Inserción de un catéter PleurX del lado derecho para la paliación de un derrame pleural maligno

CAPÍTULO 1

Soy Hugh Auchincloss. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts. Y hoy, estamos realizando la inserción de un catéter PleurX del lado derecho para la paliación de un derrame pleural maligno en una mujer mayor que tiene un cáncer de pulmón derecho grande e inoperable asociado con un derrame pleural sintomático, para el cual ya se ha sometido a varias toracocentesis guiadas por imágenes. Y el catéter PleurX generalmente se considera una mejor opción paliativa, ya que no requiere múltiples viajes al hospital ni múltiples procedimientos. Es algo que la paciente puede manejar en casa y hacer el drenaje por sí misma y, con suerte, mejorar su calidad de vida. Por lo general, a menudo hacemos este procedimiento en el consultorio o al lado de la cama. Hoy lo estoy haciendo en el quirófano, porque tenía tiempo disponible. Y originalmente, habíamos pensado que podríamos hacer una toracoscopia al mismo tiempo que esto. Ciertamente, estos tubos se pueden colocar bajo guía toracoscópica directa. Al final eso no es necesario para ella, pero aprovecharemos el tiempo del quirófano para obtener las condiciones óptimas. La clave del procedimiento es que la clave de cualquier procedimiento junto a la cama es lograr una buena anestesia local, encontrar un buen lugar para que el tubo salga de su cuerpo, de modo que pueda manejarlo sin demasiada ayuda en casa. Y un punto de entrada en su pecho que, con suerte, depende y maximiza nuestro drenaje de líquidos. El kit contiene todo lo que necesitaríamos para la inserción de este. Tiene paños básicos, preparación de la piel, anestesia local y luego una serie de agujas, vainas de inserción y guías, y el tubo en sí. Por lo tanto, es básicamente una configuración autónoma. En total, el procedimiento debería durar unos 20 minutos. Se realiza cómodamente solo con anestesia local, pero dado que está en el quirófano, también agregaremos algo de sedación. Entonces, los pasos del procedimiento, después de tenerla en una posición adecuada, en este caso es decúbito lateral. También se puede hacer con el paciente sentado en el borde de una cama e inclinado sobre una mesa de trabajo. Pero en la posición adecuada, limpiaremos la piel, la cortina y luego seleccionaremos los sitios de entrada y salida del tubo, inyectaremos un poco de anestesia local en ambos sitios y luego, una vez que haya establecido un tiempo para asentarse, haremos dos incisiones en la piel aquí, crearemos un túnel donde nuestro catéter PleurX hará un túnel entre el sitio de entrada de la piel anterior y el sitio de entrada del espacio pleural posterior. Deja eso a un lado. Y a continuación, accedemos primero al espacio pleural en la zona posterior con una pequeña vaina a través de la cual insertaremos una guía. Y sobre la guía en forma de serie, colocaremos primero un dilatador y luego una vaina separable. Y a través de la vaina separable, insertaremos el catéter PleurX. Una vez que se retira la vaina y el PleurX está en su lugar, cerraremos la piel en el sitio posterior, la vendaremos por separado y luego evacuaremos el espacio pleural en la medida que consideremos apropiado, generalmente un litro o un litro y medio en cualquier drenaje para evitar la reexpansión del edema pulmonar, que es bastante significativo cuando sucede. Aunque es un evento raro. Y aseguraremos el tubo a su piel con solo un apósito. Y luego, debería estar lista para ir a la sala de recuperación.

CAPÍTULO 2

Vas a sentir que te lavo con un poco de jabón frío.

CAPÍTULO 3

Muy bien, nuestra primera preocupación cuando colocamos un catéter PleurX es encontrar un sitio aceptable para que el tubo salga de su piel. Y queremos que sea en un lugar al que ella pueda acceder. Y luego, queremos que el tubo entre en el espacio pleural un poco más atrás, y eso crea un túnel suficiente para servir como barrera para la infección. ¿Puedo ver un rotulador, por favor? Por lo tanto, por lo general, justo aquí, en el margen costal, es por donde desea que salga su tubo. Entonces, marcaremos un lugar aquí mismo. Y luego, ella tiene espacios muy pequeños en las costillas, pero creo que encontraríamos un sitio aceptable para que el tubo entre aquí atrás. Entonces, marcaremos estos dos puntos.

