Malign bir plevral efüzyonun palyasyonu için sağ taraflı bir pleurX kateterinin yerleştirilmesi

Aşağıdaki olgu, birkaç aylık öksürük ve ilerleyici nefes darlığı ile birinci basamak hekimine başvuran, önemli bir geçmiş tıbbi öyküsü olmayan 91 yaşında bir kadını tanımlamaktadır. Uygun muayeneden sonra, semptomlarına katkıda bulunan malign plevral efüzyon ile ilişkili bir evre IVa akciğer adenokarsinomu olduğu bulundu. Malign plevral efüzyonu tedavi etmek için çeşitli terapötik seçenekler vardır. Kalıcı tünelli plevral kateter (PleurX kateter), kronik plevral efüzyonu yönetmenin güvenilir bir yoludur. Cihaz en yaygın olarak malign plevral efüzyonları yönetmek için kullanılır, ancak aynı teknik bir dizi iyi huylu, enfeksiyöz olmayan endikasyon için de uygulanabilir. PleurX kateterleri lokal veya genel anestezi altında poliklinikte, girişimsel radyoloji süitinde, yatan hasta ortamında veya ameliyathanede yerleştirilebilir. Bir kez yerleştirildikten sonra, hastanın bakıcıları veya hastanın kendisi tarafından ayakta tedavi ortamında yönetilmek üzere tasarlanmıştır ve tekrarlanan torasentezlere gerek kalmadan büyük bir efüzyonun solunum semptomlarını hafifletmeye hizmet eder. Birkaç ay boyunca yerinde kalabilirler, ve lokal anestezik ile ayakta tedavi ortamında çıkarılması önemsizdir. PleurX kateterinin yerleştirilmesini takiben, hasta nefes darlığında semptomatik iyileşme bildirdi ve torasik onkoloji rehberliğinde dozu azaltılmış Mobocertinib'e başlandı.

PleurX, kalıcı plevral kateter, kronik plevral efüzyon, kronik efüzyon, malign plevral efüzyon, malign efüzyon.

Hasta, birkaç aydır devam eden öksürük ve ilerleyici nefes darlığı şikayeti ile birinci basamak hekimine başvuran, az sayıda başka tıbbi sorunu olan 91 yaşında bir kadındır. Bundan önce, çocuklarından çok az yardım alarak bağımsız olarak yaşıyordu. Daha yakın zamanlarda kendini yorgun hissetmiş ve kendine bakmakta zorluk çekmişti. Fizik muayenesinde sağ tarafta nefes sesi olmaması dikkat çekiciydi. Akciğer grafisinde sağ hemitoraksın tam opaklaşması görüldü. Bilgisayarlı tomografi ve takip eden PET'te santral sağ hilusta yoğun FDG avid olan ve sağ ana gövde bronşunu tıkayan ve sağ akciğerde tama yakın atelektazi ile sonuçlanan büyük bir kitle izlendi. Sağ hemitoraksın geri kalanı düşük yoğunluklu sıvı ile doluydu ve plevral kalınlaşma ve mediastinal adenopati bulguları vardı. Torasentez yapıldı ve 1.5 L saman renginde sıvı çıkarıldı ve hastanın semptomlarında bir miktar düzelme sağlandı. Plevral sıvıdan alınan sitolojide immünohistokimyaya sahip malign hücreler akciğer kökenli adenokarsinom ile uyumlu olarak görüldü. Evre IVa akciğer adenokarsinomu tanısı konuldu. Sistemik tedavi seçeneklerini tartışmak için onkolojiye ve plevral efüzyonun kalıcı palyasyonu için toraks cerrahisine yönlendirildi.

Malign plevral efüzyon, birçok ileri kanser prezentasyonunun bir özelliğidir. Akciğer, meme ve primer mezotelyal kanserler, malign plevral efüzyona neden olma olasılığı en yüksek olanlardır, ancak herhangi bir malignite potansiyele sahiptir. ^1-3 Normal durumda, plevral boşluk, sabit bir üretim ve emilim durumunda vücut kilogram kütlesi başına ~ 0.26 mL / kg sıvı içerir. ³ Malign bir efüzyon, tipik olarak plevra üzerindeki tümör implantlarından veya tümör tıkanıklığı absorptif lenfatik kanallardan sıvı üretimi ile bu süreçlerden birinin veya her ikisinin deregülasyonunu temsil eder. ^1,3

Hastalar, etkilenen akciğerin kompresyon atelektazisine sekonder nefes darlığı ile başvururlar. ^1,4,5 Plöritik göğüs ağrısı bazen mevcuttur ve metastatik plevral implantların daha derin göğüs duvarı invazyonunu gösterebilir. ⁴ Malign efüzyonlar nadiren enstrümantasyondan önce enfekte olur.

