Lobectomia robotica media destra e dissezione linfonodale mediastinica per adenocarcinoma

CAPITOLO 1

Sono Hugh Auchincloss. Sono un chirurgo toracico presso il Massachusetts General Hospital. Oggi presenteremo una lobectomia media destra, che stiamo eseguendo in questo caso per una donna con un adenocarcinoma dimostrato da biopsia che coinvolge il lobo medio destro. Ha anche una buona quantità di linfonodi mediastinici avidi di FDG, che sono stati precedentemente campionati da me con una mediastinoscopia in cui sono tutti coerenti con la malattia granulomatosa. E così oggi è stata portata in sala operatoria per un intento curativo, la lobectomia media. I passaggi chiave dell'operazione - quindi la porteremo in sala operatoria e dopo l'induzione dell'anestesia e il posizionamento di un tubo endotracheale a doppio lume per l'isolamento polmonare, eseguirò una rapida broncoscopia solo sul lato destro per confermare che non ci sono secrezioni significative e che l'anatomia bronchiale tracheale destra è normale. La posizioneremo quindi con il lato destro rivolto verso l'alto nella posizione di decubito laterale, fletteremo leggermente il tavolo per estendere gli spazi delle costole e poi prepareremo e drappeggeremo il suo petto destro nel modo standard. Faccio un approccio robotico e quindi posizioneremo quattro porte robotiche. In genere si utilizzano tre o talvolta due porte da otto millimetri e una o due porte da 12 millimetri che verrebbero utilizzate per la pinzatura. La porta della fotocamera verrà posizionata nell'ottavo spazio interno nella linea medioascellare. Le porte rimanenti si orientano intorno a quella, ma fondamentalmente il braccio del divaricatore sarà il braccio numero uno del robot e andrà appena fuori dalla punta del segmento superiore del lobo inferiore destro. Il secondo braccio sarà prevalentemente un braccio retrattile e andrà sulla linea ascellare posteriore nell'ottavo spazio interno. E poi una porta di pinzatura andrà anteriormente, appena posteriormente, al margine costale. E poi posizioneremo una porta assistente appena sopra il diaframma attraverso la quale insuffleremo il torace a una pressione di otto millimetri di mercurio e poi attraccheremo il robot. Non esiste un modo standard per procedere con la lobectomia. Molto si tratta solo di adattarsi all'anatomia che si incontra. Ci sono alcuni passaggi che seguiamo regolarmente. Quindi, all'inizio dell'operazione, ispezioneremo e ci assicureremo che non ci sia alcuna malattia metastatica che ci impedirebbe di procedere con un'operazione con intento curativo. Quindi eleveremo il lobo inferiore e incideremo il legamento polmonare inferiore fino al livello della vena polmonare inferiore. E se c'è materiale linfonodale nell'ilo polmonare inferiore, lo resezioneremo. Quindi in genere vado all'ilo posteriore e seziono il pacchetto di linfonodi sottocarinali, quindi vado all'ilo superiore e seziono il pacchetto di linfonodi paratracheali. Quindi completeremo la nostra dissezione linfonodale mediastinica prima di iniziare a fare la resezione polmonare. Vado poi spesso all'ilo anteriore per una lobectomia media, assicurandomi che l'anatomia