腺癌のためのロボット右中葉切除術および縦隔リンパ節郭清

本記事では、初期肺腺癌に対するロボット支援による右中葉切除術と縦隔リンパ節郭清術を紹介します。私たちは、十分な肺予備力と局所疾患を持つ患者に対して、視覚化の向上、精度、低侵襲アクセス性を理由にRATSを選択しました。4アームポートセットアップを用いる主な工程は、リンパ節(ステーション4R、7、8R、9R)の解離、中葉静脈、気管支、動脈の分割、そして裂肛の完成を導くためのインドシアニングリーン染料の使用です。注目すべき所見としては、腫瘍が上葉に付着していることがあり、明確なマージンを確保するためにくさび形切除が必要となります。

肺がんは依然として深刻な世界的な健康課題であり、非小細胞肺がん(NSCLC)は全肺がん診断の約80〜85%を占め、腺癌が最も多いサブタイプです。¹ 外科的介入は、早期および選択的な中間期肺がんに対する主要な治癒治療法であり、肺がん切除のゴールドスタンダードとして葉切除術が台頭しています。^2,3

ロボット支援胸部手術(RATS)の登場は、肺悪性腫瘍の外科的管理に革命をもたらし、従来の開胸手術やビデオ支援胸腔鏡手術に比べていくつかの明確な利点をもたらしました。^4–7

このロボットプラットフォームは10倍拡大の3D高精細可視化を提供し、解剖学的な詳細と精度を向上させます。この明瞭さは、正確な血管ナビゲーションや複雑な解剖学的評価に不可欠です。⁸

さらに、ロボットシステムは生理的な手の震えを排除し、より精密な解剖と組織外傷の軽減を可能にします。⁹ RATSは従来のアプローチに比べて、特により徹底的なリンパ節郭清を促進する点で優位性を示していますが、外科的マージンコントロールへの影響はまだ明確ではありません。¹¹

ロボットアプローチは手術の侵襲を最小限に抑え、術後の痛みの軽減、入院期間の短縮、回復の迅速化、手術合併症のリスク低減、そして美容的な結果の向上をもたらします。^10–13
縦隔リンパ節郭清を伴うロボット右中葉切除術は、通常、初期から中期段階の腺癌に適応されます。肺予備力が十分にある患者で、右中葉の腫瘍や包括的な縦隔リンパ節の病期診断が必要な症例に実施されます。この手術は、正確な術前画像診断と病期整理、患者の併存症の綿密な評価、解剖学的変異の可能性の評価、そして多職種によるチームによる治療計画を含み、包括的な手術計画と患者管理のアプローチを要求します。

利点がある一方で、ロボット脳葉切除術は独自の技術的課題を抱えています。これには複雑なポート配置戦略、異常な肺血管解剖学的管理、開腹手術への転換の可能性、そして手術チームにとっての大きな学習曲線が含まれます。

この手術ビデオは、特に腺癌の右中葉切除に焦点を当てた先進的なロボット支援胸部外科技術のステップバイステップのデモンストレーションです。低侵襲肺がん手術に内在する手技のステップ、課題、戦略的意思決定プロセスに関する重要な洞察を提供します。

外科的アプローチは、手術アクセスを最大化するために戦略的なポート配置から始まります。肩甲骨の先端や肋骨など、主要な解剖学的ランドマークが最初に特定されます。主要なポートの配置は、腋中線の前方の第8肋間隙にカメラポートを配置し、長さは8ミリメートルです。挿入技術は、肺の収縮を伴う慎重な胸膜腔の侵入を伴います。ロボットアームのポートは戦略的に配置され、アーム1は主引き込みアームとして機能し、8ミリのポートを角度をつけて下ローブの上部セグメントの上に配置し、最適な操作を実現します。第2腕は後腋窩線に沿って第8肋間隙に位置し、追加の手術的柔軟性を提供します。

追加のポートには、肋縁の後方に位置する12ミリのホチキス口と、ダイアフラムのすぐ上にある12ミリの補助ポートがあります。縦隔リンパ節郭清手術は、転移性疾患の可能性を排除し、既存の癒着を特定するために包括的な初期調査から開始されます。癒着はメリーランド双極性焼灼術を用いて管理され、組織保存に細心の注意を払いながら、特定のリンパ節を標的とした複数の系統的段階を経て進みます。

