腺癌のためのロボット右中葉切除術および縦隔リンパ節郭清

第1章

私はヒュー・オーキンクロスです。私はマサチューセッツ総合病院の胸部外科医です。本日は右中葉切除術を紹介します。今回は、右中葉に生検で確定した腺癌の女性に対して行います。また、FDG依存症の縦隔リンパ節も多く見られ、以前に縦隔鏡検査で採取したものの、すべて肉芽腫性疾患と一致しています。そして今日、彼女は治療目的の中葉切除術のために手術室に運ばれます。手術の重要なステップは、彼女を手術室に運び、麻酔誘導と肺隔離のための二重腔内気管管チューブ挿入の後、右側に簡単な気管支鏡検査を行い、重大な分泌物がないこと、そして右側の気管支の解剖学が正常であることを確認します。次に、右側を上にして横デキュビタス姿勢にし、テーブルを少し曲げて肋骨のスペースを広げ、標準的な方法で右胸を準備してドレープします。私はロボットアプローチを行っているので、4つのロボットポートを設置します。通常、8ミリのポートが3つ、時には2つ、そして1つか2つの12ミリポートをホチキス留めに使います。カメラポートは腋下の8番目の内側スペースに設置されます。残りのポートはその方向に配置されていますが、基本的にリトラクターアームはロボットの腕のナンバーワンとなり、右下ローブの上セグメントの先端から少し離れた位置に設置されます。腕2は主に後退する腕で、8番目の内側空間の後腋ラインに挿入します。そして、ホチキス口は前方、つまり海岸縁のすぐ後方に取り付けられます。そしてダイアフラムのすぐ上にアシスタントポートを設置し、胸を8ミリの水銀圧力で吸い込み、ロボットをドッキングします。葉切除術の進行方法には標準的な方法はありません。多くは、遭遇する解剖学に適応することに関わっています。私たちが日常的に踏んでいるステップがいくつかあります。手術の初めに、転移性疾患がなければ、治癒目的の手術を進められないか確認します。次に下葉を上げ、下肺靭帯を下肺静脈の高さまで切開します。下肺門にリンパ節の物質があれば、それを切除します。その後、通常は後ヒルムに行き、口径下リンパ節パケットを解離し、上ヒラムで気管傍リンパ節パケットを剥離します。では、縦隔リンパ節の解離を終えてから肺切除に取りかかります。その後、中葉切除のために前門に行き、静脈の解剖学が正常かどうかを確認します。この場合の重要なステップの一つは、異常な肺動脈および静脈の解剖学的特徴を特定することで、これは非常に一般的です。そこで中間葉の静脈を特定し、それが私たちが考える構造から生じているかを確認します。そして、どうやって最善のアプローチをするかを決めなければなりません。前方から後方へ進むと、まず前門を動員し、静脈を解離・分割し、気管支、最後に動脈を分けていきます。あるいは、私がいつもロボットでやっているように、下から上へ進める方法もあります。中央の葉を持ち上げ、中央葉と下葉の間に亀裂を形成し、どの構造が分割しやすいかを先に見極める方法です。あるいは、上葉と中葉を分離して動脈を先に隔離する方法もありますが、上葉と中葉の間の裂け目はほとんど完全にないことが多いため、通常は難しいです。だから、どうなるか見てみましょう。この事件がどちらに最も適しているか見てみましょう。ボトムアップのアプローチを取ると仮定すると、まずは中葉を少し高くし、肺動脈の基底枝に沿って中葉と下葉の間に裂け目を作り、その中葉と中葉の合流点まで戻ります。そして通常、この辺りにはリンパ節の物質が見つかります。そしてそのリンパ節の物質を取り除くことで、重要な解剖学的構造が明らかになります。通常、中葉動脈や中葉気管支の周りにもリンパ節があり、これらはその合流部にあるはずです。そしてリンパ節を切除することで、気管支も見られるようになります。中葉静脈は通常、上葉静脈の枝として現れますが、時折下葉静脈から分岐するのが見られます。まずはそれを分けてから気管支を回り、それを分けてから中葉肺動脈に取り組みます。中葉肺動脈を切り離す際には非常に注意が必要です。本当にやりたいのは、肺動脈の人工呼吸器を研究し、その多くを定義してから、動脈を円状に切り離しようとすることです。ホチキスはかなり大きく、動脈の周りを回すのは、単に血管ループや小さな器具を通すよりもずっと大変です。ですので、動く際に動脈の周りに十分なスペースを作りたいのです。すべての構造が分割されると、通常ICG染料を投与します。これは上葉と中葉の間の裂け目を区切るためです。これも通常は不完全ですが、どこにあるか感覚を掴むことができます。でもICGの染料が本当に目立つはずです。そして、骨実壁ホチキスを使ってその裂け目を完成させ、標本をエンドキャッチバッグに入れて脇に置き、止血を確認し、痛みのコントロールのために後肋骨ブロックを行い、スポンジやその他の器具をすべて取り除き、その後、ロボットをドッキングから取り外して標本を取り出し、ポートを閉じます。

