Lobectomie moyenne droite robotisée et curage ganglionnaire médiastinal pour l’adénocarcinome

CHAPITRE 1

Je m’appelle Hugh Auchincloss. Je suis chirurgien thoracique au Massachusetts General Hospital. Aujourd’hui, nous allons présenter une lobectomie centrale droite, que nous effectuons dans ce cas pour une femme atteinte d’un adénocarcinome prouvé par biopsie impliquant son lobe moyen droit. Elle a également un bon nombre de ganglions lymphatiques médiastinaux avides de FDG, qui ont déjà été échantillonnés par moi avec une médiastinoscopie et qui sont tous compatibles avec une maladie granulomateuse. Elle est donc amenée à la salle d’opération aujourd’hui pour une lobectomie moyenne à intention curative. Les étapes clés de l’opération - nous l’emmènerons donc au bloc opératoire et après l’induction de l’anesthésie et la mise en place d’un tube endotrachéal à double lumière pour l’isolation pulmonaire, je réaliserai une bronchoscopie rapide juste du côté droit pour confirmer qu’il n’y a pas de sécrétions significatives et que l’anatomie des bronches trachéales du côté droit est normale. Nous la positionnerons ensuite avec son côté droit vers le haut en position de décubitus latéral, nous fléchirons légèrement la table pour étendre ses espaces thoraciques, puis nous préparerons et draperons sa poitrine droite de la manière standard. Je fais une approche robotique et nous allons donc placer quatre ports robotiques. En règle générale, nous utilisons trois, ou parfois deux, ports de huit millimètres et un ou deux ports de 12 millimètres, qui seraient utilisés pour l’agrafage. Le port de la caméra va être placé dans le huitième espace intérieur de la ligne médio-axillaire. Les ports restants s’orientent en quelque sorte autour de celui-ci, mais en gros, le bras de l’écarteur sera le bras numéro un du robot et il ira juste à l’extrémité du segment supérieur du lobe inférieur droit. Le bras deux sera principalement un bras rétractable et il ira sur la ligne axillaire postérieure dans le huitième espace intérieur. Et puis un port d’agrafage va aller vers l’avant, juste en arrière de la marge costale. Ensuite, nous placerons un port d’assistant juste au-dessus du diaphragme à travers lequel nous insufflerons la poitrine à une pression de huit millimètres de mercure, puis nous amarrerons le robot. Il n’y a pas de façon standard de procéder avec la lobectomie. Il s’agit en grande partie de s’adapter à l’anatomie que vous rencontrez. Il y a certaines étapes que nous suivons régulièrement. Donc, au début de l’opération, nous inspecterons et nous nous assurerons qu’il n’y a pas de maladie métastatique qui nous empêcherait d’aller de l’avant avec une opération à visée curative. Ensuite, nous élèverons le lobe inférieur et inciserons le ligament pulmonaire inférieur jusqu’au niveau de la veine pulmonaire inférieure. Et s’il y a du matériel ganglionnaire dans le hile pulmonaire inférieur, nous le réséquerons. Ensuite, je vais généralement au hile postérieur et je dissèque le paquet de ganglions lymphatiques sous-carinaux, puis je vais au hile supérieur et je dissèque le paquet de ganglions lymphatiques paratrachéaux. Nous allons donc terminer notre curage ganglionnaire médiastinal avant de commencer à faire une résection pulmonaire. Je vais ensuite souvent aller au hile antérieur pour une lobectomie moyenne, m’assurer que l’anatomie veineuse est normale. L’une des étapes clés dans ce cas est l’identification d’une anatomie artérielle et veineuse pulmonaire anormale, ce qui est très courant. Nous allons donc isoler la veine du lobe moyen, nous assurer qu’elle provient de la structure que nous pensons qu’elle est. Ensuite, nous devons prendre une décision sur la meilleure façon de l’aborder. Vous pouvez aller en quelque sorte d’avant en arrière où vous commencez par mobiliser le hile antérieur et disséquer et diviser la veine, puis les bronches et enfin l’artère. Ou vous pouvez aller de bas en haut comme je le fais habituellement avec le robot où nous élèverons le lobe moyen, développerons la fissure entre le lobe moyen et le lobe inférieur, puis verrons quelle structure se prête le mieux à la division en premier. Alternativement, vous pouvez essayer de séparer le lobe supérieur du lobe moyen et isoler l’artère en premier, mais c’est généralement plus difficile car la fissure entre le lobe supérieur et le lobe moyen est rarement complète. Alors nous verrons. Nous verrons à quoi ce cas convient le mieux. En supposant que nous options pour une approche ascendante, ce que je ferais d’abord, c’est en quelque sorte élever le lobe moyen, créer la fissure entre le lobe moyen et le lobe inférieur en suivant une branche basilaire de l’artère pulmonaire jusqu’à sa confluence avec l’artère du lobe moyen. Et généralement, il y aura du matériel pour les ganglions lymphatiques ici. Et en enlevant ce matériau ganglionnaire, les structures anatomiques critiques sont évidentes. Habituellement, il y a aussi des ganglions lymphatiques autour de l’artère du lobe moyen et de la bronche du lobe moyen, qui devraient se trouver dans cette zone confluente. Et en réséquant ces ganglions lymphatiques, nous verrons également les bronches. Et la veine du lobe moyen se présente généralement comme une branche de la veine du lobe supérieur, mais vous pouvez parfois la voir se détacher de la veine du lobe inférieur. Mais je pense que nous allons probablement diviser cela en premier, puis contourner la bronche, diviser cela et ensuite lutter contre l’artère pulmonaire du lobe moyen. Nous voulons être très prudents lors de la dissection de l’artère pulmonaire du lobe moyen. Ce que vous voulez vraiment faire, c’est travailler sur l’adventice de l’artère pulmonaire et en définir une grande partie avant d’essayer de disséquer circonférentiellement une artère. Les agrafeuses sont assez grandes et les faire passer autour d’une artère est beaucoup plus difficile que de simplement passer une boucle de vaisseau ou un petit instrument. Nous voulons donc vraiment créer beaucoup d’espace autour des artères lorsque nous nous déplaçons. Une fois que toutes ces structures sont divisées, nous donnons généralement un colorant ICG, qui délimitera la fissure entre le lobe supérieur et le lobe moyen, qui est encore une fois généralement incomplet, bien que vous puissiez avoir une idée de l’endroit où il se trouve. Mais le colorant ICG le fera vraiment ressortir. Ensuite, à l’aide d’une agrafeuse parenchymateuse, nous compléterons cette fissure, placerons l’échantillon dans un sac Endo Catch, puis je le mettrai de côté, je rechercherai une hémostase, je ferai des blocs de côtes postérieures pour contrôler la douleur, nous nous assurerai que toutes nos éponges et autres instruments sont retirés, puis nous détacherons le robot avant de retirer l’échantillon et de fermer nos ports.