venosa sia normale. Uno dei passaggi chiave in questo caso è l'identificazione dell'anatomia arteriosa e venosa polmonare anomala, che è molto comune. Quindi isoleremo la vena del lobo medio, assicurandoci che derivi dalla struttura che pensiamo sia. E poi dobbiamo prendere una decisione su quale sia il modo migliore per affrontarlo. Si può andare da una sorta di anteriormente a posteriormente, dove si inizia mobilizzando l'ilo anteriore e sezionando e dividendo la vena e poi il bronco e poi l'arteria. Oppure si può andare dal basso verso l'alto, come faccio di solito con il robot, dove eleviamo il lobo medio, sviluppiamo la fessura tra il lobo medio e il lobo inferiore, e poi vediamo quale struttura è più suscettibile di divisione per prima. In alternativa, potresti provare a separare il lobo superiore dal lobo medio e isolare prima l'arteria, ma in genere è più difficile perché la fessura tra il lobo superiore e il lobo medio è raramente completa. Quindi vedremo. Vedremo per quale è la soluzione migliore di questo caso. Supponendo che si proceda con un approccio dal basso verso l'alto, quindi quello che farei prima è sollevare il lobo medio, creare la fessura tra il lobo medio e il lobo inferiore seguendo un ramo basilare dell'arteria polmonare fino alla sua confluenza con l'arteria del lobo medio. E in genere ci sarà materiale linfonodale qui intorno. E rimuovendo quel materiale linfonodale, le strutture anatomiche critiche sono evidenti. Di solito ci sono anche alcuni linfonodi intorno all'arteria del lobo medio e al bronco del lobo medio, che dovrebbero essere proprio in quell'area confluente. E resecando quei linfonodi, vedremo anche i bronchi. E la vena del lobo medio di solito nasce come un ramo della vena del lobo superiore, ma occasionalmente puoi vederla staccarsi dalla vena del lobo inferiore. Ma penso che probabilmente lo divideremo prima e poi gireremo intorno al bronco, lo divideremo e poi lotteremo con l'arteria polmonare del lobo medio. Vogliamo essere molto attenti quando sezioniamo l'arteria polmonare del lobo medio. In realtà quello che si vuole fare è lavorare sull'avventizia dell'arteria polmonare e definirne molto prima di provare a sezionare circonferenzialmente un'arteria. Le cucitrici sono piuttosto grandi e farle passare intorno a un'arteria è molto più impegnativo che passare solo un anello di vaso o un piccolo strumento. Quindi vogliamo davvero creare molto spazio intorno alle arterie mentre ci muoviamo. Una volta che tutte queste strutture sono divise e in genere daremo un po' di colorante ICG, che delimiterà la fessura tra il lobo superiore e il lobo medio, che di solito è incompleta, anche se puoi avere un'idea di dove si trova. Ma il colorante ICG lo farà davvero risaltare. E poi, usando una suturatrice parenchimale, completeremo quella fessura, metteremo il campione in una sacca Endo Catch e poi lo metterò da parte, cercherò l'emostasi, eseguirò alcuni blocchi costali posteriori per il controllo del dolore, mi assicurerò che tutte le nostre spugne e altri strumenti siano stati rimossi, e poi sganceremo il robot prima di ritirare il campione e chiudere le nostre porte.

