Inserção de um cateter PleurX do lado direito para paliação de um derrame pleural maligno

CAPÍTULO 1

Eu sou Hugh Auchincloss. Sou cirurgião torácico no Massachusetts General Hospital. E hoje, estamos fazendo a inserção de um cateter PleurX do lado direito para paliação de um derrame pleural maligno em uma mulher idosa que tem um grande câncer de pulmão direito inoperável associado a um derrame pleural sintomático, para o qual ela já teve várias toracocenteses guiadas por imagem. E o cateter PleurX é geralmente considerado uma opção paliativa melhor, pois não requer várias idas ao hospital e vários procedimentos. É algo que o paciente pode administrar em casa e fazer a drenagem por conta própria e, com sorte, melhorar sua qualidade de vida. Normalmente, costumamos fazer esse procedimento no consultório ou à beira do leito. Estou fazendo isso na sala de cirurgia hoje, porque eu tinha tempo disponível. E originalmente, pensamos que poderíamos fazer uma toracoscopia concomitante com isso. Esses tubos certamente podem ser colocados sob orientação toracoscópica direta. Isso acaba não sendo necessário para ela, mas usaremos o tempo da sala de cirurgia para obter as condições ideais. A chave para o procedimento é que a chave para qualquer procedimento à beira do leito é conseguir uma boa anestesia local, encontrar um bom local para o tubo sair de seu corpo, de modo que ela possa administrá-lo sem muita assistência em casa. E um ponto de entrada em seu peito que, esperançosamente, depende e maximiza nossa drenagem de fluidos. O kit contém tudo o que precisaríamos para a inserção deste. Possui campos básicos, preparação da pele, anestésico local e, em seguida, uma série de agulhas, bainhas de inserção e fios-guia e o próprio tubo. Então, é basicamente uma configuração independente. Ao todo, o procedimento deve levar cerca de 20 minutos. É feito confortavelmente apenas com anestesia local, mas como ela está na sala de cirurgia, adicionaremos um pouco de sedação também. Então, as etapas do procedimento, depois de tê-la em uma posição adequada, neste caso é decúbito lateral. Você também pode fazer isso com o paciente sentado na beira de uma cama e inclinado sobre uma mesa de trabalho. Mas, posicionados adequadamente, limparemos a pele, cobriremos e, em seguida, selecionaremos os locais de entrada e saída do tubo, injetaremos um pouco de anestesia local em ambos os locais e, uma vez que tenha definido algum tempo para se estabelecer, faremos duas incisões na pele aqui, criaremos um túnel onde nosso cateter PleurX fará um túnel entre o local de entrada da pele anterior e o local de entrada do espaço pleural posterior. Deixe isso de lado. E então, acesse o espaço pleural no local posterior primeiro com uma pequena bainha através da qual inseriremos um fio-guia. E sobre o fio-guia em série, colocaremos primeiro um dilatador e depois uma bainha separada. E através da bainha de separação, inseriremos o cateter PleurX. Uma vez que a bainha é removida e o PleurX está no lugar, fecharemos a pele no local posterior, vestiremos separadamente e, em seguida, evacuaremos o espaço pleural no grau que acharmos apropriado, geralmente um litro ou um litro e meio em qualquer drenagem para evitar a reexpansão do edema pulmonar, que é bastante significativo quando isso acontece, embora seja um evento raro. E vamos prender o tubo à pele dela com apenas um curativo. E então, ela deve estar pronta para ir para a sala de recuperação.

CAPÍTULO 2

Você só vai me sentir lavando você com um pouco de sabão frio.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então nossa primeira preocupação quando estamos colocando um cateter PleurX é encontrar um local aceitável para o tubo sair de sua pele. E queremos que isso esteja em um local que ela possa acessar. E então, queremos que o tubo realmente entre no espaço pleural um pouco mais posteriormente, e isso cria um túnel suficiente para servir como uma barreira para a infecção. Posso ver uma caneta marcadora, por favor? Então, geralmente aqui na margem costal é onde você quer que seu tubo saia. Então, vamos marcar um lugar aqui. E então, ela tem espaços de costela muito pequenos, mas acho que encontraríamos um local aceitável para o tubo entrar aqui. Então, vamos marcar esses dois pontos.

CAPÍTULO 4

E a próxima parte mais importante aqui é, e isso é verdade para qualquer procedimento à beira do leito, qualquer procedimento em que teremos um paciente acordado, é que queremos dar nossa anestesia local antecipadamente e queremos dar antes, com tempo suficiente para que possa realmente afundar antes de começarmos a fazer qualquer coisa. Então, por que você não faz pápulas na pele em ambos os locais? Um pouco de beliscão e queimadura aqui, ok? Apenas alguns segundos. Torne-o agradável e entorpecido para você. Então, vamos levantar uma boa pápula cutânea onde antecipamos a saída do tubo da pele, e outra pápula cutânea onde antecipamos que o tubo realmente entra no espaço pleural. E então, neste local posterior, vamos agora trocar para a agulha mais longa, por favor. Queremos entrar e ter certeza de que podemos realmente aspirar o líquido pleural aqui neste local. Então, vamos descer e bater na costela, e depois subir logo acima dela para o espaço pleural enquanto aspiramos, e ter certeza de que podemos realmente aspirar um pouco de líquido pleural. O que, parece que não estamos recebendo nenhum líquido pleural. Hmm. Então, talvez escolhamos um site diferente aqui. Tão pequeno. Deixe-me ver isso por um segundo. Estou na costela lá. Estou subindo sobre a costela. E aspirando. E não estamos recebendo nada. Hmm. Deixe-me tentar mais uma coisa aqui. Suba um pouco mais alto. Então, estamos ficando fluidos lá. Isso é um pouco mais posterior do que talvez você gostaria que seu tubo fosse. O que vou fazer é apenas injetar um pouco de local no caminho para lá. Estou tentando anestesiar toda essa faixa, e então usaremos um pouco mais e levantaremos outra pápula de pele aqui. E acho que o que faremos agora é mover o local de saída da pele um pouco mais para frente, para que o túnel não seja tão longo. Tudo bem, agulha de volta.