Görüntülemede büyük bir efüzyon bulgusu ile bilinen ileri evre kanser tanısının birleştirilmesiyle tanı konur. ^3,4 Sıvı, kimya çalışmalarına dayanarak eksüdatif olmalıdır, ancak bu testler aksi takdirde yardımcı olmaz. Malign hücreleri gösteren sıvı sitolojisi tanı için patognomonik öneme sahiptir, ancak negatif sıvı sitolojisi bunu dışlamaz. ^3,4 Primer mezotelyomada sıklıkla olduğu gibi tanı konusunda belirsizlik varsa, plevral biyopsilerle tanısal torakoskopi yapılmalıdır. ¹

Malign bir efüzyon, ilerlemiş kanserin bir işaretidir ve tipik olarak kötü bir prognoza işaret eder. ^3,5 Tedavi, hastalığı kontrol altına almak ve plevral sıvı ile ilgili semptomların hafifletilmesi için sistemik tedavinin başlatılmasına odaklanır. Hastaneye yatışları ve sistemik tedavinin kesilmesini en aza indiren müdahaleler, daha karmaşık, morbid prosedürlere göre tercih edilir. ^3,5

Hastalığın erken evresinde, malign bir efüzyonu tamamen boşaltmak ve etkilenen akciğeri genişletmek mümkündür. Plevral sıvı üretim hızı aşırı değilse, kimyasal veya mekanik plörodez gibi bir plevral ablatif prosedür kalıcı palyasyon sağlayabilir. ^1,4 Çoğu hasta, akciğerin tümör tarafından sıkışması ve plevral sıvı hacminin yüksek olması bu yaklaşımı engellediği zamanlarda başvurur. ¹ Sıvının drenajı, genişlememiş bir akciğer ile birleşmiş hemitorakstaki hava ile karakterize edilen bir pnömotoraks-ex-vakuo ile sonuçlanır. Sıvı bu boşlukta hızla yeniden birikir. ² Çoğu hasta, eksik akciğer genişlemesine rağmen sıvının boşaltılmasından sonra semptomlarda bir miktar iyileşme yaşayacaktır, ancak etki geçicidir. ² Bu hastalar tekrarlayan torasentezlere sahip olmayı seçebilirler, ancak bu lojistik olarak karmaşık olma eğilimindedir ve semptomların zayıf bir şekilde giderilmesini sağlar. ³ Torasentezin kümülatif riski de sonraki her denemede doğrusal olarak artar.

Kalıcı tünelli plevral kateterin yerleştirilmesi, tekrarlanan prosedürlere gerek kalmadan semptomların kalıcı bir şekilde giderilmesini sağlar. ^1–3,6 Kateterler ofise, yatan hasta ortamında yatak başına, görüntü rehberliğinde girişimsel bir süite veya torakoskopi eklenerek veya eklenmeden ameliyathaneye yerleştirilebilir. ¹ Yerleştirildikten sonra, kateter prefabrike vakum şişeleri kullanılarak bir programa göre boşaltılabilir. Hemşirelik yardımına genellikle ilk başta ihtiyaç duyulur, ancak hastalar veya aile üyeleri sıklıkla drenaj sorumluluğunu üstlenir. Drenaj işlemi, kateterin steril olarak hazırlanmasını, vakum şişesine bağlanmayı, birkaç dakikalık bir süre boyunca drenajı, kateterin bağlantısının kesilmesini ve kateter bölgesinin yeniden giydirilmesini içerir. ^5,7 Drenaj hacmi ve sıklığı hastanın durumuna bağlı olarak farklılık gösterir. Başka bilgi yoksa, haftada üç kez 1 L'ye kadar drenaj önerisi ortalama bir hastaya hizmet edecektir.

