Lobectomia Robótica Média Direita e Dissecção de Linfonodo Mediastinal para Adenocarcinoma

O câncer de pulmão continua sendo um desafio crítico para a saúde global, com o câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) representando aproximadamente 80-85% de todos os diagnósticos de câncer de pulmão, com o adenocarcinoma representando o subtipo mais prevalente. ¹ A intervenção cirúrgica continua a ser a principal modalidade de tratamento curativo para neoplasias pulmonares em estágio inicial e intermediário selecionado, com a lobectomia emergindo como o padrão-ouro para a ressecção do câncer de pulmão. ^2,3

O advento da cirurgia torácica assistida por robótica (RATS) revolucionou o tratamento cirúrgico de malignidades pulmonares, oferecendo várias vantagens distintas em relação às abordagens tradicionais de cirurgia toracoscópica aberta e videoassistida. ^4–7

A plataforma robótica fornece visualização 3D de alta definição com ampliação de 10x, aprimorando os detalhes anatômicos e a precisão. Essa clareza é crucial para uma navegação vascular precisa e uma avaliação anatômica complexa. ⁸

Além disso, os sistemas robóticos eliminam os tremores fisiológicos das mãos, permitindo uma dissecção mais precisa e um trauma tecidual reduzido. ⁹ O RATS demonstrou vantagens em relação às abordagens convencionais, particularmente na facilitação de uma dissecção mais completa dos linfonodos, embora seu impacto no controle da margem cirúrgica permaneça menos claramente definido. ¹¹

A abordagem robótica minimiza a invasividade cirúrgica, resultando em redução da dor pós-operatória, internações hospitalares mais curtas, tempos de recuperação mais rápidos, diminuição do risco de complicações cirúrgicas e melhores resultados cosméticos. ^10–13
A lobectomia média direita robótica com dissecção de linfonodos mediastinais é tipicamente indicada para adenocarcinoma de estágio inicial a intermediário. É realizada em pacientes com reserva pulmonar suficiente, visando tumores no lobo médio direito e casos que requerem estadiamento linfonodal mediastinal abrangente. Esse procedimento exige uma abordagem abrangente para o planejamento cirúrgico e o manejo do paciente, envolvendo imagens e estadiamento pré-operatório precisos, avaliação meticulosa das comorbidades do paciente, avaliação de possíveis variações anatômicas e uma abordagem de equipe multidisciplinar para o planejamento do tratamento.

Apesar de suas vantagens, a lobectomia robótica apresenta desafios técnicos únicos. Isso inclui estratégias complexas de colocação de portas, gerenciamento de anatomia vascular pulmonar anômala, conversão potencial para cirurgia aberta e uma curva de aprendizado significativa para equipes cirúrgicas.

Este vídeo cirúrgico é uma demonstração passo a passo de técnicas cirúrgicas torácicas avançadas assistidas por robótica, com foco específico na lobectomia média direita para adenocarcinoma. Ele fornece insights críticos sobre as etapas processuais, desafios e processos estratégicos de tomada de decisão inerentes à cirurgia minimamente invasiva de câncer de pulmão.

A abordagem cirúrgica começa com a colocação estratégica de portas para maximizar o acesso cirúrgico. Os principais marcos anatômicos, incluindo a ponta da escápula e o arco costal, são inicialmente identificados. A configuração da porta primária é estabelecida com uma porta de câmera posicionada no oitavo espaço intercostal anterior à linha axilar média, medindo 8 milímetros. A técnica de inserção envolve a entrada cuidadosa do espaço pleural com desinsuflação pulmonar. As portas do braço robótico são posicionadas estrategicamente, com o braço um servindo como o braço retrátil primário colocado acima do segmento superior do lobo inferior usando uma porta de 8 milímetros inclinada para manipulação ideal. O braço dois, posicionado no oitavo espaço intercostal ao longo da linha axilar posterior, fornece flexibilidade cirúrgica adicional.

As portas adicionais incluem uma porta de grampeamento de 12 milímetros posicionada posteriormente à margem costal e uma porta assistente localizada logo acima do diafragma medindo 12 milímetros. O procedimento de dissecção do linfonodo mediastinal é iniciado com uma pesquisa inicial abrangente para descartar possíveis doenças metastáticas e identificar aderências existentes. As aderências são tratadas usando cautério bipolar de Maryland com atenção cuidadosa à preservação do tecido, prosseguindo por vários estágios sistemáticos visando estações linfonodais específicas.

Em RATS para ressecções pulmonares, várias estratégias de colocação de portas foram desenvolvidas para otimizar o acesso cirúrgico e a manobrabilidade do instrumento. Embora a abordagem de quatro braços continue sendo a técnica convencional, métodos alternativos utilizando três ou quatro portas foram explorados para melhorar a eficiência cirúrgica e os resultados dos pacientes. Essas variações visam reduzir o número de incisões, minimizar a invasividade e se adaptar às preferências do cirurgião e à anatomia do paciente. Por exemplo, algumas abordagens empregam uma técnica de três braços com incisões utilitárias, enquanto outras utilizam uma configuração de quatro braços sem grampeadores robóticos. ¹⁴ 
A dissecção da região pulmonar inferior envolve a elevação do lobo pulmonar inferior, seguida de dissecção cuidadosa do ligamento pulmonar inferior. Os linfonodos nas estações mediastinais 8R e 9R são identificados e ressecados, com a veia pulmonar inferior servindo como ponto crítico de terminação. O foco subsequente muda para o hilo posterior, onde a dissecção do pacote linfonodal subcarinal é realizada com limites anatômicos precisos definidos pelo pericárdio, esôfago e estruturas brônquicas circundantes.

