Inserimento di un catetere PleurX sul lato destro per la palliazione di un versamento pleurale maligno

Abstract

Il caso seguente descrive una donna di 91 anni senza una storia medica significativa che si è presentata dal suo medico di base con diversi mesi di tosse e dispnea progressiva. Dopo un adeguato esami di espedizione, è stato riscontrato un adenocarcinoma polmonare in stadio IVa con un versamento pleurico maligno associato che ha contribuito ai suoi sintomi. Esistono diverse opzioni terapeutiche per trattare un versamento pleurico maligno. Un catetere pleurale tunneled a permanenza (catetere PleurX) è un metodo affidabile per gestire un versamento pleurico cronico. Il dispositivo è più comunemente utilizzato per gestire le versazioni pleuriche maligne, ma la stessa tecnica può essere applicata anche per una gamma di indicazioni benigne e non infettive. I cateteri PleurX possono essere inseriti in ambulatorio, in una sala di radiologia interventistica, in un ambiente di ricovero o in sala operatoria sotto anestesia locale o generale. Una volta installati, sono progettati per essere gestiti in regime ambulatoriale sia dai caregiver del paziente sia dallo stesso paziente e servono a mitigare i sintomi respiratori di un grande versamento senza la necessità di toracentesi ripetute. Possono rimanere in posizione per diversi mesi, e la rimozione in ambulatorio con anestetico locale è banale. Dopo la posa del catetere PleurX, la paziente ha riportato un miglioramento sintomatico della dispnea e le è stato iniziato il trattamento di Mobocertinib a dose ridotta sotto la guida dell'oncologia toracica.

Parole chiave

PleurX, catetere pleurico permanente, versamento pleurico cronico, versamento cronico, versamento pleurico maligno, versamento maligno.

Panoramica del caso

La paziente è una donna di 91 anni con pochi altri problemi medici che si è presentata dal suo medico di base con un disturbo di diversi mesi di tosse e dispnea progressiva. Prima di questo viveva in modo indipendente con un aiuto minimo dai figli. Più recentemente si sentiva stanca e aveva difficoltà a prendersi cura di sé. La sua visita fisica fu notevole per l'assenza dei suoni del respiro sul lato destro. La radiografia toracica ha mostrato una completa opacizzazione dell'emitorax destro. La TAC e la successiva PET hanno mostrato una grande massa nell'hilo centrale destro, intensamente aggressiva e che ostruiva il bronco principale destro, causando una quasi completa atelectasia del polmone destro. Il resto dell'emitorax destro era occupato da liquido a bassa densità, e vi erano evidenze di ispessimento pleurico e adenopatia mediastinale. È stata eseguita la toracentesi e sono stati rimossi 1,5 L di liquido color paglia con un certo miglioramento dei sintomi del paziente. La citologia del liquido pleurico ha dimostrato cellule maligne con immunoistochimica compatibile con adenocarcinoma di origine polmonare. È stata fatta una diagnosi di adenocarcinoma polmonare di stadio IVa. È stata indirizzata all'oncologia per discutere le opzioni di trattamento sistemico e alla chirurgia toracica per una palliazione duratura dell'effusione pleurica.

Caratteristiche cliniche e diagnosi di versamenti pleurali maligni

Un versamento pleurale maligno è una caratteristica di molte presentazioni avanzate di tumori. I tumori ai polmoni, al seno e al mesotelio primario sono quelli più propensi a causare un versamento pleurico maligno, ma qualsiasi malignità ha il potenziale. ^1–3 Nello stato normale, lo spazio pleurale contiene ~0,26 mL/kg di fluido per chilogrammo di massa corporea in uno stato costante di produzione e assorbimento. ³ Un versamento maligno rappresenta la deregolazione di uno o entrambi questi processi, tipicamente tramite la produzione di liquidi da impianti tumorali sulla pleura o da canali linfatti assorbenti che ostruiscono tumori. ^1,3

I pazienti presentano dispnea secondaria all'atelectasia compressiva del polmone colpito. ^1,4,5 Il dolore pleuritico al torace è talvolta presente e può indicare un'invasione più profonda della parete toracica degli impianti pleurici metastatici. ⁴ Gli versamenti maligni raramente si infettano prima dell'uso degli strumenti.

La diagnosi viene effettuata combinando il riscontro di un grande versamento all'imaging con una diagnosi nota di cancro avanzato. ^3,4 Il fluido dovrebbe essere essudativo in base agli studi chimici, ma questi test altrimenti non sono utili. La citologia fluida che dimostra cellule maligne è patognomica per la diagnosi, ma la citologia fluida negativa non la esclude. ^3,4 Se c'è ambiguità sulla diagnosi—come accade spesso con il mesotelioma primario—dovrebbe essere eseguita una toracoscopia diagnostica con biopsie pleuriche. ¹

Un versamento maligno è un segno di cancro avanzato e di solito preannuncia una prognosi negativa. ^3,5 Il trattamento si concentra sull'avvio di una terapia sistemica per controllare la malattia e la palliazione dei sintomi legati al liquido pleurico. Si preferiscono interventi che minimizzano i ricoveri e le interruzioni della terapia sistemica rispetto a procedure più impegnative e morbose. ^3,5

