Lobectomia robotica media destra e dissezione linfonodale mediastinica per adenocarcinoma

Questo articolo presenta una lobectomia media destra robotizzata con dissezione linfonodale mediastinica per adenocarcinoma polmonare in stadio iniziale. Abbiamo optato per RATS per la sua migliore visualizzazione, precisione e accesso minimamente invasivo in un paziente con adeguata riserva polmonare e malattia localizzata. Utilizzando una configurazione di porte a quattro bracci, i passaggi chiave includono la dissezione dei linfonodi (stazioni 4R, 7, 8R, 9R), la divisione della vena del lobo medio, del bronco e dell'arteria e l'uso di colorante verde indocianina per guidare il completamento della fessura. I risultati degni di nota includono l'aderenza del tumore al lobo superiore, che richiede la resezione a cuneo per garantire margini chiari.

Il cancro del polmone rimane una sfida critica per la salute globale, con il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) che rappresenta circa l'80-85% di tutte le diagnosi di cancro del polmone, con l'adenocarcinoma che rappresenta il sottotipo più diffuso. ¹ L'intervento chirurgico continua a essere la principale modalità di trattamento curativo per le neoplasie polmonari in stadio iniziale e intermedio selezionate, con la lobectomia che sta emergendo come il gold standard per la resezione del cancro del polmone. ^2,3

L'avvento della chirurgia toracica robotica assistita (RATS) ha rivoluzionato la gestione chirurgica delle neoplasie polmonari, offrendo diversi vantaggi distinti rispetto ai tradizionali approcci di chirurgia toracoscopica aperta e video-assistita. ^4-7

La piattaforma robotica fornisce una visualizzazione 3D ad alta definizione con ingrandimento 10x, migliorando i dettagli anatomici e la precisione. Questa chiarezza è fondamentale per un'accurata navigazione vascolare e una valutazione anatomica complessa. ⁸

Inoltre, i sistemi robotici eliminano i tremori fisiologici delle mani, consentendo una dissezione più precisa e una riduzione del trauma tissutale. ⁹ RATS ha dimostrato vantaggi rispetto agli approcci convenzionali, in particolare nel facilitare una dissezione linfonodale più approfondita, sebbene il suo impatto sul controllo del margine chirurgico rimanga meno chiaramente definito. ¹¹

L'approccio robotico riduce al minimo l'invasività chirurgica, con conseguente riduzione del dolore postoperatorio, degenze ospedaliere più brevi, tempi di recupero più rapidi, riduzione del rischio di complicanze chirurgiche e migliori risultati estetici. ^10-13
La lobectomia robotica media destra con dissezione linfonodale mediastinica è tipicamente indicata per l'adenocarcinoma in stadio precoce e intermedio. Viene eseguito in pazienti con sufficiente riserva polmonare, mirando ai tumori nel lobo medio destro e ai casi che richiedono una stadiazione completa dei linfonodi mediastinici. Questa procedura richiede un approccio completo alla pianificazione chirurgica e alla gestione del paziente, che prevede un preciso imaging e stadiazione preoperatoria, una valutazione meticolosa delle comorbidità del paziente, la valutazione delle potenziali variazioni anatomiche e un approccio multidisciplinare del team alla pianificazione del trattamento.

Nonostante i suoi vantaggi, la lobectomia robotica presenta sfide tecniche uniche. Queste includono complesse strategie di posizionamento delle porte, la gestione dell'anatomia vascolare polmonare anomala, la potenziale conversione alla chirurgia a cielo aperto e una curva di apprendimento significativa per le équipe chirurgiche.

Questo video chirurgico è una dimostrazione passo dopo passo delle tecniche avanzate di chirurgia toracica robotizzata, con particolare attenzione alla lobectomia media destra per adenocarcinoma. Fornisce approfondimenti critici sulle fasi procedurali, le sfide e i processi decisionali strategici inerenti alla chirurgia minimamente invasiva del cancro del polmone.

