Lobectomía robótica del ganglio medio derecho y disección de ganglios linfáticos mediastínicos para adenocarcinoma

El cáncer de pulmón sigue siendo un desafío crítico para la salud mundial, ya que el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) representa aproximadamente el 80-85% de todos los diagnósticos de cáncer de pulmón, y el adenocarcinoma representa el subtipo más prevalente. ¹ La intervención quirúrgica sigue siendo la principal modalidad de tratamiento curativo para las neoplasias malignas de pulmón en estadio temprano y en estadio intermedio, y la lobectomía se perfila como el estándar de oro para la resección del cáncer de pulmón. ^2,3

El advenimiento de la cirugía torácica asistida por robot (RATS, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas pulmonares, ofreciendo varias ventajas distintivas sobre los enfoques tradicionales de cirugía toracoscópica abierta y asistida por video. ^{De 4 a 7} años

La plataforma robótica proporciona visualización 3D de alta definición con un aumento de 10x, lo que mejora el detalle anatómico y la precisión. Esta claridad es crucial para una navegación vascular precisa y una evaluación anatómica compleja. ⁸

Además, los sistemas robóticos eliminan los temblores fisiológicos de las manos, lo que permite una disección más precisa y reduce el traumatismo tisular. ⁹ RATS ha demostrado ventajas sobre los abordajes convencionales, particularmente para facilitar una disección más completa de los ganglios linfáticos, aunque su impacto en el control de los márgenes quirúrgicos sigue estando menos claramente definido. ¹¹

El enfoque robótico minimiza la invasividad quirúrgica, lo que resulta en una reducción del dolor postoperatorio, estancias hospitalarias más cortas, tiempos de recuperación más rápidos, menor riesgo de complicaciones quirúrgicas y mejores resultados cosméticos. ^{De 10 a 13} años
La lobectomía media derecha robótica con disección de ganglios linfáticos mediastínicos suele estar indicada para el adenocarcinoma en estadio temprano a intermedio. Se realiza en pacientes con suficiente reserva pulmonar, dirigiéndose a tumores en el lóbulo medio derecho y casos que requieren una estadificación completa de los ganglios linfáticos mediastínicos. Este procedimiento exige un enfoque integral de la planificación quirúrgica y el manejo del paciente, que incluya imágenes y estadificación preoperatorias precisas, una evaluación meticulosa de las comorbilidades del paciente, una evaluación de las posibles variaciones anatómicas y un enfoque de equipo multidisciplinario para la planificación del tratamiento.

A pesar de sus ventajas, la lobectomía robótica presenta desafíos técnicos únicos. Estos incluyen estrategias complejas de colocación de puertos, manejo de la anatomía vascular pulmonar anómala, posible conversión a cirugía abierta y una curva de aprendizaje significativa para los equipos quirúrgicos.

Este video quirúrgico es una demostración paso a paso de técnicas avanzadas de cirugía torácica asistida por robot, centrándose específicamente en la lobectomía media derecha para el adenocarcinoma. Proporciona información crítica sobre los pasos del procedimiento, los desafíos y los procesos de toma de decisiones estratégicas inherentes a la cirugía de cáncer de pulmón mínimamente invasiva.

El abordaje quirúrgico comienza con la colocación estratégica de puertos para maximizar el acceso quirúrgico. Inicialmente se identifican los puntos de referencia anatómicos clave, incluida la punta de la escápula y el arco costal. La configuración del puerto primario se establece con un puerto de cámara colocado en el octavo espacio intercostal anterior a la línea axilar media, que mide 8 milímetros. La técnica de inserción implica una entrada cuidadosa en el espacio pleural con deflación pulmonar. Los puertos de brazo robótico están colocados estratégicamente, con el brazo uno que sirve como brazo retráctil primario colocado sobre el segmento superior del lóbulo inferior mediante un puerto de 8 milímetros en ángulo para una manipulación óptima. El brazo dos, situado en el octavo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar posterior, proporciona flexibilidad quirúrgica adicional.

Los puertos adicionales incluyen un puerto de grapado de 12 milímetros ubicado detrás del margen costal y un puerto auxiliar ubicado justo encima del diafragma que mide 12 milímetros. El procedimiento de disección de ganglios linfáticos mediastínicos se inicia con un estudio inicial exhaustivo para descartar una posible enfermedad metastásica e identificar las adherencias existentes. Las adherencias se manejan mediante cauterio bipolar de Maryland con especial atención a la preservación del tejido, procediendo a través de múltiples etapas sistemáticas dirigidas a estaciones específicas de ganglios linfáticos.

En RATS para resecciones pulmonares, se han desarrollado varias estrategias de colocación de puertos para optimizar el acceso quirúrgico y la maniobrabilidad del instrumento. Si bien el enfoque de cuatro brazos, búsqueda y vista sigue siendo la técnica principal, se han explorado métodos alternativos que utilizan tres o cuatro puertos para mejorar la eficiencia quirúrgica y los resultados de los pacientes. Estas variaciones tienen como objetivo reducir el número de incisiones, minimizar la invasividad y adaptarse a las preferencias del cirujano y a la anatomía del paciente. Por ejemplo, algunos enfoques emplean una técnica de tres brazos con incisiones de utilidad, mientras que otros utilizan una configuración de cuatro brazos sin grapadoras robóticas. ¹⁴ 
La disección de la región pulmonar inferior implica la elevación del lóbulo pulmonar inferior, seguida de una disección cuidadosa del ligamento pulmonar inferior. Se identifican y resecan los ganglios linfáticos de las estaciones mediastínicas 8R y 9R, con la vena pulmonar inferior como punto crítico de terminación. Posteriormente, el enfoque se desplaza al hilio posterior, donde se realiza la disección de paquetes de ganglios linfáticos subcarinales con límites anatómicos precisos definidos por el pericardio, el esófago y las estructuras bronquiales circundantes.

