Robotergestützte Lobektomie der rechten mittleren Lobektomie und mediastinale Lymphknotendissektion bei Adenokarzinom

KAPITEL 1

Ich bin Hugh Auchincloss. Ich bin Thoraxchirurg am Massachusetts General Hospital. Heute stellen wir eine rechte mittlere Lobektomie vor, die wir in diesem Fall bei einer Frau mit einem biopsiebestätigten Adenokarzinom durchführen, an dem ihr rechter Mittellappen beteiligt ist. Sie hat auch eine ganze Reihe von FDG-begeisterten mediastinalen Lymphknoten, die zuvor von mir mit einer Mediastinoskopie entnommen wurden und die alle mit einer granulomatösen Erkrankung übereinstimmen. Und so wird sie heute in den Operationssaal gebracht, um sich einer heilenden Lobektomie zu unterziehen. Die wichtigsten Schritte zur Operation - wir bringen sie in den Operationssaal und nach Einleitung der Anästhesie und Platzierung eines doppellumigen Endotrachealtubus zur Lungenisolierung führe ich eine schnelle Bronchoskopie nur auf der rechten Seite durch, um zu bestätigen, dass es keine signifikanten Sekrete gibt und dass die Anatomie der Trachealbronchien auf der rechten Seite normal ist. Dann positionieren wir sie mit der rechten Seite nach oben in der lateralen Dekubitusposition, wir beugen den Tisch leicht, um ihre Rippenräume zu erweitern, und bereiten dann ihre rechte Brust in der üblichen Weise vor und drapieren sie. Ich mache einen robotergestützten Ansatz und so platzieren wir vier Roboterports. In der Regel verwenden wir drei oder manchmal zwei Acht-Millimeter-Ports und ein oder zwei 12-Millimeter-Ports, die zum Heften verwendet werden. Der Kameraanschluss wird im achten inneren Raum in der Mittelachsellinie platziert. Die restlichen Öffnungen orientieren sich irgendwie an diesem, aber im Grunde genommen wird der Retraktorarm der Arm Nummer eins des Roboters sein, und der wird direkt von der Spitze des oberen Segments des rechten unteren Lappens abgehen. Der zweite Arm wird überwiegend ein einziehender Arm sein, der in die hintere Achsellinie im achten inneren Raum eingeht. Und dann wird eine Heftöffnung nach vorne, genau hinter dem Rippenrand, gehen. Und dann platzieren wir eine Hilfsöffnung direkt über der Membran, durch die wir den Brustkorb auf einen Druck von acht Millimetern Quecksilber insuffieren und dann den Roboter andocken. Es gibt keine Standardmethode, um mit der Lobektomie vorzugehen. Vieles davon ist nur die Anpassung an die Anatomie, der man begegnet. Es gibt einige Schritte, die wir routinemäßig befolgen. Zu Beginn der Operation werden wir also inspizieren und sicherstellen, dass es keine metastasierende Erkrankung gibt, die uns daran hindern würde, mit einer kurativen Operation fortzufahren. Dann werden wir den unteren Lappen anheben und das untere Lungenband bis zur Höhe der unteren Lungenvene einschneiden. Und wenn es Lymphknotenmaterial im unteren Lungenhilum gibt, werden wir es resezieren. Normalerweise gehe ich dann zum hinteren Hilum und seziere das subkarinale Lymphknotenpaket, dann gehe ich zum oberen Hilum und präpariere das paratracheale Lymphknotenpaket. Wir werden also unsere mediastinale Lymphknotendissektion abschließen, bevor wir mit der Lungenresektion beginnen. Ich gehe dann oft für eine mittlere Lobektomie in den vorderen Hilum, um sicherzustellen, dass die venöse Anatomie normal ist. Einer der wichtigsten Schritte in diesem Fall ist die Identifizierung einer anomalen pulmonalen, arteriellen und venösen Anatomie, die sehr häufig vorkommt. Wir isolieren also die Mittellappenvene und stellen sicher, dass sie aus der Struktur entsteht, von der wir glauben, dass sie es ist. Und dann müssen wir eine Entscheidung darüber treffen, wie wir es am besten angehen. Man kann von anterior nach posterior gehen, wo man damit beginnt, das vordere Hilum zu mobilisieren und die Vene zu präparieren und zu teilen, dann den Bronchus und dann die Arterie. Oder man geht von unten nach oben, wie ich es normalerweise mit dem Roboter mache, indem wir den Mittellappen anheben, den Riss zwischen dem Mittellappen und dem unteren Lappen entwickeln und dann sehen, welche Struktur am ehesten zuerst geteilt werden kann. Alternativ könnten Sie versuchen, den oberen Lappen vom mittleren Lappen zu trennen und zuerst die Arterie zu isolieren, aber das ist in der Regel schwieriger, da die Fissur zwischen dem oberen Lappen und dem mittleren Lappen selten vollständig ist. Also werden wir sehen. Wir werden sehen, für welche dieser Fall am besten geeignet ist. Angenommen, wir gehen mit einem Bottom-up-Ansatz vor, also würde ich zuerst den Mittellappen anheben, die Fissur zwischen dem Mittellappen und dem Unterlappen erzeugen, indem ich einem basilaren Ast der Lungenarterie zurück zu seinem Zusammenfluss mit der Mittellappenarterie folge. Und normalerweise gibt es hier Lymphknotenmaterial. Und durch die Entfernung dieses Lymphknotenmaterials werden die kritischen anatomischen Strukturen deutlich. Normalerweise gibt es auch einige Lymphknoten um die Mittellappenarterie und den Mittellappenbronchus, die genau in diesem konfluenten Bereich liegen sollten. Und wenn wir diese Lymphknoten resezieren, werden wir auch den Bronchus sehen. Und die Mittellappenvene entspringt normalerweise als Ast der Oberlappenvene, aber gelegentlich kann man sehen, dass sie aus der Unterlappenvene kommt. Aber ich denke, wir werden das wahrscheinlich zuerst teilen und dann um den Bronchus herumkommen, das teilen und dann mit der Lungenarterie des Mittellappens kämpfen. Wir wollen sehr vorsichtig sein, wenn wir die Lungenarterie des Mittellappens auspräparieren. Was Sie wirklich tun möchten, ist, an der Adventitia der Lungenarterie zu arbeiten und viel davon zu definieren, bevor Sie versuchen, eine Arterie umlaufend zu präparieren. Die Klammergeräte sind ziemlich groß und es ist viel schwieriger, sie um eine Arterie herum zu führen, als nur eine Gefäßschlaufe oder ein kleines Instrument zu führen. Wir wollen also wirklich viel Platz um die Arterien herum schaffen, während wir uns bewegen. Sobald all diese Strukturen geteilt sind, geben wir in der Regel etwas ICG-Farbstoff, der die Fissur zwischen dem oberen Lappen und dem mittleren Lappen abgrenzt, die wiederum normalerweise unvollständig ist, obwohl man ein Gefühl dafür bekommen kann, wo sie sich befindet. Aber der ICG-Farbstoff wird es wirklich hervorheben. Und dann vervollständigten wir mit einem Parenchymstapler diese Fissur, legen die Probe in einen Endo-Catch-Beutel und dann lege ich sie beiseite, suche nach Blutstillung, mache einige hintere Rippenblöcke zur Schmerzkontrolle, stelle sicher, dass alle unsere Schwämme und andere Instrumente entfernt sind, und docke dann den Roboter ab, bevor ich die Probe herausnehme und unsere Öffnungen verschließe.

