एक घातक फुफ्फुस बहाव के उपशामक के लिए एक दाएं तरफा PleurX कैथेटर का सम्मिलन

निम्नलिखित मामले में एक 91 वर्षीय महिला का वर्णन किया गया है, जिसका कोई महत्वपूर्ण पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं है, जिसने अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को कई महीनों की खांसी और प्रगतिशील डिस्पेनिया के साथ प्रस्तुत किया था। उचित वर्कअप के बाद उसे एक चरण IVa फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा के साथ एक संबद्ध घातक फुफ्फुस बहाव पाया गया जिसने उसके लक्षणों में योगदान दिया। एक घातक फुफ्फुस बहाव के इलाज के लिए कई चिकित्सीय विकल्प हैं। एक निवास सुरंग फुफ्फुस कैथेटर (PleurX कैथेटर) एक पुरानी फुफ्फुस बहाव का प्रबंधन करने के लिए एक विश्वसनीय तरीका है. डिवाइस का उपयोग आमतौर पर घातक फुफ्फुस बहाव को प्रबंधित करने के लिए किया जाता है, लेकिन एक ही तकनीक को सौम्य, गैर-संक्रामक संकेतों की एक श्रृंखला के लिए भी लागू किया जा सकता है। PleurX कैथेटर को एक आउट पेशेंट क्लिनिक, इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी सूट, इनपेशेंट सेटिंग या स्थानीय या सामान्य संज्ञाहरण के तहत ऑपरेटिंग रूम में डाला जा सकता है। एक बार जगह में, उन्हें रोगी की देखभाल करने वालों या स्वयं रोगी द्वारा एक आउट पेशेंट सेटिंग में प्रबंधित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है और बार-बार थोरैसेंटेस की आवश्यकता के बिना एक बड़े बहाव के श्वसन लक्षणों को कम करने के लिए काम करते हैं। वे कई महीनों तक बने रह सकते हैं, और स्थानीय संवेदनाहारी के साथ एक आउट पेशेंट सेटिंग में हटाना तुच्छ है। PleurX कैथेटर की नियुक्ति के बाद, रोगी ने अपने डिस्पेनिया में रोगसूचक सुधार की सूचना दी, और उसे थोरैसिक ऑन्कोलॉजी के मार्गदर्शन में खुराक-कम Mobocertinib पर शुरू किया गया था।

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रोगी एक 91 वर्षीय महिला है जो कुछ अन्य चिकित्सा समस्याओं के साथ है जो कई महीनों की खांसी और प्रगतिशील डिस्पेनिया की शिकायत के साथ अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को प्रस्तुत करती है। इससे पहले वह अपने बच्चों से न्यूनतम सहायता के साथ स्वतंत्र रूप से रह रही थी। हाल ही में वह थका हुआ महसूस कर रही थी और खुद की देखभाल करने में कठिनाई हो रही थी। उसकी शारीरिक परीक्षा अनुपस्थित दाएं तरफा सांस ध्वनियों के लिए उल्लेखनीय थी। छाती के एक्स-रे ने सही हेमिथोरैक्स के पूर्ण अपारदर्शिता का प्रदर्शन किया। सीटी स्कैन और बाद में पीईटी ने केंद्रीय दाएं हिलम में एक बड़ा द्रव्यमान दिखाया, जो तीव्रता से एफडीजी एविड था और जिसने दाएं मेनस्टेम ब्रोन्कस को बाधित कर दिया जिसके परिणामस्वरूप दाहिने फेफड़े का पूरा एटेलेक्टैसिस हो गया। सही हेमिथोरैक्स के शेष हिस्से पर कम घनत्व वाले तरल पदार्थ का कब्जा था, और फुफ्फुस मोटा होना और मीडियास्टिनल एडेनोपैथी का प्रमाण था। थोरैसेंटेसिस किया गया था और रोगी के लक्षणों में कुछ सुधार के साथ 1.5 एल पुआल रंग का तरल पदार्थ हटा दिया गया था। फुफ्फुस द्रव से कोशिका विज्ञान ने फेफड़ों की उत्पत्ति के एडेनोकार्सिनोमा के अनुरूप इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री के साथ घातक कोशिकाओं का प्रदर्शन किया। स्टेज IVa फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा का निदान किया गया था। उसे प्रणालीगत उपचार विकल्पों पर चर्चा करने और फुफ्फुस बहाव के टिकाऊ उपशामक के लिए थोरैसिक सर्जरी के लिए ऑन्कोलॉजी के लिए भेजा गया था।