CAPITOLO 2

Va bene. Quindi sì, inizieremo con un bronchio veloce. Principalmente per valutare la normale anatomia e l'assenza di secrezioni bronchiali tracheali significative. Guarderemo solo dal basso il lato operativo qui. Questa è la carena, il lobo superiore destro. Questo è il bronco intermedio. E poi nell'orientamento usuale si vede il bronco del lobo medio a sinistra dello schermo e il lobo inferiore, il bronco basilare e il bronco del segmento superiore a destra. Sembra tutta un'anatomia normale, senza secrezioni. Quindi andremo avanti e la posizioneremo per un intervento chirurgico ai polmoni.

CAPITOLO 3

Quindi, per quanto riguarda il posizionamento, è in decubito laterale, il lato operativo è rivolto verso l'alto. È uniformemente bilanciata, né prona né supina, solo completamente laterale. Il letto è leggermente flesso con il punto di flessione che si trova intorno al suo xifoide, ma da qualche parte tra lo xifoide e la spina iliaca antero-superiore. La parte inferiore della gamba è dritta, la parte superiore della gamba è piegata, sostenuta da cuscini e il braccio è sostenuto da una tavola del braccio. Quindi la faremo preparare e drappeggiare come se fosse necessaria una toracotomia.

CAPITOLO 4

Inizieremo quindi tracciando alcuni punti di riferimento toracici, a partire dalla punta della scapola e poi dall'arco costale qui. Questo è più o meno tutto ciò che faccio. Se dovessimo fare una toracotomia posterolaterale, verrebbe sopra la punta della scapola iniziando a metà strada tra la scapola posteriore e la colonna vertebrale, curvandosi, attraversando la punta della scapola e poi curvandosi verso il basso in questo modo. Speriamo di non farlo oggi. La porta della nostra fotocamera sarà a circa l'ottavo spazio interno, appena anteriormente alla linea medioascellare, e sarà una porta di otto millimetri. Quindi prenderemo un coltello, per favore. Quindi sì, basta pugnalare su questo e farò un scattap. E il polmone è isolato? Il polmone è isolato. Sì. Buono. Si entra nello spazio pleurico e ci si allarga quel tanto che basta per far sgonfiare il polmone. Va bene, quindi confermeremo che siamo nello spazio pleurico prima di insufflare, possiamo avere il gas a pressione di otto per favore? Quindi, una volta che sappiamo di essere al sicuro nello spazio pleurico, ci insuffleremo qui e creeremo un po' di spazio di lavoro. Prendi il locale successivo. 40 flusso otto pressione su. Va bene, basta alzare lo sguardo verso la punta di quel segmento superiore. E ho intenzione di somministrare esternamente alcuni blocchi costali posteriori. Ok, il resto possiamo usarlo alla fine. Guarda di nuovo verso la punta del segmento superiore. Fammi vedere di nuovo quell'ago, per favore. Sì, quindi vogliamo che il braccio uno, che sarà il nostro braccio retrattile primario, sia al di sopra del segmento superiore del lobo inferiore. Questa sarà una porta affilata da otto millimetri, che è puntata un po' verso l'alto. E prenderò un coltello, per favore. Il secondo braccio, che è la nostra mano sinistra, può essere più o meno lo stesso - no. Anche nell'ottava linea ascellare posteriore interspaziale. E prenderò la macchina fotografica. Metteremo una porta funzionante, una porta di pinzatura appena dietro il margine costale. Sarà una porta da 12 millimetri. E andiamo qui per quello. La sfida nelle lobectomie medie è che l'anatomia è spesso abbastanza vicina alla porta di pinzatura, soprattutto per una persona piccola. Quindi stiamo cercando di mettere questa porta il più in basso possibile. E infine, posizioneremo una porta assistente appena sopra il diaframma proprio qui. Anche questo è un 12. Va bene, siamo pronti per l'arrivo del robot. Ok.

