Reducción Abierta y Fijación Interna de Fracturas Corporales Mandibulares y Parasintofisarias con Fijación Maxilomandibular y Extracción de Dientes Rotos

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Thomas Lee de la Universidad de la Mancomunidad de Virginia. Hoy, me gustaría hablar sobre un paciente que tuvo un accidente automovilístico y sufrió una fractura de mandíbula. Comenzaremos hablando de las imágenes de tomografía computarizada del paciente. Entonces, este paciente en particular que puede ver tiene una fractura que involucra la parasínfisis y lo interesante es que este paciente en particular tiene una fractura canina que se ha dividido y esto se abordará durante la cirugía. Del mismo modo, en el lado opuesto, el paciente tiene una fractura corporal. En este caso, la corteza externa se encuentra en dos segmentos de fractura separados. Así que tienes una pieza de uno, dos y tres segmentos con dos cortezas internas que están involucradas. Y esto también requerirá reducción y fijación. Y debido a que está telescópica con esta pieza del medio, anticipo que esto será más difícil de reducir, especialmente porque está en tres piezas. Aquí se puede ver al canino con las raíces presentes, pero la corona ha desaparecido, con la fractura de parasínfisis y la fractura del cuerpo comenzando aquí con la pieza central telescópica. Y aquí está su reconstrucción en 3D, que muestra lo que acabamos de discutir, la fractura por parasínfisis y la fractura del cuerpo. Los pasos quirúrgicos clave consisten en poner al paciente a dormir mediante intubación nasotraqueal. De esta manera, el tubo endotraqueal no interferirá con la restauración de la oclusión premórbida del paciente. Una vez que el paciente esté dormido, comenzaremos con la preparación y el drapeado de manera estéril. El primer paso con la cirugía consiste en exponer el sitio de la fractura para la parasínfisis y la fractura del cuerpo comenzará con una incisión intraoral. Una vez que ambos sitios de fractura están expuestos, generalmente me centraré en la fractura más fácil, en este caso, es el sitio de fractura de la parasínfisis. Ahora bien, esta zona, para mi sorpresa, tenía una fractura que afectaba a las raíces de los dientes. En consulta con los cirujanos orales maxilofaciales, nos recomendaron que procediéramos a la extracción del diente. En este caso, utilizamos un taladro para eliminar las raíces dentales restantes. Desafortunadamente, no estaban disponibles para entrar, por lo que esta fue la mejor opción que teníamos en ese momento. Una vez que se abordó la raíz del diente que involucraba la parasínfisis, nos enfocamos en llevar al paciente a una reducción ósea adecuada. Realizamos la fijación maxilomandibular con tornillos IMF, introduciendo al paciente en una oclusión premórbida. Una vez que el paciente estaba en MMF rígido, se procedió con el proceso de fijación. Para la parasínfisis, se utilizaron miniplacas con tornillos monocorticales a lo largo de la parte superior y tornillos bicorticales a lo largo de la placa inferior. Para el sitio de la fractura del cuerpo, usamos una placa híbrida que tiene esencialmente dos placas que se fusionan una al lado de la otra. El beneficio de esto es que tiene una placa superior e inferior en un espacio muy limitado. Y pudimos fijar esta área una vez que se redujo correctamente. En el caso de los tornillos anteriores, pudimos colocar los tornillos a través del abordaje intraoral. Para la zona posterior, tuvimos que utilizar un enfoque de trocar transbucal para colocar los tornillos en una alineación adecuada. Una vez que la fractura del cuerpo se fijó correctamente, se procedió al cierre. Debido a que el paciente tiene lesiones mucosas significativas, nuestro objetivo fue realizar un cierre hermético de las laceraciones de la mucosa. Una vez que se completó, vaciamos el contenido gástrico para asegurarnos de que el paciente no vomitara de la sangre que el paciente pudo haber tragado. Y en ese momento habíamos concluido el procedimiento y el paciente fue extubado de manera segura.