एक घातक फुफ्फुस बहाव कई उन्नत कैंसर प्रस्तुतियों की एक विशेषता है। फेफड़े, स्तन और प्राथमिक मेसोथेलियल कैंसर एक घातक फुफ्फुस बहाव का कारण बनने की सबसे अधिक संभावना है, लेकिन किसी भी दुर्दमता में क्षमता है। ^1–3 सामान्य अवस्था में, फुफ्फुस स्थान में उत्पादन और अवशोषण की निरंतर स्थिति में ~ 0.26 एमएल/किलोग्राम तरल पदार्थ प्रति शरीर किलोग्राम द्रव्यमान होता है। ³ एक घातक बहाव इन प्रक्रियाओं में से एक या दोनों के विनियमन का प्रतिनिधित्व करता है, आमतौर पर फुफ्फुस पर ट्यूमर प्रत्यारोपण से द्रव उत्पादन द्वारा या अवशोषक लसीका चैनलों को बाधित करने वाले ट्यूमर से। ^1,3

प्रभावित फेफड़ों के संपीड़ित एटेलेक्टैसिस के लिए डिस्पेनिया माध्यमिक के साथ उपस्थित रोगी। ^1,4,5 फुफ्फुसीय सीने में दर्द कभी-कभी मौजूद होता है और मेटास्टैटिक फुफ्फुस प्रत्यारोपण के गहरे छाती की दीवार के आक्रमण का संकेत दे सकता है। ⁴ घातक बहाव शायद ही कभी इंस्ट्रूमेंटेशन से पहले संक्रमित हो जाते हैं।

निदान उन्नत कैंसर के ज्ञात निदान के साथ इमेजिंग पर एक बड़े प्रवाह की खोज के संयोजन से किया जाता है। ^3,4 रसायन विज्ञान के अध्ययन के आधार पर द्रव एक्सयूडेटिव होना चाहिए लेकिन ये परीक्षण अन्यथा अनुपयोगी हैं। घातक कोशिकाओं का प्रदर्शन करने वाला द्रव कोशिका विज्ञान निदान के लिए पैथोग्नोमोनिक है, लेकिन नकारात्मक द्रव कोशिका विज्ञान इसे बाहर नहीं करता है। ^3,4 यदि निदान के बारे में अस्पष्टता है - जैसा कि अक्सर प्राथमिक मेसोथेलियोमा के साथ होता है - फुफ्फुस बायोप्सी के साथ एक नैदानिक थोरैकोस्कोपी की जानी चाहिए। ¹

एक घातक बहाव उन्नत कैंसर का संकेत है और आमतौर पर एक खराब रोग का निदान करता है। ^3,5 उपचार फुफ्फुस द्रव से संबंधित लक्षणों की बीमारी और उपशामक को नियंत्रित करने के लिए प्रणालीगत चिकित्सा शुरू करने पर केंद्रित है। हस्तक्षेप जो अस्पताल में भर्ती होने और प्रणालीगत चिकित्सा के रुकावटों को कम करते हैं, वे अधिक शामिल, रुग्ण प्रक्रियाओं पर इष्ट हैं। ^3,5

बीमारी के प्रारंभिक चरण में एक घातक बहाव को पूरी तरह से खाली करना और प्रभावित फेफड़े का विस्तार करना संभव है। यदि फुफ्फुस द्रव उत्पादन की दर अत्यधिक नहीं है, तो रासायनिक या यांत्रिक फुफ्फुस प्रफुफ्फुस प्रक्रिया टिकाऊ उपशामक प्रदान कर सकती है। ^1,4 अधिकांश रोगी उस समय उपस्थित होते हैं जब ट्यूमर द्वारा फेफड़े का फंसना और फुफ्फुस द्रव की उच्च मात्रा इस दृष्टिकोण को रोकती है। ¹ द्रव के जल निकासी के परिणामस्वरूप एक न्यूमोथोरैक्स-एक्स-वैक्यूओ होता है, जो एक अविस्तारित फेफड़े के साथ युग्मित हेमिथोरैक्स में हवा की विशेषता है। इस स्थान के भीतर द्रव तेजी से जमा हो जाता है। ² अधिकांश रोगियों को अधूरे फेफड़ों के विस्तार के बावजूद तरल पदार्थ की निकासी के बाद लक्षणों में कुछ सुधार का अनुभव होगा, लेकिन प्रभाव क्षणिक है। ² ये रोगी बार-बार थोरैसेंटेस का चुनाव कर सकते हैं, लेकिन यह तार्किक रूप से जटिल हो जाता है और खराब लक्षण राहत प्रदान करता है। ³ थोरैसेंटेसिस का संचयी जोखिम भी प्रत्येक बाद के प्रयास के साथ रैखिक रूप से बढ़ता है।