L'approccio chirurgico inizia con il posizionamento strategico delle porte per massimizzare l'accesso chirurgico. Inizialmente vengono identificati i principali punti di riferimento anatomici, tra cui la punta della scapola e l'arco costale. La configurazione della porta primaria è stabilita con una porta della telecamera posizionata nell'ottavo spazio intercostale anteriore alla linea ascellare mediana, che misura 8 millimetri. La tecnica di inserimento prevede un attento ingresso nello spazio pleurico con sgonfiaggio polmonare. Le porte del braccio robotico sono posizionate strategicamente, con il braccio uno che funge da braccio retrattile primario posizionato sopra il segmento superiore del lobo inferiore utilizzando una porta di 8 millimetri angolata per una manipolazione ottimale. Il secondo braccio, posizionato nell'ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore, fornisce un'ulteriore flessibilità chirurgica.

Le porte aggiuntive includono una porta di pinzatura da 12 millimetri posizionata posteriormente al margine costale e una porta assistente situata appena sopra il diaframma che misura 12 millimetri. La procedura di dissezione dei linfonodi mediastinici viene avviata con un'indagine iniziale completa per escludere potenziali malattie metastatiche e identificare le aderenze esistenti. Le aderenze sono gestite utilizzando il cauterio bipolare del Maryland con particolare attenzione alla conservazione dei tessuti, procedendo attraverso più fasi sistematiche mirate a specifiche stazioni linfonodali.

Nella RATS per le resezioni polmonari, sono state sviluppate varie strategie di posizionamento delle porte per ottimizzare l'accesso chirurgico e la manovrabilità degli strumenti. Mentre l'approccio look-up-view a quattro bracci rimane la tecnica principale, sono stati esplorati metodi alternativi che utilizzano tre o quattro porte per migliorare l'efficienza chirurgica e gli esiti dei pazienti. Queste variazioni mirano a ridurre il numero di incisioni, minimizzare l'invasività e adattarsi alle preferenze del chirurgo e all'anatomia del paziente. Ad esempio, alcuni approcci impiegano una tecnica a tre bracci con incisioni di utilità, mentre altri utilizzano una configurazione a quattro bracci senza cucitrici robotiche. ¹⁴ 
La dissezione della regione polmonare inferiore comporta l'elevazione del lobo polmonare inferiore, seguita da un'attenta dissezione del legamento polmonare inferiore. I linfonodi nelle stazioni mediastiniche 8R e 9R vengono identificati e resecati, con la vena polmonare inferiore che funge da punto di terminazione critico. Il focus successivo si sposta sull'ilo posteriore, dove viene eseguita la dissezione del pacchetto linfonodale sottocarenale con precisi confini anatomici definiti dal pericardio, dall'esofago e dalle strutture bronchiali circostanti.

L'esame sistematico della stazione linfonodale mediastinica 7 richiede una cauta navigazione chirurgica attraverso un complesso panorama anatomico. La dissezione dell'ilo superiore e del nodo paratracheale emerge come la componente tecnicamente più impegnativa della procedura. In particolare, una corretta rimozione del nodo paratracheale richiede tecniche chirurgiche precise, con particolare attenzione ai punti di riferimento anatomici critici, tra cui la giunzione cavoazygos, la vena cava superiore, il nervo frenico e l'arco aortico, pur mantenendo un'esplorazione mirata della stazione linfonodale 4R.

La lobectomia media inizia con un esame completo dell'ilo, che rivela un'anatomia vascolare complessa. Un punto focale critico è il ramo venoso del lobo medio, che dimostra una significativa variabilità anatomica. Nello specifico, nell'80% dei casi, questa vena emerge dalla vena polmonare superiore, mentre nel 20% dei casi origina dalla vena del lobo inferiore o rappresenta un ramo atriale indipendente.