Nelle prime fasi della malattia è possibile evacuare completamente un versamento maligno ed espandere il polmone colpito. Se la velocità di produzione del liquido pleurico non è eccessiva, una procedura ablativa pleurica come la pleurodesi chimica o meccanica può fornire una palliazione duratura. ^1,4 La maggior parte dei pazienti si presenta in un momento in cui il polmone intrappolare da tumore e l'elevato volume di liquido pleurico impediscono questo approccio. ¹ Il drenaggio del liquido provoca un pneumotorace ex vacuo, caratterizzato da aria nell'emitorax accoppiata a un polmone non espanso. Il liquido si riaccumula rapidamente in questo spazio. ² La maggior parte dei pazienti avrà un certo miglioramento dei sintomi dopo il drenaggio del liquido nonostante l'espansione polmonare incompleta, ma l'effetto è transitorio. ² Questi pazienti possono scegliere di sottoporsi a toracentesi ripetute, ma ciò tende a essere logisticamente complicato e a fornire un scarso sollievo dai sintomi. ³ Il rischio cumulativo di toracentesi cresce anche in modo lineare ad ogni tentativo successivo.

Il catetere pleurale tunnel interno come modalità di trattamento

La posa di un catetere pleurale tunneled residente offre un sollievo duraturo dai sintomi senza la necessità di procedure ripetute. ^1–3,6 I cateteri possono essere posizionati in ambulatorio, al capezzale in un contesto di ricovero, in una sala interventista sotto guida per immagini o in sala operatoria con o senza l'aggiunta di toracoscopia. ¹ Una volta in posizione, il catetere può essere svuotato secondo un programma utilizzando bottiglie a vuoto prefabbricate. L'assistenza infermieristica è solitamente necessaria all'inizio, ma pazienti o familiari spesso si assumono la responsabilità del drenaggio. Il processo di drenaggio include la preparazione sterile del catetere, il collegamento alla bottiglia a vuoto, il drenaggio per diversi minuti, la disconnessione del catetere e la rimedicazione del sito del catetere. ^5,7 Il volume e la frequenza del drenaggio variano a seconda delle circostanze del paziente. In assenza di altre informazioni, una raccomandazione per un drenaggio fino a 1L tre volte a settimana sarà utile per il paziente medio.

I vantaggi di un catetere pleurico permanente includono un sollievo duraturo dai sintomi e la promozione dell'autonomia del paziente. ^1,3,5 Gli svantaggi includono il disagio associato alla collocazione del catetere, il fastidio associato al drenaggio (di solito un dolore acuto e pleuritico che si manifesta nelle fasi avanzate del drenaggio e indica un collasso dello spazio pleurico) e complicazioni associate al catetere stesso. ⁸ Le complicazioni includono lo spostamento del catetere (raro dopo le prime settimane), l'occlusione del catetere (salvabile con la somministrazione di fibrinolitici transcateterici) e l'infezione sia del catetere che dello spazio pleurico. L'infezione è rara, ma il rischio aumenta più a lungo il catetere rimane. ^6,8 Le infezioni superficiali vengono trattate con antibiotici e la rimozione del catetere, con piani di sostituzione in un nuovo sito cutaneo nel prossimo futuro. ⁸ Le infezioni nello spazio pleurico sono più difficili: spesso è necessario rimuovere il catetere, installare un nuovo tubo temporaneo per l'evacuazione completa dello spazio pleurico, fibrinolisi intrapleurale e antibiotici endovenosi. ⁸ Dovrebbe passare un tempo considerevole prima di considerare la sostituzione del catetere.

Aspetti tecnici del posizionamento di un catetere PleurX

Nel video allegato, il posizionamento di un catetere PleurX viene eseguito in sala operatoria per dimostrare l'impostazione e la tecnica più ottimale. Il kit PleurX è autonomo e comprende:

• Tende sterili,
• Preparazione della pelle.
• Anestetico locale, siringhe e aghi.
• Un catetere di inserimento, filo guida, trocar dilatante e guaina di rottura.
• Il tubo PleurX e un dispositivo di tunneling.
• Un tappo per il tubo, o in alternativa un connettore per collegarlo al sistema di drenaggio toracico.
• Suture e medicazioni.
• Non sono inclusi camici sterili e guanti e le bottiglie per il drenaggio.

La posizione laterale parziale è comoda per i pazienti che possono sdraiarsi e consente l'uso della sedazione cosciente. In alternativa, i pazienti possono sedersi sul bordo del letto e piegarsi su un tavolo, come avrebbero fatto per il posizionamento del catetere epidurale. L'esposizione dell'arco costale e della parete toracica laterale è importante. La pelle viene preparata e drappeggiata in modo sterile. Vengono selezionati i punti ottimali di ingresso e uscita per il tubo. Le considerazioni chiave includono la facilità di accesso e gestione del tubo per il paziente, nonché la posizione del tubo in una posizione di dipendenza per massimizzare il drenaggio. La pelle è segnata nei siti di uscita e di ingresso pleurico. Il sito di uscita cutanea si trova tipicamente lungo il margine costale, mentre il sito di ingresso pleurico è più posteriore. Una distanza di 10 o più centimetri tra i due siti garantisce un tunnel sottocutaneo che mitiga il rischio di infezione dello spazio pleurico; Un'eccessiva distanza rende il processo di tunneling difficile.