第2章

大丈夫です。では、まずは簡単な気管支検査から始めましょう。主に正常な解剖学的特徴と気管支分泌物の有無を評価するためです。ここでは実際の側面を見ていきます。それがカリーナ、右上葉です。それは間気管支です。通常の向きでは、画面の左側に中葉気管支、右側に下葉、基底気管支、上節気管支が見えます。それはすべて正常な解剖学的で、分泌物はありません。だから肺の手術のために体勢を整えよう。

第3章

体位に関しては、彼女は横デキュビタスで、手術側は上です。バランスが均等で、うつ伏せでも仰向けでもなく、完全に横向きです。ベッドはわずかに曲がっており、屈曲点は剣骨付近ですが、剣骨と前上腸骨の間のどこかにあります。彼女の下腿はまっすぐに伸ばし、上腿は曲げて枕に支えられ、腕はアームボードに支えられています。だから、開胸手術が必要になるかのように準備とドレープをかける予定です。

第4章

まずは肩甲骨の先端から始まり、ここにある肋骨アーチから胸椎のランドマークをいくつか示します。それが私のほぼ全てです。後外側胸腔切開を行う場合、肩甲骨の先端から後肩甲骨と脊椎の中間あたりから始まり、肩甲骨の先端を横切ってからこのようにカーブして下に曲がります。今日はそれを避けたいと思っています。カメラポートは約8分の1の内側空間、腋中線のすぐ前方に設置し、8ミリのポートになります。だからナイフをください。なので、その点を突き刺して、撮ってみます。肺が隔離されているのですか?肺は隔離されています。はい。よし。胸膜腔に入り、肺がしぼむのにちょうどいい程度に広げます。では、胸膜腔に入ったか確認してから吸気します。ガスを8の圧力でください。胸膜腔に安全に入ったと分かったら、ここで空気を入れて作業スペースを作ります。次はローカルを運転しましょう。40フロー、8圧力オン。よし、その上位セグメントの先端を見上げてみて。そして、外側から後方肋骨ブロックを施します。よし、残りは最後に使おう。もう一度上位セグメントの先端を見上げてみてください。もう一度その針を見せてください。はい、ではアーム1、つまり主な引き込みアームを下葉の上区の上に置きたいのです。これはシャープな8ミリポートで、少し上向きに向けられています。ナイフもらえますか。左手である腕2は、同じような状態になるかもしれません。また、第8間隙後腋線にも位置します。カメラは俺が持ってくる。作業用のポート、ホチキス口をコースタルのすぐ後ろに設置します。ポートは12ミリになる予定です。それならここへ行こう。中葉切除術の課題は、特に小柄な人にとって解剖学的構造がホチキス口にかなり近いことが多いことです。だからこのポートをできるだけ低くしようとしている。最後に、ダイアフラムのすぐ上にアシスタントポートを設置します。これも12です。よし、ロボットの入ってくる準備はできた。大丈夫です。

第5章

[セリフなし。]