CAPÍTULO 5

Então, enquanto esperamos que isso aconteça, vamos apenas examinar os elementos do kit PleurX aqui. Então, este é o tubo em si, que vem com um tunelizador no qual carregamos. Vamos usar isso para criar o túnel entre o local de entrada da pele e onde ela entra no espaço pleural. O tubo tem um pequeno manguito que foi projetado para mantê-lo no lugar sem precisar ser preso por uma sutura. Leva algumas semanas para o tecido cicatricial se fixar em torno desse manguito. Obviamente, há um bisturi para fazer nossas incisões na pele. E esta será nossa bainha de inserção, através da qual colocaremos primeiro um fio-guia, depois um dilatador e depois uma bainha separada. E através da bainha separável, vamos colocar nosso cateter PleurX. Faca.

CAPÍTULO 6

Então, faça um belo corte de pele de 11 lâminas aqui. Isso deve ser bom. E então, faremos outro aqui no local de entrada do tubo.

CAPÍTULO 7

E em seguida, pegaremos o tubo em si com o tunelador. E então use isso para criar um túnel entre o local de entrada da pele e o local de inserção. E mesmo que não tenhamos anestesiado esse trato, desde que fiquemos longe da pele e da parede torácica mais profunda, ele é surpreendentemente insensível, então você realmente não precisa anestesiar localmente o trato. Ok, então nosso tunelamento aparece aqui. Vou puxar o tubo até o fim e, em seguida, tentar colocar o manguito bem fundo na incisão da pele. Isso torna esses tubos muito mais fáceis de remover no escritório. Se o manguito estiver enterrado muito perto do local de entrada no peito, você realmente terá que cavar para procurá-lo se estiver tentando removê-lo no escritório. Então, vou dar isso para você controlar por um segundo.

CAPÍTULO 8

Passe o tunelizador de volta. E então, em seguida, vamos pegar a bainha de inserção e o fio-guia, por favor. Então, indo ao lado do metrô agora. E seguindo a mesma trilha em que nos fluidamos antes. Você pode ver que estamos aspirando uma boa quantidade de líquido pleural aqui. E eu meio que coloquei a bainha no peito. E então, eu poderia verificar novamente para ter certeza de que ainda estou aspirando líquido pleural, o que estou.

CAPÍTULO 9

Tanto quanto posso, tento ocluir a seringa. Isso pode fazer você tossir um pouco. O fio tende a irritar o espaço plural, mas realmente deve ir muito bem. Isso vai de volta.

CAPÍTULO 10

Em seguida, passaremos o dilatador. E depois disso, vamos pegar uma bainha separatável. O dilatador só precisa ir em uma quantidade muito superficial apenas para ir além das costelas.

CAPÍTULO 11

E, finalmente, pegamos a bainha separável. Muita pressão.

CAPÍTULO 12

Uma vez que esteja no lugar, você pode remover o fio. Removemos a parte interna da bainha separável e, novamente, ocluímos com o dedo.

CAPÍTULO 13

E vamos colocar o cateter através dele. E comece o processo de quebrar a bainha, enquanto alimentamos mais o tubo. E então, devemos ser capazes de enterrá-lo o resto do caminho manualmente.

CAPÍTULO 14

Tudo bem, então agora deve estar no espaço pleural. Se quisermos confirmar isso, vamos pegar a configuração do adaptador que eu tenho lá. Portanto, esta peça faz interface com a tampa do PleurX, e este é o adaptador que se usaria para conectar um PleurX a um tubo torácico. Você tem a armadilha de escarro e o tubo de sucção. Tudo bem, então nossa sucção está ligada, então abrimos o tubo para sucção e coletaremos um pouco de líquido pleural. Vamos fazer isso algumas vezes. Envie isso para alguns... Então vamos, sim, podemos... Então podemos desligar, se você quiser apenas me dar o... E apenas despeje isso no... Ok, isso deve ser o suficiente. E então vamos drenar o resto dessa efusão. E provavelmente é sensato limitar a drenagem a cerca de um litro, um litro e meio. Quanto tiramos para a amostra lá? Tiramos pelo menos - cerca de 120. Okey. Na verdade, cerca de 200. Sim, e geralmente, tossir é um sinal de que é hora de parar de drenar. Então, vamos apenas desconectar esse aparelho. Posso ter aquela tampa que vem com o PleurX, por favor? Então, vamos limitar o PleurX.

CAPÍTULO 15

Fecharemos a camada profunda aqui associada ao local de inserção. Você tem o - há um Vicryl que vem no kit. Apenas uma espécie de camada profunda aqui. E então, vamos cobrir o local de inserção com um pouco de cola. Vou fazer um Adson, por favor. Você está indo muito bem. Quase pronto. Respirações lentas e profundas. Ela pode ter o Dermabond? E a tesoura, por favor? Ou uma faca. A faca está bem. E um pouco de cola para vestir o local de inserção separadamente. E então, tento não prender os tubos à pele com qualquer sutura, porque tende a não ser removido em tempo hábil. Vou pegar o curativo de espuma que vem com ele e o grande Tegy. Então, em vez disso, nós meio que o gravamos de uma forma que é difícil retirá-lo acidentalmente. Okey. Podemos tirar as cortinas. Okey.