肺切除用のRATSでは、手術的アクセスと器具の操作性を最適化するために様々なポート配置戦略が開発されています。4腕のルックアップビュー方式が主流の手法として残っていますが、手術効率と患者治療結果を向上させるために3つまたは4つのポートを用いた代替法も検討されています。これらのバリエーションは切開回数を減らし、侵襲性を最小限に抑え、外科医の好みや患者の解剖学的特徴に適応することを目的としています。例えば、3本腕の技術とユーティリティ切開を用いる方法もあれば、ロボットホチキスを使わずに4本腕の構成を用いる方法もあります。¹⁴ 
下肺領域解離は、下肺葉の上昇と下肺靭帯の慎重な解離を伴います。縦隔8Rおよび9Rのリンパ節が特定・切除され、下肺静脈が臨界点となります。その後、焦点は後門に移り、心膜、食道、周囲の気管支構造によって定義された正確な解剖学的境界を用いて、肋骨下リンパ節のパケット剥離が行われます。

縦隔リンパ節ステーション7の体系的な検査は、複雑な解剖学的状況を慎重に手術で進めることが求められます。上肺門および気管傍結節の解離は、この手術の中で最も技術的に難しい部分として浮かび上がります。具体的には、適切な気管傍結節摘出には、カボアジゴス接合部、上大静脈、横隔神経、大動脈弓などの重要な解剖学的ランドマークに注意を払いながら、リンパ節ステーション4Rの集中した探査を重視する正確な外科的技術が必要です。

中葉切除術は包括的な肺門検査から始まり、複雑な血管解剖学が明らかになります。重要な焦点は中葉静脈枝であり、これは解剖学的に顕著な多様性を示します。具体的には、80%のケースでこの静脈は上肺静脈から出てきて、20%のケースでは下葉静脈から発来するか、独立した心房枝を表します。

外科的探検中、中葉と下葉の間の主要な裂け目は比較的明確に見えます。しかし、上葉と中葉の間に顕著な癒着が観察されます。手術戦略は体系的なボトムアップアプローチを採用し、まず肺動脈の枝を特定し、リンパ節を体系的に解明して解剖学的構造を明らかにします。リンパ節郭清は技術的に課題があり、硬いリンパ節組織は腫瘍の関与を示す可能性があります。

予期せぬ術中の発見は、腫瘍が小さな裂け目に近接していることでした。上葉への付着のために、手術マージンを確保するために上葉の小さなくさび形を切除する必要がありました。このアプローチは、特にロボット手術技術で触覚フィードバックが限られている場合に、視覚的評価と保守的な手術戦略の重要性を強調しました。

この処置では、裂肛の境界を明確にし、完全な組織切除を確認するためにインドシアニングリーン染料を用いています。複数の動脈枝が確認されており、外科医は中葉動脈の解剖学的多様性が頻繁に見られ、基底肺動脈から起始する再発枝も含まれていると指摘しています。動脈の解剖学が明確に示されると、中葉静脈が特定されます。これは一般的に上肺静脈の支流として扱われ、ロボットホチキスで分割されます。解離は中葉気管支の露出から始まります。中葉は結節組織に囲まれており、正確な解剖学的同定のためにそれらを除去する必要があります。その後、気管支は安全に分割されます。

中葉肺動脈に近づく際は特に注意が必要です。解剖は、ホチキス通過前に安全かつ十分な周囲の露出を可能にするために、アドベンティティアに重点を置いています。ロボットホチキスの大きさと剛性のため、この工程は血管損傷を避けるために精密な解剖が必要です。すべての気管支血管構造が分割された後、インドシアニングリーン(ICG)染料を静脈内投与し、上葉と中葉の間の実質面を際立たせます。裂け目は蛍光強化境界に導かれた実質ホチキスで完了します。切除した葉は内視鏡的採出バッグに入れて保管します。手術部位は止血および切除の完全性を調べます。

切除後、術後の鎮痛を助けるために麻酔液を用いた後肋間神経ブロックが施されました。標本を採取し、右側胸膜腔に胸部ドレーンを設置してモニタリングを行い、手術創は標準的な層状で閉じられました。

最終的な外科標本は、重要な解剖学的構造を保存しつつ包括的な切除を確認させます。胸部外科の基本的な原則が示されています。すなわち、系統的なリンパ節摘出は腫瘍学的な目的だけでなく、解剖学的な複雑さを明らかにし、正確な外科的介入を可能にします。

この手術ビデオは、特に腺癌の右中葉切除に焦点を当てた先進的なロボット支援胸部外科技術の包括的なデモンストレーションを提供します。複雑な胸部介入に関わる戦略的意思決定プロセスを記録しています。技術の進歩が患者の治療結果を向上させることを強調しています。教育リソースとして、このビデオは理論的知識と実践的な応用をつなぎ、外科医や医療専門家に高度な外科技術の微妙な理解を提供します。これはロボット支援が手術の精度を高め、侵襲性を低減し、より包括的な組織管理を可能にすることを示す例であり、最終的には腫瘍外科分野における大きな進歩を示しています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月21日に掲載後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。