Robotergestützte Lobektomie der rechten mittleren Lobektomie und mediastinale Lymphknotendissektion bei Adenokarzinom

Lungenkrebs ist nach wie vor eine kritische globale Herausforderung für die Gesundheit, wobei nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (NSCLC) etwa 80 bis 85 % aller Lungenkrebsdiagnosen ausmacht, wobei das Adenokarzinom den häufigsten Subtyp darstellt. ¹ Chirurgische Eingriffe sind nach wie vor die primäre kurative Behandlungsmethode für Malignome im Frühstadium und ausgewählte Lungenerkrankungen im mittleren Stadium, wobei sich die Lobektomie als Goldstandard für die Lungenkrebsresektion herauskristallisiert. ^2,3 kg

Das Aufkommen der robotergestützten Thoraxchirurgie (RATS) hat die chirurgische Behandlung von Lungenmalignomen revolutioniert und bietet mehrere deutliche Vorteile gegenüber herkömmlichen offenen und videoassistierten thorakoskopischen Operationsansätzen. ^4–7

Die Roboterplattform bietet hochauflösende 3D-Visualisierung mit 10-facher Vergrößerung, wodurch die anatomischen Details und die Präzision verbessert werden. Diese Klarheit ist entscheidend für eine genaue Gefäßnavigation und eine komplexe anatomische Beurteilung. ⁸

Darüber hinaus eliminieren Robotersysteme physiologisches Zittern der Hände, was eine präzisere Dissektion und ein reduziertes Gewebetrauma ermöglicht. ⁹ RATS hat Vorteile gegenüber herkömmlichen Ansätzen gezeigt, insbesondere bei der Ermöglichung einer gründlicheren Lymphknotendissektion, obwohl ihre Auswirkungen auf die chirurgische Randkontrolle weniger klar definiert sind. ¹¹

Der robotergestützte Ansatz minimiert die chirurgische Invasivität, was zu weniger postoperativen Schmerzen, kürzeren Krankenhausaufenthalten, schnelleren Genesungszeiten, einem geringeren Risiko chirurgischer Komplikationen und verbesserten kosmetischen Ergebnissen führt. ^10–13 Uhr
Die robotergestützte Lobektomie des rechten Mitteles mit mediastinaler Lymphknotendissektion ist in der Regel bei Adenokarzinomen im frühen bis mittleren Stadium indiziert. Sie wird bei Patienten mit ausreichender Lungenreserve durchgeführt und zielt auf Tumoren im rechten Mittellappen und auf Fälle ab, die ein umfassendes mediastinales Lymphknoten-Staging erfordern. Dieses Verfahren erfordert einen umfassenden Ansatz für die Operationsplanung und das Patientenmanagement, der eine präzise präoperative Bildgebung und ein Staging, eine sorgfältige Beurteilung der Komorbiditäten der Patienten, die Bewertung potenzieller anatomischer Variationen und einen multidisziplinären Teamansatz bei der Behandlungsplanung umfasst.

Trotz ihrer Vorteile stellt die robotergestützte Lobektomie einzigartige technische Herausforderungen dar. Dazu gehören komplexe Strategien zur Portplatzierung, der Umgang mit anomaler pulmonaler Gefäßanatomie, eine mögliche Umstellung auf eine offene Chirurgie und eine signifikante Lernkurve für Operationsteams.

Dieses chirurgische Video ist eine Schritt-für-Schritt-Demonstration fortschrittlicher robotergestützter thorakalchirurgischer Techniken, die sich speziell auf die rechte mittlere Lobektomie bei Adenokarzinomen konzentrieren. Es bietet kritische Einblicke in die Verfahrensschritte, Herausforderungen und strategischen Entscheidungsprozesse, die der minimalinvasiven Lungenkrebschirurgie innewohnen.

Der chirurgische Ansatz beginnt mit der strategischen Platzierung von Anschlüssen, um den chirurgischen Zugang zu maximieren. Wichtige anatomische Orientierungspunkte, einschließlich der Schulterblattspitze und des Rippenbogens, werden zunächst identifiziert. Die primäre Portkonfiguration wird mit einem Kameraport eingerichtet, der im achten Interkostalraum vor der mittleren Achsellinie positioniert ist und 8 Millimeter misst. Die Einführtechnik beinhaltet einen vorsichtigen Eintritt in den Pleuraraum mit Lungendeflation. Die Roboterarmöffnungen sind strategisch positioniert, wobei der erste Arm als primärer Einzieharm über dem oberen Segment des Unterlappens platziert wird, wobei eine 8-Millimeter-Öffnung für eine optimale Manipulation abgewinkelt ist. Der zweite Arm, der im achten Interkostalraum entlang der hinteren Achsellinie positioniert ist, bietet zusätzliche chirurgische Flexibilität.

