插入右侧 PleurX 导管以缓解恶性胸腔积液

以下病例描述了一名 91 岁女性，没有明显的既往病史，她因咳嗽和进行性呼吸困难到初级保健医生处就诊。经过适当的检查，发现她患有 IVa 期肺腺癌，伴有导致她症状的恶性胸腔积液。治疗恶性胸腔积液有几种治疗方案。留置隧道式胸腔导管（PleurX 导管）是治疗慢性胸腔积液的可靠方法。该设备最常用于治疗恶性胸腔积液，但相同的技术也可用于一系列良性、非感染性适应症。PleurX 导管可以在局部或全身麻醉下插入门诊、介入放射科室、住院或手术室。一旦到位，它们就可以在门诊由患者的护理人员或患者自己进行管理，用于缓解大量积液的呼吸道症状，而无需重复进行胸腔穿刺术。它们可以留在原位数月，在门诊使用局部麻醉剂取出是微不足道的。放置 PleurX 导管后，患者报告呼吸困难症状改善，并在胸部肿瘤学指导下开始服用减量 Mobocertinib。

PleurX、留置胸腔静脉导管、慢性胸腔积液、慢性积液、恶性胸腔积液、恶性胸腔积液。

患者是一名 91 岁的女性，几乎没有其他医疗问题，她到初级保健医生处就诊时抱怨数月的咳嗽和进行性呼吸困难。在此之前，她一直独立生活，孩子们的帮助很少。最近，她感到疲倦，难以照顾自己。她的体格检查以右侧呼吸音消失而著称。胸部 X 线检查显示右半胸完全混浊。CT 扫描和随后的 PET 显示右肺门中央有一个大肿块，FDG 非常活跃，并阻塞了右主支气管，导致右肺几乎完全肺不张。右半胸的其余部分被低密度液体占据，有胸膜增厚和纵隔淋巴结肿大的证据。进行了胸腔穿刺术，去除了 1.5 L 稻草色液体，患者的症状有所改善。胸腔积液细胞学显示恶性细胞，免疫组化与肺源性腺癌一致。诊断为 IVa 期肺腺癌。她被转介到肿瘤科以讨论全身治疗方案，并转介到胸腔手术以持久缓解胸腔积液。

恶性胸腔积液是许多晚期癌症表现的一个特征。肺癌、乳腺癌和原发性间皮癌最有可能引起恶性胸腔积液，但任何恶性肿瘤都有可能。^1-3 在正常状态下，胸膜腔每公斤质量含有 ~0.26 mL/kg 的液体，处于恒定的产生和吸收状态。³ 恶性积液代表这些过程中的一个或两个过程失调，通常是通过胸膜上的肿瘤植入物或阻塞吸收性淋巴管的肿瘤产生液体。^1,3

患者表现为继发于受累肺压迫性肺不张的呼吸困难。^1,4,5 有时出现胸膜炎性胸痛，可能表明转移性胸膜植入物浸润胸壁更深。⁴ 恶性心积液很少在器械作前感染。

诊断是通过影像学检查发现大量积液与已知的晚期癌症诊断相结合而做出的。^3,4 根据化学研究，液体应该是渗出的，但这些测试在其他方面没有帮助。液体细胞学检查显示恶性细胞是诊断的特异性诊断，但液体细胞学阴性并不能排除恶性细胞恶性细胞学检查。^3,4 如果诊断含糊不清（原发性间皮瘤经常发生），则应进行诊断性胸腔镜检查和胸膜活检。¹

恶性积液是晚期癌症的征兆，通常预示着预后不良。^3,5 治疗的重点是开始全身治疗以控制疾病和缓解与胸腔积液相关的症状。与涉及更多、病态的手术相比，最大限度地减少住院和中断全身治疗的干预措施更受青睐。^3,5

在疾病的早期阶段，可以完全排空恶性积液并扩大受影响的肺。如果胸腔积液生成速度不快，胸膜消融术（如化学或机械胸膜固定术）可提供持久的姑息治疗。^1,4 大多数患者在肿瘤压迫肺和大量胸腔积液无法排除这种方法时出现。¹ 液体引流导致空气胸，其特征是半胸中有空气伴肺未扩张。液体在这个空间内迅速重新积聚。² 尽管肺扩张不完全，但大多数患者在引流液体后症状会有所改善，但效果是短暂的。² 这些患者可能会选择重复进行胸腔穿刺术，但这往往在逻辑上很复杂，并且症状缓解效果不佳。³ 胸腔穿刺术的累积风险也随着每次后续尝试而线性增加。

放置留置隧道式胸膜导管可持久缓解症状，无需重复手术。^1–3,6 导管可以放置在办公室、住院患者的床边、图像引导下的介入室中，或者放置在手术室中，无论是否添加胸腔镜检查。¹ 就位后，可以使用预制的真空瓶按计划排空导管。起初通常需要护理帮助，但患者或家庭成员经常承担引流的责任。引流过程包括导管的无菌准备、连接到真空瓶、几分钟的引流、断开导管和修复导管部位。^5,7 引流量和引流频率因患者情况而异。在没有其他信息的情况下，建议每周 3 次引流最多 1 升，这将适用于普通患者。