CHAPITRE 2

D’accord. Alors oui, nous allons juste commencer par un petit coup de poing. Principalement pour évaluer l’anatomie normale et l’absence de sécrétions bronchiques trachéales importantes. Nous allons simplement examiner l’aspect opérationnel ici. C’est la carène, le lobe supérieur droit. C’est la bronche intermède. Et puis, dans l’orientation habituelle, vous voyez la bronche du lobe moyen à gauche de l’écran et le lobe inférieur, la bronche basilaire et la bronche du segment supérieur à droite. Tout cela ressemble à une anatomie normale, pas de sécrétions. Nous allons donc aller de l’avant et la positionner pour une chirurgie pulmonaire.

CHAPITRE 3

Donc, en ce qui concerne le positionnement, elle est en décubitus latéral, le côté opératoire est en haut. Elle est équilibrée, ni couchée ni couchée, juste latérale complète. Le lit est légèrement fléchi avec le point de flexion autour de son xiphoïde, mais quelque part entre le xiphoïde et l’épine iliaque antéro-supérieure. Le bas de sa jambe est droit, le haut de sa jambe est plié, soutenu sur des oreillers et son bras est soutenu sur une planche à bras. Nous allons donc la préparer et la draper comme si une thoracotomie allait être nécessaire.

CHAPITRE 4

Nous allons donc commencer par marquer quelques repères thoraciques, en commençant par l’extrémité de l’omoplate, puis l’arc costal ici. C’est à peu près tout ce que je fais. Si nous allons faire une thoracotomie postérolatérale, elle viendrait sur l’extrémité de l’omoplate en commençant à mi-chemin entre l’omoplate postérieure et la colonne vertébrale, en se courbant, en croisant l’extrémité de l’omoplate, puis en se courbant vers le bas comme ceci. Nous espérons ne pas le faire aujourd’hui. Notre port de caméra sera dans environ le huitième espace intérieur, juste avant la ligne médio-axillaire, et ce sera un port de huit millimètres. Nous allons donc prendre un couteau s’il vous plaît. Alors oui, il suffit de le poignarder et je vais prendre une photo. Et le poumon est isolé ? Le poumon est isolé. Oui. Bon. Vous entrez dans l’espace pleural et vous vous écartez juste assez pour laisser le poumon se dégonfler. D’accord, donc nous allons confirmer que nous sommes dans l’espace pleural avant d’insuffler, pouvons-nous avoir le gaz à la pression de huit s’il vous plaît ? Donc, une fois que nous savons que nous sommes en sécurité dans l’espace pleural, nous allons insuffler ici et créer un espace de travail. Prenez ensuite le local. 40 débit huit pression sur. Très bien, il suffit de lever les yeux vers la pointe de ce segment supérieur. Et je vais administrer par voie externe des blocs de côtes postérieures. D’accord, le reste, nous pouvons l’utiliser à la fin. Regardez à nouveau vers l’extrémité du segment supérieur. Permettez-moi de revoir cette aiguille, s’il vous plaît. Oui, nous voulons donc que le premier bras, qui sera notre bras rétractable principal, soit au-dessus du segment supérieur du lobe inférieur. Il s’agira d’un port pointu de huit millimètres, qui est un peu orienté vers le haut. Et je vais prendre un couteau s’il vous plaît. Le bras deux, qui est notre main gauche, peut en quelque sorte être dans le même - non. Également dans la huitième ligne axillaire postérieure interspatiale. Et je prends l’appareil photo. Nous allons mettre un port de travail, un port d’agrafage juste derrière le bord costal. Il s’agira d’un port de 12 millimètres. Et allons-y pour ça. Le défi dans les lobectomies moyennes est que l’anatomie est souvent assez proche du port d’agrafage, en particulier pour une petite personne. Nous essayons donc de mettre ce port aussi bas que possible. Et enfin, nous placerons un port d’assistant juste au-dessus du diaphragme juste ici. C’est aussi un 12. Très bien, nous sommes prêts pour l’arrivée du robot. D’accord.

CHAPITRE 5

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 6

