Anlegen eines rechtsseitigen PleurX-Katheters zur Linderung eines bösartigen Pleuraergusses

KAPITEL 1

Ich bin Hugh Auchincloss. Ich bin Thoraxchirurg am Massachusetts General Hospital. Und heute führen wir die Einführung eines rechtsseitigen PleurX-Katheters zur Palliation eines bösartigen Pleuraergusses bei einer älteren Frau durch, die an einem großen, inoperablen rechtsseitigen Lungenkrebs leidet, der mit einem symptomatischen Pleuraerguss verbunden ist, für den sie bereits mehrere bildgesteuerte Thorakozentesen hatte. Und der PleurX-Katheter gilt im Allgemeinen als bessere palliative Option, da er nicht mehrere Krankenhausaufenthalte und mehrere Eingriffe erfordert. Es ist etwas, das die Patientin zu Hause bewältigen und selbst entwässern und hoffentlich ihre Lebensqualität verbessern kann. In der Regel führen wir dieses Verfahren häufig im Büro oder am Krankenbett durch. Ich mache es heute im Operationssaal, weil ich die Zeit zur Verfügung hatte. Und ursprünglich hatten wir gedacht, dass wir parallel dazu eine Thorakoskopie durchführen könnten. Diese Schläuche können selbstverständlich unter direkter thorakoskopischer Führung platziert werden. Das ist für sie am Ende nicht notwendig, aber wir werden die Zeit im Operationssaal für optimale Bedingungen nutzen. Der Schlüssel zu dem Eingriff ist der Schlüssel zu jedem Eingriff am Krankenbett ist eine gute Lokalanästhesie, eine gute Stelle für den Austritt des Schlauchs aus ihrem Körper zu finden, so dass sie es ohne allzu viel Hilfe zu Hause bewältigen kann. Und eine Eintrittsstelle in ihrer Brust, die hoffentlich abhängig ist und unseren Flüssigkeitsabfluss maximiert. Der Bausatz enthält alles, was wir zum Einsetzen benötigen. Es besteht aus grundlegenden Abdeckungen, Hautvorbereitung, Lokalanästhetika und dann einer Reihe von Nadeln, Einführschleusen und Führungsdrähten sowie dem Schlauch selbst. Es handelt sich also im Grunde um ein in sich geschlossenes Setup. Alles in allem sollte der Eingriff etwa 20 Minuten dauern. Es ist bequem nur unter örtlicher Betäubung, aber da sie im Operationssaal ist, werden wir auch etwas Sedierung hinzufügen. Also, die Schritte des Eingriffs, nachdem wir sie in einer geeigneten Position gebracht haben, in diesem Fall ist es der laterale Dekubitus. Sie können es auch tun, wenn der Patient an der Bettkante sitzt und sich über einen Arbeitstisch beugt. Aber wenn es richtig positioniert ist, reinigen wir die Haut, trapschen sie und wählen dann die Ein- und Austrittsstellen für den Schlauch aus, injizieren etwas Lokalanästhesie an diese beiden Stellen, und dann, wenn sich etwas Zeit gesetzt hat, um sich zu beruhigen, machen wir hier zwei Hautschnitte und erstellen einen Tunnel, in dem unser PleurX-Katheter zwischen der vorderen Hauteintrittsstelle und der Eintrittsstelle des hinteren Pleuraraums tunnelt. Lassen Sie das beiseite. Und dann greifen Sie zuerst mit einer kleinen Hülle auf den Pleuraraum an der hinteren Stelle zu, durch die wir einen Führungsdraht einführen. Und über dem Führungsdraht platzieren wir in serieller Manier zuerst einen Dilatator und dann eine Abreißschleuse. Und durch die Abreißhülle führen wir den PleurX-Katheter ein. Sobald die Hülle entfernt ist und das PleurX an Ort und Stelle ist, schließen wir die Haut an der hinteren Stelle, kleiden sie separat und evakuieren dann den Pleuraraum in dem Maße, das wir für angemessen halten, normalerweise einen Liter oder anderthalb Liter an einer Drainage, um ein erneutes Lungenödem zu verhindern, was sehr wichtig ist, wenn es passiert. Obwohl es ein seltenes Ereignis ist. Und wir befestigen den Schlauch mit nur einem Verband auf ihrer Haut. Und dann sollte sie in Ordnung sein, um in den Aufwachraum zu gehen.

KAPITEL 2

Du wirst nur spüren, wie ich dich mit ein wenig kalter Seife wasche.