KAPITEL 2

Alles klar. Also ja, wir fangen einfach mit einem kurzen Bronch an. Hauptsächlich zur Beurteilung der normalen Anatomie und des Fehlens signifikanter Trachealbronchialsekrete. Wir werden hier nur auf die operative Seite schauen. Das ist die Carina, der rechte obere Lappen. Das ist Bronchus intermedius. Und dann sehen Sie in der üblichen Ausrichtung den Bronchus des Mittellappens links auf dem Bildschirm und den unteren Lappen, den Basilarbronchus und den Bronchus des oberen Segments auf dem Bildschirm rechts. Das sieht alles aus wie normale Anatomie, keine Sekrete. Also machen wir weiter und bringen sie für eine Lungenoperation in Position.

KAPITEL 3

Was die Positionierung angeht, ist sie also lateraler Dekubitus, die operative Seite ist oben. Sie ist gleichmäßig ausbalanciert, weder liegend noch in Rückenlage, nur voll seitlich. Das Bett ist leicht gebeugt, wobei der Beugepunkt etwa bei ihrem Xiphoid liegt, aber irgendwo zwischen dem Xiphoid und der vorderen oberen Beckenwirbelsäule. Ihr Unterschenkel ist gestreckt, ihr Oberbein ist gebeugt, auf Kissen gestützt und ihr Arm ist auf einem Armbrett abgestützt. Also lassen wir sie vorbereiten und drapieren, als ob eine Thorakotomie erforderlich wäre.