第6章

よし、ここは作戦開始のようだ。スポンジをください。また一人。大丈夫です。最初のステップは周囲を見渡し、転移性疾患がないか、胸膜腔の最初の検査で明らかな異常がないか確認することです。ここに小さな頂端癒着が見えます。今のうちに片付けておこう。4番目のアームではメリーランド双極性障害で、焼灼は8単位に設定されています。さて、まずは肺の下葉を高くする作業です。いや、大丈夫だ。肺の下葉を高くし、下肺靭帯を下げます。もしここにリンパ節の物質が見つかれば、採取します。これは縦隔リンパ節のステーション8Rと考えます。ここで靭帯をさらに下げて戻ります。中葉に少し寄りかかってもらえますか?ありがとうございます。これは下肺靭帯に関連するリンパ節です。これを縦隔リンパ節9つ、ステーション9Rと呼びます。下肺靭帯の止まり点は下肺静脈の底部が見えるところです。ここにある。それは下肺静脈です。その後、後門門に向かいます。君の下に入らせてくれ。どうした、ジェス?では、次は後壁門に行き、脊髄下リンパ節のパケットを切り離します。ここで良い解剖を行うと、気管支の内側の裏側の心膜の後方側を見ることができるはずです。こちらが心膜です。おそらく少し迷走神経枝か、気管支かもしれませんが、救うことができます。そして、ここからカリナまで戻っていこう。かなり頑丈なリンパ節です。だから、左主幹気管支が実際に見える前にここで切断するつもりです。こちらは縦隔リンパ節ステーション7。もう一度ここに身をかがめないと。このリンパ節はヒラムの端にかなり外側にあるので、10R下葉リンパ節と呼びます。これは視覚的な良いリマインダーとして、縦隔下リンパ節郭清の境界は前方の心膜、後方の食道、外側の左主幹気管支、反対側の右主幹気管支です。そしてこちらは、切断された節節から少し出血しているカリーナ(尾部)が見えるはずです。だから、そのままにしておこうと思います。時々、スポンジを後ろに置いておいて、別のものを取ってきてくれます。次に上肺門に移り、そこには薄い癒着があり、右側の気管傍結節の解離を行います。上葉と空腔の間に炎症性癒着があります。そして、あれがカバ・アジゴス接合部です。そしてこれは腰椎の上にある横隔神経です。そして、このヒルムを解放するためにこれをやってみて。このリンパ節はアジゴ静脈の下にあり、右頭頂とは呼びません。これは上葉に属し、ここでは10R上葉リンパ節と呼びます。そして、これは中葉の腫瘍なので、そこまで徹底的に取り除く必要性を感じていません。そしてPAのトランカス支部はそのすぐ下にあります。これはそのリンパ節のサンプルに過ぎません。ここでは10Rリンパ節上葉と呼びます。かなり徹底した気管傍リンパ節郭清をしたいと思っています。以前に縦隔鏡検査を受けたことがあるから、この飛行機は少し傷つくだろう。でも、私はちょうど空洞心房接合部、いや、アジゴカバル接合部から始めました。そして、ここでカヴァのすぐ後ろに行きます。アジゴの上、カヴァの後ろのすべてはこの右気管傍節のパケットに属します。ここで多くのノードの資料が見られます。そして、こちらが私たちの後ろの気道です。つまり気道は後方にあり、SVCは前方にあります。下側はアジゴで、その深い境界は患者の左側にある大動脈弓であるべきです。これが縦隔リンパ節ステーション4Rです。4R?うん。これは大動脈弓で、今日の目的には十分です。これを交換しませんか。

