Adenokarsinomda Robotik Sağ Orta Lobektomi ve Mediastinal Lenf Nodu Diseksiyonu

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tüm akciğer kanseri tanılarının yaklaşık %80-85'ini oluştururken, akciğer kanseri kritik bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir ve adenokarsinom en yaygın alt tipi temsil etmektedir. ¹ Cerrahi girişim, erken evre ve seçilmiş orta evre akciğer maligniteleri için birincil küratif tedavi yöntemi olmaya devam etmekte ve lobektomi akciğer kanseri rezeksiyonu için altın standart olarak ortaya çıkmaktadır. ^2,3

Robotik yardımlı göğüs cerrahisinin (RATS) ortaya çıkışı, pulmoner malignitelerin cerrahi tedavisinde devrim yaratmış ve geleneksel açık ve video yardımlı torakoskopik cerrahi yaklaşımlarına göre birçok belirgin avantaj sunmuştur. ^4-7

Robotik platform, anatomik ayrıntıları ve hassasiyeti artıran 10x büyütme ile 3D yüksek çözünürlüklü görselleştirme sağlar. Bu netlik, doğru vasküler navigasyon ve karmaşık anatomik değerlendirme için çok önemlidir. ⁸

Ayrıca robotik sistemler fizyolojik el titremelerini ortadan kaldırarak daha hassas diseksiyon yapılmasını ve doku travmasının azaltılmasını sağlar. ⁹ RATS, cerrahi sınır kontrolü üzerindeki etkisi daha az belirgin bir şekilde tanımlanmış olmasına rağmen, özellikle daha kapsamlı lenf nodu diseksiyonunu kolaylaştırmada geleneksel yaklaşımlara göre avantajlar göstermiştir. ¹¹

Robotik yaklaşım, cerrahi invazivliği en aza indirerek ameliyat sonrası ağrının azalmasına, hastanede kalış süresinin kısalmasına, daha hızlı iyileşme sürelerine, cerrahi komplikasyon riskinin azalmasına ve kozmetik sonuçların iyileşmesine neden olur. ^10–13
Mediastinal lenf nodu diseksiyonu ile robotik sağ orta lobektomi tipik olarak erken ve orta evre adenokarsinom için endikedir. Yeterli akciğer rezervi olan hastalarda, sağ orta lobdaki tümörleri hedef alan ve kapsamlı mediastinal lenf nodu evrelemesi gerektiren olgularda yapılır. Bu prosedür, hassas preoperatif görüntüleme ve evreleme, hasta komorbiditelerinin titiz değerlendirmesi, potansiyel anatomik varyasyonların değerlendirilmesi ve tedavi planlamasına multidisipliner bir ekip yaklaşımını içeren cerrahi planlama ve hasta yönetimine kapsamlı bir yaklaşım gerektirir.

Avantajlarına rağmen, robotik lobektomi benzersiz teknik zorluklar sunar. Bunlar, karmaşık port yerleştirme stratejilerini, anormal pulmoner vasküler anatominin yönetimini, açık cerrahiye potansiyel dönüşümü ve cerrahi ekipler için önemli bir öğrenme eğrisini içerir.

Bu cerrahi video, özellikle adenokarsinom için sağ orta lobektomiye odaklanan gelişmiş robotik yardımlı göğüs cerrahisi tekniklerinin adım adım gösterilmesidir. Minimal invaziv akciğer kanseri cerrahisinin doğasında bulunan prosedürel adımlar, zorluklar ve stratejik karar verme süreçleri hakkında kritik bilgiler sağlar.

Cerrahi yaklaşım, cerrahi erişimi en üst düzeye çıkarmak için stratejik port yerleştirme ile başlar. Kürek kemiği ucu ve kostal ark dahil olmak üzere temel anatomik işaretler başlangıçta tanımlanır. Birincil bağlantı noktası konfigürasyonu, orta aksiller çizginin önündeki sekizinci interkostal boşluğa konumlandırılmış, 8 milimetre ölçülerinde bir kamera bağlantı noktası ile kurulur. Yerleştirme tekniği, akciğer deflasyonu ile dikkatli plevral boşluk girişini içerir. Robotik kol portları stratejik olarak konumlandırılmıştır ve birinci kol, optimum manipülasyon için açılı 8 milimetrelik bir port kullanılarak alt lobun üst segmentinin üzerine yerleştirilen birincil geri çekme kolu olarak görev yapar. Posterior aksiller çizgi boyunca sekizinci interkostal boşluğa yerleştirilen ikinci kol, ek cerrahi esneklik sağlar.