KAPITEL 4

Wir beginnen also damit, einige thorakale Orientierungspunkte zu markieren, beginnend mit der Spitze des Schulterblatts und dann dem Rippenbogen hier. Das ist so ziemlich alles, was ich mache. Wenn wir eine posterolaterale Thorakotomie durchführen, würde sie über die Spitze des Schulterblatts kommen, beginnend auf halbem Weg zwischen dem hinteren Schulterblatt und der Wirbelsäule, sich krümmen, die Spitze des Schulterblatts kreuzen und sich dann so nach unten krümmen. Wir hoffen, dass wir das heute nicht tun werden. Unser Kameraanschluss wird sich etwa im achten Innenraum befinden, direkt vor der Mittelachsellinie, und es wird ein Acht-Millimeter-Anschluss sein. Also nehmen wir bitte ein Messer. Also ja, stich einfach darauf zu und ich mache einen Schnappschuss. Und die Lunge ist isoliert? Die Lunge wird isoliert. Ja. Gut. Du schlüpfst in den Pleuraraum und spreizst gerade genug, damit die Lunge entleert werden kann. In Ordnung, wir werden also bestätigen, dass wir uns im Pleuraraum befinden, bevor wir insufflieren, können wir bitte das Gas auf einen Druck von acht haben? Sobald wir also wissen, dass wir uns sicher im Pleuraraum befinden, werden wir hier insufflieren und einen Arbeitsraum schaffen. Nehmen Sie als nächstes das Lokale. 40 Durchfluss acht Druck auf. In Ordnung, schauen Sie nur bis zur Spitze dieses überlegenen Segments. Und ich werde extern einige hintere Rippenblöcke verabreichen. Okay, den Rest können wir am Ende noch verwenden. Blicken Sie wieder hinauf zur Spitze des gehobenen Segments. Lassen Sie mich die Nadel noch einmal sehen, bitte. Ja, also wollen wir, dass Arm eins, der unser primärer Retraktionsarm sein wird, über dem oberen Segment des unteren Lappens liegt. Dabei handelt es sich um einen scharfen Acht-Millimeter-Port, der ein wenig nach oben gerichtet ist. Und ich nehme bitte ein Messer. Der zweite Arm, der unsere linke Hand ist, kann irgendwie in der gleichen sein - nein. Auch in der achten hinteren Achsellinie des Zwischenraums. Und ich nehme die Kamera. Wir werden einen funktionierenden Port anbringen und den Port direkt hinter dem Rippenrand heften. Es wird ein 12-Millimeter-Port sein. Und lassen Sie uns dafür hier hingehen. Die Herausforderung bei der mittleren Lobektomie besteht darin, dass die Anatomie oft recht nah an der Heftöffnung liegt, insbesondere bei einer kleinen Person. Also versuchen wir, diesen Port so niedrig wie möglich zu setzen. Und zum Schluss platzieren wir einen Assistentenanschluss direkt über der Membran, genau hier. Das ist auch eine 12. In Ordnung, wir sind bereit, dass der Roboter hereinkommt. Okay.

KAPITEL 5

[Kein Dialog.]

