악성 흉막 삼출액의 완화를 위한 우측 흉막 삽입

다음 사례는 과거에 별다른 병력이 없는 91세 여성이 몇 달 동안 기침과 진행성 호흡곤란을 호소하며 주치의에게 내원한 사례입니다. 적절한 정밀 검사 후 그녀는 증상에 기여한 악성 흉막 삼출액과 관련된 IVa 기 폐 선암으로 밝혀졌습니다. 악성 흉막 삼출액을 치료하기 위한 몇 가지 치료 옵션이 있습니다. 유치 터널 흉막 카테터(PleurX catheter)는 만성 흉막 삼출액을 관리하는 신뢰할 수 있는 방법입니다. 이 장치는 악성 흉막 삼출액을 관리하는 데 가장 일반적으로 사용되지만, 다양한 양성 비감염성 적응증에도 동일한 기술이 적용될 수 있습니다. PleurX 카테터는 외래 환자 클리닉, 중재적 방사선실, 입원 환자 환경 또는 국소 또는 전신 마취 하에 수술실에 삽입할 수 있습니다. 일단 설치되면, 환자의 간병인 또는 환자 자신이 외래 환자 환경에서 관리하도록 설계되었으며 반복적인 흉천자 없이도 큰 삼출액의 호흡기 증상을 완화하는 역할을 합니다. 그들은 몇 달 동안 제자리에 남아 있을 수 있으며 국소 마취제로 외래 환자 환경에서 제거하는 것은 간단합니다. PleurX 카테터를 삽입한 후 환자는 호흡곤란의 증상이 개선되었다고 보고했으며 흉부 종양학의 지도 하에 용량 감소 Mobocertinib을 시작했습니다.

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환자는 다른 의학적 문제가 거의 없는 91세 여성으로, 몇 달 동안 기침과 진행성 호흡 곤란을 호소하며 주치의에게 내원했습니다. 그 전에는 자녀들의 도움을 거의 받지 않고 독립적으로 생활하고 있었다. 좀 더 최근에는 피곤함을 느꼈고 자신을 돌보는 데 어려움을 겪었다. 그녀의 신체 검사는 오른쪽 숨소리가 없는 것으로 나타났습니다. 흉부 X-ray는 우측 반흉부의 완전한 혼탁을 보여주었습니다. CT 촬영과 후속 PET에서 중앙 우측 hilum에 큰 종괴가 발견되었는데, 이는 FDG가 심하게 발생하여 우측 기관지를 막아 우측 폐의 거의 완전한 무기폐를 초래했습니다. 우측 반흉부의 나머지 부분은 저밀도 액체가 차지하고 있었고, 흉막 비후와 종격동 선병증의 증거가 있었다. 흉강천자를 시행하고 1.5L의 밀짚색 액체를 제거하여 환자의 증상을 약간 개선했습니다. 흉막액에서 채취한 세포검사는 폐 기원의 선암종과 일치하는 면역조직화학을 가진 악성 세포를 보여주었습니다. IVa 기 폐 선암이라는 진단이 내려졌습니다. 그녀는 전신 치료 옵션을 논의하기 위해 종양학에 의뢰되었고 흉막 삼출액의 지속적인 완화를 위해 흉부 수술을 의뢰받았습니다.

악성 흉막 삼출은 많은 진행성 암 증상의 특징입니다. 폐암, 유방암, 원발성 중피암은 악성 흉막 삼출을 유발할 가능성이 가장 높지만 모든 악성 종양은 가능성이 있습니다. ^1–3 정상 상태에서 흉막 공간에는 일정한 생성 및 흡수 상태에서 체질량당 ~0.26mL/kg의 체액이 포함되어 있습니다. ³ 악성 삼출액은 이러한 과정 중 하나 또는 둘 다의 조절 장애를 의미하며, 일반적으로 흉막에 종양 임플란트 또는 흡수성 림프관을 막는 종양에서 체액이 생성됨을 나타냅니다. ^1,3

영향을 받은 폐의 압박성 무기폐에 이차적으로 호흡곤란이 있는 환자. ^1,4,5 흉막염 흉통이 때때로 나타나며 전이성 흉막 임플란트의 흉벽 침범을 나타낼 수 있습니다. ⁴ 악성 삼출액은 기기 사용 전에 감염되는 경우가 드뭅니다.