CAPÍTULO 4

Y la siguiente parte más importante aquí, y esto es cierto para cualquier procedimiento junto a la cama, cualquier procedimiento en el que vayamos a tener un paciente que esté despierto, es que queremos administrar nuestra anestesia local por adelantado y queremos dársela antes, con suficiente tiempo para que realmente se pueda absorber antes de comenzar a hacer cualquier cosa. Entonces, ¿por qué no haces ronchas cutáneas en estos dos sitios? Un poco de pellizco y quemadura aquí, ¿de acuerdo? Solo un par de segundos. Hazlo agradable y adormecido para ti. Por lo tanto, levantaremos una bonita roncha cutánea donde anticipamos que el tubo sale de la piel, y otra roncha cutánea donde anticipamos que el tubo realmente entra en el espacio pleural. Y luego, en este sitio posterior, ahora cambiaremos por la aguja más larga, por favor. Queremos entrar y asegurarnos de que realmente podemos aspirar líquido pleural aquí en este sitio. Así que vamos a bajar y golpear la costilla, y luego subir justo por encima de ella en el espacio pleural mientras aspiramos, y asegurarnos de que realmente podemos aspirar algo de líquido pleural. Lo cual, parece que no estamos recibiendo ningún líquido pleural. Hmm. Así que tal vez elijamos un sitio diferente aquí. Tan pequeño. Déjame verlo por un segundo. Estoy en costilla allí. Estoy caminando sobre la costilla. Y aspirando. Y no vamos a conseguir nada. Hmm. Permítanme intentar una cosa más aquí. Sube un poco más alto. Por lo tanto, estamos obteniendo fluido allí. Eso es un poco más posterior de lo que te gustaría que fuera tu tubo. Lo que voy a hacer es inyectar algo de local en el camino hacia afuera. Estoy tratando de anestesiar toda esa pista, y luego usaremos un poco más y levantaremos otra roncha de piel aquí mismo. Y creo que lo que haremos ahora es mover el sitio de salida de la piel un poco más hacia atrás, para que el túnel no sea tan largo. Muy bien, aguja atrás.

CAPÍTULO 5

Así que, mientras esperamos a que eso se establezca, vamos a repasar los elementos del kit PleurX aquí. Entonces, este es el tubo en sí, que viene con un tunelador en el que cargamos. Vamos a usar esto para crear el túnel entre el sitio de entrada de la piel y donde ingresa al espacio pleural. El tubo tiene un pequeño manguito que está diseñado para mantenerlo en su lugar sin necesidad de ser asegurado por una sutura. Se necesitan algunas semanas para que el tejido cicatricial se asiente alrededor de ese manguito. Obviamente hay un bisturí para hacer incisiones en la piel. Y esta va a ser nuestra vaina de inserción a través de la cual colocaremos primero una guía, luego un dilatador y luego una vaina de separación. Y a través de la vaina separable, vamos a colocar nuestro catéter PleurX. Cuchillo.

CAPÍTULO 6

Así que haz un bonito corte de piel de 11 cuchillas aquí. Eso debería ser bueno. Y luego, haremos otro aquí en el sitio de entrada para el tubo.

CAPÍTULO 7

Y a continuación, llevaremos el tubo en sí con el tunelador. Y luego usa eso para crear un túnel entre el sitio de entrada de la piel y el sitio de inserción. Y aunque no anestesiamos este tracto, siempre que nos mantengamos alejados de la piel y de la pared torácica más profunda, es sorprendentemente insensible, por lo que realmente no es necesario anestesiar localmente el tracto. Bien, entonces nuestro tunelador aparece aquí. Tiraré del tubo hasta el final y luego intentaré que el manguito llegue hasta la incisión de la piel. Eso hace que estos tubos sean mucho más fáciles de quitar en la oficina. Si el brazalete está enterrado muy cerca del sitio de entrada en el pecho, entonces realmente tienes que buscarlo si estás tratando de quitarlo en la oficina. Así que te lo daré para que lo controles por un segundo.