KAPITEL 6

Okay, sieht so aus, als wären wir hier operativ. Ich nehme bitte ein paar Schwämme. Noch einer. Alles klar. Der erste Schritt besteht darin, sich umzusehen, sicherzustellen, dass es keine metastasierende Erkrankung gibt, nichts Offensichtliches bei einer ersten Untersuchung des Pleuraraums. Hier oben ist eine kleine apikale Adhäsion zu sehen. Darum können wir uns jetzt genauso gut kümmern. In Arm vier haben wir eine bipolare Maryland-Maske mit einem Kauterisationssatz von acht Einheiten. In Ordnung, unser erster Schritt wird also sein, den unteren Lungenlappen anzuheben. Nein, wir sind gut. Heben Sie den unteren Lungenlappen an und entfernen Sie das untere Lungenband. Und wenn wir hier unten Lymphknotenmaterial sehen, werden wir es nehmen. Dies würde ich als mediastinale Lymphknotenstation 8R betrachten. Wir werden zurückgehen und hier mehr Bänder abbauen. Kann ich Sie dazu bringen, sich auf den mittleren Lappen zu stützen? Vielen Dank. Dabei handelt es sich um einen Lymphknoten, der mit dem unteren Lungenband verbunden ist. Wir nennen dies einen neunmediastinalen Lymphknoten, Station 9R. Und unser Haltepunkt für das untere Lungenband ist, wenn wir die Unterseite der unteren Lungenvene sehen. Und das ist genau hier. Das ist die untere Lungenvene. Und danach drehen wir uns um und gehen zum hinteren Hilum. Lass mich unter dich gehen. Was ist los, Jess? In Ordnung, jetzt gehen wir zum hinteren Hilum und werden das subkarinale Lymphknotenpaket präparieren. Und wenn wir hier eine gute Sektion machen, sollten wir uns den hinteren Aspekt des Perikards ansehen, wenn wir an der Unterseite des Bronchus intermedius fertig sind. Hier ist unser Perikard hier unten. Es ist wahrscheinlich ein kleiner Ast des Nervus vagus, vielleicht ein wenig bronchial, aber wir können versuchen, ihn zu retten. Und wir arbeiten uns hier einfach wieder zurück zur Carina. Ziemlich robuster Lymphknoten hier. Also werden wir ihn hier wahrscheinlich nur amputieren, bevor wir den linken Hauptstammbronchus tatsächlich sehen können. Dies ist die mediastinale Lymphknotenstation sieben. Ich muss mich hier wieder runterlehnen. Dieser Lymphknoten ist weit genug am Ende des Hilums entfernt, dass ich ihn einen 10R-Lymphknoten im unteren Lappen nennen werde. Okay, und das ist nur eine gute visuelle Erinnerung, dass die Grenzen einer guten mediastinalen subkarinalen Lymphknotendissektion das Perikard anterior, der Ösophagus posterior, der linke Hauptstammbronchus lateral und der rechte Hauptstammbronchus auf der anderen Seite sind. Und dann sollten wir hier oben die Carina sehen, wo man ein wenig Blutung aus dem abgeschnittenen Knoten hat. Also denke ich, dass wir das einfach sein lassen. Manchmal lasse ich einen kleinen Schwamm da hinten liegen und schnappe mir einen anderen, bitte. Und als nächstes gehen wir zum oberen Hilum, wo wir einige fadenscheinige Adhäsionen haben, und wir werden eine Sektion des rechten paratrachealen Knotens durchführen. Hier kommt es zu einigen entzündlichen Verwachsungen zwischen dem Oberlappen und der Cava. Und dann ist da noch die Cava-Azygos-Kreuzung. Und das ist der Nervus phrenicus, der über der Cava. Und mach das einfach, nur um dieses Hilum freizusetzen. Dieser Lymphknoten befindet sich also unterhalb der Azygos-Vene und wir werden ihn nicht als rechtes Parietal bezeichnen. Dieser gehört zum Oberlappen und wir nennen ihn einen 10R-Oberlappen-Lymphknoten. Und ich habe nicht das Gefühl, dass ich es so gründlich entfernen muss, weil es sich um einen Mittellappentumor handelt. Und der Truncus-Zweig der PA befindet sich direkt darunter. Das ist also nur eine Stichprobe dieses Knotens, den wir den oberen Lappen des 10R-Lymphknotens nennen. Wir wollen eine ziemlich gründliche Paratrachealknotendissektion durchführen. Ich habe schon einmal eine Mediastinoskopie an ihr gemacht, also wird dieses Flugzeug ein wenig vernarbt sein. Aber ich habe direkt an der atrialen Kavalübergangsstelle angefangen, sorry, an der Azygokavalüberleitung. Und dann gehen wir hier direkt hinter den Cava. Alles, was sich über den Azygos, hinter dem Cava befindet, gehört zu diesem rechten paratrachealen Knotenpaket. Sie können hier eine Menge Knotenmaterial sehen. Und das ist unser Atemweg hinter uns. Posterior befindet sich also der Atemweg, anterior befindet sich das SVC. Unterlegen sind die Azygos und dann sollte der tiefe Rand davon eigentlich der Aortenbogen auf der linken Seite des Patienten sein. Das ist also die mediastinale Lymphknotenstation 4R. 4R? Mm-hmm. Das ist also ein Aortenbogen und das ist gut genug für unsere heutigen Zwecke. Warum tauschen wir das nicht bitte aus?