O exame sistemático da estação linfonodal mediastinal 7 exige uma navegação cirúrgica cautelosa através de um complexo A dissecção do hilo superior e do linfonodo paratraqueal surge como o componente tecnicamente mais desafiador do procedimento. Especificamente, a remoção adequada do linfonodo paratraqueal requer técnicas cirúrgicas precisas, com atenção cuidadosa aos marcos anatômicos críticos, incluindo a junção cavoázigos, veia cava superior, nervo frênico e arco aórtico, mantendo a exploração focada da estação linfonodal 4R.

A lobectomia média começa com um exame abrangente do hilo, revelando anatomia vascular complexa. Um foco crítico é o ramo venoso do lobo médio, que demonstra variabilidade anatômica significativa. Especificamente, em 80% dos casos, essa veia emerge da veia pulmonar superior, enquanto em 20% dos casos, ela se origina da veia do lobo inferior ou representa um ramo atrial independente.

Durante a exploração cirúrgica, a principal fissura entre os lobos médio e inferior parece relativamente bem definida. No entanto, aderências notáveis são observadas entre os lobos superior e médio. A estratégia cirúrgica emprega uma abordagem metódica de baixo para cima, identificando inicialmente ramos da artéria pulmonar e dissecando sistematicamente os linfonodos para esclarecer as estruturas anatômicas subjacentes. A dissecção linfonodal apresenta desafios técnicos, com o tecido nodal firme potencialmente indicando envolvimento tumoral.

Um achado intraoperatório inesperado foi a proximidade do tumor com a fissura menor. Sua aderência ao lobo superior exigiu a excisão de uma pequena cunha do lobo superior para garantir margens cirúrgicas claras. Essa abordagem destacou a importância da avaliação visual e de uma estratégia cirúrgica conservadora, particularmente quando o feedback tátil é limitado nas técnicas cirúrgicas robóticas.

O procedimento incorpora corante verde de indocianina para delinear os limites fissurais e confirmar a ressecção completa do tecido. Múltiplos ramos arteriais são identificados, com o cirurgião observando a frequente variabilidade da anatomia arterial do lobo médio, incluindo ramos recorrentes originados da artéria pulmonar basilar. Uma vez que a anatomia arterial é claramente delineada, a veia do lobo médio é identificada - mais comumente como uma tributária da veia pulmonar superior - e dividida usando um grampeador robótico. A dissecção continua com a exposição do brônquio do lobo médio, que é circundado por tecido nodal que deve ser limpo para garantir uma identificação anatômica precisa. O brônquio é então dividido com segurança.

Cuidado especial é tomado ao abordar a artéria pulmonar do lobo médio; A dissecção é focada na adventícia para permitir uma exposição circunferencial segura e generosa antes da passagem do grampeador. Devido ao tamanho e rigidez dos grampeadores robóticos, esta etapa requer uma dissecção precisa para evitar lesões nos vasos. Uma vez que todas as estruturas broncovasculares são divididas, o corante verde de indocianina (ICG) é administrado por via intravenosa para destacar o plano parenquimatoso entre os lobos superior e médio. A fissura é então completada usando um grampeador parenquimatoso, guiado pelo limite aprimorado por fluorescência. O lobo ressecado é colocado em uma bolsa de recuperação endoscópica e colocado de lado. O campo operatório é examinado quanto à hemostasia e completude da ressecção.

Após a ressecção, um bloqueio do nervo intercostal posterior foi administrado com uma solução anestésica para auxiliar na analgesia pós-operatória. A amostra foi extraída, um dreno torácico foi colocado no espaço pleural direito para monitoramento e as feridas cirúrgicas foram fechadas em camadas padrão.

A peça cirúrgica final confirma a ressecção abrangente, preservando as estruturas anatômicas críticas. Um princípio fundamental da cirurgia torácica é exemplificado: a remoção sistemática de linfonodos não apenas aborda os objetivos oncológicos, mas também revela complexidades anatômicas subjacentes, facilitando a intervenção cirúrgica precisa.

Este vídeo cirúrgico fornece uma demonstração abrangente de técnicas cirúrgicas torácicas avançadas assistidas por robótica, com foco específico na lobectomia média direita para adenocarcinoma. Ele documenta os processos de tomada de decisão estratégica envolvidos em intervenções torácicas complexas. Ele destaca como os avanços tecnológicos podem melhorar os resultados dos pacientes. Como um recurso educacional, o vídeo une o conhecimento teórico com a aplicação prática, fornecendo aos cirurgiões e profissionais médicos uma compreensão diferenciada das técnicas cirúrgicas avançadas. Ele exemplifica como a assistência robótica pode aumentar a precisão cirúrgica, reduzir a invasividade e permitir um gerenciamento de tecidos mais abrangente, representando um avanço significativo no campo da cirurgia oncológica.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.