CAPÍTULO 2

Entonces, la forma en que vamos a colocar al paciente, generalmente nos alejamos 90 grados de la anestesia. Pasamos de los 90. Así que tendremos acceso por los tres lados. Y, por lo general, siempre también casi siempre preferiré hacer una intubación nasotraqueal como esta con una cinta en la parte superior para asegurarla y evitar que se salga. Y generalmente uso pintura y de hecho la sumerjo en la boca porque queremos asegurarnos de que la boca se esterilice tanto como sea posible. Y prepararemos toda la cara. Y especialmente para un paciente como este, tenemos una fractura bilateral. Queremos tener acceso a ambos lados de la cara. Y en caso de que también necesitemos un enfoque externo, también prepararemos el cuello. Por lo tanto, toda la preparación debe incluir la cara y el cuello bilaterales. Y siempre que te estés preparando alrededor de la cara, es mejor evitar usar exfoliante porque será muy irritante para los ojos. Solo use pintura, y en este caso llego hasta el, al menos hasta el nivel del pómulo para que tengamos una exposición completa sin que nada interfiera en nuestro campo quirúrgico. Y ahora estamos listos para cubrirnos. Muy bien, por lo general pondremos arrugas azules a ambos lados del cuello y luego usaremos una pieza recta como esta. Los llamaremos como si fuera una plaza. Sí quiero poder ver el escote por si tenemos que ir al exterior. Bien. Así que luego aseguraremos estos. Está bien, está bien. ¿Tienes una cortina dividida? Bonito. Bien. Ponlo hasta aquí. Ahora que van hacia abajo, la caída de la cabeza, por favor. Perfecto. Va justo aquí. Bien, hagamos tiempo de espera. Estamos haciendo radiofrecuencia de la mandíbula, fijación maxilomandibular bilateral, riesgo de incendio alto, ¿algún antibiótico? Bien. ¿Puedo conseguir un retractor de tulipanes? Solo para la oclusión.

Así que vamos a empezar por poner un retractor de tulipanes. ¿Tienes una succión Frazier? Ves que al paciente ya le puede faltar un diente aquí. Por lo tanto, algunas lesiones y maloclusión muy grave: irrigar. Tope, hm mm. Solo una fractura abierta con la encía rota justo donde está presente la fractura. Así que primero comenzaremos con el enfoque aquí. Vamos a ver el nervio justo en este lugar. Quiero preservarlo. Y también estoy pensando en cómo vamos a cerrar esta mucosa más adelante. ¿Puedo conseguir un DeBakey? Hay hueso. Voy a extirparlo para que no tengamos un cuerpo extraño en las vías respiratorias más adelante. No estoy seguro de qué es esto. Podría ser... Es posible que le falten dientes. Sí, hmm. Es posible que se le rompan los dientes. Sí. Así que estamos tratando de averiguar cómo vamos a cerrar esto más adelante. Esto tiene que estar cerrado de manera hermética. ¿Tiene el número nueve, por favor? Solo quiero investigar esta área antes de comprometernos con cualquier incisión en particular. Succiona eso, por favor, hay más hueso. Voy a eliminar todos estos desechos porque son potenciales para cuerpos extraños en las vías respiratorias. Sí, creo que su perro está arruinado. El canino está completamente destrozado. Me hace preguntarme si este es el canino. Succión para mí. Sí. Esa es la raíz de su diente, justo ahí. Hmm. Es un diente roto. Es obvio que las raíces están alteradas. También parece que podría haber caries dentales antiguas aquí. ¿Puedo tener algo de riego? Sí. Entonces, generalmente, si la raíz se rompe de esta manera, queremos eliminarla porque el diente muerto es un potencial de infección en el futuro. Creo que eso podría ser parte del diente. La desventaja de eliminarlo ahora es que creará un espacio óseo. Así que nos costará más reducirlo. Carecerá de estabilidad porque habrá un espacio óseo. Otra opción es simplemente colocarlo en una placa y luego construirlo en una situación separada. Así que mirando eso, creo que, déjame conseguir un Bovie.