KAPITEL 7

Das nächste, was wir also tun werden, ist, zu sehen, was hier im vorderen Hilum passiert, während wir darüber nachdenken, wo wir mit unserer mittleren Lobektomie beginnen sollen. Wir sehen also den gesamten Verlauf des Nervus phrenicus. Das ist alles obere Lungenvene hier unter mir. Und ich nehme einfach das Hilum, die mediastinale Pleura, die darüber liegt. Okay, das ist also die obere Lungenvene. Der Mittellappenast der oberen Lungenvene ist in diesem Zeug begraben. Und bei etwa 80% der Menschen ist die Mittellappenvene ein Ast oder ein Nebenfluss oder was auch immer der oberen Lungenvene. Und zu 20 % kommt es aus der Unterlappenvene oder ist ein unabhängiger Abzweig vom Vorhof. Sie müssen also nur auf diese anatomische Variante achten. Aber hier sehen wir ziemlich deutlich, dass es sich um eine Mittellappenvene handelt. Und es sieht so aus, als hätte es zwei Zweige. Gut, jetzt, da wir ein Gefühl dafür bekommen haben, wie der vordere Hilum aussehen wird, wäre mein nächster Schritt, in die große Fissur zwischen dem Mittellappen und dem unteren Lappen zu schauen. Bekommen Sie ein Gefühl dafür, wie vollständig das ist. Und es sieht so aus, als hätten wir einige, wissen Sie, Adhäsionen zwischen dem oberen Lappen und dem mittleren Lappen. Aber es sieht so aus, als ob der mittlere Lappen, die große Fissur, ziemlich vollständig ist, was schön ist. Das ist ein nettes kleines Geschenk. Dass Sie sich ein wenig Sorgen um Ihre Marge machen müssen, wenn es sich um einen Tumor handelt. Ich neige dazu, einen Keil des oberen Lappens zu nehmen, wenn wir unsere kleine Fissur anlegen. Also lasse ich das erstmal einfach sein und wir kommen von unten nach oben. Jess, du willst dich nur auf den unteren Lappen stützen. Unser nächster Schritt besteht also darin, die PA und die Fissur zu finden. Und dann fangen wir einfach an, Lymphknoten zu entfernen, bis wir ein besseres Gefühl für die Anatomie haben. Sie können genau dort einen Blitz der Lungenarterie sehen. Sie sind sich noch nicht ganz sicher, um welchen Ast es sich handelt, aber Sie wissen, wenn Sie diesen Lymphknoten entfernen, werden Sie ein sehr gutes Gespür haben. Das sieht aus wie eine kleine intralobare Kreuzungsader, die wir bei Bedarf nehmen könnten, aber wir würden es auch lieber irgendwie vermeiden. Jetzt fangen wir also an, direkt an dieser Lungenarterie zu arbeiten, diesen Lymphknoten direkt von ihr zu entfernen. Und es ist ein ziemlich fester Lymphknoten, und das macht Sie misstrauisch, dass er an den Strukturen dahinter kleben wird. Ja, schwer zu greifen und man beginnt sich zu wundern, dass es mit dem Tumor zu tun hat. Und die beste Lösung für Lymphknotenblutungen besteht fast immer darin, den Lymphknoten vollständig zu entfernen und die Blutung zu stoppen. Kann ich mir deinen Schwamm für eine Sekunde ausleihen? Ein bisschen Bronchiole da hinten. Saugen Sie genau dort. In Ordnung, sichern Sie bitte Ihren Abschnitt. Hier ist der Lymphknoten. Es wird ein 10R-Mittellappen-Lymphknoten sein. Objektorientierte Programmierung. Am Ende dieser Übung können wir also sehen, dass dies hier der mittlere Bronchus sein wird. Die Lungenarterie des Mittellappens, die sich hier wahrscheinlich hinter dem Bronchus und hinter diesem Lymphknoten befindet, sehen wir noch nicht. Aber wir haben zumindest ein Gefühl dafür, wo dieser Mittellappenbronchus ist. Wir haben also den Mittellappen ziemlich gut vom unteren Lappen getrennt, der Teil der Unterlappenader ist. Wenn wir dem folgen, werden wir vielleicht unter die Unterseite der Mittellappenvene kommen. Und in der Regel ist dann das nächste, was man tun muss, damit zu beginnen, mehr Lymphknoten zu entfernen. Nennen Sie diesen Mittellappen, sorry, 10R-Mittellappen-Lymphknoten Nummer zwei. Alles klar. Können Sie bitte die Kamera reinigen? In Ordnung, was wir uns hier ansehen sollten, ist eine viel bessere Ansicht des Mittellappenbronchus und der Unterseite der Mittellappenvene. Und wir werden nicht in der Lage sein, die Arterie wirklich zu sehen, es sei denn, wir gehen entweder in die kleine Fissur, was wir nicht wollen, oder teilen diese Strukturen. Das ist es, was ich als nächstes tun würde. Dieser Lymphknoten hier ist also sicherlich der hintere Aspekt eines Lymphknotens, den wir vom vorderen Hilum aus gesehen haben. Dieser Lymphknoten macht einfach weiter. Das ist wahrscheinlich ein oberer Lungenvenenast, von dem wir ihn dort oben abholen. Es ist ein bisschen schwer vorstellbar, dass das Ding unversehrt herauskommt. Ohne dass es irgendwie schreddert. Ich denke, stattdessen werden wir es hier einfach amputieren und den Rest mit der Probe bekommen. Dies ist der Mittellappen 10R, der Mittellappen Lymphknoten Nummer drei. Wir sind hier also ganz um die Mittellappenvene herum. Also machen wir einfach weiter und teilen das auf. Kann ich bitte eine weiße Ladung haben? Und aus dieser Sicht glaubt man wirklich, dass