Ek bağlantı noktaları, kostal kenarın arkasına yerleştirilmiş 12 milimetrelik bir zımbalama portu ve diyaframın hemen üzerinde bulunan 12 milimetrelik bir yardımcı portu içerir. Mediastinal lenf nodu diseksiyonu işlemi, olası metastatik hastalığı ekarte etmek ve mevcut yapışıklıkları belirlemek için kapsamlı bir başlangıç araştırması ile başlatılır. Adezyonlar, Maryland bipolar koter kullanılarak, doku korunmasına dikkat edilerek yönetilir ve belirli lenf nodu istasyonlarını hedef alan çoklu sistematik aşamalardan geçer.

Akciğer rezeksiyonları için RATS'de, cerrahi erişimi ve alet manevra kabiliyetini optimize etmek için çeşitli port yerleştirme stratejileri geliştirilmiştir. Dört kollu, look-up-view yaklaşımı ana akım teknik olmaya devam ederken, cerrahi verimliliği ve hasta sonuçlarını artırmak için üç veya dört port kullanan alternatif yöntemler araştırılmıştır. Bu varyasyonlar, insizyon sayısını azaltmayı, invazivliği en aza indirmeyi ve cerrahın tercihlerine ve hastanın anatomisine uyum sağlamayı amaçlar. Örneğin, bazı yaklaşımlar yardımcı insizyonlarla üç kollu bir teknik kullanırken, diğerleri robotik zımbalar olmadan dört kollu bir konfigürasyon kullanır. ¹⁴ 
İnferior pulmoner bölge diseksiyonu, alt akciğer lobunun yükseltilmesini ve ardından inferior pulmoner ligamanın dikkatli bir şekilde diseksiyonunu içerir. Mediastinal istasyonlar 8R ve 9R'deki lenf nodları tanımlanır ve rezeke edilir, inferior pulmoner ven kritik sonlandırma noktası olarak görev yapar. Daha sonraki odak, perikard, yemek borusu ve çevresindeki bronş yapıları tarafından tanımlanan kesin anatomik sınırlarla subkarinal lenf nodu paket diseksiyonunun gerçekleştirildiği posterior hiluma kayar.

Mediastinal lenf nodu istasyonu 7'nin sistematik incelemesi, karmaşık bir anatomik manzarada dikkatli bir cerrahi navigasyon gerektirir. Süperior hilus ve paratrakeal nod diseksiyonu işlemin teknik olarak en zorlu bileşeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Spesifik olarak, uygun paratrakeal nodun çıkarılması, lenf nodu istasyonu 4R'nin odaklanmış eksplorasyonunu sürdürürken, kavoazygos bileşkesi, superior vena kava, frenik sinir ve aort arkı gibi kritik anatomik işaretlere dikkatli bir şekilde dikkat edilerek hassas cerrahi teknikler gerektirir.

Orta lobektomi, karmaşık vasküler anatomiyi ortaya çıkaran kapsamlı bir hilus muayenesi ile başlar. Kritik bir odak noktası, önemli anatomik değişkenlik gösteren orta lob venöz dalıdır. Spesifik olarak, vakaların %80'inde bu damar superior pulmoner venden çıkarken, vakaların %20'sinde alt lob veninden kaynaklanır veya bağımsız bir atriyal dalı temsil eder.

Cerrahi eksplorasyon sırasında, orta ve alt loblar arasındaki majör fissür nispeten iyi tanımlanmış görünmektedir. Bununla birlikte, üst ve orta loblar arasında kayda değer yapışıklıklar gözlenir. Cerrahi strateji, başlangıçta pulmoner arter dallarını tanımlayan ve altta yatan anatomik yapıları açıklığa kavuşturmak için lenf düğümlerini sistematik olarak diseke eden metodik bir aşağıdan yukarıya yaklaşım kullanır. Lenf nodu diseksiyonu, sert nodal dokunun potansiyel olarak tümör tutulumunu göstermesi ile teknik zorluklar sunar.

