것입니다. 네, 이건 상폐정맥입니다. 상폐정맥(superior pulmonary vein)의 중간엽(middle lobe) 가지가 이 물질에 묻혀 있습니다. 그리고 약 80%의 사람들은, 중간엽 정맥은 가지나 지류 또는 상폐정맥의 어떤 것이든 간에 말입니다. 그리고 20%는 하엽 정맥에서 나오거나 심방에서 독립적인 가지입니다. 따라서 해부학적 변형을 염두에 두기만 하면 됩니다. 하지만 여기서 우리는 저기 있는 중간엽 정맥을 아주 명확하게 볼 수 있습니다. 그리고 두 개의 분기가 있는 것 같습니다. 자, 이제 우리는 앞쪽 입구가 어떤 모습일지 어느 정도 감을 잡았으니, 다음 단계는 중간 엽과 아래쪽 엽 사이의 큰 균열을 조사하는 것입니다. 그것이 얼마나 완벽한지 느껴보십시오. 그리고 아시다시피 상엽과 중엽 사이에 약간의 유착이 있는 것 같습니다. 하지만 중간 엽은 큰 열구가 꽤 완전해서 좋은 것 같습니다. 그것은 좋은 작은 선물입니다. 이것이 종양이 될 경우 마진에 대해 약간 걱정해야 합니다. 내 성향은 우리가 작은 균열을 만들 때 상엽의 쐐기를 사용하는 것을 선호합니다. 그러니 지금은 그냥 내버려 두고, 우리는 아래에서 위로 올라갈 것입니다. 제스, 당신은 그냥 아래쪽 엽에 기대고 싶어요. 따라서 다음 단계는 PA와 열구를 찾는 것입니다. 그런 다음 해부학적 구조를 더 잘 이해할 수 있을 때까지 림프절을 제거하기 시작합니다. 바로 거기에서 폐동맥이 번쩍이는 것을 볼 수 있습니다. 아직 어느 가지인지는 확실하지 않지만, 이 림프절을 제거하면 매우 좋은 감각을 갖게 될 것입니다. 이것은 우리가 필요하다면 취할 수 있는 작은 엽내 교차 정맥처럼 보이지만 차라리 피하는 것이 좋습니다. 이제 우리는 이 폐동맥에서 림프절을 바로 떼어내는 작업을 시작할 것입니다. 그리고 그것은 꽤 단단한 림프절이기 때문에 그 너머의 구조에 달라붙을 것이라는 의심을 갖게 됩니다. 예, 잡기가 어렵고 종양과 관련이 있는지 궁금해하기 시작합니다. 그리고 림프절 출혈에 대한 가장 좋은 해결책은 거의 항상 림프절을 완전히 제거하는 것이며 출혈이 멈출 것입니다. 잠깐 스펀지 빌려도 될까요? 저기 조금 세기관지가 있습니다. 거기서 빨아. 좋아요, 섹션을 백업해 주세요. 다음은 림프절입니다. 10R 중엽 림프절이 될 것입니다. 이런. 이 연습이 끝날 때쯤 여기서 볼 수 있는 것은 이것이 중간 기관지가 될 것이라는 것입니다. 우리는 아직 중엽 폐동맥을 못했는데, 아마도 기관지 뒤와 여기 림프절 뒤에 있을 것입니다. 하지만 우리는 적어도 그 중간 엽 기관지가 어디에 있는지에 대한 감각을 가지고 있습니다. 그래서 우리는 중간 엽이 아래쪽 엽과 꽤 잘 분리되어 있는데, 그것은 아래쪽 엽 정맥의 일부입니다. 이것에 따라 아마도 우리를 중간 엽 정맥의 아래쪽 아래로 데려갈 것입니다. 그리고 보통 다음으로 할 일은 더 많은 림프절을 적출하기 시작하는 것입니다. 이 중간 엽을 10R 중간 엽 림프절 2번이라고 부릅니다. 좋습니다. 카메라 청소해 주시겠습니까? 자, 우리가 여기서 살펴봐야 할 것은 중간 엽 기관지와 중간 엽 정맥의 아래쪽을 훨씬 더 잘 보는 것입니다. 그리고 우리는 우리가 원하지 않는 작은 균열로 들어가거나 이러한 구조를 나누지 않는 한 동맥을 실제로 볼 수 없을 것입니다. 