D’accord, on dirait que nous sommes opérationnels ici. Je vais prendre des éponges s’il vous plaît. Un autre. D’accord. La première étape consiste simplement à jeter un coup d’œil autour de soi, à s’assurer qu’il n’y a pas de maladie métastatique, rien d’évident lors d’une première enquête sur l’espace pleural. Vous pouvez voir une petite adhérence apicale ici. Autant s’en occuper maintenant. Dans le bras quatre, nous avons un bipolaire du Maryland avec une cautérisation réglée sur huit unités. D’accord, donc notre première étape va être d’élever le lobe inférieur du poumon. Non, nous sommes bons. Élevez le lobe inférieur du poumon et abaissez le ligament pulmonaire inférieur. Et si nous voyons du matériel de ganglion lymphatique ici, nous allons le prendre. Je considérerais qu’il s’agit des ganglions lymphatiques médiastinaux de la station 8R. Nous allons revenir en arrière et enlever plus de ligament ici. Puis-je vous faire vous appuyer sur le lobe du milieu ? Merci. Il s’agit d’un ganglion lymphatique associé au ligament pulmonaire inférieur. Nous allons donc appeler cela un ganglion lymphatique médiastinal neuf, station 9R. Et notre point d’arrêt pour le ligament pulmonaire inférieur est lorsque nous voyons le bas de la veine pulmonaire inférieure. C’est juste ici. C’est la veine pulmonaire inférieure. Et après cela, nous allons nous tourner et aller au hile postérieur. Laissez-moi passer en dessous de vous. Qu’est-ce qui se passe Jess ? Très bien, maintenant nous allons au hile postérieur et nous allons disséquer le paquet de ganglions lymphatiques sous-carinaux. Et si nous faisons une bonne dissection ici, nous devrions regarder la face postérieure du péricarde lorsque nous avons terminé sur la face inférieure de la bronche intermédiaire. Voici notre péricarde ici. C’est probablement une petite branche du nerf vague, peut-être un peu bronchique, mais nous pouvons essayer de la sauver. Et nous allons simplement revenir à la carène ici. Ganglion lymphatique assez robuste ici. Nous allons donc probablement l’amputer ici avant de pouvoir voir la bronche de la tige principale gauche. Il s’agit de la septième station du ganglion lymphatique médiastinal. Besoin de se pencher à nouveau ici. Ce ganglion lymphatique est suffisamment éloigné à l’extrémité du hile pour que je l’appelle un ganglion lymphatique du lobe inférieur 10R. D’accord, et ce n’est qu’un bon rappel visuel que les bords d’un bon curage ganglionnaire sous-carinal médiastinal sont le péricarde antérieurement, l’œsophage postérieurement, la bronche de la tige principale gauche latéralement et la bronche de la tige principale droite de l’autre côté. Et puis ici, nous devrions voir la carène où vous avez un peu de saignement du nœud tronqué. Je pense donc que nous allons laisser cela tel quel. Parfois, je laisse une petite éponge là-bas et j’en attrape une autre, s’il vous plaît. Et ensuite, nous passerons au hile supérieur où nous avons des adhérences fragiles et nous ferons une dissection du ganglion paratrachéal droit. Quelques adhérences inflammatoires ici entre le lobe supérieur et le cave. Et il y a le carrefour de cava azygos. Et c’est le nerf phrénique qui recouvre le cava. Et faites simplement ceci juste pour libérer ce hile. Ce ganglion lymphatique se trouve donc sous la veine azygos et nous n’allons donc pas l’appeler un pariétal droit. Il appartient au lobe supérieur et nous l’appellerons un ganglion lymphatique du lobe supérieur 10R. Et je ne ressens pas le besoin d’être aussi minutieux pour l’enlever parce qu’il s’agit d’une tumeur du lobe moyen. Et la branche tronc de l’AP se trouve juste en dessous. Il ne s’agit donc que d’un échantillon de ce ganglion, nous appellerons ce ganglion lymphatique 10R lobe supérieur. Nous voulons faire un curage ganglionnaire paratrachéal assez complet. J’ai déjà fait une médiastinoscopie sur elle, donc cet avion va être un peu cicatrisé. Mais j’ai commencé juste à la jonction auriculaire cavale, désolé, la jonction azygocavale. Et puis nous allons juste derrière le cava ici. Tout ce qui se trouve au-dessus de l’azygos, derrière le cava, appartient à ce paquet de ganglions paratrachéaux droits. Vous pouvez voir une bonne partie du matériel de nœud ici. Et c’est notre voie respiratoire derrière nous. Donc, en arrière se trouvent les voies respiratoires, en avant se trouve le SVC. En dessous se trouve l’azygos et le bord profond de celui-ci devrait vraiment être l’arc aortique du côté gauche du patient. Il s’agit donc d’une station ganglionnaire médiastinale 4R. 4R ? Mm-hmm. Il s’agit donc de l’arc aortique et c’est assez bon pour nos besoins d’aujourd’hui. Pourquoi ne pas échanger celui-ci s’il vous plaît.