dieser Mittellappen eher ein Abzweig von den Venen des Unterlappens ist als von den Venen des oberen Lappens. Das wird also wahrscheinlich kein idealer Heftwinkel sein. Es sieht viel mehr so aus, als würde es aus dem hinteren Port kommen, aber im Moment habe ich nur einen Klammerport vorne. Wir werden also sehen, wie schlimm es ist, bevor wir aufwerten. Nehmen Sie ein wenig Spannung von der Keule, während wir den Tacker abfeuern. Und dann wollen wir wirklich sicherstellen, dass der Klammerwinkel gerade ist, damit der Assistent ihn ohne allzu großen Widerstand herausziehen kann. In Ordnung, unsere Vene ist also geteilt, was bedeutet, dass wir irgendwie auf der Uhr stehen, wenn es um eine venöse Schwellung des Lappens geht. Es ist ein Mittellappen, also sollte es nicht allzu wichtig sein. Da ist unser mittlerer kleiner Bronchus, da sind unsere oberen Lungenvenenäste. Jetzt, da wir es ein wenig besser sehen können, können wir den Rest dieses Knotens herausholen. Man muss nur wissen, dass es sich um eine klassische alte granulomatöse Krankheit handelt, sehr kalkhaltig, sehr fest, schwer zu manipulieren und wirklich auseinanderfallen zu wollen. Nochmals, ich habe das hier irgendwie amputiert. Sie können das zum letzten hinzufügen. Was wir jetzt wirklich gerne tun würden, ist, diesen Bronchus zu umgehen, den wir meiner Meinung nach viel klarer sehen können. Aber es wird einen PA-Zweig direkt dahinter geben, und mit Knoten, die so klebrig sind wie ihre, können wir nicht einfach dahinter gehen und hoffen. Diesen Knoten herauszuholen, wäre also der Schlüssel. Aber dieser Knoten befindet sich auch unter der PA. Ich versuche nur, ein Gefühl dafür zu bekommen, wie festgefahren die Dinge da hinten sind. Haben Sie bitte eine Gefäßschlaufe? Okay, Kamera bitte. Wir möchten diesen hinteren Port vergrößern. Gib mir nur eine Sekunde Zeit, um herumzuspielen, aber ich schaue mir den Klammerwinkel des Mittellappenbronchus an und denke, dass er wahrscheinlich von hinten kommen wird. Also versuche ich, die Gefäßschlaufen zu vermeiden, wann immer ich kann, denn es ist nur ein weiteres Ding, das man herumlegen muss, ein weiterer Schritt. Und manchmal ist es wirklich gut, dass man es jetzt irgendwie in sein Feld ziehen und ein bisschen mehr hinter das sezieren kann, was man nicht sehen konnte. Denn es war eine ziemlich enge Passform, nur das zu bekommen... Ich mache ein Grün. Ja, möchten Sie bitte aufwerten? Bereit für den Tacker oder? Bereit für den Tacker. Wir wissen also, dass es eng werden wird. Wenn wir uns für etwas entscheiden, das eng anliegt. Das Wichtigste hier ist, dass wir wirklich geduldig sein und den Tipp annehmen. Und dann drängen wir es nicht zurück, sondern lassen es fast vom Herzschlag in mediastinaler Bewegung für uns vorschieben. Ich winkele es nur leicht nach oben, um über das Perikard zu kommen, die Gefäßschlaufe loszuwerden. Wenn wir befürchten, dass es sich nicht um den Mittellappenbronchus handeln könnte, könnten wir einen Testaufblasen durchführen und bestätigen, aber ich bin ziemlich zuversichtlich, dass es so ist, also werden wir feuern. Und auch hier nimmst du ein wenig Spannung von den Bronchus. Das Letzte, was wir wollen, ist, dass dies das Letzte ist, was den Lappen hält, außer der Arterie dahinter. Und als wir den Bronchus wegnehmen, reißt er die Arterie aus. Wir richten unseren Tacker aus, der Tacker ist raus. Nachdem das aus dem Weg geräumt ist, können wir uns den Lymphknoten gut ansehen und den Bronchus ein wenig anheben. Das wird Nummer vier sein. Ich denke, was Sie sehen werden, ist, dass dies tatsächlich die PA mit mittlerer Keule hier ist. Es war irgendwie untrennbar mit der Ader vorher verbunden. Jetzt, da wir diese Strukturen aus dem Weg geräumt haben, ist es ein bisschen offensichtlicher, dass es sich um eine eigene Struktur handelt. Wenn Sie an der PA arbeiten, ist es immer eine gute Idee, sich so viel Platz wie möglich zu lassen. Zerlegen Sie also all dieses Zeug. Es wird unserem Tacker helfen, das Ding irgendwann herumzureichen. Und wenn überhaupt, bin ich nicht ganz nah genug dran. Sie sollten mit dem Advent der PA Recht haben. Es ist der sicherste Ort, an dem man sein kann. Ich fühle mich in Ordnung, wenn ich diesen Venenast im Oberlappen greife. Würde niemals etwas Ähnliches mit der PA tun. Es ist keine verzeihende Struktur. So kannst du ein wenig Traktion auf die Vene legen. Kein guter Winkel, um das zu tun. So verliert man das taktile Feedback mit dem Roboter. Du musst also wirklich auf visuelle Hinweise achten, dass du zu viel Anspannung hast oder dass dein Flugzeug behindert ist. Man schaut also nur darauf, dass sich die PA überhaupt nicht bewegt, wenn man dahinter geht. Sieht so aus, als hätten wir viel Platz. Also nehme ich eine weiße Ladung. Das hier kommt auf dem, Cadiere, bitte. Ihr habt bitte etwas ICG im Zimmer. Okay. Wir werden also den gleichen Blickwinkel wie