그래서 그것이 내가 다음에 할 일입니다. 여기 있는 이 림프절은 확실히 우리가 전방에서 본 림프절의 후방입니다. 그 림프절은 계속 움직입니다. 그것은 아마도 우리가 거기에서 뽑아내고 있는 상부 폐 정맥 가지일 것입니다. 이걸 그대로 꺼내는 것은 상상하기 조금 어렵습니다. 그것 없이는 일종의 파쇄가 될 수 있습니다. 제 생각에는 여기서 절단하고 표본으로 나머지를 얻을 것입니다. 이것은 중간엽 10R, 중간엽 림프절 3번입니다. 그래서 우리는 여기 중간 엽 정맥 주위를 완전히 돌고 있습니다. 그래서 우리는 그것을 나누어 가질 것입니다. 흰색 짐을 드실 수 있습니까? 그리고 이러한 관점에서, 여러분은 이 중간엽이 상엽 정맥에서 떨어져 있다기보다는 하엽 정맥에서 떨어져 나온 가지라고 믿게 됩니다. 따라서 이것은 아마도 이상적인 스테이플링 각도가 아닐 것입니다. 후방 포트에서 들어오는 것처럼 보이지만 지금은 앞쪽에만 스테이플링 포트가 있습니다. 그래서 우리는 업사이징하기 전에 얼마나 나쁜지 보게 될 것입니다. 스테이플러를 발사하는 동안 로브의 긴장을 약간 풀어주세요. 그런 다음 어시스턴트가 너무 많은 저항 없이 스테이플 각도를 당겨낼 수 있도록 스테이플 각도가 직선인지 확인하고 싶습니다. 자, 우리의 정맥이 분열되어 있다는 것은 우리가 엽의 정맥 울혈에 관해서는 시계에 맞춰져 있다는 것을 의미합니다. 중간 엽이므로 그다지 중요하지 않습니다. 저기 중간에 있는 작은 기관지가 있고, 저기 상폐정맥 가지가 있습니다. 이제 좀 더 잘 볼 수 있으므로 해당 노드의 나머지 부분을 가져올 수 있습니다. 이 질환은 전형적인 오래된 육아종성 질환으로, 매우 백악질이고, 매우 단단하고, 조작하기 어렵고, 정말로 무너지고 싶어 한다는 것만 알아두세요. 다시 말하지만, 여기 있는 녀석을 절단했습니다. 마지막에 추가할 수 있습니다. 그래서 우리가 지금 정말로 하고 싶은 것은 훨씬 더 명확하게 볼 수 있는 기관지를 돌아다니는 것입니다. 그러나 그 바로 뒤에 PA 브랜치가 있을 것이고 그녀처럼 끈적한 노드로 인해 우리는 그 뒤로 가서 희망을 가질 수 없습니다. 따라서 해당 노드를 제거하는 것이 핵심이 될 것입니다. 그러나 그 노드는 PA 아래에도 있습니다. 거기에 무엇이 붙어 있는지 감을 잡으려고 노력하고 있습니다. 선박 루프가 있습니까? 좋아요, 카메라 주세요. 우리는 그 후방 포트를 확대하고 싶을 것입니다. 잠깐만 놀아봐요, 하지만 저는 그 중간 엽 기관지의 스테이플 각도를 보고 아마도 뒤쪽에서 올 것이라고 생각합니다. 그래서 저는 가능한 한 선박 루프를 사용하지 않으려고 합니다. 그리고 때때로 정말 좋은 점은 이제 이것을 자신의 분야로 끌어당겨 볼 수 없었던 것의 뒤를 조금 더 해부할 수 있다는 것입니다. 꽤 타이트한 핏이었기 때문에 그걸 얻는 것만으로도... 그린을 할게요. 네, 업사이징하시겠습니까? 스테이플러를 사용할 준비가 되셨나요? 스테이플러를 사용할 준비가 되었습니다. 그래서 우리는 이것이 꼭 맞을 것이라는 것을 알고 있습니다. 우리가 꽉 맞는 것을 추구할 때. 여기서 핵심은 우리가 정말 인내심을 갖고 팁을 주어야 한다는 것입니다. 그리고 나서 그것을 억지로 뒤로 물러나게 하지 않고, 심장의 박동이 우리를 위해 종격동 운동으로 그것을 앞으로 나아가게 할 뻔 했습니다. 