悪性胸膜液の緩和のための右側胸膜カテーテル挿入

以下の症例は、91歳の女性で、特に過去の病歴がなかったものの、数か月にわたる咳と進行性の呼吸困難を訴えてかかりつけ医に受診したケースです。適切な検査の結果、彼女はステージIVaの肺腺癌と悪性胸水を伴い、症状に寄与していることが判明しました。悪性胸水の治療にはいくつかの治療法があります。留置型トンネル胸膜カテーテル(PleurXカテーテル)は、慢性胸水を管理する信頼できる方法です。この装置は悪性胸水の管理に最も一般的に使われますが、同じ技術は良性で感染性のない適応症にも適用されることがあります。PleurXカテーテルは、外来クリニック、介入放射線室、入院施設、または手術室で局所麻酔または全身麻酔下で挿入されることがあります。一度設置されると、患者本人または介護者自身が外来で管理できるよう設計されており、繰り返しの開胸検査を必要とせずに大量の噴出による呼吸症状を緩和します。数ヶ月間そのままにしておけ、外来での局所麻酔による除去も簡単です。PleurXカテーテル挿入後、患者は呼吸困難の症状改善を報告し、胸部腫瘍科の指導のもと減用量のモボサーチニブを開始しました。

PleurX、留置胸膜カテーテル、慢性胸水、慢性胸水、悪性胸水、悪性水。

患者は91歳の女性で、他にほとんど問題がなく、数か月にわたる咳と進行性呼吸困難を訴えてかかりつけ医に受診しました。それ以前は、子どもたちからのほとんど支援を受けずに自立して生活していました。最近では疲れを感じ、自分の世話が難しかった。身体検査では右側の呼吸音が見られなかったことが特徴的でした。胸部X線検査で右半胸が完全に不透明であることが示されました。CTスキャンとその後のPET検査で、右中央肺門に大きな腫瘤があり、これは激しいFDGの発生が見られ、右主気管支を閉塞し、右肺のほぼ完全な無気張を引き起こしました。右半胸の残りの部分は低密度液体で占められ、胸膜肥厚および縦隔腺腫大の証拠が見られました。胸腔穿刺を行い、1.5リットルの藁色の液体を除去し、患者の症状が多少改善しました。胸水からの細胞学検査では、肺由来の腺癌と一致する免疫組織化学を持つ悪性細胞が認められました。ステージIVa肺腺癌と診断されました。全身治療の選択肢について話し合うため腫瘍内科に紹介され、胸水の持続緩和のために胸部外科に紹介されました。

悪性胸水は、多くの進行がんの症状に見られる特徴です。肺がん、乳がん、原発性中皮がんが悪性胸水を引き起こす可能性が最も高いですが、どの悪性腫瘍にもその可能性はあります。^1–3 正常状態では、胸膜腔には体1キログラムあたり約0.26 mL/kgの液体が一定の生成と吸収状態で存在します。^悪 性流出とは、これらの過程のいずれかまたは両方の調節が崩れ、通常は胸膜の腫瘍インプラントによる液体の産生や腫瘍が吸収リンパ管を遮ることによるものです。^1,3

患者は影響を受けた肺の圧迫性無肺に起因する呼吸困難を訴えています。^1,4,5 胸膜性胸痛が時折現れ、転移性胸膜インプラントのより深い胸壁の浸潤を示すことがあります。⁴ 悪性液出しは器具の挿入前に感染することは稀です。

診断は、画像で大きな積み出が見つかることと、進行がんの既知診断を組み合わせて行われます。^3,4 化学の研究に基づき液体は滲出性であるべきですが、これらの検査はそれ以外はあまり役に立ちません。悪性細胞を示す液体細胞学は診断に病的因子ですが、陰性液体細胞検査ではそれを除外しません。^3,4 診断に曖昧な点がある場合(原発性中皮腫でよく見られるように)、胸膜生検を伴う診断的胸部鏡検査を行うべきです。¹

悪性の積液は進行したがんの兆候であり、通常は予後が悪い前兆です。^3,5 治療は、胸水に関連する症状の緩和と疾患の制御のための全身療法の開始に焦点を当てています。入院や全身療法の中断を最小限に抑える介入は、より手間がかかり病的な処置よりも好まれます。^3.5

