悪性胸膜液の緩和のための右側胸膜カテーテル挿入

第1章

私はヒュー・オーキンクロスです。私はマサチューセッツ総合病院の胸部外科医です。そして本日は、症状を伴う胸水を伴う大きな手術不能の右肺がんを持つ高齢女性の悪性胸水緩和のために、右側のPleurXカテーテル挿入を行います。彼女はすでに複数の画像誘導胸腔穿刺を受けています。また、PleurXカテーテルは複数回の病院通行や処置が不要なので、一般的に緩和ケアの方が優れていると考えられています。患者さん自身が自宅で管理し、排尿をして生活の質を向上させることができるのです。通常、この処置は診療所やベッドサイドで行われます。今日は手術室でやっています。時間があったからです。当初は、この手術と同時に胸部鏡検査も行う予定でした。これらのチューブは確かに胸椎鏡の直接的な誘導下に置くことができます。結局、彼女には必要ありませんが、最適な条件のために手術室の時間を使うことにします。この手術の鍵は、ベッドサイドでの処置においても良い局所麻酔を得ること、チューブが体外に出る適切な場所を見つけ、自宅であまり助けを使わずに管理できるようにすることです。そして胸の入り口があって、できれば依存して体液排出を最大化できる場所です。キットにはこれを挿入するために必要なものがすべて入っています。基本的なドレープ、皮膚の準備、局所麻酔、そして一連の針、挿入鞘、ガイドワイヤー、そしてチューブ自体が入っています。つまり、基本的には自己完結型のセットアップです。手術は全体で約20分で終わるはずです。局所麻酔だけで快適にできますが、手術室にいるので鎮静も加えます。手術の手順は、適切な体勢に置いた後、この場合は側方デキュビタスです。患者がベッドの端に座り、作業台に身を乗り出している状態で行うこともできます。適切な位置で皮膚を洗浄し、ドレープをかけ、チューブの入口と出口を選び、両部位に局所麻酔を注入します。時間が整ったら、ここに2つの皮膚切開を入れ、胸膜カテーテルが前方皮膚入口部と後胸膜腔入口部の間にトンネルを形成します。それは脇に置いておけ。そして、まず小さな鞘を使って後部の胸膜腔にアクセスし、そこからガイドワイヤーを挿入します。そしてガイドワイヤーの上に連続して、まず拡張器を置き、次にブレイクアウェイシースを置きます。そして、剥離鞘を通してPleurXカテーテルを挿入します。鞘を除去しPleurXを設置したら、後部の皮膚を閉じて別にドレッシングし、通常は1つの排液口で1リットルまたは1.5リットルの胸膜腔を排出します。これは再拡張肺水腫を防ぐためです。これは非常に重要なことです。 ただし、それは稀な出来事です。そして、ドレッシングだけでチューブを皮膚に固定します。その後、回復室に行けるはずです。

第2章

冷たい石鹸で洗うのを感じるだけだよ。

第3章

さて、PleurXカテーテルを挿入する際の最初の課題は、チューブが皮膚から出るのに適した場所を見つけることです。そして、彼女がアクセスできる場所に置きたいのです。そして、チューブが胸膜腔の後方に少し入るようにし、感染を防ぐための十分なトンネルが作られます。マーカーペンを見せてもらえますか?通常は、ここだいたいの肋縁付近がチューブを出したい場所です。ここに場所を印しておくよ。肋骨の隙間はとても小さいですが、管が入るのに適した場所はここあたりだと思います。では、この2か所に印をつけます。

第4章

次に重要なのは、これはどんなベッドサイドの手技でも当てはまることです。患者が目覚めている状態になる手術では、局所麻酔を事前に行い、その前に十分な時間をかけて、しっかりと浸透させてから何かを始めることです。では、なぜ両方のサイトで皮膚のウェルを取らないのでしょうか?ここでちょっとつまんで焼くんだ、いい?ほんの数秒だけ。しっかり麻痺させてくれ。そこで、チューブが皮膚から出るのを予想するきれいな皮膚の丘と、実際にチューブが胸膜腔に入ると予想する皮膚の丘を上げます。そして、この後方の部位では、長い針に切り替えます。この現場で胸膜液を吸引できるか確認したいのです。肋骨を下に行って、そこから胸膜腔の少し上まで行って吸引し、しっかりと胸膜液を吸引できるようにします。どうやら胸膜液は出ていないようだ。んん。ですので、ここでは別の場所を選ぶかもしれません。とても小さくて。ちょっと見せて。肋骨に乗ってるんだ。肋骨の上を歩いてる。そして誤嚥もしています。でも何も得られません。んん。もう一つ試してみます。もう少し上に上がって。つまり、そこには流動的な状況が出ています。それはチューブが望むより少し後方に寄っています。行く途中でローカルを注射するつもりです。このトラック全体を麻酔しようとしていて、それからもう少し使って、ここでもう一つの皮膚の腫れを上げます。そして今は、皮膚の出口部位を少し前方に移動させて、トンネルが長くならないようにしようと思います。よし、針を戻せ。