留置胸腔导管的优点包括持久的症状缓解和促进患者的自主性。^1,3,5 缺点包括与放置导管相关的不适、与引流相关的不适（通常是在引流过程后期发生的剧烈胸膜炎性疼痛，表明胸膜腔塌陷）以及与导管本身相关的并发症。⁸ 并发症包括导管移位（最初几周后罕见）、导管阻塞（可通过经导管纤溶药物挽救）以及导管或胸膜腔感染。感染并不常见，但导管放置时间越长，风险就越大。^6,8 浅表感染用抗生素和拔除导管治疗，并计划在不久的将来在新的皮肤部位更换。⁸ 胸膜腔感染更具挑战性：通常需要拔除导管，放置一根新的临时管以完全排空胸膜腔、胸膜内纤维蛋白溶解和静脉注射抗生素。⁸ 在考虑更换导管之前，应经过相当长的时间。

在随附的视频中，PleurX 导管的放置正在手术室进行，以演示最佳设置和技术。PleurX 试剂盒是独立的，包括：

• 无菌窗帘 /
• 皮肤准备。
• 局部麻醉剂、注射器和针头。
• 插入导管、导丝、扩张套管针和分离鞘。
• PleurX 管和隧道装置。
• 管子的盖子，或者将其挂在胸腔引流系统上的连接器。
• 缝合线和敷料。
• 不包括无菌衣和手套以及用于引流的真空瓶。

部分侧卧位对于能够平躺的患者来说很舒适，并允许使用清醒镇静。或者，患者可以坐在床边，靠在桌子上，就像放置硬膜外导管一样。肋弓和外侧胸壁的暴露很重要。皮肤以无菌方式准备和披上。选择管材的最佳入口和出口点。关键考虑因素包括患者易于接触和管理管子，以及将管子放置在依赖位置以最大限度地引流。皮肤出口和胸膜入口部位有标记。皮肤出口部位通常位于肋缘，而胸膜入口部位位于更靠后的位置。两个部位之间 10 厘米或更 10 厘米的距离可确保皮下隧道，以减轻胸膜腔感染的风险;过长的距离使隧道掘进过程具有挑战性。

局部麻醉剂在两个部位的皮下风团中给药。在后胸膜入入口部位进行肋间神经阻滞。这是通过在将放置导管的肋骨骨膜周围施用局部麻醉剂，进入该肋骨上方的胸膜腔，吸回胸腔积液，然后在注射大量局部麻醉剂的同时拔出针头来实现的。如果该部位没有抽吸胸腔积液，则应选择新部位。超声可能有助于指导此步骤。 

在两个部位都做一厘米的皮肤切口。隧道用于在皮肤前部出口部位和胸膜后部间隙入口部位之间通过导管。在管子的远端是一个袖带，旨在通过引发纤维炎症反应将管子固定在皮下隧道上。理想情况下，袖带留在前皮肤出口切口的深处，以便将来在局部麻醉下更容易移除。 

使用插入鞘通过后部进入胸膜腔。抽吸胸腔积液后，取出针头并将导丝穿过护套。护套被移除。将扩张器插入导丝上，刚好深入到肋骨。随后是一系列的分离护套。分离护套就位后，移除金属丝和护套的内部，并通过通道送入 PleurX 导管。当导管推进到胸膜腔时，鞘可能会被折断。对导管进行抽吸并引流胸腔积液可确认放置适当。

胸膜后部入入口部位的皮肤以皮下方式闭合。导管可以缝合到皮肤上以提高安全性，但我们倾向于为此目的使用随附的无菌敷料，以避免忘记外部缝合的问题。

管子可以加盖以备后用，或连接到独立的引流系统，以便在一段时间内完全排空胸膜腔。我们通常将液体引流限制在一次不超过 1.5 L，以防止罕见但可能危及生命的复张性肺水肿并发症。

患者对放置 PleurX 导管的耐受性良好，并且对胸膜疾病是呼吸困难重要原因的患者可立即改善。症状略有改善或无改善可能表明引流不完全，但更可能说明呼吸困难是一种症状的多因素性质。放置的并发症包括无法进入胸膜腔、导管在膈下放置（尤其是在腹水患者中）、出血和底层结构损伤。出血可能是由肋间脉管系统损伤、进入肺实质或胸膜粘连破坏引起的。极少数情况下，需要栓塞或手术探查。

我们的患者对手术的耐受性很好，手术没有并发症。她报告在放置 PleurX 导管后 1 周内呼吸困难症状有所改善。在放置后的最初几周内，她在家中的护理人员每周两次抽取约 125-250 mL 的胸腔积液，从而引流导管。随后引流量开始减少，直到放置 PleurX 导管后约 2.5 个月流出量为 0 mL。安置后约 4 个月，患者随后因与胸部肿瘤学开始的 Mobocertinib 全身治疗相关的电解质异常、恶心、呕吐、腹泻和 PO 摄入不良入院。鉴于导管输出量很小，因此在入院期间将其在床边取出。

图 1 和 2 可以看到 PleurX 导管放置前后患者的 CT 扫描。

图 1.放置 PleurX 导管前患者的 CT 扫描。

图 2.放置 PleurX 导管后 4 个月患者的 CT 扫描。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。