病気の初期段階では、悪性積液を完全に排出し、影響を受けた肺を拡大させることが可能です。胸膜液の生成速度が過剰でなければ、化学的または機械的胸膜癒着などの胸膜消融術が持続的な緩和をもたらすことがあります。^1,4 ほとんどの患者は、腫瘍による肺の閉塞や胸水の量が多いため、この方法が困難な時期に受診します。¹ 液体の排出により、肺が膨張していない肺と結合して血胸に空気が入る気胸-ex-vacuoが発生します。液体はこの空間内に急速に再蓄積します。² ほとんどの患者は、不完全な肺の拡張にもかかわらず、液体排出後に症状の一部改善を経験しますが、その効果は一時的です。² これらの患者は繰り返し胸腔穿刺を選択することがありますが、これは物流的に複雑で症状緩和に乏しい傾向があります。³ 胸腔穿刺の累積リスクも試みるたびに線形に増加します。

留置型トンネル胸膜カテーテルの挿入により、繰り返しの処置を必要とせずに持続的な症状緩和が得られます。^1–3,6 カテーテルは、診療室、入院患者のベッドサイド、画像指導のもとでの介入スイート、または胸部鏡検査の有無にかかわらず手術室に設置可能です。¹ カテーテルは設置後、あらかじめの真空ボトルを使ってスケジュール通り排出できます。通常、最初は看護の補助が必要ですが、患者や家族が排水の責任を負うことが多いです。排膿の過程には、カテーテルの無菌準備、真空ボトルへの接続、数分間の排膿、カテーテルの切断、カテーテル部位の再整治が含まれます。^5,7 排出の量や頻度は患者の状況によって異なります。他の情報がなければ、週3回最大1Lの排出を推奨すれば、平均的な患者には効果的です。

留置胸膜カテーテルの利点には、持続的な症状緩和と患者の自主性の促進が含まれます。^1,3,5 欠点としては、カテーテルの挿入に伴う不快感、排膿に伴う不快感(通常は排膿過程の後半に鋭く胸膜炎性の痛みがあり、胸膜室の崩壊を示す)、およびカテーテル自体に伴う合併症が含まれます。⁸ 合併症には、カテーテルの脱落(最初の数週間以降はまれ)、カテーテル閉塞(経カテーテル線維溶薬の投与で回復可能)、およびカテーテルまたは胸膜腔の感染が含まれます。感染は稀ですが、カテーテルが長く残るほどリスクは高まります。^6.8 表在性感染症は抗生物質で治療され、カテーテルの除去が行われ、近い将来新たな皮膚部位での置換が計画されています。^胸 膜腔感染症はより困難で、カテーテルの除去、胸膜腔の完全な排気のための新しい仮設チューブの挿入、胸膜内線維溶症、静脈内抗生物質投与が必要になることが多いです。⁸ カテーテルの交換を検討するにはかなりの時間がかかるべきです。

添付のビデオでは、手術室でPleurXカテーテルの挿入を行い、最適な設定と技術を実演しています。PleurXキットは自己完結型で、以下を含みます:

• 無菌のカーテン、
• 皮膚の準備。
• 局所麻酔、注射器、注射針。
• 挿入カテーテル、ガイドワイヤー、拡張トロカー、そしてブレイクアウェイシース。
• PleurXチューブとトンネル装置。
• チューブ用のキャップ、あるいは胸腔排液システムに繋ぐコネクターなどです。
• 縫合と包帯。
• 除菌ガウンと手袋、排水用の真空ボトルは含まれていません。

部分的な横位は、平らに寝られる患者にとって快適で、意識鎮静の使用を可能にします。あるいは、硬膜外カテーテル挿入時のように、患者がベッドの端に座り、テーブルに身を乗り出すこともできます。肋弓と外側胸壁の露出は重要です。皮膚は無菌的に準備され、ドレープされます。チューブの最適な入口と出口ポイントが選ばれます。主な考慮点には、患者のチューブへのアクセスと管理のしやすさ、そしてチューブを依存的な位置に配置して排出を最大化することが含まれます。皮膚は皮膚の出口部と胸膜入口部に刻印が付けられています。皮膚の出口部位は通常、肋縁に沿って位置し、胸膜入口部位はより後方にあります。両部位の間に10センチ以上の距離があることで、皮下トンネルが形成され、胸膜間感染症のリスクを軽減します。距離が長すぎるとトンネル作業が難しくなります。