CAPÍTULO 3

Vamos a hacer una incisión, pero necesito cerrarla, lo que significa que tengo que encontrar una manera de cerrarla de manera hermética más tarde. Tenemos suficiente material mucoso para cerrar, a lo largo del aspecto lingual. Es posible que tenga que inclinarse para cerrar esta área. Hacemos una incisión aquí. Debatiendo si lo conecto o lo dejo separado. Voy a inclinarme por dejarlo separado por ahora. ¿Tienes tijeras de iris? Sí, busca nuestro nervio a medida que bajamos. Debe estar justo al lado del premolar. Ahí está. Ahí está tu nervio. Aquí está tu nervio saliendo, viniendo superficialmente. Vamos a preservar eso. Sí, adelante, Bovie. Voy a cortar este nervio, adelante. Saca esto. ¿Tienes un retractor como uno más pequeño que ese? Sí. Sí, ¿me sostendrás esto? Porque me pregunto si hay que extraerlo. ¿Cuál? Este canino, está dividido por la mitad. Creo que esta es la parte restante del canino. Hay una caries y esas cosas, así que creo que está dividido. Pero pregúnteles si recomendarían dejarlo o simplemente extraerlo. Así que ahí está tu nervio. Vamos a cortar aquí. Sabemos que se acabaron los nervios de ese lado. Succión. Veo el nervio. El nervio va y viene y entra en la piel. Ahora que sabemos dónde está el nervio de la línea media, puedo ir subperióstico, ir directamente hacia abajo. Este es justo donde está el sitio de la fractura. ¿Tienen algún lido al 1% con epi? Claro que sí. Fíjate que es un poco exudado, así que en este caso seguiré adelante e inyectaré para ver si podemos conseguir una mejor hemostasia mientras realizamos el resto de la cirugía. En este momento le he pedido a nuestro cirujano oral maxilofascial que venga a echar un vistazo a los dientes para ver si prefiere revisarlo ahora o más tarde. Puedo reducirlo y emplatarlo como prefieran. Lo más probable es que el paciente necesite que se le extraiga esto. quieren ver qué prefieren hacer en términos de tiempo. Número nueve, por favor. Ahora, aquí vamos a diseccionar todo el camino a través del borde inferior. Número nueve, por favor. Vamos a diseccionar todo el camino hasta el plano de tejido subperióstico hasta el borde inferior de la mandíbula aquí. Para este tipo de fractura, siempre me gusta ver el borde inferior porque es una de nuestras referencias visuales que nos dice si tenemos una reducción adecuada o no, entra con el retractor. ¿Lo tienes yendo en sentido contrario? Así que mi objetivo es exponer suficientes tejidos blandos y huesos para que este retractor que tengo con la punta del pie yendo hacia el otro lado y enganchado hacia abajo pueda ayudar con la exposición y la reducción. Así que ahí está nuestra línea de fractura. Vamos a poner un plato aquí, otro aquí. ¿Puedo conseguir un número nueve? Los vi subir, quiero ver el foramen solo para ayudarme a decidir exactamente dónde poner la placa allí. Justo ahí. Bovie. Sí. Me pregunto, sí, está bien. Así que ahí está tu hueso. Y a pesar de que esta fractura solo tiene un día de antigüedad, ya se está formando callosidad. Por lo general, me gusta raspar todo esto, especialmente si se trata de una fractura antigua, ya que interferirá con nuestro proceso de reducción. Ahí está tu nervio. La pregunta es, ¿hay suficiente para dos agujeros en este lado? Por lo tanto, hay que exponer el hueso lo suficiente como para que podamos hacer al menos dos agujeros a ambos lados de las fracturas. Así es como debería unirse el hueso. Solo quiero averiguar esta situación de los dientes. Tengo la sensación de que la respuesta del equipo de cirugía oral podría ser demasiado extraer el diente. ¿Disponemos de un set de extracción dental? Nosotros sí. Nos aseguramos de que estuviera en la habitación. ¿Puedo mirarlo? Sí. Parece que el diente se ha partido. Déjame conseguir un local mientras esperamos. Aguja sin protección. Bien. Aguja entrando. Succión allí, sí, succión succión. Y luego inyectar justo donde vamos a hacer la incisión. Simplemente inyecte en el lugar donde se hará la incisión. A solo un par de milímetros del surco gingival y luego voy a la subperióstica, inyecto hasta el nivel del hueso. Está bien, está bien, sal con eso. ¿Tienes un tulipán de espaldas, por favor? Bien, veamos lo que tienes. Debe haber cosas puntiagudas triangulares y afiladas. ¿Esta cosa? Sí, déjame entenderlo. Puedo usar eso. Muy bien, voy a ver si puedo meter esto aquí. Cuña ahí. Mira si hay una cuña allí, cosas afiladas y puntiagudas. Aquí hay otro agudo y triangular. Eso es todo, sí. Y sí quiero preservar la mucosa. Pero el diente tiene que salir. ¿Puedo conseguir el número nueve, por favor? Succión aquí mismo. Aquí tienes. Queda la mucosa restante. ¿Puedo volver a ver la herramienta triangular? La mejor opción es usar un taladro.