나는 심낭을 극복하고 혈관 고리를 제거하기 위해 약간 비스듬히 기울이고 있습니다. 이것이 중간 엽 기관지가 아닐까 걱정된다면 인플레이션 테스트를 하고 확인할 수 있지만, 그렇다고 확신하기 때문에 발사할 것입니다. 그리고 다시, 기관지의 긴장을 조금 풀어주세요. 우리가 하고 싶은 마지막 일은 그 뒤에 있는 동맥을 제외하고 엽을 잡고 있는 마지막 것이 되는 것입니다. 그리고 우리가 기관지를 제거하면, 기관지가 동맥을 적출합니다. 우리는 스테이플러를 곧게 펴고, 스테이플러를 꺼냅니다. 이제 우리는 림프절을 잘 볼 수 있고 기관지를 약간 들어 올릴 수 있습니다. 이것은 네 번째가 될 것입니다. 제 생각에는 이것이 실제로 바로 여기 중간 엽 PA라는 것입니다. 예전에는 핏줄과 뗄 수 없는 관계였어요. 이제 우리는 그 구조들을 가져왔으니, 그것이 그 자체의 구조라는 것이 조금 더 분명해졌습니다. PA에서 작업할 때는 항상 가능한 한 많은 공간을 확보하는 것이 좋습니다. 그러니 이 모든 것을 해부하십시오. 그것은 결국 우리의 스테이플러가 이 물건을 통과하는 데 도움이 될 것입니다. 그리고 무엇보다도, 나는 그것에 충분히 가깝지 않습니다. 당신은 PA의 adventitia에 대해 옳아야 합니다. 가장 안전한 장소입니다. 이 상엽 정맥 가지를 잡아도 괜찮습니다. PA와 비슷한 일을하지 않을 것입니다. 그것은 용서하는 구조가 아닙니다. 따라서 정맥에 약간의 견인력을 가할 수 있습니다. 그렇게 하기에는 좋은 각도가 아닙니다. 따라서 로봇에 대한 촉각 피드백을 잃게 됩니다. 그러니 긴장감이 너무 높거나 비행기가 막혔다는 시각적 단서에 주의를 기울여야 합니다. 따라서 PA가 뒤로 갈 때 PA가 전혀 움직이지 않는지 확인하십시오. 공간이 많은 것 같습니다. 그래서 저는 하얀 짐을 싣겠습니다. 이거 오고 있어요, 카디에르, 제발. 너희들은 방에 ICG를 좀 준비해. 그래. 그래서 우리는 기관지에 대해 했던 것과 같은 각도를 따를 것입니다. 스테이플러가 끝나는 위치에 최적으로 배치되도록 손을 설정하십시오. 나는 그것을 좋아하지 않는다. 혈관 루프가 실제로 도움이 되었는지 잘 모르겠습니다. 좋아요, 저는 그냥 심장이 뛰도록 놔두는 것입니다. 실제로 발전시키지 않습니다. 매우 인내심이 있습니다. 그리고 컷 존을 벗어나자마자 우리는 그것을 가져가고 싶습니다. 그리고 그것은 단지 제2의 천성일 뿐인데, 그것은 여러분이 혈관에서 발사되자마자 로브의 긴장을 없애고 싶어하는 것입니다. 항상 손에 스펀지 스틱을 들고 다니십시오. 항상 완전히 절단되지 않았다고 가정하십시오. 부드럽게 꺼냅니다. 거기에 작은 다리가 있다면 그것을 찢고 싶지 않을 것입니다. 그릇 루프도 가져 가십시오. 자, 이제 중요한 구조를 구분했습니다. 균열을 제거하기 직전에 다음으로 해야 할 일은 PA에서 조금 더 많은 공간을 만들어 정말 좋은 여백으로 여기 아래에 스테이플러를 얻을 수 있도록 하는 것입니다. 정말로, 이 모든 표본이 가능한 한 많이 키퍼 구조물에서 들어 올려졌는지 확인하십시오. 그래서 그것은 당신에게 좋은 실질 마진을 줄 것입니다. 여기 흡입 할 수 있습니까? 마치 기관지에 약간의 기관지 출혈이 있는 것과 같습니다. 어쩌면 그냥 풀링일 수도 있습니다. 그래. 그래서 그것은 우리가 거기에서 할 수 있는 것에 관한 것 같습니다. 