両部位に皮下の丘状に局所麻酔が投与されます。肋間神経ブロックは後方の胸膜入口部位で行われます。これは、カテーテルを置く肋骨の骨膜周辺に局所麻酔を投与し、その肋骨の上方胸膜腔に入り、胸膜液を引き戻し、その後針を抜きながらたっぷりの局所麻酔を注入することで行われます。この部位で胸膜積液が抽出されない場合は、新たな部位を選択する必要があります。超音波検査がこのステップの指針になるかもしれません。 

両部位に1センチの皮膚切開が行われます。トンネラーは、カテーテルを前方皮膚出口部と後胸膜腔入口部間を通すために使用されます。チューブの遠位端には、線維炎症反応を引き起こすことでチューブを皮下トンネルに固定するカフが設置されています。カフは理想的には、前方皮膚出口切開部のすぐ奥まで残し、局所麻酔下での除去が容易になります。 

胸膜腔は挿入鞘を用いて後部部位からアクセスされます。胸膜液を吸引した後、針を抜き、ガイドワイヤーを鞘に通します。鞘は取り除かれます。ダイレーターはガイドワイヤーの肋骨のすぐ奥深くに挿入されます。その後、連続してブレイクアウェイシースが続きます。分離鞘が所定の位置に位置すると、ワイヤーと鞘の内側部分が取り除かれ、PleurXカテーテルがチャネルを通じて供給されます。カテーテルが胸膜腔に進むと鞘は外れることがあります。カテーテルへの吸引を適用し、胸膜液を排出することで適切な位置が確認されます。

後胸膜入口部の皮膚は皮下閉合しています。カテーテルは追加の安全性のために皮膚に縫合されることもありますが、外部縫合糸の忘れ物を避けるため、付属の滅菌ドレッシングを使用することを推奨しています。

チューブは後で使用するためにキャップを塞ぐか、自己完結型の排液システムに接続して一定時間をかけて胸膜腔を完全に排出することもあります。通常、再拡大型肺水腫というまれだが生命を脅かす可能性のある合併症を防ぐため、液体の排出量は一度に最大1.5リットルに制限しています。

PleurXカテーテルの挿入は患者によく耐えられ、胸膜疾患が呼吸困難の重要な要因である患者でも即座に改善をもたらします。症状のわずかまたは改善が見られない場合は、排膿不完全を示している可能性がありますが、むしろ呼吸困難が多因子的に症状であることを示しています。挿入の合併症には、胸膜腔へのアクセスが困難であること、カテーテルの横隔膜下挿入(特に腹水患者の場合)、出血、基礎構造の損傷などがあります。出血は肋間血管の損傷、肺実質への侵入、または胸膜癒着の破壊によって引き起こされることがあります。まれに塞栓術や手術的探索が必要になることがあります。

患者さんは手術によく耐え、手術も合併症はありませんでした。彼女はPleurXカテーテル挿入から1週間以内に呼吸困難の症状改善を報告しました。カテーテルは自宅の看護師によって週に2回、約125〜250mLの胸膜液を排出され、設置後最初の数週間にわたり行われました。その後、排液量は減少し、PleurXカテーテル挿入から約2.5か月後には0 mLとなりました。設置から約4か月後、患者は胸部腫瘍科から開始されたモボサーチニブ全身療法に関連して電解質異常、吐き気、嘔吐、下痢、経口摂取不良のため入院しました。カテーテルの排出量が最小限であったため、入院時にベッドサイドで抜かれた。

PleurXカテーテル挿入前後のCTスキャンは図1および図2に示されています。

図1。胸膜カテーテル挿入前の患者のCTスキャン。

図2。胸 膜カテーテル挿入後4か月後のCTスキャン。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。