L'anestetico locale viene somministrato in una zona sottocutanea in entrambi i siti. Un blocco nervoso intercostale viene eseguito nel sito di ingresso pleurico posteriore. Questo avviene somministrando anestetico locale attorno al periosto della costola su cui sarà posizionato il catetere, entrando nello spazio pleurale sopra questa costola, ritirando il liquido pleurale e poi ritirando l'ago iniettando una generosa quantità di anestetico locale. Se in questo sito non viene aspirato liquido pleurico, dovrebbe essere selezionato un nuovo sito. L'ecografia potrebbe essere utile per guidare questo passaggio. 

Vengono eseguite incisioni cutanee di un centimetro in entrambi i siti. Il tunneler viene utilizzato per far passare il catetere tra il sito di uscita anteriore della pelle e il sito di ingresso dello spazio pleurico posteriore. All'estremità distale del tubo c'è un braccino progettato per fissare il tubo al tunnel sottocutaneo provocando una reazione fibroinfiammatoria. Il bracciale dovrebbe essere lasciato idealmente in profondità fino all'incisione anteriore della pelle per facilitare la rimozione futura sotto anestesia locale. 

Lo spazio pleurico è accessibile attraverso il sito posteriore tramite la guaina di inserimento. Una volta aspirato il liquido pleurico, l'ago viene rimosso e un filo guida viene inserito attraverso la guaina. La guaina viene rimossa. Un dilatatore viene inserito sopra il filo guida, appena in profondità fino alle costole. A questa segue in serie una guaina staccante. Con la guaina staccante in posizione, il filo e la parte interna della guaina vengono rimossi e il catetere PleurX viene fatto passare attraverso il canale. La guaina può essere staccata man mano che il catetere avanza nello spazio pleurico. L'applicazione di aspirazione al catetere con conseguente drenaggio del liquido pleurale conferma una posizione adeguata.

La pelle nel sito di ingresso pleurale posteriore è chiusa in modo sottocutaneo. Il catetere può essere suturato alla pelle per maggiore sicurezza, ma la nostra preferenza è utilizzare le medicazioni sterili incluse a questo scopo per evitare problemi di suture esterne dimenticate.

Il tubo può essere coperto per un uso successivo o collegato a un sistema di drenaggio autonomo per l'evacuazione completa dello spazio pleurale nel corso del tempo. Di solito limitiamo il drenaggio del liquido a non più di 1,5 L alla volta per prevenire la rara ma potenzialmente letale complicanza dell'edema polmonare di riespansione.

La posa di un catetere PleurX è ben tollerata dai pazienti e porta a un miglioramento immediato in coloro per cui la malattia pleurica è un contributo significativo alla dispnea. Un miglioramento marginale o assente dei sintomi può indicare un drenaggio incompleto, ma più probabilmente indica la natura polifattoriale della dispnea come sintomo. Le complicazioni del posizionamento includono il mancato accesso allo spazio pleurico, il posizionamento subdiaframmatico del catetere (in particolare in un paziente con ascite), sanguinamenti e danni alle strutture sottostanti. Il sanguinamento può essere causato da lesioni alla vascolatura intercostale, ingresso nel parenchima polmonare o interruzione delle aderenze pleuriche. Raramente è necessaria embolizzazione o esplorazione chirurgica.

Il corso postoperatorio del paziente

La nostra paziente ha tollerato bene la procedura e l'operazione è stata senza complicazioni. Ha riportato un miglioramento sintomatico della dispnea entro una settimana dall'inserimento del catetere PleurX. Il catetere è stato drenato durante una visita all'infermiera a casa per circa 125–250 mL di liquido pleurico due volte a settimana nelle prime settimane dopo la posposizione. Successivamente la produzione di drenaggio ha iniziato a diminuire, fino a raggiungere 0 mL circa 2,5 mesi dopo la posazione del catetere PleurX. Circa 4 mesi dopo il ricovero, il paziente è stato successivamente ricoverato in ospedale per anomalie elettrolitiche, nausea, vomito, diarrea e scarsa assunzione di PO legati alla terapia sistemica con Mobocertinib iniziata dall'oncologia toracica. Dato che la produzione del catetere era stata minima, è stato rimosso al capezzale durante quell'ingresso.

Imaging

Le TAC del paziente prima e dopo il posizionamento del catetere PleurX sono visibili nelle Figure 1 e 2.

Figura 1. La TAC del paziente prima dell'inserimento del catetere PleurX.

Figura 2. La TAC del paziente 4 mesi dopo il posizionamento del catetere PleurX.

Dichiarazione di consenso

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.