다음에 블랙 로드가 있고 ICG를 줄 수 있습니까? 네, 이것은 약간의 도전이 될 것입니다. 그래서 우리는 어디로, 어디로 가고 있습니까? 적어도 여기서 약간의 쐐기를 박을 수 있을 것 같습니다. 부탁 하나 주세요, 아직 ICG를 주지 마세요. 검은 짐을 봐. 예. 자, 이제 상엽의 쐐기를 약간 가져와보죠. 우리가 마진을 얻을 수 있도록 하십시오. 이 후에 또 다른 것이 필요합니다. 파란색 로드일 수 있습니다. 우리는 파란 짐을 가져갈 것입니다. 그리고 이것이 제가 항상 작은 다리가 남아 있다고 가정하는 것을 의미하는 것입니다. 당신은 그냥 할 수 있습니다 - 저는 이것을 위해 메릴랜드를 사용할 것입니다. 좋아요, 스테이플러가 여기 표본 끝에 들어간 것 같아서 잘라보겠습니다. 자, 여기 우리의 작은 균열이 있는데, 대부분의 사람들이 그렇듯이 그녀에게도 불완전합니다. 하지만 아마도, 만약 우리가 원한다면, 거기 내려가서 찾을 수 있을 텐데, 카메라를 청소해 주시겠어요? 예. 그래서 한편으로는 스테이플러를 가져와서 이 모든 것 아래에서 발사할 수 있도록 설정을 했습니다. 한 번만 시도해보면, 저기 PA로 바로 내려가서 이 다리를 만들면 그렇게 하는 것이 더 쉬울 것이고, 바라건대 우리에게 조금 더 나은 마진을 줄 수 있기를 바랍니다. 거의 항상 림프절을 따라갈 수 있습니다. 나는 그것이 당신을 PA로 데려갈 것이라고 꽤 확신합니다. 이것을 11R 림프절이라고 부를 수 있습니까? 그래서 우리는 이전에 했던 PA 해부로 바로 넘어갔고, 그것이 바로 개방된 이유입니다. 그것은 상엽으로 가는 후방 송신 가지처럼 보입니다. 블루 로드를 드실 수 있나요? 아, 제가 놓친 또 다른 중간엽 동맥이 있는 것 같습니다. 좋아, 이거 메릴랜드로 가져갈게, 제발. 그리고 저기 있는 작은 나뭇가지는 실제로 그녀의 중간 엽으로 가고 있습니다. 그래서 그것은 이 parenchyma에서 취해질 것입니다. 여러 개의 중간엽 동맥을 갖는 것은 꽤 흔한 일이라고 말하고 싶습니다. 또한 기저부 폐동맥에서 떨어져 나와 중엽으로 재발하는 가지가 있는 것도 꽤 흔합니다. 따라서 우리는 이제 마진에 훨씬 더 만족할 것입니다. 좋아요, ICG를 주셔도 됩니다. 그래서 우리는 그것이 실제로 균열이고 우리가 그것에 대한 모든 관련 구조를 가져왔다는 것을 보여주기 위해 약간의 ICG 염료를 제공할 것입니다. 그리고 그것은 단지 멋진 그림을 만듭니다. 심지어 그 안에 흐름이 있는 작은 측부 정맥도 볼 수 있습니다. 좋아, 블랙, 우리는 실제로 파란색 로드를 가져갈 것입니다. 좋아, 잠깐만 기다리지만 한 번 더 해봐. 출혈이 좀 있어요. 카디에르를 다시 데려오지 않겠습니까? 그래서 저는 거기에 아주 작은 정맥 가지가 있었는데 그 정맥의 견인력으로 찢어졌습니다. 그 파란 짐이 약간 두꺼웠던 곳. 클립이 있습니까? 예. 네, 잠시 후에 돌아가서 살펴볼게요. 좋습니다. 파란색 짐을 하나 더 가져갈게요. 저게 뭐죠? 아뇨, 그냥 멈추고 있었어요. 잠시 기다리다. 당신은 이것을 넣을 수 있습니다 ... 메릴랜드? 메릴랜드 주세요. 카디에르가 돌아옵니다. 하나 더 필요하겠네요. 24 프랑스어. 그리고 좀 가져와요, 이 스펀지를 없애버리죠. 우린 새 스펀지를 얻을 거야 왜냐면 그건 아직 피를 흘리고 있으니까.