第7章

次にやることは、前壁門で何が起きているかを見て、中葉切除のどこから始めるべきか考え始めることです。つまり、横隔神経の全過程が見えます。ここは全部上肺静脈のせいだ。そして、その上にある縦隔胸膜、つまりヒルムだけを取るつもりです。なるほど、上肺静脈です。上肺静脈の中葉枝がこの物質に埋まっています。そして約80%の人で、中葉静脈は上肺静脈の枝や支流などです。そして20%は下葉静脈から出るか、心房から独立した枝として分岐しています。ですので、その解剖学的なバリエーションに注意する必要があります。しかしここでは、中葉の静脈がはっきりと見えます。しかも枝が二本あるみたいだ。さて、前門がどのようなものかのイメージがついたところで、次のステップは中葉と下葉の間の大きな裂け目を調べることです。どれだけ完成しているかを感じ取ってください。上葉と中葉の間に癒着があるようです。でも、中葉、つまり主要な裂け目はかなり完成しているようで、それは良いことです。素敵な贈り物だね。もしこれが腫瘍になるなら、マージンのことを少し気にしなければなりません。私の傾向は、小裂け目を作るときに上葉のくさび形を取ることを好むことです。だから今はその話はそのままにして、一から始めましょう。ジェス、下葉に寄りかかるといいよ。次のステップはPAと裂け目を見つけることです。そして、リンパ節を切除し、解剖学的な感覚がよりよく分かるまで続けます。そこに肺動脈の閃光が見える。どの枝かはまだはっきりとはわからないけど、このリンパ節を摘出すれば、かなり感覚がつくよ。これは小さな葉内交差静脈のようで、必要なら取ることも可能ですが、できれば避けたいと思っています。これからは肺動脈のリンパ節を取り除く作業を始めます。そして、それはかなり硬いリンパ節なので、その先の構造にくっついているのではないかと疑わせます。はい、掴みにくく、腫瘍と関係しているのではないかと疑い始めます。リンパ節出血に対する最善の解決策は、ほとんどの場合リンパ節を摘出して出血が止まることです。ちょっとスポンジ貸していい?あそこにちょっとした細気管支がある。そこを吸い込んで。よし、自分のセクションを下がってくれ。これがリンパ節です。10Rの中葉リンパ節になる予定です。おっと。その運動の最後に見えるのは、ここが中央気管支です。中葉肺動脈はまだ見られませんが、おそらく気管支の後ろ、そしてこのリンパ節の後ろにあるのでしょう。でも、少なくとも中葉気管支の位置は把握できた。中葉は下葉とかなり分離されており、下葉は下葉脈の一部です。これに従うと、おそらく中葉静脈の下側に到達するでしょう。そして通常、次にすべきことはリンパ節をさらに摘出し始めることです。この中葉、すみません、10R中葉リンパ節2番と呼びます。大丈夫です。カメラを掃除してもらえますか?さて、ここで見るべきは、中葉気管支と中葉静脈の裏側のずっと良い視点です。そして、微細な裂け目に入るか、これらの構造を分割しない限り、動脈をはっきりと見ることはできません。だから次にそうするつもりです。このリンパ節は確かに前門から見たものの後方の側面です。そのリンパ節はずっと広がっています。おそらく上肺静脈の枝から採取しているのでしょう。これを無傷で取り出すのは少し想像しにくいです。割れていない感じです。代わりにここで切断して、残りは標本と一緒に取ろうと思う。これは中葉10R、中葉リンパ節番号3です。つまり、ここは中葉静脈の周りにいます。それでは、それを分割して進めます。白い荷物をください。この見方からすると、中葉は上葉の静脈から分岐するよりも、下葉の静脈から分岐していると本気で考えるのですね。なので、これは理想的なホチキス角度にはならないかもしれません。後部ポートから入ってくるように見えますが、今は前方にホチキス口しかありません。だから、どれほど悪化するか見てから、アップサイズするでしょう。ホチキスを焼く間にローブのテンションを少し緩めて。そして、ホチキスの角度がまっすぐであることを確認したいので、助手があまり抵抗なく引き出せるようにしたいです。さて、静脈が分かれているから、葉の静脈性うっぷりが起きるのは時間が限られているということだ。中葉なので、それほど問題にはならないはずです。こちらが中央の小さな気管支、上肺静脈の枝です。少しはっきり見えたので、残りのノードを取り出せます。これは典型的な古い肉芽腫性疾患で、非常に粉状で硬く、操作が難しく、崩れそうな状態です。ここでも、その点はほぼ切り捨てました。それを最後のものに加えてもいいですよ。だから今私たちが本当にやりたいのは、気管支を回避することです。気管支はもっとはっきり見えると思います。しかし、そのすぐ後ろにPA支線があり、彼女のノードのように粘着性が高いので、ただ後ろに行って期待するわけにはいきません。だから、そのノードを取り除くことが鍵になるでしょう。しかし、そのノードはPAの下にも位置しています。あの場所がどれほど動けなくなっているのか、感覚を掴もうとしているだけです。容器ループはありますか?はい、カメラをお願いします。後部ポートをもっと大きくしたいな。ちょっと試してみる時間をください。中葉気管支のホチキスの角度を見て、おそらく後方から来るのではないかと思っています。だからできるだけ容器ループは使わないようにしています。なぜなら、それはまた一つの、つまり、もう一段階の工程を置くだけだからです。そして時には、この技術が自分のフィールドに引き寄せて、見えなかったものの背後をもう少し掘り下げられるのが本当に役立つこともあります。だって、あの...緑色にするよ。はい、サイズアップをお願いしますか?ホチキスの準備はできた?ホチキスの準備はできてる。だから、今回はかなり狭いスペースになることは分かっています。狭い場所を狙うときは。