Así que vamos a empezar a ocluir esto mientras esperamos. Esta incisión de aquí para acá, no querrás hacerla demasiado ancha porque en realidad bloqueará tu punto de vista. Entonces el nervio va a estar justo al lado del primer y segundo premolar. ¿Puedo obtener un número, tijeras de iris, primero? Deberíamos estar detrás de los nervios. Ahí está tu nervio saliendo justo ahí. Justo entre el primer y el segundo premolar. Agarra el Bovie. Está bien, abre esto, justo ahí. Solo Bovie justo ahí. Bien. Una vez que sé dónde está el nervio. ¿Tienes un dedo del pie en el retractor que estaba usando antes? Los residentes no están presentes en este momento, pero miraron el escaneo y piensan que probablemente debería sacarlo. ¿Sí, claro? Por cómo se ve en el escaneo. Está bien, lo sacaré. Está bien. Curva hacia atrás de esta manera. Ahora corte a la derecha. Aquí está tu fractura justo ahí. Ahí está tu nervio. Bien, ahora sal con esto. Gira la cabeza. Está bien, ahí está tu nervio. Está bien, ¿tienes un dedo del pie más largo? Y es una broca 702. Permítanme obtener un retractor número nueve. Voy a usar el número nueve. Succión. Así que en este ya se puede ver el borde inferior. Puedo ver la fractura, que vamos a avanzar. Encuentra esta otra sección de esta fractura. Succión. Un poco de irrigación allí, ahí está la fractura. Un retractor más, eso es bueno. Gracias. Ahí está la línea de fractura. Voy a limpiarlo, con un Bovie. El nervio está frente a nosotros. Baja hasta el borde inferior. Bien, el número nueve, de nuevo. Gracias. Iris atrás, por favor, iris tijeras. Tengo que diseccionar este nervio porque necesito ver el borde superior. Ahí está tu nervio, saliendo. Bovie. Número nueve, por favor. ¿Tienes el que va en sentido contrario? ¿El dedo del pie largo? Se puede ver dónde está la fractura. Me gustaría ver los dos extremos y también me gustaría ver por dónde sale el nervio. Así sabemos cuánto espacio hay para que se asienten los platos. El nervio se está arrastrando hacia adelante. Todavía no he visto el foramen. Muy bien, así que estamos... El nervio está aquí. Tener una exposición más que suficiente. Está bien, aguanta con esto. Sostén esto. No bloquees mi visión. Quería ver ese nervio seguro. Va a ser más anterior, ¿puede subir esta llave inglesa? Solo quiero ver que todo el muñón salga por ahí. Ahí está. Sí, estamos lejos del nervio. ¿Puedo conseguir un poco de riego, por favor? Riegos, por favor. Está bien, avísame cuando esa broca, oh, la tienes. Tu taladro estará listo. De acuerdo. ¿Y eso se parece al cortador lateral que tú... Está bien, genial. Sí. Está bien, déjame ver el tulipán de vuelta, por favor. Está bien, vamos con esto.