CHAPITRE 7

La prochaine chose que nous allons faire est donc de voir ce qui se passe dans le hile antérieur ici alors que nous commençons à réfléchir à l’endroit où commencer pour notre lobectomie moyenne. Nous voyons donc le cours complet du nerf phrénique. C’est tout cela une veine pulmonaire supérieure sous moi ici. Et je vais juste prendre le hile, la plèvre médiastinale qui le recouvre. D’accord, c’est donc une veine pulmonaire supérieure. La branche du lobe moyen de la veine pulmonaire supérieure est enfouie dans cette substance. Et environ 80 % des gens, la veine du lobe moyen est une branche ou un affluent ou quoi que ce soit de la veine pulmonaire supérieure. Et 20 % d’entre eux proviennent de la veine du lobe inférieur ou sont une branche indépendante de l’oreillette. Il vous suffit donc de faire attention à cette variante anatomique. Mais ici, nous voyons assez clairement qu’il s’agit d’une veine du lobe moyen. Et on dirait qu’il y a deux branches. Très bien, maintenant que nous avons une idée de ce à quoi va ressembler le hile antérieur, ma prochaine étape serait d’examiner la fissure majeure entre le lobe moyen et le lobe inférieur. Ayez une idée de la façon dont c’est complet. Et il semble que nous ayons des adhérences entre le lobe supérieur et le lobe moyen. Mais on dirait que le lobe du milieu, la fissure majeure est assez complète, ce qui est bien. C’est un joli petit cadeau. Que vous devez vous soucier un peu de votre marge s’il s’agit d’une tumeur. Mon penchant là-bas est de favoriser la prise d’un coin du lobe supérieur lorsque nous créons notre petite fissure. Je vais donc laisser cela de côté pour l’instant et nous allons commencer par le bas. Jess, vous voulez simplement vous appuyer sur le lobe inférieur. Notre prochaine étape consiste donc vraiment à trouver l’AP et la fissure. Ensuite, nous commençons à enlever les ganglions lymphatiques jusqu’à ce que nous ayons une meilleure idée de l’anatomie. Vous pouvez voir un éclair d’artère pulmonaire juste là. Vous n’êtes pas encore tout à fait sûr de quelle branche il s’agit, mais vous savez, si vous enlevez ce ganglion lymphatique, vous allez avoir un très bon sens. Cela ressemble à une petite veine de croisement intralobaire, qui pourrait être prise si nécessaire, mais nous préférons aussi l’éviter. Alors maintenant, nous allons commencer à travailler sur cette artère pulmonaire, en enlevant ce ganglion lymphatique. Et c’est un ganglion lymphatique assez ferme et cela vous fait soupçonner qu’il va être collé aux structures au-delà. Oui, difficile à saisir et on commence à se demander s’il est impliqué dans la tumeur. Et la meilleure solution pour le saignement des ganglions lymphatiques est presque toujours de terminer l’ablation du ganglion lymphatique et il arrêtera de saigner. Puis-je emprunter votre éponge pour une seconde ? Une petite bronchiole là-bas. Sucez juste là. Très bien, sauvegardez votre section s’il vous plaît. Voici le ganglion lymphatique. Il s’agira d’un ganglion lymphatique du lobe moyen 10R. Programmation orientée objet. Donc, à la fin de cet exercice, ce que nous pouvons voir ici, c’est qu’il va s’agir de la bronche moyenne ici. Nous ne voyons pas encore l’artère pulmonaire du lobe moyen, qui se trouve probablement derrière la bronche et derrière ce ganglion lymphatique ici. Mais nous avons, nous avons au moins une idée de l’endroit où se trouve cette bronche du lobe moyen. Nous avons donc le lobe du milieu assez bien séparé du lobe inférieur, c’est une partie de la veine du lobe inférieur. Ensuite, cela va peut-être nous amener sous la face inférieure de la veine du lobe moyen. Et généralement, la prochaine chose à faire est de commencer à enlever plus de ganglions lymphatiques. Appelez ce lobe moyen, désolé, 10R du lobe moyen