CAPITOLO 5

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 6

Ok, sembra che siamo operativi qui. Prendo delle spugne, per favore. Un altro. Va bene. Il primo passo è solo quello di guardarsi intorno, assicurarsi che non ci sia malattia metastatica, nulla di evidente ad una prima indagine dello spazio pleurico. Puoi vedere una piccola adesione apicale qui sopra. Tanto vale occuparsene ora. Nel braccio quattro abbiamo un Maryland bipolare con cauterizzazione impostata su otto unità. Bene, il nostro primo passo sarà quello di elevare il lobo inferiore del polmone. No, siamo bravi. Sollevare il lobo inferiore del polmone e abbattere il legamento polmonare inferiore. E se vediamo del materiale linfonodale quaggiù, lo prenderemo. Questo lo considererei la stazione 8R dei linfonodi mediastinici. Torneremo indietro e smonteremo più legamento qui. Posso farti appoggiare al lobo medio? Grazie. Questo è un linfonodo associato al legamento polmonare inferiore. Quindi lo chiameremo un linfonodo mediastinico nove, stazione 9R. E il nostro punto di arresto per il legamento polmonare inferiore è quando vediamo la parte inferiore della vena polmonare inferiore. Che è proprio qui. Questa è la vena polmonare inferiore. E dopo di che ci gireremo e andremo all'ilo posteriore. Lemme vai sotto di te. Che succede Jess? Bene, ora andiamo all'ilo posteriore e analizzeremo il pacchetto di linfonodi sottocarinali. E se facciamo una buona dissezione qui, dovremmo guardare l'aspetto posteriore del pericardio quando abbiamo finito sul lato inferiore del bronco intermedio. Ecco il nostro pericardio qui sotto. Probabilmente è un piccolo ramo del nervo vago, forse un po' bronchiale, ma possiamo provare a salvarlo. E qui torneremo alla carena di casa. Linfonodo abbastanza robusto qui. Quindi probabilmente lo amputeremo qui prima di poter effettivamente vedere il bronco principale sinistro. Questa è la stazione linfonodale mediastinica sette. Ho bisogno di appoggiarmi di nuovo qui. Questo linfonodo è abbastanza lontano alla fine dell'ilo che lo chiamerò un linfonodo del lobo inferiore 10R. Va bene e questo è solo un buon promemoria visivo che i bordi di una buona dissezione linfonodale sottocarenale mediastinica sono il pericardio anteriormente, l'esofago posteriormente, il bronco del tronco principale sinistro lateralmente e il bronco del tronco principale destro dall'altra parte. E poi qui sopra dovremmo vedere la carena dove c'è un po' di sanguinamento dal nodo troncato. Quindi penso che lasceremo stare. A volte lascio una piccola spugna lì dietro e ne prendo un'altra, per favore. E poi andremo all'ilo superiore dove abbiamo alcune aderenze fragili e faremo una dissezione del nodo paratracheale destro. Alcune aderenze infiammatorie qui tra il lobo superiore e la cava. E c'è l'incrocio cava azygos. E questo è il nervo frenico sovrastante il cava. E fai questo solo per rilasciare questo ilo. Quindi questo linfonodo è al di sotto della vena azygos e quindi non lo chiameremo parietale destro. Questo appartiene al lobo superiore e lo chiameremo linfonodo del lobo superiore 10R. E non sento il bisogno di essere altrettanto accurato nel rimuoverlo perché questo è un tumore del lobo medio. E il ramo del tronco dell'Autorità Palestinese è proprio sotto di esso. Quindi questo è solo un campione di quel nodo, chiameremo quel linfonodo 10R lobo superiore. Vogliamo fare una dissezione del nodo paratracheale abbastanza approfondita. Ho fatto una mediastinoscopia su di lei prima, quindi questo aereo sarà un po' sfregiato. Ma ho cominciato proprio dalla giunzione atriale cavale, scusate, la giunzione azigocavale. E poi andiamo proprio dietro il cava qui. Tutto ciò che si trova sopra l'azygos, dietro la cava, appartiene a questo pacchetto di nodi paratracheali destro. Puoi vedere una buona quantità di materiale dei nodi qui. E questa è la nostra via aerea dietro di noi. Quindi posteriormente sono le vie aeree, anteriormente è la SVC. Inferiormente è l'azygos e quindi il bordo profondo di questo dovrebbe essere l'arco aortico sul lato sinistro del paziente. Quindi questa è la stazione linfonodale mediastinica 4R. 4R? Mm-hmm. Quindi questo è l'arco aortico e questo è abbastanza buono per i nostri scopi di oggi. Perché non sostituiamo questo, per favore.