CAPÍTULO 4

Bien, el primer paso ahora mismo es que tenemos todo expuesto. Ahora, debido a que el diente está completamente roto a nivel de la raíz, la mejor idea es quitarlo todo porque la raíz muerta se infectará. Número nueve, por favor. Hagámoslo porque el borde que le habíamos dejado se ha partido. Sí, tenemos que hacer la incisión entendiendo cómo la vamos a curvar. En este punto, extraeremos este diente que obviamente está roto. Está muy impactado, por lo que no va a salir. Parece que hay algunos acarreos en la espalda en esta ubicación. Agarra el riego. Así que esta es una rebaba de corte lateral. Profundice en esto. Espera, demasiado grande. Voy a cortar estos pedazos. Está bien. Un poco más, sí. Solo voy a perforar directamente en esta área. Asegúrate de que toda la raíz dental restante haya desaparecido. Tenemos que asegurarnos de que no rompemos el diente que tocan las bases. Mmm, regar. Sí, me parece bien. Creo que puede haber un poco de diente. Número nueve, por favor. Solo me aseguro de que no quede ningún diente en este lado. Tal vez una pizca de ello se fue allí mismo. Oh, sí, creo que no hay nada aquí. Creo que el diente ya salió de este lado. Solo hay que suavizarlo. Está bien, así que el diente se ha ido. Número nueve, por favor. De modo que ahora la posibilidad de que este se infecte se reduce significativamente. Succión, succión. Vamos, sí. Creo que todavía queda un diente allí. Diente dejado allí. Sí, queda un diente allí. Sí. Aquí vamos. Hm, sí. Eso está mejor. Ahora hay una formación insensible desde el accidente. Retira esto. Bien. Solo quiero asegurarme de que todo el diente haya desaparecido. El DeBakey, por favor. Espera. Así que el diente está bien de ese lado.

CAPÍTULO 5

A continuación, vamos a ponerla de nuevo en una oclusión adecuada. Es nuestro siguiente paso. Ahora para hacer eso vamos a hacer la fijación maxilomandibular. Así que el siguiente paso es que vamos a hacer la fijación maxilomandibular aquí. ¿Puedo conseguir los tornillos del FMI? Y este bocado, déjame hacer ocho, por favor. Así que al hacerlo, la pondremos de nuevo en la oclusión adecuada. Así que eso se parece a una oclusión premórbida. Gracias. Así que vamos a asegurar probablemente uno de este lado, otro de este lado. ¿Cuántos vamos a utilizar? Tal vez uno de este lado. Tal vez de cuatro a seis. Bien. Es decir, un ocho. Sí. Cuando arregle esto, querrá asegurarse de no golpear las raíces de los dientes. Mi objetivo es dejar espacio entre las raíces de los dientes. Eso está demasiado cerca. No está asegurado correctamente. Succión aquí mismo. Ve directamente allí. Quiero asegurarme de que no golpeemos las raíces de los dientes asumiendo que hay el doble de altura a la raíz, el doble de la altura de la corona. Uno más, por favor. Así que vamos a poner el siguiente tornillo adyacente o en la contraparte maxilar de eso, eso la llevará a la oclusión adecuada. El maxilar, si vas demasiado alto, será el hueso de la pared del seno maxilar anterior, que es súper delgado. Así que quiero atrapar la parte más gruesa del hueso alveolar, si es posible. Estoy usando esto como una reducción temporal. Si tuviera que dejar a este paciente en MMF, lo que normalmente no hago para una fractura no conminuta como esta. Pero si tuviera que dejar a largo plazo, de cuatro a seis semanas de MMF, recomendaría usar MMF tipo barra de arco porque estos tornillos tienen tendencia a salirse y existe la posibilidad de que sea un cuerpo extraño en las vías respiratorias. Así que está bien para el intraoperatorio, pero