第5章

それで、その感覚が落ち着くまでの間に、ここでPleurXキットの要素を説明しましょう。これがチューブ自体で、私たちが積んだトンネラーが付属しています。これを使って皮膚入口部と胸膜腔に入る部分の間にトンネルを作ります。チューブには小さなカフが付いていて、縫合糸で固定しなくても固定できるように設計されています。そのカフの周りに瘢痕組織ができるまで数週間かかります。皮膚の切開には明らかにメスがあります。これが挿入鞘で、まずガイドワイヤー、次に拡張器、そして切り離し鞘を挿入します。そして、破れた鞘を通してPleurXカテーテルを挿入します。ナイフ。

第6章

ここで11枚刃のスキンをきれいに切りましょう。それは良さそうです。そして、ここチューブの入口でもう一回撮影します。

第7章

そして次はトンネル工夫と一緒にチューブ自体を探ります。そしてそれを使って、皮膚の入口部と挿入部の間にトンネルを作ります。この麻酔管は使っていませんが、皮膚や深い胸壁から離れていれば驚くほど無感度なので、局所麻酔は必要ありません。よし、トンネルラーがここに出てくる。チューブを最後まで引き抜いて、カフを皮膚切開の奥まで差し込むようにします。これにより、これらのチューブはオフィスで取り外しやすくなります。もしカフがチェストの入口のすぐ近くに埋まっているなら、オフィスで取り外すときは本当に掘り返す必要があります。だから、ちょっとコントロールにお任せします。

第8章

トンネルを回して。次に挿入シースとガイドワイヤーを取ってください。だから、今は地下鉄沿いに行く。そして、以前流れが進んだのと同じ道をたどっています。ここで胸膜液をかなり多く吸引しているのがわかります。そして鞘を胸に塞いで入れてみます。そして、私がまだ胸膜積液を吸っているか再度確認するかもしれません。

第9章

できる限り注射器を塞いでいます。これで少し咳が出るかもしれません。ワイヤーは多数空間を刺激しがちですが、本来はスムーズに動くはずです。これは昔からある。

第10章

次は拡張器を通します。そしてその後、ブレイクアウェイ鞘を取る。拡張器は肋骨を越えるために非常に浅い量だけで十分です。

第11章

そして最後に、ブレイクアウェイシースを取ります。プレッシャーが大きいです。

第12章

それができたら、ワイヤーを外せます。破れて鞘の内側部分を取り出し、再び指で閉塞します。

第13章

そしてカテーテルを通します。そして鞘を剥がす作業を始め、チューブをさらに挿入します。そして、残りは手動でダンクできるはずです。

第14章

さて、今は胸膜腔に入っているはずです。確認したいなら、そこにあるアダプターのセットアップを使うつもりです。この部品はPleurXのキャップと接続し、これがPleurXを胸腔ドレーンに接続するためのアダプターです。痰収容器と吸引チューブがあります。よし、吸引がついたからチューブを開けて吸引し、胸膜液を集める。これを何度かやるつもりだ。これを送ってくれ...だから、そう、私たちは...だから交代でオフにしてもいいよ、もしよければ...そしてそれを...よし、これで十分だ。そして残りの分泌物を排出するだけだ。排水量は1リットルから1.5リットル程度に抑えるのが賢明でしょう。サンプルの代償はいくら出した?少なくとも120人ほどは出しました。大丈夫です。実は約200人です。はい、通常、咳は排膿をやめる時期のサインです。じゃあ、その装置を切り離すだけだ。PleurXに付属しているキャップをもらえますか?では、PleurXの上限を設けましょう。

第15章

挿入部位に関連する深い層を閉じます。キットにVicrilが入ってるの?ここには深い層が一つあります。そして、挿入部位を接着剤で覆います。アドソンを一つください。よくやってるよ。もうすぐ終わる。ゆっくりと深呼吸。ダーマボンドを使える?それとハサミもお願いします。あるいはナイフ。ナイフで大丈夫。挿入部位を別々にドレッシングするために少量の接着剤を塗ります。そして、チューブを縫合糸で皮膚に固定しないようにしています。なぜなら、チューブがタイムリーに取り外されないことが多いからです。付属のフォームドレッシングと大きなテギーをもらいます。だから代わりに、誤って外れないようにテープで固定しています。大丈夫です。カーテンを下ろせるよ。大丈夫です。