El examen sistemático de la estación 7 de los ganglios linfáticos mediastínicos exige una navegación quirúrgica cautelosa a través de un panorama anatómico complejo. La disección del hilio superior y de los ganglios paratraqueales emerge como el componente técnicamente más desafiante del procedimiento. Específicamente, la extirpación adecuada de los ganglios paratraqueales requiere técnicas quirúrgicas precisas, con especial atención a los puntos de referencia anatómicos críticos, incluida la unión cavoácigos, la vena cava superior, el nervio frénico y el arco aórtico, mientras se mantiene la exploración enfocada de la estación de ganglios linfáticos 4R.

La lobectomía media comienza con un examen completo del hilio, que revela una anatomía vascular compleja. Un foco crítico es la rama venosa del lóbulo medio, que muestra una variabilidad anatómica significativa. En concreto, en el 80% de los casos, esta vena emerge de la vena pulmonar superior, mientras que en el 20% de los casos, se origina en la vena del lóbulo inferior o representa una rama auricular independiente.

Durante la exploración quirúrgica, la fisura principal entre los lóbulos medio e inferior parece relativamente bien definida. Sin embargo, se observan adherencias notables entre los lóbulos superior y medio. La estrategia quirúrgica emplea un enfoque metódico de abajo hacia arriba, identificando inicialmente las ramas de la arteria pulmonar y diseccionando sistemáticamente los ganglios linfáticos para aclarar las estructuras anatómicas subyacentes. La disección de los ganglios linfáticos presenta desafíos técnicos, ya que el tejido ganglionar firme podría indicar la afectación del tumor.

Un hallazgo inesperado en el intraoperatorio fue la proximidad del tumor a la fisura menor. Su adherencia al lóbulo superior requirió la extirpación de una pequeña cuña del lóbulo superior para asegurar márgenes quirúrgicos limpios. Este enfoque puso de manifiesto la importancia de la evaluación visual y de una estrategia quirúrgica conservadora, especialmente cuando la retroalimentación táctil es limitada en las técnicas quirúrgicas robóticas.

El procedimiento incorpora tinte verde de indocianina para delinear los límites fisurales y confirmar la resección completa del tejido. Se identifican múltiples ramas arteriales, y el cirujano observa la variabilidad frecuente de la anatomía arterial del lóbulo medio, incluidas las ramas recurrentes que se originan en la arteria pulmonar basilar. Una vez que la anatomía arterial está claramente delineada, se identifica la vena del lóbulo medio, más comúnmente como un afluente de la vena pulmonar superior, y se divide con una grapadora robótica. La disección continúa con la exposición del bronquio del lóbulo medio, que está rodeado de tejido ganglionar que debe limpiarse para garantizar una identificación anatómica precisa. A continuación, el bronquio se divide de forma segura.

Se tiene especial cuidado al acercarse a la arteria pulmonar del lóbulo medio; La disección se centra en la adventicia para permitir una exposición circunferencial segura y generosa antes del paso de la grapadora. Debido al tamaño y la rigidez de las grapadoras robóticas, este paso requiere una disección precisa para evitar lesiones en los vasos. Una vez que se dividen todas las estructuras broncovasculares, se administra un tinte verde de indocianina (ICG) por vía intravenosa para resaltar el plano parenquimatoso entre los lóbulos superior y medio. A continuación, la fisura se completa utilizando una grapadora parenquimatosa, guiada por el límite mejorado con fluorescencia. El lóbulo resecado se coloca en una bolsa de extracción endoscópica y se reserva. Se examina el campo operatorio para determinar la hemostasia y la integridad de la resección.

Después de la resección, se administró un bloqueo del nervio intercostal posterior con una solución anestésica para ayudar en la analgesia postoperatoria. Se extrajo la muestra, se colocó un drenaje torácico en el espacio pleural derecho para su seguimiento y se cerraron las heridas quirúrgicas de forma estándar en capas.

La pieza quirúrgica final confirma la resección completa al tiempo que preserva las estructuras anatómicas críticas. Se ejemplifica un principio fundamental de la cirugía torácica: la extirpación sistemática de los ganglios linfáticos no solo aborda los objetivos oncológicos, sino que también revela las complejidades anatómicas subyacentes, lo que facilita una intervención quirúrgica precisa.

Este video quirúrgico proporciona una demostración completa de técnicas avanzadas de cirugía torácica asistida por robot, centrándose específicamente en la lobectomía media derecha para el adenocarcinoma. Documenta los procesos de toma de decisiones estratégicas involucrados en intervenciones torácicas complejas. Destaca cómo los avances tecnológicos pueden mejorar los resultados de los pacientes. Como recurso educativo, el video une el conocimiento teórico con la aplicación práctica, proporcionando a los cirujanos y profesionales médicos una comprensión matizada de las técnicas quirúrgicas avanzadas. Ejemplifica cómo la asistencia robótica puede mejorar la precisión quirúrgica, reducir la invasividad y permitir un manejo más completo de los tejidos, lo que en última instancia representa un avance significativo en el campo de la cirugía oncológica.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.