Durante l'esplorazione chirurgica, la fessura maggiore tra il lobo medio e quello inferiore appare relativamente ben definita. Tuttavia, si osservano notevoli aderenze tra i lobi superiore e medio. La strategia chirurgica impiega un approccio metodico dal basso verso l'alto, identificando inizialmente i rami dell'arteria polmonare e sezionando sistematicamente i linfonodi per chiarire le strutture anatomiche sottostanti. La dissezione linfonodale presenta sfide tecniche, con il tessuto linfonodale solido che potenzialmente indica il coinvolgimento del tumore.

Un reperto intraoperatorio inaspettato è stata la vicinanza del tumore alla fessura minore. La sua aderenza al lobo superiore ha richiesto l'asportazione di un piccolo cuneo del lobo superiore per garantire margini chirurgici chiari. Questo approccio ha evidenziato l'importanza della valutazione visiva e di una strategia chirurgica conservativa, in particolare quando il feedback tattile è limitato nelle tecniche chirurgiche robotiche.

La procedura incorpora il colorante verde indocianina per delineare i confini fissurali e confermare la resezione completa dei tessuti. Vengono identificati più rami arteriosi, con il chirurgo che nota la frequente variabilità dell'anatomia arteriosa del lobo medio, compresi i rami ricorrenti originati dall'arteria polmonare basilare. Una volta che l'anatomia arteriosa è chiaramente delineata, la vena del lobo medio viene identificata, più comunemente come affluente della vena polmonare superiore, e divisa utilizzando una suturatrice robotica. La dissezione continua con l'esposizione del bronco del lobo medio, che è circondato da tessuto linfonodale che deve essere eliminato per garantire un'accurata identificazione anatomica. Il bronco viene quindi diviso in modo sicuro.

Particolare attenzione viene prestata quando ci si avvicina all'arteria polmonare del lobo medio; La dissezione è focalizzata sull'avventizia per consentire un'esposizione circonferenziale sicura e generosa prima del passaggio della suturatrice. A causa delle dimensioni e della rigidità delle cucitrici robotizzate, questa fase richiede una dissezione precisa per evitare lesioni ai vasi. Una volta che tutte le strutture broncovascolari sono divise, il colorante verde indocianina (ICG) viene somministrato per via endovenosa per evidenziare il piano parenchimale tra i lobi superiore e medio. La fessura viene quindi completata utilizzando una suturatrice parenchimale, guidata dal bordo potenziato dalla fluorescenza. Il lobo resecato viene inserito in una sacca di recupero endoscopico e messo da parte. Il campo operatorio viene esaminato per l'emostasi e la completezza della resezione.

Dopo la resezione, è stato somministrato un blocco del nervo intercostale posteriore utilizzando una soluzione anestetica per favorire l'analgesia postoperatoria. Il campione è stato estratto, un drenaggio toracico è stato posizionato nello spazio pleurico destro per il monitoraggio e le ferite chirurgiche sono state chiuse in modo stratificato standard.

Il campione chirurgico finale conferma la resezione completa preservando le strutture anatomiche critiche. Viene esemplificato un principio fondamentale della chirurgia toracica: l'asportazione sistematica dei linfonodi non solo affronta gli obiettivi oncologici, ma rivela anche le complessità anatomiche sottostanti, facilitando un intervento chirurgico preciso.

Questo video chirurgico fornisce una dimostrazione completa delle tecniche avanzate di chirurgia toracica robotizzata, concentrandosi in particolare sulla lobectomia media destra per adenocarcinoma. Documenta i processi decisionali strategici coinvolti in interventi toracici complessi. Evidenzia come i progressi tecnologici possano migliorare i risultati dei pazienti. Come risorsa educativa, il video unisce le conoscenze teoriche con l'applicazione pratica, fornendo ai chirurghi e ai professionisti del settore medico una comprensione approfondita delle tecniche chirurgiche avanzate. Esemplifica come l'assistenza robotica possa migliorare la precisione chirurgica, ridurre l'invasività e consentire una gestione più completa dei tessuti, rappresentando in ultima analisi un progresso significativo nel campo della chirurgia oncologica.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 21/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.