챕터 8

거기에 몇 명이 있습니까? 3? 세 명이 들어왔습니다. 바로 여기에 있습니다. 네. 가져 가세요. 그게 내가 말하고 있는 거에요. 다시 카리널하 마디 면으로 돌아갑니다. 실제로 출혈이 없는지 확인하십시오. 이거 받아주세요. 여기에서 백업하십시오. 넘치지 않는다는 것을 알고 있기 때문에 우리는 그것에 대해 꽤 기분이 좋습니다.

챕터 9

이 스펀지를 가져 가셔도 됩니다. 그러면 가방을 가지고 오겠습니다. 우리가 그것을 잃기 전에 해부학을 검토하기 위해. 다음은 중간 엽 정맥입니다. 중간 엽 기관지. 중엽 동맥. 여기에는 또 다른 동맥 가지가 있었습니다. 괜찮아요. 아니, 그냥 진행하세요. 좋아요, 그거 챙기세요. 좋아요, 도킹을 해제해 주세요. 영구적으로. 아니 아니요.

챕터 10

네, 이건 오른쪽 중간 엽 표본입니다. 여기 종양이 있습니다. 이것은 제가 꺼낸 상엽의 일괄적인 부분이었는데, 왜냐하면 저는 방금 그 안에 있었기 때문이죠, 돌이켜 보면, 지금 제가 그것을 느낄 수 있으니, 종양은 그렇게 가깝지는 않지만, 항상 안전한 것이 더 낫습니다. 그리고 이것은 우리의 절단된 중간 엽 기관지, 중간 엽 정맥, 중간 엽 동맥입니다. 그리고 이것은 이것이, 이것이 작은 균열인 제자리에서의 방향이었습니다. 이 부분은 상엽까지 붙어 있었습니다. 저기 앞쪽 고구가 있습니다.

챕터 11

좋아요, 이쪽 오른쪽을 환기시킬 준비가 되었습니다. 조금만 뒤로 물러나실 수 있으실래요, 제스, 우리가 볼 수 있도록, 잠깐만요. 20을 하고 유지하기만 하면 됩니다. 당신은 상엽에서 운동할 수 있는 무기폐를 가지고 있습니다. 좋아요, 좋습니다. 양쪽 모두 환기를 시키는 것만으로도. 네, 여러분 정말 감사합니다.

챕터 12

중간 폐엽 절제술이 진행될 것으로 예상하는 대로 진행되었다고 말하고 싶습니다. 우리는 상향식 접근 방식을 취했고, 먼저 열구를 만들었고, 중간 엽과 아래쪽 엽 사이에 큰 균열을 만들었습니다. 그런 다음 우리는 작은 균열을 향해 나아갈 수 있습니다. 이 사례에서 흥미로운 점은 예상했던 대로 그녀는 매우 두드러진 육아종성 림프절을 가지고 있었고 저는 이 사례가 흉부 수술의 원리, 즉 우리가 보는 모든 림프절이 중요한 구조 사이에 있다는 원칙을 매우 잘 설명했다고 생각했습니다. 그리고 그것들을 완전히 절제함으로써, 당신은 정말로 해부학을 잘 볼 수 있습니다. 그래서 그녀의 경우, 우리는 중엽의 중요한 구조를 따라 많은 문턱 림프절을 절제할 수 있었습니다. 그리고 그렇게 할 때, 그것들을 아주 멋지게 정의하고 나서 그것들을 나누는 것은 사소한 일이었습니다. 따라서 흉부 수술에서 무엇을 해야 할지 고민하고 있을 때 림프절을 막 제거하기 시작하면 해부학적 구조가 정말 멋지게 보인다는 원칙을 보여줍니다. 한 가지 예상치 못한 것은 그녀의 종양이 상당히 두드러지게 관련되어 있었고, 적어도 작은 균열에 가까웠으며, 상엽의 일부가 종양이 있는 부위에 부착되어 있었다는 것입니다. 이제 우리는 로봇으로 작업할 때 촉각적 피드백을 많이 받지 못하기 때문에 많은 시각적 신호에 의존하고 있습니다. 그리고 여기서 저는 상엽에 양의 실질 마진을 갖는 위험을 감수하는 것보다 상엽의 쐐기를 약간만 취하는 것이 가장 좋다고 느꼈습니다. 그래서 작은 균열을 나누기 전에, 우리는 상엽의 작은 부분을 나누어 표본과 함께 일괄적으로 유지했습니다.