no, prefiero no usarlos a largo plazo. Pero estos tornillos pueden salirse es el problema. Centra los incisivos allí, van justo entre las raíces de los dientes. Se puede ver que el segmento central es completamente móvil. Así que eso irá a este. Ahora, esta de atrás, mira dónde está el hueso. Consigue un poco de riego. ¿Tienes un tirón largo? ¿Y tienes una punta larga más? Engánchalo a lo largo del costado del borde y luego hacia los lados. Está bien, sostén eso, por favor. Bien. Puedo ver la fractura allí abajo. Bien. Creo que tienen que alinearse. Sí, eso y eso se alinea. A mí me parece que es así. Sal con esto por un segundo, sí. Con telescopio, esto y esto deben superponerse. Sí. Así es como debería encajar. Está bien, está bien. Así que querremos asegurar un poco más hacia atrás. Sería bueno tener uno más en esto, pero no queda mucho hueso en el segmento posterior. Está bien, ¿puedes conseguir esos cables? Voy a empezar con este segmento porque todo está muy suelto. Bien. Sí. Entonces, estos cables se alinean con la ranura, los tornillos, el destornillador, cómo se engancha. Este entrecruzamiento se alinea con los orificios de los cables. Primero voy a apretar esto para que puedas tirar de él primero. Asegúrate de que no haya una laxitud significativa, pero mientras me retuerzo, no estoy tirando del cable porque podría romperse. Estos cables son afilados, así que hay que tenerlo en cuenta. No querrás sufrir lesiones punzantes. Estoy viendo esto aquí. Riego, por favor. Sí. Parece que nos falta un poquito de... Sigue, de este lado. Creo que este es ese hueso cortical que era, estamos viendo, por favor sálvalo. Aunque no creo que sea muy utilizable. Ese es el hueso de la corteza externa. Entonces, buen contacto aquí arriba, superiormente. Lo inferior se ve bien, así que hay hueso decente aquí. Se podría argumentar que hay que poner una barra de reconocimiento. Hay un poco de brecha, creo que es un poco excesivo. Entonces, en este caso, esta persona es bastante joven, de 21 años. Así que creo que les irá bien solo con los mini platos normales. Creo que estaría bien. Es posible que desee usar una placa de seis orificios en lugar de placas de cuatro orificios. Está bien, eso se ve bien. ¿Puedo conseguir un cortador de alambre? Aquí está este regreso. ¿Puedo conseguir un destornillador de agujas? Así que siempre quiero, creo que esto es un poco largo. ¿Puedo recuperar el cortador de alambre, por favor? Estas son posibles lesiones punzantes. Así que lo agarro, lo voy a retorcer, lo voy a pellizcar y asegurarme de que apunte lejos de nosotros para que no regrese y nos atrape. Bien, veamos este lado. El objetivo es alinear los dientes. Porque los dientes son muy sensibles a la maloclusión, en el sentido de que incluso si tienes un hilo dental atascado entre los dientes, el pin número nueve, por favor, tu cuerpo puede decir que hay hilo dental atascado allí. Por lo tanto, incluso un poco de espacio les molestará, ya que esa sensación de maloclusión será molesta. Entonces, ¿se puede succionar allí mismo? Está bien, bien. Está bien, estoy muy contento con eso. Vamos a hacer cables de nuevo. Haz un juego más de cables. De adelante hacia atrás. Dale un poco de tirón. Cortador de alambre. Gíralo. Ahora, cuando lo estés apretando, no tires porque se romperá. Está bien, vamos a cortarlo justo debajo de mí. Sí, adelante. Baja el cable. Con las sarpas hacia abajo. Voy a agarrarlo, retorcerlo y luego pellizcarlo. Asegúrate de que apunte en dirección contraria a nuestros guantes.