CAPÍTULO 8

Pase el tunelizador de vuelta. Y luego, a continuación, vamos a tomar la funda de inserción y la guía, por favor. Entonces, vamos a lo largo del tubo ahora. Y siguiendo esa misma pista en la que nos fluidamos antes. Se puede ver que estamos aspirando una buena cantidad de líquido pleural aquí. Y yo simplemente metí la funda en el pecho. Y luego, podría volver a comprobarlo para asegurarme de que todavía estoy aspirando líquido pleural, que es lo que estoy tramitando.

CAPÍTULO 9

En la medida de lo posible, intento ocluir la jeringa. Esto puede hacer que tosa un poco. El cable tiende a irritar el espacio plural, pero realmente debería ir muy bien. Esto se remonta a mucho tiempo atrás.

CAPÍTULO 10

A continuación, pasaremos el dilatador. Y después de esto, tomaremos una funda separable. El dilatador solo necesita ir en una cantidad muy superficial para llegar más allá de las costillas.

CAPÍTULO 11

Y por último, cogemos la funda separable. Mucha presión.

CAPÍTULO 12

Una vez que esté en su lugar, puede quitar el cable. Retiramos la parte interior de la funda separable y, de nuevo, ocluimos con el dedo.

CAPÍTULO 13

Y colocaremos el catéter a través de él. Y comenzamos el proceso de romper la vaina, mientras introducimos más el tubo. Y luego, deberíamos poder sumergirlo el resto del camino manualmente.

CAPÍTULO 14

Muy bien, así que ahora debería estar en el espacio pleural. Si queremos confirmar eso, vamos a tomar esa configuración de adaptador que tengo allí. Por lo tanto, esta pieza interactúa con la tapa del PleurX, y este es el adaptador que se usaría para conectar un PleurX a un tubo torácico. Tiene la trampa de esputo y el tubo de succión. Muy bien, así que nuestra succión está en marcha, así que abrimos el tubo para succionar y recogeremos un poco de líquido pleural. Vamos a hacer esto unas cuantas veces. Envía esto para algunos... Así que, sí, podemos... Así que podemos apagar, si quieres darme el... Y simplemente volcar eso en el... Está bien, eso debería ser suficiente. Y luego simplemente drenaremos el resto de esta efusión. Y probablemente sea prudente limitar el drenaje a aproximadamente un litro, un litro y medio. ¿Cuánto sacamos para la muestra allí? Sacamos al menos unos 120. Bien. En realidad, unos 200. Sí, y por lo general, la tos es una señal de que es hora de dejar de drenar. Entonces, simplemente desconectaremos ese aparato. ¿Puedo tener esa gorra que viene con el PleurX, por favor? Por lo tanto, vamos a limitar el PleurX.

CAPÍTULO 15

Cerraremos la capa profunda aquí asociada con el sitio de inserción. ¿Tienes el... hay un Vicryl que viene en el kit. Solo una especie de capa profunda aquí. Y luego, cubriremos el sitio de inserción con un poco de pegamento. Tomaré un Adson, por favor. Lo estás haciendo muy bien. Casi hecho. Respira lenta y profundamente. ¿Puede tener el Dermabond? ¿Y las tijeras, por favor? O un cuchillo. El cuchillo está bien. Y un poco de pegamento para vestir el sitio de inserción por separado. Y luego, trato de no asegurar los tubos a la piel con ninguna sutura, porque tiende a no retirarse de manera oportuna. Me llevaré el apósito de espuma que viene con él y el gran Tegy. Así que, en su lugar, lo pegamos con cinta adhesiva de manera que sea difícil sacarlo accidentalmente. Bien. Podemos bajar las cortinas. Bien.