진단은 영상에서 발견되는 큰 삼출액과 알려진 진행성 암 진단을 결합하여 이루어집니다. ^3,4 유체는 화학 연구에 따라 삼출되어야 하지만 이러한 테스트는 그렇지 않으면 도움이 되지 않습니다. 악성 세포를 보여주는 유체 세포학은 진단을 위한 병리학적이지만, 음성 유체 세포학은 이를 배제하지 않습니다. ^3,4 원발성 중피종에서 자주 발생하는 것처럼 진단에 모호한 점이 있는 경우 흉막 생검을 병행하는 진단용 흉강경 검사를 수행해야 합니다. ¹ 개

악성 삼출액은 암이 진행된 징후이며 일반적으로 예후가 좋지 않다는 전조입니다. ^3,5 치료는 질병을 조절하고 흉수와 관련된 증상을 완화하기 위한 전신 요법을 시작하는 데 중점을 둡니다. 전신 치료의 입원과 중단을 최소화하는 중재가 더 복잡하고 병적인 절차보다 선호됩니다. ^3,5

질병의 초기 단계에서는 악성 삼출액을 완전히 배출하고 영향을 받은 폐를 확장할 수 있습니다. 흉수 생성 속도가 과도하지 않은 경우, 화학적 또는 기계적 박리술과 같은 흉막 절제 시술이 지속적인 완화를 제공할 수 있습니다. ^1,4 대부분의 환자는 종양에 의해 폐가 갇히고 많은 양의 흉막액으로 인해 이 접근법을 사용할 수 없을 때 내원합니다. ¹ 체액의 배출은 팽창되지 않은 폐와 결합된 반흉의 공기를 특징으로 하는 기흉-ex-vacuo를 초래합니다. 유체는 이 공간 내에서 빠르게 재축적됩니다. ² 대부분의 환자는 불완전한 폐 확장에도 불구하고 체액 배출 후 증상이 약간 개선되지만 효과는 일시적입니다. ² 이러한 환자들은 반복적인 흉강천자를 선택할 수 있지만, 이는 논리적으로 복잡하고 증상 완화가 잘 되지 않는 경향이 있습니다. ³ 흉강천자의 누적 위험도 각 후속 시도에 따라 선형적으로 증가합니다.

유치 터널형 흉막 카테터를 삽입하면 반복적인 시술 없이도 지속적인 증상 완화를 제공합니다. ^1–3,6 카테터는 사무실, 입원 환자 환경의 침대 옆, 이미지 안내에 따른 중재적 치료실 또는 흉강경 검사를 추가하거나 추가하지 않고 수술실에 배치할 수 있습니다. ¹ 카테터가 설치되면 조립식 진공 병을 사용하여 일정에 따라 카테터를 배출할 수 있습니다. 처음에는 일반적으로 간호 보조가 필요하지만 환자나 가족이 배액에 대한 책임을 지는 경우가 많습니다. 배액 과정에는 카테터의 멸균 준비, 진공 병에 대한 연결, 몇 분에 걸친 배액, 카테터 분리 및 카테터 부위의 재조정이 포함됩니다. ^5,7 배액의 양과 빈도는 환자의 상황에 따라 다릅니다. 다른 정보가 없으면 일주일에 세 번 최대 1L의 배액을 권장하는 것이 일반 환자에게 도움이 될 것입니다.