CAPITOLO 7

Quindi la prossima cosa che faremo è vedere cosa sta succedendo nell'ilo anteriore qui mentre iniziamo a pensare da dove iniziare per la nostra lobectomia media. Quindi vediamo l'intero corso del nervo frenico. Questa è tutta la vena polmonare superiore sotto di me qui. E prenderò solo l'ilo, la pleura mediastinica sovrastante. Ok, quindi questa è una vena polmonare superiore. Il ramo del lobo medio della vena polmonare superiore è sepolto in questa roba. E circa l'80% delle persone, la vena del lobo medio è un ramo o un affluente o qualsiasi altra cosa della vena polmonare superiore. E il 20% si stacca dalla vena del lobo inferiore o è un ramo indipendente dall'atrio. Quindi devi solo essere consapevole di quella variante anatomica. Ma qui vediamo abbastanza chiaramente che c'è la vena del lobo medio. E sembra che abbia due rami. Bene, ora che abbiamo un'idea di come sarà l'ilo anteriore, il mio prossimo passo sarebbe quello di esaminare la fessura principale tra il lobo medio e il lobo inferiore. Fatti un'idea di quanto sia completo. E sembra che ci siano alcune aderenze tra il lobo superiore e il lobo medio. Ma sembra il lobo medio, la fessura principale è abbastanza completa, il che è bello. Questo è un bel regalo. Che devi preoccuparti un po' del tuo margine se questo sarà un tumore. La mia inclinazione è quella di favorire l'inserimento di un cuneo del lobo superiore quando creiamo la nostra fessura minore. Quindi per ora lascerò stare le cose e arriveremo dal basso verso l'alto. Jess, vuoi solo appoggiarti al lobo inferiore. Quindi il nostro prossimo passo è davvero quello di trovare l'AP e la fessura. E poi iniziamo a rimuovere i linfonodi fino a quando non abbiamo un senso migliore dell'anatomia. Si può vedere un lampo di arteria polmonare proprio lì. Non sei ancora sicuro di quale ramo sia, ma sai, se togli questo linfonodo, avrai un buon senso. Sembra una piccola vena di attraversamento intralobare, che potrebbe essere presa se necessario, ma preferiremmo anche evitarla. Quindi ora inizieremo a lavorare proprio su questa arteria polmonare, togliendo questo linfonodo da essa. Ed è un linfonodo piuttosto solido e questo ti fa sospettare che sarà attaccato alle strutture al di là di esso. Sì, difficile da afferrare e si inizia a chiedersi se sia coinvolto con il tumore. E la soluzione migliore per il sanguinamento dei linfonodi è quasi sempre quella di completare l'estrazione del linfonodo e smetterà di sanguinare. Posso prendere in prestito la tua spugna per un secondo? Un po' di bronchiole là dietro. Fai schifo proprio lì. Va bene, fai il backup della tua sezione per favore. Ecco il linfonodo. Sarà il linfonodo del lobo medio 10R. Op. Quindi, alla fine di quell'esercizio, quello che possiamo vedere qui è che questo sarà il bronco medio qui. Non vediamo ancora l'arteria polmonare del lobo medio, che probabilmente si trova dietro il bronco e dietro questo linfonodo qui. Ma siamo, almeno abbiamo un'idea di dove si trova quel bronco del lobo medio. Quindi abbiamo il lobo medio abbastanza ben separato dal lobo inferiore, che fa parte della vena del lobo inferiore. Seguendo questo, forse ci porteremo sotto la parte inferiore della vena del lobo medio. E di solito poi la prossima cosa da fare è iniziare a rimuovere più linfonodi. Chiama questo lobo medio, scusate, linfonodo del lobo medio 10R numero due. Va bene. Puoi pulire la fotocamera per favore? Va bene, quindi quello che dovremmo guardare qui è una visione molto migliore del bronco del lobo medio e della parte inferiore della vena del lobo medio. E non saremo in grado di vedere veramente l'arteria a meno che non entriamo nella fessura minore, cosa che non vogliamo fare, o dividiamo queste strutture. Quindi questo è quello che farei dopo. Quindi questo linfonodo qui è certamente l'aspetto posteriore di uno che abbiamo visto dall'ilo anteriore. Quel linfonodo continua ad andare avanti. Probabilmente è un ramo della vena polmonare superiore da cui lo stiamo prendendo lassù. È un po' difficile immaginare di tirare fuori questa cosa intatta. Senza che si distrugga. Penso invece che lo amputeremo qui e prenderemo il resto con l'esemplare. Questo è il lobo medio 10R, il linfonodo del lobo medio numero tre. Quindi qui siamo completamente intorno alla vena del lobo medio. Quindi andremo avanti e lo divideremo. Posso avere un carico bianco per favore? E da questo punto di vista, si crede davvero che questo lobo medio sia più un ramo delle vene del lobo inferiore