KAPITEL 3

In Ordnung, unsere erste Sorge beim Platzieren eines PleurX-Katheters ist es, eine akzeptable Stelle zu finden, an der der Schlauch aus ihrer Haut austreten kann. Und wir wollen, dass das an einem Ort ist, auf den sie zugreifen kann. Und dann wollen wir, dass die Röhre tatsächlich etwas weiter nach hinten in den Pleuraraum eindringt, und das schafft einen ausreichenden Tunnel, der als Barriere für Infektionen dient. Kann ich bitte einen Markierungsstift sehen? Normalerweise ist also genau hier am Rippenrand die Stelle, an der die Röhre austreten soll. Also, wir markieren hier einen Punkt. Und dann hat sie sehr kleine Rippenräume, aber ich denke, wir würden eine akzeptable Stelle finden, an der die Röhre etwa hier hinten eintreten kann. Also markieren wir diese beiden Punkte.

KAPITEL 4

Und der nächstwichtigste Teil hier ist, und das gilt für jeden Eingriff am Krankenbett, jeden Eingriff, bei dem wir einen Patienten haben, der wach ist, dass wir unsere örtliche Betäubung im Voraus geben wollen, und wir wollen sie vorher geben, mit genügend Zeit, damit sie wirklich einsinken kann, bevor wir anfangen, irgendetwas zu tun. Also, warum machst du nicht Hautquatschen an diesen beiden Stellen? Ein kleines Kneifen und Brennen hier, okay? Nur ein paar Sekunden. Mach es schön taub für dich. Wir heben also eine schöne Hautquaddel an, bei der wir erwarten, dass die Röhre die Haut verlässt, und eine andere Hautwheal, bei der wir erwarten, dass die Röhre tatsächlich in den Pleuraraum eintritt. Und dann, an dieser hinteren Stelle, wechseln wir bitte zur längeren Nadel. Wir wollen hingehen und sicherstellen, dass wir hier an dieser Stelle tatsächlich Pleuraflüssigkeit absaugen können. Wir gehen also nach unten und schlagen auf die Rippe, und gehen dann beim Aspirieren knapp darüber in den Pleuraraum und stellen sicher, dass wir wirklich etwas Pleuraflüssigkeit aspirieren können. Was, es sieht so aus, als würden wir keine Pleuraflüssigkeit bekommen. Hmm. Vielleicht wählen wir hier also eine andere Seite. So klein. Lassen Sie mich das für eine Sekunde sehen. Da bin ich auf Rippe. Ich gehe über die Rippe. Und aspirieren. Und wir bekommen nichts. Hmm. Lassen Sie mich hier noch etwas versuchen. Gehen Sie ein bisschen höher nach oben. Da kommen wir also in Schwung. Das ist ein bisschen mehr nach hinten, als Sie vielleicht gerne für Ihre Röhre hätten. Was ich tun werde, ist, auf dem Weg dorthin etwas Lokales zu injizieren. Ich versuche, den ganzen Track zu betäuben, und dann werden wir ein bisschen mehr verwenden und hier eine weitere Hautquaddel aufziehen. Und ich denke, was wir jetzt tun werden, ist, die Hautaustrittsstelle ein wenig mehr nach vorne zu verschieben, damit der Tunnel nicht so lang ist. In Ordnung, Nadel zurück.

KAPITEL 5

Während wir also darauf warten, dass sich das einstellt, gehen wir hier einfach auf die Elemente des PleurX-Kits ein. Das ist also die Röhre selbst, die mit einem Tunneler geliefert wird, den wir geladen haben. Wir werden dies verwenden, um den Tunnel zwischen der Hauteintrittsstelle und der Stelle, an der sie in den Pleuraraum eintritt, zu erstellen. Der Schlauch hat eine kleine Manschette, die so konzipiert ist, dass er an Ort und Stelle bleibt, ohne dass er durch eine Naht gesichert werden muss. Es dauert einige Wochen, bis sich das Narbengewebe um diese Manschette herum gebildet hat. Es gibt offensichtlich ein Skalpell, mit dem wir Hautschnitte vornehmen können. Und das wird unsere Einführschleuse sein, durch die wir zuerst einen Führungsdraht, dann einen Dilatator und dann eine Abreißschleuse platzieren. Und durch die abreißbare Schleuse werden wir unseren PleurX-Katheter stecken. Messer.

KAPITEL 6

Also mach hier einen schönen 11 Klingen Skin Nick. Das sollte gut sein. Und dann machen wir noch eine hier am Eingang für die U-Bahn.