유치 흉막 카테터의 장점에는 지속적인 증상 완화와 환자 자율성 촉진이 포함됩니다. ^1,3,5 단점으로는 카테터 삽입과 관련된 불편함, 배액과 관련된 불편함(일반적으로 배액 과정 후반에 발생하며 흉막 공간이 무너지고 있음을 나타내는 날카로운 흉막성 통증) 및 카테터 자체와 관련된 합병증이 있습니다. ⁸ 합병증에는 카테터 박리(처음 몇 주 후에는 드물음), 카테터 폐색(경피적 섬유소 용해제의 투여로 구제 가능), 카테터 또는 흉막 공간의 감염이 포함됩니다. 감염은 드물지만 카테터가 오래 남아 있을수록 위험이 증가합니다. ^6,8 표재성 감염은 항생제와 카테터 제거로 치료하며, 가까운 장래에 새로운 피부 부위로 교체할 계획입니다. ⁸ 흉막 내 감염은 더 까다롭습니다: 카테터를 제거하고, 흉막 공간을 완전히 배출하기 위해 새로운 임시 튜브를 삽입하고, 흉막 내 섬유소 용해술을 시행하고, 정맥 주사 항생제를 투여해야 하는 경우가 많습니다. ⁸ 카테터 교체를 고려하기 전에 상당한 시간이 경과해야 합니다.

첨부된 영상에서는 수술실에서 PleurX 카테터를 삽입하여 최적의 세팅과 기술을 시연하고 있습니다. PleurX 키트는 독립형이며 다음을 포함합니다.

• 멸균 커튼,
• 스킨 프렌딩.
• 국소 마취제, 주사기, 바늘.
• 삽입 카테터, 가이드와이어, 팽창 투관침 및 분리 피복.
• PleurX 튜브 및 터널링 장치.
• 튜브용 캡 또는 흉부 배액 시스템에 연결하기 위한 커넥터.
• 봉합사 및 드레싱.
• 멸균 가운과 장갑, 배수용 진공 병은 포함되어 있지 않습니다.

부분 측면 자세는 평평하게 누울 수 있는 환자에게 편안하며 의식 진정제를 사용할 수 있습니다. 또는 환자는 침대 가장자리에 앉아서 경막외 카테터 배치를 할 때처럼 테이블 위에 몸을 기댈 수 있습니다. 늑골궁과 외측 흉벽의 노출이 중요합니다. 피부는 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 튜브의 최적 입구 및 출구 지점이 선택됩니다. 주요 고려 사항에는 환자의 튜브 접근 및 관리의 용이성, 배액을 최대화하기 위해 튜브를 종속된 위치에 배치하는 것이 포함됩니다. 피부는 피부 출구와 흉막 입구 부위에 표시되어 있습니다. 피부 출구 부위는 일반적으로 늑골 가장자리를 따라 있는 반면 흉막 입구 부위는 더 뒤쪽에 있습니다. 두 부위 사이의 거리가 10cm 이상이면 흉막 공간 감염의 위험을 완화하는 피하 터널이 보장됩니다. 거리가 너무 멀면 터널링 과정이 어려워집니다.

국소 마취제는 양쪽 부위의 피하 팽진에 투여됩니다. 늑간 신경 차단술은 후방 흉막 진입 부위에서 수행됩니다. 이것은 카테터가 놓일 갈비뼈의 골막 주위에 국소 마취제를 투여하고 이 갈비뼈 위의 흉막 공간으로 들어가 흉수를 빼낸 다음 충분한 양의 국소 마취제를 주입하면서 바늘을 빼내는 방식으로 수행됩니다. 이 부위에서 흉수가 흡입되지 않으면 새 부위를 선택해야 합니다. 초음파는 이 단계를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다. 

양쪽 부위에 1cm의 피부 절개가 이루어집니다. 터널러는 전방 피부 출구 부위와 후방 흉막 공간 진입 부위 사이에 카테터를 통과시키는 데 사용됩니다. 튜브의 말단 끝에는 섬유 염증 반응을 일으켜 튜브를 피하 터널에 고정하도록 설계된 커프가 있습니다. 커프는 전방 피부 출구 절개 부위 깊숙이 두는 것이 이상적이므로 국소 마취 하에 더 쉽게 제거할 수 있습니다. 