ここでのポイントは、根気強く、先端をしっかりと使うことです。そして無理に押し込むのではなく、心臓の鼓動に任せて縦隔の動きで前進させてください。心膜を越えて血管ループを取り除くために少しだけ角度をつけています。もしこれが中葉気管支ではないか心配なら、検査で膨張検査をして確認できますが、私はかなり自信があるので発射します。そして、気管支の緊張を少し和らげてください。葉を支える最後の部分が動脈以外に残るのは避けたいです。気管支を取り除くと動脈が割れてしまう。ホチキスをまっすぐに直したら、ホチキスも使えない。さて、これでリンパ節をよく観察でき、気管支を少し持ち上げることができます。これが4回目になります。ご覧いただけるのは、ここが実は中葉のPAだということです。それは以前の静脈と切り離せないようなものでした。これらの構造物が片付けられた今、それが独立した構造であることが少し明らかになりました。PAに取り組むときは、できるだけ自分にスペースを与えるのが良いアイデアです。だから、これらすべてを分析してみてください。これでホチキスがいずれこの物を回すのに役立つでしょう。むしろ、私はそれに十分近づいていない。PAのアドベンティシア(アドベンティシア)にちょうど合っているはずです。ここが一番安全な場所です。上葉の静脈枝を掴んでも大丈夫だと感じています。PAに似たようなことは絶対にしません。それは寛容な構造ではありません。静脈に少しトラクションをかけられるように。そんな角度ではあまり良くありません。そのため、ロボットの接触フィードバックが失われます。だから、緊張が強すぎるとか、飛行機が遮られているかどうかの視覚的な手がかりに本当に注意を払わなければなりません。だから、PAの後ろに行っても全く動かないように気をつけるだけです。スペースがたくさんあるみたいだね。だから白い荷物をもらいます。これはカディエール、お願いします。部屋にICGをお願いします。大丈夫です。気管支のときと同じ角度をたどります。ホチキスが置かれる位置に手を最適な位置にしっかり配置してください。それは好きじゃない。器のループが本当に役立っていたかはわかりません。わかった、心臓がこのまま打つようにしてるんだ。あまり進めているわけではありません。とても忍耐強い。カットゾーンを越えたら、すぐにその場所を取りたいと思っています。そして、血管に発射されたらすぐにローブの張力を解くのが本能的なことです。常に手にスポンジスティックを持ち歩きましょう。完全に切り取ったわけではないと常に想定してください。優しく取り出して。もしそこに小さな橋があるなら、それを壊したくないですよ。容器ループも持っていってください。よし、重要な構造物を分けた。次に、割れ目を取る直前にPAから少し余裕を作って、ホチキスをしっかりと下に入れる予定です。とにかく、この標本をできるだけキーパー構造から持ち上げるようにしてください。だから、きれいな実質マージンができるよ。ここに吸引してもらえますか?気管支に小さな出血があるみたいだ。もしかしたら、ただの積み重ねなのかもしれません。大丈夫です。つまり、そこでできることはこれくらいのようです。次は黒い弾薬で、ICGを出してもいいですか?ですので、これは少し挑戦になるでしょう。で、どこへ、どこへ行くんだ?少なくともここで少しはくさびを取れるように見える。お願いがある、まだICGを渡さないでくれ。黒い荷物を見せてくれ。はい。では、ここで上葉の小さなくさび形を取ってみます。マージンを確保しろ。この後、もう一つ必要だ。青い荷物でも構いません。青い荷物を一つ持っていこう。これが私が言いたいのは、常に小さな橋が残っていると仮定することです。君はただ――メリーランドを使えばいい。ここは標本の端にホチキスが入ったように見えるので、そこを切ってみます。さて、こちらが小さな裂け目ですが、彼女も多くの人と同じように、未完全です。でも、もし望めば、中に入ってカメラを掃除してもらえますか?はい。一方では、ホチキスを中に入れてこの下から火をつけるような設備が整っています。PAにすぐ向かってこの橋を作るために一度だけ試みます。そうすれば少しでも余裕が取れると思います。ほとんどの場合、リンパ節をたどるだけで済みます。PAに連れて行けるとかなり自信があります。これを11Rリンパ節と呼んでいいでしょうか?それで、私たちは以前やっていたPA解剖に直復し、そこから自然と開かれたのです。上葉に向かう後方の枝のように見えます。青い荷物をください。ああ、実は私が見落とした中葉動脈がもう一つあるようです。わかりました、メリーランド号でお願いします。そして、あの小さな枝が見えますが、それは実は彼女の中葉に繋がっています。だからこの実質で取り込まれるんだ。複数の中葉動脈があるのはかなり一般的だと思います。また、基底肺動脈から枝が出て中葉に再発することもよくあります。だから今はマージンにずっと満足できるでしょう。じゃあICGを渡してくれ。そこで、ICG染料を使って、それが本当に裂け目であり、関連する構造をすべて取り除いたことを示します。そして、それが素敵な写真になります。小さな側副静脈に流れているのも見えます。じゃあ、黒で、実は青い荷物を一つもらおう。よし、もう一つ撮れ。ただしちょっと待ってくれ。出血がある。カディエールを戻してくれないか。だから、そこに小さな静脈の枝があって、それを牽引力で引き裂いたと思います...青い荷物は少し太かった。映像はあるか?はい。はい、すぐに戻って見てみます。大丈夫です。もう一つ青い荷物をお願いします。あれは、何ですか。いや、ちょっと止まってただけだ。待つ。これを...メリーランド?メリーランド、お願い。カディエールが戻ってくる。もう一人必要だ。24 フランス語。それに、スポンジを片付けよう。新しいスポンジを買おう、まだ血が出てるから。