Beklenmeyen bir intraoperatif bulgu, tümörün minör fissüre yakınlığıydı. Üst loba yapışması, net cerrahi sınırlar sağlamak için üst lobun küçük bir kamasının eksize edilmesini gerektirdi. Bu yaklaşım, özellikle robotik cerrahi tekniklerde dokunsal geri bildirimin sınırlı olduğu durumlarda, görsel değerlendirmenin ve konservatif bir cerrahi stratejinin önemini vurgulamıştır.

Prosedür, fisyonal sınırları belirlemek ve tam doku rezeksiyonunu doğrulamak için indosiyanin yeşil boyası içerir. Cerrah, baziler pulmoner arterden kaynaklanan tekrarlayan dallar da dahil olmak üzere orta lob arteriyel anatomisinin sık değişkenliğine dikkat çekerek çoklu arteriyel dallar tanımlanır. Arteriyel anatomi net bir şekilde tanımlandıktan sonra, orta lob veni tanımlanır - en yaygın olarak superior pulmoner venin bir kolu olarak - ve robotik bir zımba kullanılarak bölünür. Diseksiyon, doğru anatomik tanımlamayı sağlamak için temizlenmesi gereken nodal doku ile çevrili orta lob bronşunun açığa çıkmasıyla devam eder. Bronş daha sonra güvenli bir şekilde bölünür.

Orta lob pulmoner artere yaklaşırken özellikle dikkatli olunur; Diseksiyon, zımba geçişinden önce güvenli ve cömert çevresel maruziyete izin vermek için Adventitia'ya odaklanmıştır. Robotik zımbaların boyutu ve sertliği nedeniyle, bu adım damar yaralanmasını önlemek için hassas diseksiyon gerektirir. Tüm bronkovasküler yapılar bölündükten sonra, üst ve orta loblar arasındaki parankimal düzlemi vurgulamak için intravenöz olarak indosiyanin yeşili (ICG) boyası uygulanır. Fissür daha sonra floresanla güçlendirilmiş sınır tarafından yönlendirilen bir parankimal zımba kullanılarak tamamlanır. Rezeke edilen lob endoskopik bir geri alma torbasına yerleştirilir ve bir kenara konur. Ameliyat alanı hemostaz ve rezeksiyonun tamlığı açısından incelenir.

Rezeksiyonu takiben, postoperatif analjeziye yardımcı olmak için anestezik solüsyon kullanılarak posterior interkostal sinir bloğu uygulandı. Örnek çıkarıldı, monitörizasyon için sağ plevral boşluğa göğüs dren yerleştirildi ve cerrahi yaralar standart katmanlı bir şekilde kapatıldı.

Son cerrahi spesimen, kritik anatomik yapıları korurken kapsamlı rezeksiyonu doğrular. Göğüs cerrahisinin temel bir prensibi örneklendirilmiştir: sistematik lenf nodunun çıkarılması sadece onkolojik hedefleri ele almakla kalmaz, aynı zamanda altta yatan anatomik karmaşıklıkları da ortaya çıkararak hassas cerrahi müdahaleyi kolaylaştırır.

Bu cerrahi video, özellikle adenokarsinom için sağ orta lobektomiye odaklanan, gelişmiş robotik yardımlı göğüs cerrahisi tekniklerinin kapsamlı bir gösterimini sunmaktadır. Karmaşık torasik müdahalelerde yer alan stratejik karar verme süreçlerini belgeler. Teknolojik gelişmelerin hasta sonuçlarını nasıl iyileştirebileceğini vurgular. Bir eğitim kaynağı olarak video, teorik bilgi ile pratik uygulama arasında köprü kurarak cerrahlara ve tıp uzmanlarına ileri cerrahi teknikler hakkında incelikli bir anlayış sağlar. Robotik yardımın cerrahi hassasiyeti nasıl artırabileceğini, invazivliği nasıl azaltabileceğini ve daha kapsamlı doku yönetimini nasıl sağlayabileceğini örneklemektedir ve sonuçta onkolojik cerrahi alanında önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.