che delle vene del lobo superiore. Quindi questo probabilmente non sarà un angolo di pinzatura ideale. Sembra molto più simile a quello che entra dalla porta posteriore, ma in questo momento ho solo una porta di pinzatura anteriormente. Quindi vedremo quanto è grave prima di ingrandire. Togliete un po' di tensione dal lobo mentre stiamo accendendo la cucitrice. E poi vogliamo davvero assicurarci che l'angolo della graffetta sia dritto in modo che l'assistente possa estrarla senza troppa resistenza. Va bene, quindi la nostra vena è divisa, il che significa che siamo un po' in ritardo quando si tratta di ingorgo venoso del lobo. È un lobo medio, quindi non dovrebbe avere molta importanza. C'è il nostro piccolo bronco medio, ci sono i nostri rami della vena polmonare superiore. Ora che possiamo vederlo un po' meglio, possiamo estrarre il resto di quel nodo. Sappiate solo che si tratta di una classica vecchia malattia granulomatosa, molto gessosa, molto soda, difficile da manipolare e che vuole davvero cadere a pezzi. Ancora una volta, l'ho semplicemente amputato qui. Puoi aggiungerlo all'ultimo. Quindi quello che vorremmo davvero fare ora è aggirare quel bronco, che penso possiamo vedere molto più chiaramente. Ma ci sarà un ramo PA proprio dietro di esso e con nodi che sono appiccicosi come il suo, non possiamo semplicemente andare dietro di esso e sperare. Quindi far uscire quel nodo sarebbe la chiave. Ma quel nodo è anche sotto l'amplificatore. Sto solo cercando di avere un'idea di quanto siano bloccate le cose lì dietro. Hai un anello per la nave, per favore? Va bene, macchina fotografica per favore. Vorremo ingrandire quella porta posteriore. Dammi solo un secondo per giocare, ma sto guardando l'angolo di base di quel bronco del lobo medio e penso che probabilmente verrà da dietro. Quindi cerco di evitare di usare i passanti del vaso ogni volta che posso perché è solo un'altra cosa da mettere in giro, un altro passo. E a volte ciò per cui è davvero utile è che ora puoi portarlo avanti nel tuo campo e sezionare un po' di più ciò che non potresti vedere. Perché era una vestibilità piuttosto aderente solo per ottenere quello... Farò un green. Sì, vuoi ingrandire per favore? Pronto per la cucitrice o? Pronto per la cucitrice. Quindi sappiamo che questo sarà un accoppiamento stretto. Quando stiamo cercando qualcosa che si adatta perfettamente. La chiave qui è che saremo davvero pazienti, impegneremo la punta. E poi non forzarlo dietro, lasciando quasi che il battito del cuore lo faccia avanzare per noi in movimento mediastinico. Lo sto solo inclinando leggermente verso l'alto per superare il pericardio, sbarazzarmi dell'anello del vaso. Se fossimo preoccupati che questo potrebbe non essere il bronco del lobo medio, potremmo fare un test di gonfiaggio e confermare, ma sono abbastanza fiducioso che lo sia, quindi spareremo. E ancora, togli un po' di tensione dal bronco. L'ultima cosa che vogliamo fare è che sia l'ultima cosa che trattiene il lobo ad eccezione dell'arteria dietro di esso. E quando togliamo il bronco, avulga l'arteria. Raddrizziamo la nostra cucitrice, la cucitrice è fuori. Quindi, con questo fuori mano, ora possiamo dare un'occhiata a quel linfonodo e possiamo sollevare un po' quel bronco. Questo sarà il numero quattro. Penso che quello che vedrete è che questo è in realtà il PA del lobo medio proprio qui. Era una sorta di inseparabilità dalla vena precedente. Ora che abbiamo tolto di mezzo queste strutture, è un po' più ovvio che si tratta di una struttura a sé stante. Quando si lavora al PA, è sempre una buona idea concedersi più spazio possibile. Quindi analizza tutta questa roba. Alla fine aiuterà la nostra cucitrice a passare intorno a questa cosa. E semmai, non ci sono abbastanza vicino. Dovresti essere proprio sull'avventizia dell'Autorità Palestinese. È il posto più sicuro in cui stare. Mi sento bene ad afferrare questo ramo della vena del lobo superiore. Non farei mai una cosa simile all'AP. Non è una struttura che perdona. Quindi puoi mettere un po' di trazione sulla vena. Non è un grande angolo per farlo. In questo modo si perde il feedback tattile con il robot. Quindi devi davvero prestare attenzione agli indizi visivi che ti dicono che hai troppa tensione o che il tuo aereo è ostruito. Quindi cerchi solo di assicurarti che l'assistente non si muova affatto quando ci vai dietro. Sembra che abbiamo un sacco di spazio. Quindi prenderò un carico bianco. Questo sta arrivando sul Cadiere, per