Kalıcı plevral kateterin avantajları arasında semptomların kalıcı olarak giderilmesi ve hasta otonomisinin teşvik edilmesi yer alır. ^1,3,5 Dezavantajları arasında kateterin yerleştirilmesiyle ilişkili rahatsızlık, drenajla ilişkili rahatsızlık (genellikle drenaj sürecinin sonlarında ortaya çıkan ve çöken bir plevral boşluğun göstergesi olan keskin, plöritik bir ağrı) ve kateterin kendisiyle ilişkili komplikasyonlar yer alır. ⁸ Komplikasyonlar arasında kateter yerinden çıkması (ilk birkaç haftadan sonra nadirdir), kateter tıkanıklığı (transkateter fibrinolitiklerin uygulanmasıyla kurtarılabilir) ve kateterin veya plevral boşluğun enfeksiyonu yer alır. Enfeksiyon nadirdir, ancak kateter ne kadar uzun süre kalırsa risk o kadar artar. ^6,8 Yüzeysel enfeksiyonlar antibiyotikler ve kateterin çıkarılması ile tedavi edilmekte ve yakın gelecekte yeni bir cilt bölgesinde replasman yapılması planlanmaktadır. ⁸ Plevral boşluk enfeksiyonları daha zordur: genellikle kateteri çıkarmak, plevral boşluğun tamamen boşaltılması için yeni bir geçici tüp yerleştirmek, intraplevral fibrinoliz ve intravenöz antibiyotikler gereklidir. ⁸ Kateterin değiştirilmesi düşünülmeden önce önemli bir zaman geçmelidir.

Ekteki videoda, en optimal ayar ve tekniği göstermek için ameliyathanede bir PleurX kateterinin yerleştirilmesi gerçekleştirilmektedir. PleurX kiti bağımsızdır ve şunları içerir:

• Steril perdeler,
• Cilt hazırlığı.
• Lokal anestezik, şırıngalar ve iğneler.
• Bir yerleştirme kateteri, kılavuz tel, dilatasyon trokarı ve ayrılabilir kılıf.
• PleurX tüpü ve bir tünelleme cihazı.
• Tüp için bir kapak veya alternatif olarak göğüs drenaj sistemine asmak için bir konektör.
• Sütür ve pansumanlar.
• Steril önlükler ve eldivenler ve drenaj için vakumlu şişeler dahil değildir.

Kısmi lateral pozisyon, düz yatabilen hastalar için rahattır ve bilinçli sedasyon kullanımına izin verir. Alternatif olarak, hastalar yatağın kenarında oturabilir ve epidural kateter yerleştirme için olduğu gibi bir masanın üzerine eğilebilir. Kostal ark ve lateral göğüs duvarının açığa çıkması önemlidir. Cilt steril bir şekilde hazırlanır ve örtülür. Tüp için en uygun giriş ve çıkış noktaları seçilir. Önemli hususlar arasında hastanın tüpe erişiminin ve yönetiminin kolaylaştırılmasının yanı sıra drenajı en üst düzeye çıkarmak için tüpün bağımlı bir konuma yerleştirilmesi yer alır. Cilt, cilt çıkış ve plevral giriş bölgelerinde işaretlenir. Deri çıkış bölgesi tipik olarak kostal kenar boyuncadır, plevral giriş bölgesi ise daha arkadadır. İki bölge arasında 10 veya daha fazla santimetre mesafe, plevral boşluk enfeksiyonu riskini azaltan bir deri altı tüneli sağlar; Aşırı mesafe, tünel açma işlemini zorlaştırır.

Lokal anestezik, her iki bölgede de deri altı kabarıklıkta uygulanır. Posterior, plevral giriş bölgesinde bir interkostal sinir bloğu gerçekleştirilir. Bu, kateterin yerleştirileceği kaburganın periost çevresine lokal anestezik uygulanarak, bu kaburganın üzerindeki plevral boşluğa girilerek, plevral sıvının geri çekilmesi ve ardından bol miktarda lokal anestezik enjekte edilirken iğnenin geri çekilmesiyle gerçekleştirilir. Bu bölgede plevral sıvı aspire edilmezse, yeni bir bölge seçilmelidir. Ultrason bu adıma rehberlik etmede yardımcı olabilir. 