एक निवास सुरंग फुफ्फुस कैथेटर की नियुक्ति दोहराया प्रक्रियाओं के लिए आवश्यकता के बिना टिकाऊ लक्षण राहत प्रदान करता है. ^1–3,6 कैथेटर को कार्यालय में, एक इनपेशेंट सेटिंग में बेडसाइड, छवि मार्गदर्शन के तहत एक इंटरवेंशनल सूट में, या थोरैकोस्कोपी के अतिरिक्त या बिना ऑपरेटिंग रूम में रखा जा सकता है। ¹ एक बार जगह में, कैथेटर पूर्वनिर्मित वैक्यूम बोतलों का उपयोग कर एक अनुसूची पर सूखा जा सकता है. नर्सिंग सहायता आमतौर पर पहले की आवश्यकता होती है, लेकिन रोगी या परिवार के सदस्य अक्सर जल निकासी की जिम्मेदारी लेते हैं। जल निकासी की प्रक्रिया कैथेटर की बाँझ तैयारी शामिल, वैक्यूम बोतल से कनेक्शन, एक अवधि में कई मिनट से अधिक जल निकासी, कैथेटर के वियोग, और कैथेटर साइट के निवारण. ^5,7 रोगी की परिस्थितियों के आधार पर जल निकासी की मात्रा और आवृत्ति अलग-अलग होती है। अनुपस्थित अन्य जानकारी, सप्ताह में तीन बार 1L तक जल निकासी की सिफारिश औसत रोगी की सेवा करेगी।

एक निवास फुफ्फुस कैथेटर के लाभों में टिकाऊ लक्षण राहत और रोगी स्वायत्तता को बढ़ावा देना शामिल है। ^1,3,5 नुकसान में कैथेटर की नियुक्ति से जुड़ी असुविधा, जल निकासी से जुड़ी असुविधा (आमतौर पर जल निकासी प्रक्रिया में देर से होने वाला एक तेज, फुफ्फुस दर्द और एक ढहने वाले फुफ्फुस स्थान का संकेत), और कैथेटर से जुड़ी जटिलताएं शामिल हैं। ⁸ जटिलताओं कैथेटर विस्थापन (पहले कुछ हफ्तों के बाद दुर्लभ), कैथेटर रोड़ा (ट्रांसकैथेटर फाइब्रिनोलिटिक्स के प्रशासन द्वारा निस्तारण), और कैथेटर या फुफ्फुस अंतरिक्ष के संक्रमण शामिल हैं। संक्रमण असामान्य है, लेकिन कैथेटर जितना अधिक समय तक रहता है, जोखिम बढ़ता है। ^6,8 सतही संक्रमणों का इलाज एंटीबायोटिक दवाओं और कैथेटर को हटाने के साथ किया जाता है, निकट भविष्य में एक नई त्वचा साइट पर प्रतिस्थापन की योजना के साथ। ⁸ फुफ्फुस अंतरिक्ष संक्रमण अधिक चुनौतीपूर्ण हैं: कैथेटर को हटाने के लिए अक्सर आवश्यक होता है, फुफ्फुस स्थान, इंट्राप्ल्यूरल फाइब्रिनोलिसिस और अंतःशिरा एंटीबायोटिक दवाओं की पूर्ण निकासी के लिए एक नई अस्थायी ट्यूब रखें। ⁸ कैथेटर के प्रतिस्थापन पर विचार करने से पहले काफी समय बीत जाना चाहिए।

संलग्न वीडियो में, सबसे इष्टतम सेटिंग और तकनीक का प्रदर्शन करने के लिए ऑपरेटिंग रूम में एक PleurX कैथेटर की नियुक्ति की जा रही है। PleurX किट स्व-निहित है और इसमें शामिल हैं:

• बाँझ पर्दे,
• त्वचा की तैयारी।
• स्थानीय संवेदनाहारी, सीरिंज और सुई।
• एक सम्मिलन कैथेटर, गाइडवायर, पतला ट्रोकार, और ब्रेकअवे म्यान।
• PleurX ट्यूब और एक टनलिंग डिवाइस।
• ट्यूब के लिए एक टोपी, या वैकल्पिक रूप से इसे छाती जल निकासी प्रणाली में हुक करने के लिए एक कनेक्टर।
• सिवनी और ड्रेसिंग।
• शामिल नहीं हैं बाँझ गाउन और दस्ताने और जल निकासी के लिए वैक्यूम की बोतलें।

आंशिक पार्श्व स्थिति उन रोगियों के लिए आरामदायक है जो फ्लैट बिछाने में सक्षम हैं और सचेत बेहोश करने की क्रिया के उपयोग की अनुमति देते हैं। वैकल्पिक रूप से, रोगी बिस्तर के किनारे पर बैठ सकते हैं और एक मेज पर झुक सकते हैं क्योंकि वे एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट के लिए हो सकते हैं। कॉस्टल आर्क और पार्श्व छाती की दीवार का एक्सपोजर महत्वपूर्ण है। त्वचा को बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है। ट्यूब के लिए इष्टतम प्रवेश और निकास बिंदुओं का चयन किया जाता है। मुख्य विचारों में रोगी की पहुंच और ट्यूब के प्रबंधन में आसानी शामिल है, साथ ही जल निकासी को अधिकतम करने के लिए ट्यूब को एक आश्रित स्थिति में रखना शामिल है। त्वचा को त्वचा से बाहर निकलने और फुफ्फुस प्रवेश स्थलों पर चिह्नित किया जाता है। त्वचा से बाहर निकलने की साइट आमतौर पर कॉस्टल मार्जिन के साथ होती है, जबकि फुफ्फुस प्रवेश स्थल अधिक पीछे होता है। दो साइटों के बीच 10 या अधिक सेंटीमीटर की दूरी एक चमड़े के नीचे की सुरंग सुनिश्चित करती है जो फुफ्फुस अंतरिक्ष संक्रमण के जोखिम को कम करती है; अत्यधिक दूरी टनलिंग प्रक्रिया को चुनौतीपूर्ण बनाती है।

स्थानीय संवेदनाहारी दोनों साइटों पर एक चमड़े के नीचे की बीमारी में प्रशासित किया जाता है। एक इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक पश्च, फुफ्फुस प्रवेश स्थल पर किया जाता है। यह रिब के पेरीओस्टेम के चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी को प्रशासित करके किया जाता है, जिस पर कैथेटर रखा जाएगा, इस पसली के ऊपर फुफ्फुस स्थान में प्रवेश करना, फुफ्फुस द्रव वापस खींचना, और फिर स्थानीय संवेदनाहारी की उदार मात्रा को इंजेक्ट करते हुए सुई को वापस लेना। यदि इस साइट पर कोई फुफ्फुस द्रव नहीं है, तो एक नई साइट का चयन किया जाना चाहिए। अल्ट्रासाउंड इस चरण का मार्गदर्शन करने में सहायक हो सकता है। 

दोनों साइटों पर एक सेंटीमीटर त्वचा चीरे लगाए जाते हैं। टनलर का उपयोग पूर्वकाल त्वचा निकास स्थल और पीछे फुफ्फुस अंतरिक्ष प्रवेश स्थल के बीच कैथेटर को पारित करने के लिए किया जाता है। ट्यूब के बाहर के छोर पर एक कफ है जो एक फाइब्रोइन्फ्लेमेटरी प्रतिक्रिया को भड़काकर ट्यूब को चमड़े के नीचे की सुरंग में ठीक करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। कफ आदर्श रूप से पूर्वकाल त्वचा से बाहर निकलने के चीरा के लिए गहरा छोड़ दिया जाता है, जिससे स्थानीय संवेदनाहारी के तहत भविष्य को हटाना आसान हो जाता है। 

फुफ्फुस स्थान सम्मिलन म्यान का उपयोग करके पीछे की साइट के माध्यम से पहुँचा जाता है। एक बार फुफ्फुस द्रव की आकांक्षा हो जाने के बाद, सुई को हटा दिया जाता है और म्यान के माध्यम से एक गाइडवायर रखा जाता है। म्यान हटा दिया जाता है। गाइडवायर के ऊपर पसलियों तक गहरा एक फैलाव डाला जाता है। इसके बाद श्रृंखला में एक ब्रेकअवे म्यान होता है। जगह में ब्रेकअवे म्यान के साथ, तार और म्यान के भीतरी हिस्से को हटा दिया जाता है और प्लेरएक्स कैथेटर को चैनल के माध्यम से खिलाया जाता है। म्यान को तोड़ा जा सकता है क्योंकि कैथेटर फुफ्फुस स्थान में उन्नत होता है। फुफ्फुस द्रव के परिणामी जल निकासी के साथ कैथेटर के लिए चूषण के आवेदन पर्याप्त प्लेसमेंट की पुष्टि करता है.