ganglion lymphatique numéro deux. D’accord. Pouvez-vous nettoyer l’appareil photo s’il vous plaît ? D’accord, donc ce que nous devrions regarder ici, c’est une bien meilleure vue de la bronche du lobe moyen et du dessous de la veine du lobe moyen. Et nous ne pourrons pas vraiment voir l’artère à moins d’entrer dans la fissure mineure, ce que nous ne voulons pas faire, ou de diviser ces structures. C’est donc ce que je ferais ensuite. Donc, ce ganglion lymphatique ici est certainement la face postérieure de celui que nous avons vu à partir du hile antérieur. Ce ganglion lymphatique continue de fonctionner. C’est probablement une branche supérieure de la veine pulmonaire que nous sommes en train de retirer là-haut. C’est un peu difficile d’imaginer sortir cette chose intacte. Sans que ce soit une sorte de déchiquetage. Je pense qu’au lieu de cela, nous allons simplement l’amputer ici et obtenir le reste avec le spécimen. Il s’agit du lobe moyen 10R, le ganglion lymphatique du lobe moyen numéro trois. Nous faisons donc tout le tour de la veine du lobe moyen ici. Nous allons donc simplement aller de l’avant et diviser cela. Puis-je avoir une charge blanche s’il vous plaît ? Et de ce point de vue, vous croyez vraiment que ce lobe moyen est plus une branche des veines du lobe inférieur que des veines du lobe supérieur. Ce ne sera donc probablement pas un angle d’agrafage idéal. On dirait beaucoup plus qu’il viendrait du port postérieur, mais pour l’instant, je n’ai qu’un port d’agrafage à l’avant. Nous verrons donc à quel point c’est grave avant de passer à l’échelle supérieure. Enlevez un peu de tension du lobe pendant que nous allumons l’agrafeuse. Et puis nous voulons vraiment nous assurer que l’angle de l’agrafe est droit afin que l’assistant puisse la retirer sans trop de résistance. D’accord, donc notre veine est divisée, ce qui signifie que nous sommes en quelque sorte à l’heure en ce qui concerne l’engorgement veineux du lobe. C’est un lobe moyen, donc cela ne devrait pas avoir beaucoup d’importance. Il y a notre petite bronche du milieu, il y a nos branches supérieures de la veine pulmonaire. Maintenant que nous pouvons le voir un peu mieux, nous pouvons extraire le reste de ce nœud. Sachez simplement qu’il s’agit d’une vieille maladie granulomateuse classique, très crayeuse, très ferme, difficile à manipuler et qui veut vraiment s’effondrer. Encore une fois, j’ai en quelque sorte amputé celui-ci ici. Vous pouvez l’ajouter au dernier. Donc, ce que nous aimerions vraiment faire maintenant, c’est contourner cette bronche, que je pense que nous pouvons voir beaucoup plus clairement. Mais il y aura une branche PA juste derrière elle et avec des nœuds qui sont collants comme les siens, nous ne pouvons pas simplement aller derrière elle et espérer. Donc, sortir ce nœud serait la clé. Mais ce nœud se trouve également sous l’AP. J’essaie juste de me faire une idée de comment les choses sont bloquées là-bas. Avez-vous une boucle de vaisseau s’il vous plaît ? D’accord, appareil photo s’il vous plaît. Nous voudrons augmenter la taille de ce port postérieur. Donnez-moi juste une seconde pour jouer, mais je regarde l’angle de base de cette bronche du lobe central et je pense que cela va probablement venir de l’arrière. J’essaie donc d’éviter d’utiliser les boucles de récipient chaque fois que je le peux parce que c’est juste une chose de plus, vous savez, à mettre autour, une autre étape. Et parfois, ce qui est vraiment bien, c’est que vous pouvez maintenant en quelque sorte l’intégrer dans votre domaine et disséquer un peu plus derrière ce que vous ne pouviez pas voir. Parce que c’était assez serré juste pour obtenir ça... Je vais faire un vert. Oui, vous voulez agrandir s’il vous plaît ? Prêt pour l’agrafeuse ou ? Prêt pour