第8章

中に何人いる?3。3人が入った。ここにあるよ。そうですね。それをとって下さい。その話をしているんです。再び神経節下の顔に戻ってきました。本当に出血していないか確認してください。これを持っていって。ここまで下がって。溢れていないので、その点はかなり安心しています。

第9章

このスポンジをお持ちください。それから袋を持って入ります。失う前に解剖学を復習するためだ。こちらが中葉の静脈です。中葉気管支。中葉動脈。ここには別の動脈の枝があった。大丈夫です。いや、どうぞ。よし、それを袋に入れろ。よし、ドッキング解除をお願いします。永久的な。いえいえ。

第10章

はい、これが右中葉の標本です。これが腫瘍だ。これは上葉の一括部分で、今思い返してみると腫瘍はそれほど近くではなかったけど、安全第一だ。そしてこれが切った中葉気管支、中葉静脈、中葉動脈です。そして、これがその位置での向きで、これが小さな亀裂です。この部分は上部葉まで詰まっていました。あれは前壁門です。

第11章

よし、右側の換気を始める準備はできた。ジェス、もう少し下がってくれない?見えるように、ちょっと待って。20秒で止めてキープしてください。上葉から気肺を解消しなきゃいけないんだ。よし、それでいい。両側を換気してください。みなさん、本当にありがとうございます。

第12章

中葉切除術として予想される通りの経過だったと思います。ボトムアップアプローチで、まず亀裂を作りました。これは中間葉と下葉の間にある大きな裂け目です。そして、小さな裂け目に向かって進めます。この症例で興味深かったのは、予想通り非常に顕著な肉芽腫性リンパ節があり、胸部外科の原則であるリンパ節は重要な構造の間にあるという原則をよく示していると感じました。そして完全に切除することで、解剖学的な状況をよく見ることができます。彼女の中葉の重要な構造に沿った多くの肺門リンパ節を切除できました。そうすることで、それらを非常にきれいに定義し、その後は分割するのも簡単でした。ですから、もし胸部外科で何をすべきか迷っているとき、リンパ節を摘出し始めると解剖学的に分かりやすく見えるという原理を示しています。予想外だったのは、腫瘍がかなり目立っていて、少なくとも小さな裂け目に近く、上葉の一部が腫瘍のある部分に付着していたことです。ロボットを扱う際にはあまり触覚フィードバックがないので、視覚的な手がかりに頼っています。ここで、上葉のポジティブな実質縁を取るよりも、少しだけ楔形を取るのが良いと感じました。そこで、小さな裂け目を分割する前に、上部葉の一部を分割し、標本と一緒に一括りに保管しました。