für die Bronchus verwenden. Versuchen Sie wirklich, Ihre Hände so einzurichten, dass sie optimal für die Stelle positioniert sind, an der der Tacker landet. Das gefällt mir nicht. Ich bin mir nicht sicher, ob die Schiffsschleife dort wirklich geholfen hat. Okay, ich lasse das Herz einfach weiterschlagen. Nicht wirklich voranzubringen. Sehr geduldig. Und sobald es dann über die Cut-Zone hinaus ist, wollen wir einfach weitermachen und das nehmen. Und es ist einfach eine Selbstverständlichkeit, dass man die Spannung vom Keulen nehmen möchte, sobald er auf ein Gefäß feuert. Halten Sie immer einen Schwammstab in der Hand. Gehen Sie immer davon aus, dass es nicht vollständig geschnitten hat. Nehmen Sie es vorsichtig heraus. Wenn da eine kleine Brücke drin ist, will man sie nicht auseinanderreißen. Nehmen Sie bitte auch die Gefäßschlaufe. In Ordnung, wir haben also unsere kritischen Strukturen aufgeteilt. Das nächste, was wir tun müssen, kurz bevor wir die Fissuren nehmen, werden wir ein wenig mehr Platz von der PA schaffen, damit wir unseren Hefter hier mit einem wirklich guten Spielraum darunter platzieren können. Stellen Sie einfach sicher, dass all diese Exemplare so weit wie möglich von den Halterstrukturen entfernt sind. Es wird Ihnen also Ihren schönen Parenchymspielraum geben. Können Sie bitte hier unten saugen? Es ist, als hätte der Bronchus eine kleine Bronchialblutung. Vielleicht ist es nur Pooling. Okay. Das scheint also zu sein, was wir dort tun können. Als nächstes haben wir eine schwarze Ladung und können wir dem ICG geben? Also ja, das wird eine kleine Herausforderung sein. Wohin, wo gehen wir hin? Es sieht so aus, als könnten wir hier zumindest nur einen kleinen Keil nehmen. Tun Sie mir einen Gefallen, geben Sie dem ICG nur noch nicht. Lass mich die schwarze Ladung sehen. ja. In Ordnung, also nehmen wir hier einen kleinen Keil des oberen Lappens. Stellen Sie sicher, dass wir eine Marge bekommen. Danach brauchen wir noch einen. Es kann eine blaue Ladung sein. Wir nehmen eine blaue Ladung. Und das ist es, was ich meine, wenn ich immer davon ausgehe, dass noch eine kleine Brücke übrig ist. Sie können einfach - ich nehme dafür einfach die Maryland. Okay, es sieht so aus, als ob Tacker bis zum Ende des Exemplars hier gegangen sind, also werde ich das einfach abschneiden. Hier ist unsere kleine Fissur, die bei ihr, wie bei den meisten Menschen, unvollständig ist. Aber wir könnten wahrscheinlich, wenn wir wollten, da runtergehen und die finden, können Sie bitte die Kamera reinigen? ja. Auf der einen Seite haben wir also Dinge so eingerichtet, dass wir einfach unseren Tacker hineinbringen und unter all dem Zeug schießen. Ich werde nur einen Versuch machen, direkt auf die PA zu gehen und genau diese Brücke zu schaffen, und dann wird es einfacher sein, das zu tun, hoffentlich geben wir uns einen etwas besseren Spielraum. Sie können fast immer einfach einem Lymphknoten folgen. Ich bin ziemlich zuversichtlich, dass es dich zu einer PA bringen wird. Kann man das 11R-Lymphknoten nennen? Das brachte uns direkt zu dieser PA-Sektion, die wir vorher gemacht hatten, weshalb es sich irgendwie öffnete. Er sieht aus wie ein hinterer Sendeast, der zum oberen Lappen führt. Kann ich bitte eine blaue Ladung haben? Oh, es sieht so aus, als hätte sie tatsächlich eine andere Mittellappenarterie drin, die ich übersehen habe. In Ordnung, ich nehme das bitte auf die Maryland. Und du siehst diesen kleinen winzigen Ast dort, der tatsächlich zu ihrem mittleren Lappen geht. Das wird also in diesem Parenchym aufgenommen. Ich würde sagen, dass es ziemlich häufig ist, mehrere Mittellappenarterien zu haben. Es ist auch ziemlich üblich, dass Äste von der basilaren Lungenarterie abgehen und in den Mittellappen zurückkehren. Wir werden jetzt also viel zufriedener mit unserer Marge sein. In Ordnung, Sie können bitte die ICG geben. Also geben wir etwas ICG-Farbstoff, um zu zeigen, dass das tatsächlich die Fissur ist und dass wir alle relevanten Strukturen darauf angewendet haben. Und es ergibt einfach ein schönes Bild. Kann sogar diese kleinen Seitenadern sehen, in denen sich ein Fluss befindet. Okay, schwarz, wir nehmen tatsächlich eine blaue Ladung. In Ordnung, nimm noch einen, nur warte einen zweiten. Wir haben eine Blutung. Warum bringen Sie nicht bitte den Cadiere zurück? Also, ich glaube, da war ein winzig kleiner Aderast, den ich mit dem Zug des ... Wo die blaue Ladung dafür ein bisschen dick war. Haben wir einen Clip? ja. Ja, ich gehe zurück und schaue es mir gleich an. Alles klar. Ich nehme bitte noch eine blaue Ladung. Was ist das? Nein, ich habe nur aufgehört. Abwarten. Sie können diesen auf die... Maryland? Maryland, bitte. Cadière kommt zurück. Wir werden noch einen brauchen. 24 Französisch. Und holen wir uns welche, wir werden diese Schwämme los. Wir holen uns einen neuen Schwamm, weil das Ding immer noch blutet.