흉막 공간은 삽입 칼집을 사용하여 후방 부위를 통해 접근합니다. 흉수가 흡인되면 바늘을 제거하고 칼집을 통해 가이드 와이어를 놓습니다. 칼집이 제거됩니다. 확장기는 갈비뼈 바로 깊숙한 곳까지 가이드와이어 위에 삽입됩니다. 그 다음에는 분리 피복이 직렬로 이어집니다. 분리형 피복이 제자리에 있으면 와이어와 피복의 내부 부분이 제거되고 PleurX 카테터가 채널을 통해 공급됩니다. 카테터가 흉막 공간으로 진행됨에 따라 외피가 분리될 수 있습니다. 카테터에 흡입을 가하고 결과적으로 흉수액을 배출하면 적절한 배치를 확인할 수 있습니다.

후방 흉막 진입 부위의 피부는 피하 방식으로 닫힙니다. 카테터는 추가적인 보안을 위해 피부에 봉합할 수 있지만, 외부 봉합사를 잊어버리는 문제를 피하기 위해 이러한 목적으로 포함된 멸균 드레싱을 사용하는 것이 좋습니다.

튜브는 나중에 사용하기 위해 캡을 씌우거나 일정 기간 동안 흉막 공간을 완전히 배출하기 위해 독립형 배액 시스템에 연결할 수 있습니다. 우리는 일반적으로 드물지만 잠재적으로 생명을 위협하는 팽창 폐부종의 합병증을 예방하기 위해 체액의 배출을 한 번에 1.5L 이하로 제한합니다.

PleurX 카테터의 삽입은 환자가 잘 견디며 흉막 질환이 호흡 곤란의 주요 원인인 환자에서 즉각적인 개선을 가져옵니다. 증상의 미미하거나 개선이 없는 것은 불완전한 배액을 나타낼 수 있지만, 증상으로서의 호흡곤란의 다인자적 특성을 나타낼 가능성이 더 큽니다. 삽입의 합병증에는 흉막 공간에 접근하지 못함, 카테터의 횡격막하 배치(특히 복수가 있는 환자의 경우), 출혈 및 기저 구조의 손상이 포함됩니다. 출혈은 늑간 혈관의 손상, 폐 실질로의 진입 또는 흉막 유착의 파괴로 인해 발생할 수 있습니다. 드물게 색전술 또는 수술적 탐색이 필요합니다.

우리 환자는 시술을 잘 견뎌냈고 수술은 합병증 없이 끝났습니다. 그녀는 PleurX 카테터를 삽입한 후 1주일 이내에 호흡 곤란의 증상이 개선되었다고 보고했습니다. 그녀의 카테터는 배치 후 처음 몇 주 동안 일주일에 두 번 약 125-250mL의 흉수를 집에서 방문 간호하여 배출되었습니다. 그 후 배액 출력이 감소하기 시작하여 PleurX 카테터 배치 후 약 2.5개월 후에 배출량이 0mL가 되었습니다. 배치 후 약 4개월 후, 환자는 흉부 종양학에서 시작한 Mobocertinib 전신 요법과 관련된 전해질 이상, 메스꺼움, 구토, 설사 및 PO 섭취 불량으로 병원에 입원했습니다. 카테터 분비량이 미미했기 때문에 입원 중에 침대 옆에서 카테터를 제거했습니다.

PleurX 카테터 삽입 전과 후의 환자 CT 스캔은 그림 1과 2에서 볼 수 있습니다.

그림 1. PleurX 카테터 삽입 전 환자의 CT 스캔.

그림 2. PleurX 카테터 삽입 후 4개월 후 환자의 CT 스캔.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.