पीछे के फुफ्फुस प्रवेश स्थल पर त्वचा चमड़े के नीचे फैशन में बंद है। कैथेटर अतिरिक्त सुरक्षा के लिए त्वचा के लिए sutured किया जा सकता है, लेकिन हमारी प्राथमिकता एक भूल बाहरी सीवन के मुद्दे से बचने के लिए इस उद्देश्य के लिए शामिल बाँझ ड्रेसिंग का उपयोग करने के लिए है.

ट्यूब को बाद में उपयोग के लिए कैप किया जा सकता है या समय की अवधि में फुफ्फुस स्थान की पूर्ण निकासी के लिए एक स्व-निहित जल निकासी प्रणाली से जोड़ा जा सकता है। हम आम तौर पर तरल पदार्थ की जल निकासी को एक समय में 1.5 एल से अधिक नहीं तक सीमित करते हैं ताकि पुनर्विस्तार फुफ्फुसीय एडिमा की दुर्लभ लेकिन संभावित जीवन-धमकाने वाली जटिलता को रोका जा सके।

एक PleurX कैथेटर की नियुक्ति रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन की जाती है और इसके परिणामस्वरूप उन लोगों में तत्काल सुधार होता है जिनके लिए फुफ्फुस रोग डिस्पेनिया में महत्वपूर्ण योगदानकर्ता है। लक्षणों में सीमांत या अनुपस्थित सुधार अपूर्ण जल निकासी का संकेत दे सकता है, लेकिन अधिक संभावना एक लक्षण के रूप में डिस्पेनिया की पॉलीफैक्टोरियल प्रकृति से बात करती है। प्लेसमेंट की जटिलताओं में फुफ्फुस स्थान तक पहुंचने में विफलता, कैथेटर के सबडायाफ्रामिक प्लेसमेंट (विशेष रूप से जलोदर वाले रोगी में), रक्तस्राव और अंतर्निहित संरचनाओं को नुकसान शामिल हैं। रक्तस्राव इंटरकोस्टल वाहिका की चोट, फेफड़े के पैरेन्काइमा में प्रवेश, या फुफ्फुस आसंजनों के विघटन के कारण हो सकता है। शायद ही कभी, एम्बोलिज़ेशन या ऑपरेटिव अन्वेषण की आवश्यकता होती है।

हमारे रोगी ने प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया और ऑपरेशन बिना किसी जटिलता के था। उसने PleurX कैथेटर के प्लेसमेंट के 1 सप्ताह के भीतर अपने डिस्पेनिया के रोगसूचक सुधार की सूचना दी। प्लेसमेंट के बाद पहले कुछ हफ्तों के लिए सप्ताह में दो बार लगभग 125-250 एमएल फुफ्फुस द्रव के लिए उसके घर पर नर्सिंग का दौरा करके उसके कैथेटर को सूखा दिया गया था। इसके बाद जल निकासी उत्पादन में कमी शुरू हुई, जब तक कि प्लूरएक्स कैथेटर के प्लेसमेंट के लगभग 2.5 महीने बाद उत्पादन 0 एमएल नहीं था। प्लेसमेंट के लगभग 4 महीने बाद, रोगी को बाद में इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताओं, मतली, उल्टी, दस्त, और मोबोसर्टिनिब प्रणालीगत चिकित्सा से संबंधित खराब पीओ सेवन के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था जिसे थोरैसिक ऑन्कोलॉजी द्वारा शुरू किया गया था। यह देखते हुए कि कैथेटर उत्पादन न्यूनतम किया गया था, यह उस प्रवेश के दौरान बिस्तर पर हटा दिया गया था.

PleurX कैथेटर प्लेसमेंट से पहले और बाद में रोगी के सीटी स्कैन चित्रा 1 और 2 में देखा जा सकता है।

चित्र 1. PleurX कैथेटर प्लेसमेंट से पहले रोगी का सीटी स्कैन।

चित्र 2. PleurX कैथेटर प्लेसमेंट के 4 महीने बाद रोगी का सीटी स्कैन।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।