favore. Ragazzi, avete un po' di ICG nella stanza, per favore. Ok. Quindi seguiremo lo stesso angolo che abbiamo fatto per il bronco. Cerca davvero di sistemare le tue mani in modo che siano posizionate in modo ottimale per il punto in cui finisce la cucitrice. Non mi piace. Non sono sicuro che il circuito della nave sia stato davvero d'aiuto. Ok, sto solo lasciando che il cuore batta su questo. Non lo stiamo davvero portando avanti. Molto paziente. E poi, non appena si è oltrepassata la zona di taglio, vogliamo semplicemente andare avanti e prenderla. Ed è naturale che tu voglia togliere la tensione dal lobo non appena spara su un recipiente. Tieni sempre in mano un bastoncino di spugna. Supponi sempre che non sia stato tagliato completamente. Estrarlo delicatamente. Se c'è un piccolo ponte lì dentro, non vuoi farlo a pezzi. Prendi anche il passante della nave, per favore. Va bene, quindi abbiamo le nostre strutture critiche divise. La prossima cosa da fare prima di togliere le fessure, creeremo un po' più di spazio fuori dal PA in modo da poter mettere la nostra cucitrice qui sotto con un margine davvero buono. In realtà, assicurati che tutto questo esemplare sia sollevato il più possibile dalle strutture del custode. Quindi ti darà il tuo bel margine parenchimale. Puoi aspirare qui per favore? È come se il bronco avesse un piccolo sanguinamento bronchiale. Forse è solo un pooling. Ok. Quindi sembra che si tratti di ciò che possiamo fare lì. Abbiamo un carico nero il prossimo e possiamo dare l'ICG? Quindi sì, questa sarà un po' una sfida. Allora, dove, dove stiamo andando? Sembra che possiamo almeno prendere un piccolo cuneo qui. Fammi un favore, ma non dare ancora l'ICG. Lemme vede il carico nero. Sì. Va bene, quindi prenderemo un piccolo cuneo del lobo superiore qui. Assicurati di ottenere un margine. Ne avremo bisogno di un altro dopo questo. Può essere un carico blu. Prenderemo un carico blu. E questo è ciò che intendo con dare sempre per scontato che ci sia ancora un piccolo ponte. Puoi semplicemente - userò il Maryland per questo. Ok, sembra che le cucitrici siano andate alla fine del campione qui, quindi lo taglierò. Ora ecco la nostra piccola fessura, che in lei come nella maggior parte delle persone è, è incompleta. Ma potremmo probabilmente, se volessimo - scendere lì e trovare il, puoi pulire la fotocamera per favore? Sì. Quindi, da un lato, abbiamo le cose impostate per portare la nostra cucitrice dentro e il fuoco sotto tutta questa roba. Farò solo un tentativo, scendere direttamente sul PA lì e creare solo questo ponte e poi sarà più facile farlo, spero di darci un margine un po' migliore. Puoi quasi sempre seguire un linfonodo. Sono abbastanza fiducioso che ti porterà a un PA. Possiamo chiamare questo linfonodo 11R? Quindi questo ci ha fatto cadere su quella dissezione PA che abbiamo fatto prima, motivo per cui si è aperta. Sembra un ramo mittente posteriore che va al lobo superiore. Posso avere un carico blu, per favore? Oh, sembra che in realtà abbia un'altra arteria del lobo medio lì dentro che mi è sfuggita. Va bene, lo porterò sul Maryland, per favore. E vedete quel piccolo ramo lì, che in realtà va al suo lobo medio. Quindi questo verrà preso in questo parenchima. Direi che avere più arterie del lobo medio è abbastanza comune. È anche abbastanza comune avere rami che si staccano dall'arteria polmonare basilare e ricorrono al lobo medio. Quindi ora saremo molto più soddisfatti del nostro margine. Va bene, può dare l'ICG, per favore. Quindi daremo un po' di colorante ICG solo per dimostrare che quella è davvero la fessura e che abbiamo preso tutte le strutture pertinenti per essa. E fa una bella foto. Riesco anche a vedere quelle piccole vene collaterali che scorrono al loro interno. Ok, nero, in realtà prenderemo un carico blu. Va bene, prendine un altro tranne aspettare un secondo. Abbiamo un po' di sanguinamento. Perché non riporti il Cadiere per favore. Quindi penso che ci fosse un piccolo ramo di vena lì che ho strappato con la trazione del... Dove quel carico blu era un po' denso per questo. Abbiamo una clip? Sì. Sì, tornerò indietro e lo guarderò tra un minuto. Va bene. Prendo un altro carico blu, per favore. Cos'è? No, mi stavo solo fermando. Aspettare. Puoi mettere questo sul... Maryland? Maryland, per favore. Cadiere sta tornando. Ne avremo bisogno di un altro. 24 Francese. E prendiamone un po', ci libereremo di queste spugne. Prenderemo una nuova spugna perché quella cosa sta ancora sanguinando.