KAPITEL 7

Und als nächstes nehmen wir die Röhre selbst mit dem Tunneler. Und dann verwenden Sie dies, um einen Tunnel zwischen der Hauteintrittsstelle und der Einstichstelle zu erstellen. Und obwohl wir diesen Trakt nicht betäubt haben, solange wir uns von der Haut und der tieferen Brustwand fernhalten, ist er überraschend unempfindlich, so dass man den Trakt wirklich nicht lokal betäuben muss. Okay, unser Tunneler taucht hier auf. Ich ziehe den Schlauch ganz durch und versuche dann, die Manschette bis zum Hautschnitt zu bringen. Dadurch lassen sich diese Schläuche im Büro viel einfacher entfernen. Wenn die Manschette sehr nah an der Eintrittsstelle in der Brust vergraben ist, dann muss man wirklich danach suchen, wenn man versucht, sie im Büro zu entfernen. Also, ich gebe Ihnen das für eine Sekunde zur Kontrolle.

KAPITEL 8

Geben Sie den Tunneler zurück. Und dann, als nächstes, nehmen wir bitte die Einführschleuse und den Führungsdraht. Also, gehen wir jetzt neben der U-Bahn entlang. Und dabei der gleichen Spur zu folgen, auf der wir vorher flüssig geworden sind. Sie können sehen, dass wir hier eine große Menge Pleuraflüssigkeit absaugen. Und ich habe die Hülle einfach irgendwie in die Brust gesteckt. Und dann überprüfe ich vielleicht noch einmal, ob ich immer noch Pleuraflüssigkeit aspiriere, was ich tue.

KAPITEL 9

So gut ich kann, versuche ich, die Spritze zu verschließen. Das kann dazu führen, dass Sie ein wenig husten. Der Draht neigt dazu, den Pluralraum zu irritieren, aber es sollte wirklich sehr glatt gehen. Das geht zurück.

KAPITEL 10

Als nächstes passieren wir den Dilatator. Und danach nehmen wir eine abbrechbare Scheide. Der Dilatator muss nur in einer sehr oberflächlichen Menge gehen, nur um über die Rippen hinauszukommen.

KAPITEL 11

Und zum Schluss nehmen wir die Abreißschleuse. Viel Druck.

KAPITEL 12

Sobald das an Ort und Stelle ist, können Sie das Kabel entfernen. Wir entfernen den inneren Teil der Abreißhülle und verschließen sie erneut mit dem Finger.

KAPITEL 13

Und wir werden den Katheter hindurchführen. Und beginnen Sie mit dem Aufbrechen der Schleuse, während wir den Schlauch mehr einführen. Und dann sollten wir in der Lage sein, es den Rest des Weges manuell zu tunken.

KAPITEL 14

In Ordnung, das sollte jetzt im Pleuraraum sein. Wenn wir das bestätigen möchten, nehmen wir das Adapter-Setup, das ich dort habe. Dieses Stück wird also mit der Kappe des PleurX verbunden, und dies ist der Adapter, den man verwenden würde, um einen PleurX an eine Thoraxdrainage anzuschließen. Sie haben die Sputumfalle und den Saugschlauch. In Ordnung, unsere Absaugung ist also an, also öffnen wir den Schlauch zum Saugen und sammeln etwas Pleuraflüssigkeit. Wir werden das ein paar Mal machen. Schicken Sie das für einige... Also lasst uns, ja, wir können... So können wir abschalten, wenn du mir einfach nur die... Und kippen Sie das einfach in die... Okay, das sollte reichen. Und dann lassen wir den Rest dieses Ergusses einfach ab. Und wahrscheinlich ist es klug, die Entwässerung auf etwa ein, eineinhalb Liter zu begrenzen. Wie viel haben wir dort für die Probe herausgenommen? Wir haben mindestens 120 herausgenommen. Okay. Eigentlich etwa 200. Ja, und normalerweise ist Husten ein Zeichen dafür, dass es an der Zeit ist, mit dem Abfließen aufzuhören. Dann trennen wir einfach dieses Gerät. Kann ich bitte die Kappe haben, die mit dem PleurX geliefert wird? Also, wir werden den PleurX deckeln.

KAPITEL 15

Wir schließen hier die tiefe Schicht, die mit der Einfügestelle verbunden ist. Haben Sie das - es gibt ein Vicryl, das im Kit enthalten ist. Hier gibt es nur eine Art tiefe Schicht. Und dann bedecken wir die Einstichstelle mit etwas Kleber. Ich nehme einen Adson, bitte. Du machst das großartig. Fast fertig. Langsame, tiefe Atemzüge. Kann sie den Dermabond haben? Und die Schere, bitte? Oder ein Messer. Das Messer ist in Ordnung. Und ein wenig Kleber, um die Einstichstelle separat zu verkleiden. Und dann versuche ich, die Schläuche nicht mit einer Naht auf der Haut zu befestigen, weil sie dazu neigt, nicht rechtzeitig entfernt zu werden. Ich nehme den Schaumverband, der dazu gehört, und den großen Tegy. Stattdessen kleben wir es so fest, dass es schwierig ist, es versehentlich herauszuziehen. Okay. Wir können die Vorhänge runternehmen. Okay.