l’agrafeuse. Nous savons donc que ce sera un ajustement serré. Quand nous optons pour quelque chose qui est bien ajusté. La clé ici est que nous allons juste être très patients, engager la pointe. Et puis ne pas le forcer derrière, juste presque laisser les battements du cœur le faire avancer pour nous dans un mouvement médiastinal. Je l’incline juste légèrement pour passer par-dessus le péricarde, me débarrasser de la boucle du vaisseau. Si nous craignions qu’il ne s’agisse pas de la bronche du lobe moyen, nous pourrions faire un test de gonflage et confirmer, mais je suis assez confiant que c’est le cas, donc nous allons tirer. Et encore une fois, enlevez un peu de tension de la bronche. La dernière chose que nous voulons faire, c’est que ce soit la dernière chose qui retient le lobe, à l’exception de l’artère derrière lui. Et lorsque nous enlevons la bronche, elle avulte l’artère. Nous redressons notre agrafeuse, l’agrafeuse est sortie. Donc, avec cela à l’écart, nous pouvons maintenant bien voir ce ganglion lymphatique et nous pouvons soulever un peu cette bronche. Ce sera le numéro quatre. Je pense que ce que vous verrez, c’est qu’il s’agit en fait du lobe du milieu PA ici. C’était en quelque sorte inséparable de la veine d’avant. Maintenant que nous avons éliminé ces structures, il est un peu plus évident qu’il s’agit de sa propre structure. Lorsque vous travaillez sur la sonorisation, c’est toujours une bonne idée de vous donner autant d’espace que possible. Alors, disséquez tout cela. Cela va éventuellement aider notre agrafeuse à contourner cette chose. Et si quoi que ce soit, je ne suis pas assez proche de cela. Vous devriez être en plein sur l’adventice de l’AP. C’est l’endroit le plus sûr. Je me sens bien d’attraper cette branche de veine du lobe supérieur. Je ne ferais jamais une chose similaire à l’AP. Ce n’est pas une structure indulgente. Ainsi, vous pouvez mettre un peu de traction sur la veine. Pas un bon angle pour faire ça. Vous perdez donc le retour tactile avec le robot. Vous devez donc vraiment faire attention aux indices visuels indiquant que vous avez trop de tension ou que votre avion est obstrué. Vous cherchez donc simplement à vous assurer que la sonorisation ne bouge pas du tout lorsque vous passez derrière elle. On dirait que nous avons beaucoup d’espace. Je vais donc prendre une charge blanche. Celui-ci arrive sur le, Cadiere, s’il vous plaît. Vous avez un peu d’ICG dans la pièce s’il vous plaît. D’accord. Nous allons donc suivre le même angle que nous l’avons fait pour la bronche. Essayez vraiment de positionner vos mains de manière à ce qu’elles soient positionnées de manière optimale pour l’endroit où l’agrafeuse se retrouve. Je n’aime pas ça. Je ne suis pas sûr que la boucle du vaisseau ait vraiment aidé là-bas. D’accord, je laisse juste le cœur battre dessus. Pas vraiment le faire avancer. Très patient. Et dès que c’est au-delà de la zone de coupe, nous voulons simplement aller de l’avant et prendre ça. Et c’est une seconde nature que de vouloir relâcher la tension du lobe dès qu’il tire sur un navire. Ayez toujours un bâtonnet éponge à la main. Supposez toujours qu’il n’a pas complètement coupé. Sortez-le doucement. S’il y a un petit pont là-dedans, vous ne voulez pas le déchirer. Prenez aussi la boucle du vaisseau s’il vous plaît. D’accord, nous avons donc divisé nos structures critiques. La prochaine chose à faire juste avant de prendre les fissures, nous allons créer un peu plus d’espace hors du PA afin que nous puissions mettre notre agrafeuse en dessous ici avec une très bonne marge. Assurez-vous vraiment que tout ce spécimen est surélevé par rapport aux structures de gardien autant que possible. Cela va donc vous donner votre belle marge parenchymateuse. Pouvez-vous aspirer ici s’il vous