Lobectomie moyenne droite robotisée et curage ganglionnaire médiastinal pour l’adénocarcinome

Le cancer du poumon reste un défi majeur pour la santé mondiale, le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) représentant environ 80 à 85 % de tous les diagnostics de cancer du poumon, l’adénocarcinome représentant le sous-type le plus répandu. ¹ L’intervention chirurgicale continue d’être la principale modalité de traitement curatif pour les tumeurs malignes du poumon à un stade précoce et certaines de ses études intermédiaires, la lobectomie devenant l’étalon-or pour la résection du cancer du poumon. ^2,3

L’avènement de la chirurgie thoracique assistée par robot (RATS) a révolutionné la prise en charge chirurgicale des tumeurs malignes pulmonaires, offrant plusieurs avantages distincts par rapport aux approches traditionnelles de chirurgie thoracoscopique ouverte et vidéo-assistée. ^{4 à 7}

La plate-forme robotique offre une visualisation 3D haute définition avec un grossissement de 10x, améliorant les détails anatomiques et la précision. Cette clarté est cruciale pour une navigation vasculaire précise et une évaluation anatomique complexe. ⁸

De plus, les systèmes robotiques éliminent les tremblements physiologiques de la main, ce qui permet une dissection plus précise et une réduction des traumatismes tissulaires. ⁹ Le RATS a démontré des avantages par rapport aux approches conventionnelles, en particulier pour faciliter un curage ganglionnaire plus approfondi, bien que son impact sur le contrôle de la marge chirurgicale reste moins clairement défini. ¹¹

L’approche robotique minimise l’invasivité chirurgicale, ce qui se traduit par une réduction de la douleur postopératoire, des séjours hospitaliers plus courts, des temps de récupération plus rapides, une diminution du risque de complications chirurgicales et de meilleurs résultats esthétiques. ^{10 à 13}
La lobectomie médiane droite robotisée avec curage ganglionnaire médiastinal est généralement indiquée pour l’adénocarcinome de stade précoce à intermédiaire. Il est réalisé chez les patients disposant d’une réserve pulmonaire suffisante, ciblant les tumeurs du lobe moyen droit et les cas nécessitant une stadification complète des ganglions lymphatiques médiastinaux. Cette procédure exige une approche globale de la planification chirurgicale et de la prise en charge des patients, impliquant une imagerie et une stadification préopératoires précises, une évaluation méticuleuse des comorbidités du patient, une évaluation des variations anatomiques potentielles et une approche d’équipe multidisciplinaire pour la planification du traitement.

Malgré ses avantages, la lobectomie robotique présente des défis techniques uniques. Il s’agit notamment de stratégies complexes de placement de ports, de la gestion de l’anatomie vasculaire pulmonaire anormale, de la conversion potentielle en chirurgie ouverte et d’une courbe d’apprentissage importante pour les équipes chirurgicales.

Cette vidéo chirurgicale est une démonstration étape par étape de techniques avancées de chirurgie thoracique assistée par robot, en se concentrant spécifiquement sur la lobectomie moyenne droite pour l’adénocarcinome. Il fournit des informations essentielles sur les étapes procédurales, les défis et les processus de prise de décision stratégique inhérents à la chirurgie mini-invasive du cancer du poumon.

L’approche chirurgicale commence par le placement stratégique des orifices afin de maximiser l’accès chirurgical. Les principaux repères anatomiques, y compris l’extrémité de l’omoplate et l’arc costal, sont initialement identifiés. La configuration du port primaire est établie avec un port de caméra positionné dans le huitième espace intercostal antérieur à la ligne axillaire médiane, mesurant 8 millimètres. La technique d’insertion implique une entrée soigneuse dans l’espace pleural avec dégonflement des poumons. Les ports de bras robotiques sont positionnés de manière stratégique, le premier bras servant de bras rétractable principal placé au-dessus du segment supérieur du lobe inférieur à l’aide d’un port de 8 millimètres incliné pour une manipulation optimale. Le deuxième bras, positionné dans le huitième espace intercostal le long de la ligne axillaire postérieure, offre une flexibilité chirurgicale supplémentaire.

Les ports supplémentaires comprennent un port d’agrafage de 12 millimètres positionné à l’arrière de la marge costale et un port d’assistance situé juste au-dessus du diaphragme mesurant 12 millimètres. La procédure de curage ganglionnaire médiastinal est initiée par un examen initial complet afin d’exclure une maladie métastatique potentielle et d’identifier les adhérences existantes. Les adhérences sont gérées à l’aide d’un cautère bipolaire du Maryland avec une attention particulière à la préservation des tissus, en passant par plusieurs étapes systématiques ciblant des stations ganglionnaires spécifiques .

Dans le cadre de RATS pour les résections pulmonaires, diverses stratégies de placement des orifices ont été développées pour optimiser l’accès chirurgical et la manœuvrabilité de l’instrument. Bien que l’approche à quatre bras reste la technique courante, d’autres méthodes utilisant trois ou quatre ports ont été explorées pour améliorer l’efficacité chirurgicale et les résultats pour les patients. Ces variations visent à réduire le nombre d’incisions, à minimiser l’invasivité et à s’adapter aux préférences du chirurgien et à l’anatomie du patient. Par exemple, certaines approches utilisent une technique à trois bras avec des incisions utilitaires, tandis que d’autres utilisent une configuration à quatre bras sans agrafeuses robotisées. ¹⁴ 
La dissection de la région pulmonaire inférieure implique une élévation du lobe pulmonaire inférieur, suivie d’une dissection soigneuse du ligament pulmonaire inférieur. Les ganglions lymphatiques des stations médiastinales 8R et 9R sont identifiés et réséqués, la veine pulmonaire inférieure servant de point de terminaison critique. Par la suite, l’attention se déplace vers le hile postérieur, où la dissection sous-carinale des ganglions lymphatiques est effectuée avec des limites anatomiques précises définies par le péricarde, l’œsophage et les structures bronchiques environnantes.