Her iki bölgede de birer santimetrelik cilt kesileri yapılır. Tünel açıcı, ön cilt çıkış bölgesi ile arka plevral boşluk giriş bölgesi arasındaki kateteri geçirmek için kullanılır. Tüpün distal ucunda, fibroinflamatuar bir reaksiyonu tetikleyerek tüpü deri altı tüneline sabitlemek için tasarlanmış bir manşet bulunur. Manşet ideal olarak ön cilt çıkış kesisinin hemen derininde bırakılır ve bu da lokal anestezi altında gelecekte çıkarılmasını kolaylaştırır. 

Plevral aralığa, yerleştirme kılıfı kullanılarak arka bölgeden girilir. Plevral sıvı aspire edildikten sonra iğne çıkarılır ve kılıfın içinden bir kılavuz tel yerleştirilir. Kılıf çıkarılır. Kılavuz telin üzerine kaburgaların hemen derinliğine bir dilatör yerleştirilir. Bunu seri olarak ayrılabilir bir kılıf takip eder. Ayrılabilir kılıf yerindeyken, tel ve kılıfın iç kısmı çıkarılır ve PleurX kateteri kanaldan beslenir. Kateter plevral boşluğa ilerletilirken kılıf kırılabilir. Katetere emme uygulaması ve bunun sonucunda plevral sıvının drenajı yeterli yerleştirmeyi doğrular.

Posterior plevral giriş yerindeki cilt cilt altı şekilde kapatılır. Ek güvenlik için kateter cilde dikilebilir, ancak unutulan bir dış dikiş sorununu önlemek için tercihimiz bu amaçla birlikte verilen steril pansumanları kullanmaktır.

Tüp daha sonra kullanılmak üzere kapatılabilir veya plevral boşluğun belirli bir süre boyunca tamamen boşaltılması için bağımsız bir drenaj sistemine bağlanabilir. Reekspansiyon pulmoner ödemin nadir fakat potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonunu önlemek için tipik olarak sıvının drenajını bir seferde 1,5 L'den fazla olmayacak şekilde kısıtlarız.

Bir PleurX kateterinin yerleştirilmesi hastalar tarafından iyi tolere edilir ve plevral hastalığın nefes darlığına önemli bir katkıda bulunduğu kişilerde anında iyileşme ile sonuçlanır. Semptomlarda marjinal veya eksik iyileşme, eksik drenajı gösterebilir, ancak daha büyük olasılıkla bir semptom olarak nefes darlığının polifaktöriyel doğasına işaret eder. Yerleştirme komplikasyonları arasında plevral boşluğa erişememe, kateterin subdiyafragmatik yerleştirilmesi (özellikle asitli bir hastada), kanama ve alttaki yapıların hasar görmesi yer alır. Kanama, interkostal vaskülatürün yaralanması, akciğer parankimine giriş veya plevral yapışıklıkların bozulmasından kaynaklanabilir. Nadiren embolizasyon veya operatif eksplorasyon gereklidir.

Hastamız işlemi iyi tolere etti ve operasyon komplikasyonsuz geçti. PleurX kateterinin yerleştirilmesinden sonraki 1 hafta içinde nefes darlığında semptomatik iyileşme olduğunu bildirdi. Kateter, yerleştirildikten sonraki ilk birkaç hafta boyunca haftada iki kez yaklaşık 125-250 mL plevral sıvı için evinde hemşire ziyareti yapılarak boşaltıldı. Daha sonra, PleurX kateterinin yerleştirilmesinden yaklaşık 2,5 ay sonra çıkış 0 mL olana kadar drenaj çıkışı azalmaya başladı. Yerleştirildikten yaklaşık 4 ay sonra, hasta daha sonra toraks onkolojisi tarafından başlatılan Mobocertinib sistemik tedavisine bağlı elektrolit anormallikleri, bulantı, kusma, ishal ve zayıf PO alımı nedeniyle hastaneye yatırıldı. Kateter çıkışının minimal olduğu göz önüne alındığında, bu başvuru sırasında yatak başında çıkarıldı.

PleurX kateter yerleştirilmeden önce ve sonra hastanın BT taramaları Şekil 1 ve 2'de görülebilir.

Şekil 1. PleurX kateter yerleştirilmeden önce hastanın BT taraması.

Şekil 2. PleurX kateter yerleştirilmesinden 4 ay sonra hastanın BT taraması.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.