Zu den weiteren Anschlüssen gehören eine 12-Millimeter-Heftöffnung, die hinter dem Rippenrand positioniert ist, und eine Assistentenöffnung, die sich direkt über der 12 Millimeter großen Membran befindet. Das Verfahren der mediastinalen Lymphknotendissektion wird mit einer umfassenden Erstuntersuchung eingeleitet, um mögliche Metastasen auszuschließen und bestehende Verwachsungen zu identifizieren. Die Adhäsionen werden mit dem bipolaren Maryland-Kauter unter sorgfältiger Berücksichtigung des Gewebeerhalts behandelt und durchlaufen mehrere systematische Stadien, die auf bestimmte Lymphknotenstationen abzielen.

Bei RATS für Lungenresektionen wurden verschiedene Strategien zur Portplatzierung entwickelt, um den chirurgischen Zugang und die Manövrierfähigkeit des Instruments zu optimieren. Während der vierarmige Look-up-View-Ansatz nach wie vor die Mainstream-Technik ist, wurden alternative Methoden mit drei oder vier Ports untersucht, um die chirurgische Effizienz und die Patientenergebnisse zu verbessern. Diese Variationen zielen darauf ab, die Anzahl der Schnitte zu reduzieren, die Invasivität zu minimieren und sich an die Vorlieben des Chirurgen und die Anatomie des Patienten anzupassen. Bei einigen Ansätzen wird beispielsweise eine dreiarmige Technik mit Utility-Schnitten verwendet, während bei anderen eine vierarmige Konfiguration ohne Roboterhefter verwendet wird. ¹⁴ 
Bei der Dissektion der unteren Lungenregion wird der untere Lungenlappen angehoben, gefolgt von einer vorsichtigen Dissektion des unteren Lungenbandes. Lymphknoten in den mediastinalen Stationen 8R und 9R werden identifiziert und reseziert, wobei die Vena pulmonalis inferior als kritischer Endpunkt dient. Der anschließende Fokus verlagert sich auf den hinteren Hilum, wo eine subkarinale Lymphknotenpaketdissektion mit präzisen anatomischen Grenzen durchgeführt wird, die durch das Perikard, den Ösophagus und die umgebenden Bronchialstrukturen definiert sind.

Die systematische Untersuchung der mediastinalen Lymphknotenstation 7 erfordert eine vorsichtige chirurgische Navigation durch eine komplexe anatomische Landschaft. Die Dissektion des oberen Hilums und der paratrachealen Knoten stellt sich als die technisch anspruchsvollste Komponente des Eingriffs heraus. Insbesondere erfordert die ordnungsgemäße Entfernung von Paratrachealknoten präzise chirurgische Techniken unter sorgfältiger Beachtung kritischer anatomischer Orientierungspunkte wie des Cavoazygos-Übergangs, der oberen Hohlvene, des Nervus phrenicus und des Aortenbogens, während die fokussierte Exploration der Lymphknotenstation 4R beibehalten wird.

Die mittlere Lobektomie beginnt mit einer umfassenden Hilum-Untersuchung, bei der eine komplexe Gefäßanatomie sichtbar wird. Ein kritischer Schwerpunkt ist der Venenast des Mittellappens, der eine signifikante anatomische Variabilität aufweist. Konkret tritt diese Vene in 80 % der Fälle aus der oberen Lungenvene aus, während sie in 20 % der Fälle aus der Vena lowerlapus entspringt oder einen eigenständigen Vorhofast darstellt.

Bei der chirurgischen Exploration erscheint die große Fissur zwischen dem Mittel- und Unterlappen relativ gut definiert. Es werden jedoch bemerkenswerte Adhäsionen zwischen dem oberen und mittleren Lappen beobachtet. Die Operationsstrategie verfolgt einen methodischen Bottom-up-Ansatz, bei dem zunächst Äste der Lungenarterie identifiziert und Lymphknoten systematisch präpariert werden, um die darunter liegenden anatomischen Strukturen zu klären. Die Lymphknotendissektion stellt eine technische Herausforderung dar, da das feste Knotengewebe möglicherweise auf eine Tumorbeteiligung hindeutet.