plaît ? C’est comme si la bronche avait un petit saignement bronchique. Peut-être que c’est juste la mise en commun. D’accord. Il semble donc que ce soit à peu près ce que nous pouvons faire là-bas. Nous avons ensuite une charge noire et pouvons-nous donner l’ICG ? Alors oui, cela va être un peu un défi. Alors, où, où allons-nous ? Il semble que nous puissions au moins prendre un petit coin ici. Faites-moi une faveur, mais ne donnez pas l’ICG tout de suite. Laissez-moi voir la charge noire. oui. Très bien, nous allons donc prendre un petit coin du lobe supérieur ici. Assurez-vous que nous obtenons une marge. Nous en aurons besoin d’un autre après cela. Il peut s’agir d’une charge bleue. Nous prendrons une charge bleue. Et c’est ce que je veux dire par toujours supposer qu’il reste un petit pont. Vous pouvez simplement - je vais juste utiliser le Maryland pour cela. D’accord, on dirait que les agrafeuses sont allées jusqu’à la fin de l’échantillon ici, donc je vais juste le couper. Maintenant, voici notre petite fissure, qui chez elle comme chez la plupart des gens, elle est incomplète. Mais nous pourrions probablement, si nous le voulions, descendre là-bas et trouver le, pouvez-vous nettoyer la caméra s’il vous plaît ? oui. Donc, d’un côté, nous avons des choses configurées pour simplement apporter notre agrafeuse et tirer en dessous de tout cela. Je vais faire une seule tentative, descendre directement sur la sonorisation là-bas et créer juste ce pont et ensuite ce sera plus facile de le faire, j’espère nous donner juste un peu plus de marge. Vous pouvez presque toujours simplement suivre un ganglion lymphatique. Je suis assez confiant que cela va vous amener à un système de sonorisation. Peut-on appeler cela un ganglion lymphatique 11R ? Cela nous a donc ramenés à cette dissection d’AP que nous faisions auparavant, c’est pourquoi elle s’est en quelque sorte ouverte. Il ressemble à une branche d’envoi postérieure qui va vers le lobe supérieur. Puis-je avoir une charge bleue s’il vous plaît ? Oh, on dirait qu’elle a en fait une autre artère du lobe moyen là-dedans que j’ai manquée. D’accord, je vais prendre ça sur le Maryland, s’il vous plaît. Et vous voyez cette petite branche minuscule là, qui va en fait à son lobe central. Donc, cela sera pris dans ce parenchyme. Je dirais qu’il est assez courant d’avoir plusieurs artères du lobe moyen. Il est également assez courant d’avoir des branches qui se détachent de l’artère pulmonaire basilaire et se reproduisent vers le lobe moyen. Nous allons donc être beaucoup plus satisfaits de notre marge maintenant. D’accord, vous pouvez donner l’ICG s’il vous plaît. Nous allons donc donner un colorant ICG juste pour démontrer qu’il s’agit bien de la fissure et que nous y avons pris toutes les structures pertinentes. Et cela fait une belle image. On peut même voir ces petites veines collatérales avec un écoulement en elles. D’accord, noir, on va prendre une charge bleue en fait. D’accord, prenez-en un autre, mais attendez un second. Nous avons des saignements. Pourquoi ne pas ramener dans la Cadière s’il vous plaît. Je pense donc qu’il y avait une toute petite branche de veine là-bas que j’ai déchirée avec la traction du... Où cette charge bleue était un peu épaisse pour lui. Avons-nous un clip ? oui. Oui, je vais y retourner et le regarder dans une minute. D’accord. Je vais prendre une autre charge bleue s’il vous plaît. Qu’est-ce que c est? Non, j’étais juste en train d’arrêter. Attendez. Vous pouvez mettre celui-ci sur le... Maryland? Maryland, s’il vous plaît. Cadière revient. Nous allons en avoir besoin d’un de plus. 24 Français. Et prenons-en quelques-uns, nous allons nous débarrasser de ces éponges. Nous allons chercher une nouvelle éponge parce que cette chose saigne toujours.