L’examen systématique de la station 7 des ganglions lymphatiques médiastinaux exige une navigation chirurgicale prudente dans un paysage anatomique complexe. Le curage ganglionnaire supérieur du hile et du ganglion paratrachéal apparaît comme l’élément le plus difficile techniquement de la procédure. Plus précisément, l’ablation correcte du ganglion paratrachéal nécessite des techniques chirurgicales précises, avec une attention particulière aux repères anatomiques critiques, notamment la jonction cavoazygos, la veine cave supérieure, le nerf phrénique et l’arc aortique, tout en maintenant une exploration ciblée de la station ganglionnaire 4R.

La lobectomie moyenne commence par un examen complet du hile, révélant une anatomie vasculaire complexe. La branche veineuse du lobe moyen, qui présente une variabilité anatomique importante, est un point critique. Plus précisément, dans 80 % des cas, cette veine émerge de la veine pulmonaire supérieure, tandis que dans 20 % des cas, elle provient de la veine du lobe inférieur ou représente une branche auriculaire indépendante.

Lors de l’exploration chirurgicale, la fissure majeure entre les lobes moyen et inférieur semble relativement bien définie. Cependant, des adhérences notables sont observées entre les lobes supérieur et moyen. La stratégie chirurgicale utilise une approche méthodique ascendante, identifiant d’abord les branches de l’artère pulmonaire et disséquant systématiquement les ganglions lymphatiques pour clarifier les structures anatomiques sous-jacentes. Le curage ganglionnaire présente des défis techniques, le tissu ganglionnaire ferme indiquant potentiellement une atteinte tumorale.

Une découverte peropératoire inattendue était la proximité de la tumeur avec la fissure mineure. Son adhérence au lobe supérieur a nécessité l’excision d’un petit coin du lobe supérieur pour assurer des marges chirurgicales claires. Cette approche a mis en évidence l’importance de l’évaluation visuelle et d’une stratégie chirurgicale conservatrice, en particulier lorsque le retour tactile est limité dans les techniques chirurgicales robotiques.

La procédure incorpore un colorant vert d’indocyanine pour délimiter les limites fissurales et confirmer la résection tissulaire complète. Plusieurs branches artérielles sont identifiées, le chirurgien notant la variabilité fréquente de l’anatomie artérielle du lobe moyen, y compris les branches récurrentes provenant de l’artère pulmonaire basilaire. Une fois que l’anatomie artérielle est clairement délimitée, la veine du lobe moyen est identifiée, le plus souvent comme un affluent de la veine pulmonaire supérieure, et divisée à l’aide d’une agrafeuse robotisée. La dissection se poursuit avec l’exposition de la bronche du lobe moyen, qui est entourée de tissu ganglionnaire qui doit être dégagé pour assurer une identification anatomique précise. La bronche est ensuite divisée en toute sécurité.

Une prudence particulière est prise lors de l’approche de l’artère pulmonaire du lobe moyen ; La dissection est centrée sur l’adventice pour permettre une exposition circonférentielle sûre et généreuse avant le passage de l’agrafeuse. En raison de la taille et de la rigidité des agrafeuses robotisées, cette étape nécessite une dissection précise pour éviter de blesser les vaisseaux. Une fois que toutes les structures bronchovasculaires sont divisées, un colorant vert d’indocyanine (ICG) est administré par voie intraveineuse pour mettre en évidence le plan parenchymateux entre les lobes supérieur et moyen. La fissure est ensuite complétée à l’aide d’une agrafeuse parenchymateuse, guidée par la limite améliorée par fluorescence. Le lobe réséqué est placé dans un sac de récupération endoscopique et mis de côté. Le champ opératoire est examiné pour l’hémostase et l’exhaustivité de la résection.

Après la résection, un bloc nerveux intercostal postérieur a été administré à l’aide d’une solution anesthésique pour aider à l’analgésie postopératoire. L’échantillon a été extrait, un drain thoracique a été placé dans l’espace pleural droit pour la surveillance, et les plaies chirurgicales ont été fermées de manière à ce que les couches soient standard.

L’échantillon chirurgical final confirme une résection complète tout en préservant les structures anatomiques critiques. Un principe fondamental de la chirurgie thoracique est illustré : l’ablation systématique des ganglions lymphatiques répond non seulement à des objectifs oncologiques, mais révèle également les complexités anatomiques sous-jacentes, facilitant ainsi une intervention chirurgicale précise.

Cette vidéo chirurgicale fournit une démonstration complète des techniques avancées de chirurgie thoracique assistée par robot, en se concentrant spécifiquement sur la lobectomie moyenne droite pour l’adénocarcinome. Il documente les processus de prise de décision stratégique impliqués dans les interventions thoraciques complexes. Il souligne comment les progrès technologiques peuvent améliorer les résultats pour les patients. En tant que ressource éducative, la vidéo fait le lien entre les connaissances théoriques et l’application pratique, offrant aux chirurgiens et aux professionnels de la santé une compréhension nuancée des techniques chirurgicales avancées. Il illustre comment l’assistance robotique peut améliorer la précision chirurgicale, réduire le caractère invasif et permettre une gestion plus complète des tissus, ce qui représente en fin de compte une avancée significative dans le domaine de la chirurgie oncologique.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.