Ein unerwarteter intraoperativer Befund war die Nähe des Tumors zur kleinen Fissur. Die Adhäsion am Oberlappen erforderte das Ausschneiden eines kleinen Keils aus dem Oberlappen, um klare Operationsränder zu gewährleisten. Dieser Ansatz unterstreicht die Bedeutung der visuellen Beurteilung und einer konservativen Operationsstrategie, insbesondere wenn das taktile Feedback bei robotergestützten Operationstechniken begrenzt ist.

Das Verfahren enthält einen indocyaningrünen Farbstoff, um die Spaltgrenzen abzugrenzen und die vollständige Geweberesektion zu bestätigen. Es werden mehrere arterielle Äste identifiziert, wobei der Chirurg die häufige Variabilität der arteriellen Anatomie des Mittellappens feststellt, einschließlich rezidivierender Äste, die von der basilären Lungenarterie ausgehen. Sobald die arterielle Anatomie klar abgegrenzt ist, wird die Mittellappenvene identifiziert – meist als Zufluss der oberen Lungenvene – und mit einem Klammerroboter geteilt. Die Dissektion wird mit der Freilegung des Mittellappenbronchus fortgesetzt, der von Knotengewebe umgeben ist, das gereinigt werden muss, um eine genaue anatomische Identifizierung zu gewährleisten. Der Bronchus wird dann sicher geteilt.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn man sich der Lungenarterie des Mittellappens nähert; Die Dissektion konzentriert sich auf die Adventitia, um eine sichere und großzügige Umfangsfreilegung vor der Hefterpassage zu ermöglichen. Aufgrund der Größe und Steifigkeit von Heftrobotern erfordert dieser Schritt eine präzise Dissektion, um Gefäßverletzungen zu vermeiden. Sobald alle bronchovaskulären Strukturen geteilt sind, wird der Farbstoff Indocyaningrün (ICG) intravenös verabreicht, um die Parenchymebene zwischen dem oberen und mittleren Lappen hervorzuheben. Die Fissur wird dann mit einem Parenchymstapler vervollständigt, der sich an der fluoreszenzverstärkten Grenze orientiert. Der resezierte Lappen wird in einen endoskopischen Entnahmebeutel gelegt und beiseite gelegt. Das Operationsfeld wird auf Blutstillung und Vollständigkeit der Resektion untersucht.

Nach der Resektion wurde eine hintere Interkostalnervenblockade mit einer Anästhesielösung verabreicht, um die postoperative Analgesie zu unterstützen. Die Probe wurde entnommen, eine Thoraxdrainage wurde zur Überwachung in den rechten Pleuraraum gelegt und die Operationswunden wurden in einer standardmäßigen Schichtweise verschlossen.

Das endgültige chirurgische Präparat bestätigt eine umfassende Resektion unter Beibehaltung kritischer anatomischer Strukturen. Ein grundlegendes Prinzip der Thoraxchirurgie wird exemplarisch veranschaulicht: Die systematische Lymphknotenentfernung adressiert nicht nur onkologische Ziele, sondern legt auch die zugrundeliegenden anatomischen Komplexitäten offen und ermöglicht so präzise chirurgische Eingriffe.

Dieses chirurgische Video bietet eine umfassende Demonstration fortschrittlicher robotergestützter thorakalchirurgischer Operationstechniken, wobei der Schwerpunkt speziell auf der Lobektomie des rechten Mittelmittels bei Adenokarzinomen liegt. Es dokumentiert die strategischen Entscheidungsprozesse bei komplexen thorakalen Eingriffen. Er zeigt, wie technologische Fortschritte die Patientenergebnisse verbessern können. Als Bildungsressource schlägt das Video eine Brücke zwischen theoretischem Wissen und praktischer Anwendung und vermittelt Chirurgen und medizinischem Fachpersonal ein nuanciertes Verständnis fortschrittlicher Operationstechniken. Es ist ein Beispiel dafür, wie robotische Assistenz die chirurgische Präzision verbessern, die Invasivität reduzieren und ein umfassenderes Gewebemanagement ermöglichen kann, was letztendlich einen bedeutenden Fortschritt auf dem Gebiet der onkologischen Chirurgie darstellt.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.