KAPITEL 8

Wie viele haben wir da drin? Drei? Drei sind drin. Es ist genau hier. Ja. Nimm es. Das ist es, wovon ich spreche. Zurück in der subkarinalen Knotenfläche. Stellen Sie sicher, dass es nicht wirklich blutet. Nehmen Sie das bitte. Hier oben geht es wieder hoch. Weißt du, es ist nicht überfüllt, also fühlen wir uns ziemlich gut dabei.

KAPITEL 9

Du kannst bitte diesen Schwamm nehmen und dann kommen wir mit einer Tüte rein. Nur um die Anatomie zu überprüfen, bevor wir sie verlieren. Hier ist unsere Mittellappenvene. Bronchus des Mittellappens. Arterie des Mittellappens. Hier drin befand sich ein weiterer Arterienast. Das ist okay. Nein, mach einfach weiter. Okay, packen Sie das ein. In Ordnung, bitte abdocken. Für dauerhaft. Nein, nein.

KAPITEL 10

Ja, das ist also unser Exemplar aus dem rechten Mittellappen. Hier ist unser Tumor. Das war der en bloc Teil des oberen Lappens, den ich herausgenommen habe, weil ich gerade drin war, im Nachhinein, jetzt, wo ich ihn fühlen kann, ist der Tumor nicht mehr so nah, aber es ist immer besser, sicher zu sein. Und dann ist das unser geschnittener Mittellappenbronchus, die Mittellappenvene, die Mittellappenarterie. Und dann war das die, das war die Ausrichtung in situ, wo das der kleine Riss ist. Dieser Teil wurde bis zum oberen Lappen verklebt. Das ist das vordere Hilum dort.

KAPITEL 11

In Ordnung, wir sind bereit, mit der Belüftung dieser rechten Seite zu beginnen, bitte. Kannst du dich ein wenig zurückziehen, Jess, damit wir das sehen können, halte durch. Mach einfach 20 und halte. Sie haben eine Atelektase, um den oberen Lappen zu trainieren. Okay, das ist gut. Lüften Sie bitte einfach beide Seiten. In Ordnung, vielen Dank an alle.

KAPITEL 12

Ich würde sagen, es verlief ungefähr so, wie man es von einer mittleren Lobektomie erwarten würde. Wir machten einen Bottom-up-Ansatz, schufen zuerst unsere Fissur, unsere große Fissur zwischen dem Mittellappen und dem unteren Lappen. Und dann können wir uns auf den kleinen Riss zuarbeiten. Das Interessante an diesem Fall ist, dass sie erwartungsgemäß sehr prominente granulomatöse Lymphknoten hatte und ich fand, dass der Fall sehr schön ein Prinzip in der Thoraxchirurgie illustriert, nämlich dass alle Lymphknoten, die wir sehen, zwischen kritischen Strukturen liegen. Und wenn man sie komplett reseziert, bekommt man wirklich einen schönen Blick auf die Anatomie. Bei ihr konnten wir also viele dieser hilären Lymphknoten entlang der kritischen Strukturen des Mittellappens resezieren. Und dabei sehr schön zu definieren und dann zu unterteilen war danach trivial. Es veranschaulicht also das Prinzip, dass, wenn man sich jemals fragt, was man in der Thoraxchirurgie tun soll, wenn man einfach anfängt, Lymphknoten zu entfernen, die Anatomie sich wirklich gut präsentiert. Eine Sache, die unerwartet war, war, dass ihr Tumor ziemlich prominent involviert war, zumindest in der Nähe der kleinen Fissur, und ein Teil des oberen Lappens an dem Bereich haftete, in dem sich der Tumor befand. Jetzt haben wir nicht viel taktiles Feedback, wenn wir mit dem Roboter arbeiten, also verlassen wir uns auf viele visuelle Hinweise. Und hier hatte ich das Gefühl, dass es am besten war, nur einen kleinen Keil des oberen Lappens zu nehmen, anstatt zu riskieren, dort einen positiven Parenchymrand zu haben. Und so hatten wir, bevor wir die kleine Fissur teilten, einen kleinen Teil des oberen Lappens geteilt und ihn en bloc mit dem Exemplar belassen.