CHAPITRE 8

Combien en avons-nous là-dedans ? Trois? Trois sont dedans. C’est juste ici. Oui. Prends-le. C’est de cela que je parle. De retour dans le visage du nœud sous-carinal. Assurez-vous qu’il ne saigne pas vraiment. Prenez ceci s’il vous plaît. Revenez ici. Vous savez, il ne déborde pas, donc nous nous sentons plutôt bien à ce sujet.

CHAPITRE 9

Vous pouvez prendre cette éponge s’il vous plaît et ensuite nous viendrons avec un sac. Juste pour revoir l’anatomie avant de la perdre. Voici notre veine du lobe moyen. Bronche du lobe moyen. Artère du lobe moyen. Il y avait une autre branche artérielle ici. Aucun problème. Non, allez-y. D’accord, emballez ça. Très bien, déconnectez-vous s’il vous plaît. Pour permanent. Non, non.

CHAPITRE 10

Oui, il s’agit donc de notre spécimen du lobe moyen droit. Voici notre tumeur. C’était la partie en bloc du lobe supérieur que j’ai enlevée parce que j’étais juste dedans, rétrospectivement, maintenant que je peux la sentir, la tumeur n’est pas si proche, mais c’est toujours mieux d’être en sécurité. Et puis il s’agit de notre bronche du lobe moyen coupée, de la veine du lobe moyen, de l’artère du lobe moyen. Et puis c’était la, c’était l’orientation de celui-ci in situ où c’est la fissure mineure. Cette partie était collée jusqu’au lobe supérieur. C’est le hile antérieur là-bas.

CHAPITRE 11

Très bien, nous sommes prêts à commencer à ventiler ce côté droit s’il vous plaît. Pouvez-vous prendre un peu de recul, Jess, pour que nous puissions voir le, attendez. Il suffit d’en faire 20 et de tenir. Vous avez un peu d’atélectasie pour travailler sur le lobe supérieur. D’accord, c’est bien. Il suffit d’aérer les deux côtés s’il vous plaît. Très bien, merci beaucoup à tous.

CHAPITRE 12

Je dis-le que cela s’est déroulé comme on s’y attendrait lors d’une lobectomie moyenne. Nous avons fait une approche ascendante, nous avons d’abord créé notre fissure, notre fissure majeure entre le lobe moyen et le lobe inférieur. Et puis nous sommes en mesure de remonter vers la fissure mineure. Ce qui était intéressant dans ce cas, c’est que, comme prévu, elle avait des ganglions lymphatiques granulomateux très proéminents et j’ai trouvé que le cas illustrait très bien un principe en chirurgie thoracique, c’est-à-dire que tous les ganglions lymphatiques que nous voyons sont entre des structures critiques. Et en les réséquant complètement, vous obtenez vraiment une belle vue de l’anatomie. Donc, chez elle, nous avons pu réséquer beaucoup de ces ganglions lymphatiques hilaires le long des structures critiques du lobe moyen. Et ce faisant, il fallait les définir très gentiment, puis les diviser était trivial après cela. Cela illustre donc ce principe selon lequel si vous vous demandez quoi faire en chirurgie thoracique, si vous commencez simplement à enlever les ganglions lymphatiques, l’anatomie se présente vraiment bien. Une chose inattendue est que sa tumeur était assez importante, était au moins proche de la fissure mineure et une partie du lobe supérieur adhérait à la zone où se trouvait la tumeur. Aujourd’hui, nous n’avons pas beaucoup de retour tactile lorsque nous travaillons avec le robot, nous nous appuyons donc sur beaucoup de repères visuels. Et ici, j’ai pensé qu’il était préférable de prendre juste un petit coin du lobe supérieur plutôt que de risquer d’avoir une marge parenchymateuse positive à cet endroit. Et donc, avant de diviser la fissure mineure, nous avions divisé une petite partie du lobe supérieur et l’avions maintenue en bloc avec le spécimen.