CAPITOLO 8

Quanti ne abbiamo lì dentro? Tre? Tre sono dentro. È proprio qui. Sì. Prendilo. È di questo che sto parlando. Torna nella faccia del nodo sottocarinale. Assicurati che non stia davvero sanguinando. Prendi questo per favore. Torna qui. Sai che non è traboccante, quindi ci sentiamo abbastanza bene per questo.

CAPITOLO 9

Puoi prendere questa spugna per favore e poi entreremo con una borsa. Solo per rivedere l'anatomia prima di perderla. Ecco la nostra vena del lobo medio. Bronco del lobo medio. Arteria del lobo medio. C'era un altro ramo arterioso qui dentro. Va bene. No, vai avanti. Ok, mettilo in valigia. Va bene, sgancia il gancio, per favore. Per permanente. No, no.

CAPITOLO 10

Sì, quindi questo è il nostro esemplare del lobo medio destro. Ecco il nostro tumore. Questa era la parte in blocco del lobo superiore che ho tolto perché ero dentro, in retrospettiva, ora che posso sentirlo, il tumore non è così vicino, ma è sempre meglio essere al sicuro. E poi questo è il nostro bronco del lobo medio tagliato, la vena del lobo medio, l'arteria del lobo medio. E poi questo era il, questo era l'orientamento in situ dove questa è la fessura minore. Questa parte era attaccata fino al lobo superiore. Questo è l'ilo anteriore.

CAPITOLO 11

Va bene, siamo pronti per iniziare a ventilare questo lato destro, per favore. Puoi tirarti un po' indietro, Jess, così possiamo vedere la, aspetta. Basta fare 20 e tenere. Hai un po' di atelettasia da lavorare dal lobo superiore. Ok, va bene. Basta ventilare entrambi i lati per favore. Va bene, grazie mille a tutti.

CAPITOLO 12

Direi che è andata come ci si aspetterebbe da una lobectomia media. Abbiamo fatto un approccio dal basso verso l'alto, abbiamo creato prima la nostra fessura, la nostra fessura principale tra il lobo medio e il lobo inferiore. E poi siamo in grado di lavorare verso la piccola fessura. La cosa interessante di questo caso è che, come previsto, aveva linfonodi granulomatosi molto prominenti e ho pensato che il caso illustrasse molto bene un principio della chirurgia toracica, che è che tutti i linfonodi che vediamo si trovano tra le strutture critiche. E resecandole completamente, si ottiene davvero una bella visione dell'anatomia. Quindi, in lei, siamo stati in grado di resecare molti di quei linfonodi ilari lungo le strutture critiche del lobo medio. E così facendo, definiscili molto bene e poi dividerli è stato banale dopo. Quindi illustra quel principio che se ti stai chiedendo cosa fare in chirurgia toracica, se inizi a rimuovere i linfonodi, l'anatomia si presenta davvero bene. Una cosa inaspettata è che il suo tumore era abbastanza prominente, era almeno vicino alla fessura minore e parte del lobo superiore era aderente all'area in cui si trovava il tumore. Ora non abbiamo molto feedback tattile quando lavoriamo con il robot, quindi ci affidiamo a molti segnali visivi. E qui ho pensato che fosse meglio prendere solo un po' di cuneo del lobo superiore piuttosto che rischiare di avere un margine parenchimale positivo lì. E così, prima di dividere la fessura minore, avevamo diviso una piccola porzione del lobo superiore e l'avevamo tenuta in blocco con l'esemplare.