CAPÍTULO 6

Bien, la clave para estabilizar esto es empezar por el más fácil y pasar al más difícil. Y en este caso esta fractura posterior del cuerpo va a ser la más dura de las dos. Así que vamos a empezar con este. La razón por la que quieres hacer primero el más fácil es que si tienes un error, eso se agrava. Por lo tanto, siempre quieres que tu primera reducción y las siguientes estén lo más cerca posible de la perfección. Así que veamos los retractores de la punta. Ahí está. ¿Qué es esto? ¿Cómo se llama esto? Eso es pinzas de reducción. Solo pinzas de reducción, está bien. Así que uso esto y luego, usaremos esto para reducirlo. Puedes usar una pinza de reducción ósea como esta o así. No querrás ponerlo de esta manera porque va a bloquear todo nuestro enchapado. Así que quiero decirlo así. Genial. Y la otra cosa que podría hacer aquí, ya que estoy teniendo un tiempo difícil para ver, simplemente voy a extender la incisión. Simplemente hacia abajo. Los nervios están muy lejos de nosotros. Número nueve ascensores, bajando. ¿Tienes un retractor de puntera, por favor? Ese es el largo, ¿quieres más corto? Consigue uno un poco más corto que eso, por favor. Bien, ahí está el tamaño mediano. Eso, vamos a ver si puedes meter el tulipán. Pero normalmente sacamos esto, pero en realidad parece bastante razonable. ¿Puedo obtener un riego? Se puede ver que todavía hay una buena cantidad de brecha. Bien. Aquí se puede ver cómo sale el nervio alveolar inferior. Esta es tu brecha. Antes de continuar, me aseguraré de que los dientes estén bien alineados con un buen contacto de donde se asienta bilateralmente. De esta pieza nos preocuparemos más adelante, pero al menos en la parte delantera se ve bien. Y ahora nos vamos a centrar en dónde vamos a poner las placas. Y entonces probablemente pondré un plato aquí, otro plato aquí. Las placas superiores, usaré monocorticales para evitar las raíces de los dientes. Más abajo, puedes ir a bicortical si quieres. Siempre me gustará usar todos mis tornillos para que sean tornillos de bloqueo. De esa manera, si hay algún problema con la adaptación de la placa, lo compensará y aún proporcionará una buena estabilidad. Así que primero digamos que vamos a poner el plato aquí. Podríamos poner un plato aquí arriba. Y la pregunta es, ¿dónde puedo perforar de manera segura? La raíz del diente puede descender hasta aproximadamente esta área. Así que quiero asegurarme de que no estemos cerca de las raíces de los dientes. Y esta pinza ósea la podemos quitar después de que entre la primera placa. Usa el número nueve para hacer una especie de punto de apoyo y ponerlo en la alineación correcta. Y vamos a afinar eso en un segundo con esta pinza ósea. Así que mi idea es reducirlo con la pinza ósea y luego poner una placa y luego quitaremos la pinza ósea. Así que voy a ser liberal con el lugar donde voy a poner esto, en general es bueno ponerlo donde no se interponga en nuestro camino. Así que voy a decirlo: queremos estar lo suficientemente lejos para poder cerrar esta brecha. Veo una brecha aquí, así que podría ponerla aquí. Bien. Y luego estamos, no queremos perforar al lado del nervio. Así que perfora aquí. Riego. Regar. Bien, ¿tienes la pinza ósea? Digamos que quieres ponerlo en la dirección correcta aquí. Uno entra por ese lado, el otro va por este lado. Puedo mover esto y ponerlo en la alineación correcta. Bien. Luciendo mejor. Está bien, eso me parece bastante bueno. De nuevo el riego. Así que eso lo reduce a una alineación más ajustada. Comprobación del borde inferior: succión. Todo el camino hasta allí. Así que asegúrate de que el borde inferior esté alineado. Sostén esto así. Eso es bastante bueno. Bien. Sí, se ve bien. Así que lo siguiente es que procederemos con la placa de cuatro agujeros para esto. El hueso a ambos lados de la línea de fractura tiene un aspecto muy saludable. Hay un buen caldo de huesos. Así que permítanme usar un, sí, este con un pequeño puente. ¿Lo estás haciendo inferior primero? Sí. - Sí, entonces en este caso la parasínfisis, biomecánicamente hablando, el borde inferior es donde se separaría. Por lo tanto, la placa inferior es la más importante. Algunos autores, algunos cirujanos pueden preferir usar una sola placa más gruesa aquí, eso también está bien. En este caso solo voy a usar dos mini platos pequeños. Es bastante adecuado. Así que en este caso estoy usando un arco iris, tornillos bicorticales largos es probablemente lo que terminaré usando. Los dos primeros tornillos son los más importantes. Riego. Quiero asegurarme: ¿puedo ver el número nueve por un segundo? Quiero asegurarme de que ese agujero posterior, tenga suficiente hueso allí para asegurarlo. Eso se ve bien. Está bien,. Voy a empezar a perforar. Está bien, regar, regar. Bien, mientras estoy perforando, siento que el primer estallido es la corteza interna. Ese es el segundo estallido, ese es el segundo. Esa era la corteza interna. ¿Puedo ver el - ¿tienen un medidor de profundidad de tornillo? Solo mediré uno para darnos una idea de qué tan profundo es esto. Pero generalmente usaré alrededor de ochos, ochos o decenas en esta área a lo largo del borde inferior. Así que hay un pequeño gancho. La idea es que lo metes por el agujero y lo atrapas, por la parte de atrás, lo empujas hacia abajo y dice 10. ¿Puedo obtener un bloqueo de 10, por favor? Sí, 10 de bloqueo. Muy bien, confirme con bloqueo 2.0 10. Lovely entra. Ahora, este primero, no lo voy a apretar por completo, solo lo voy a asegurar para que se enganche parcialmente. Esto me permite mover mi placa en el segundo orificio, y este es realmente el tornillo de llave aquí. Así que me aseguro de que estemos contentos con esta alineación. Esta alineación se ve bien en ambos lados. Siguiente hoyo. Y cuando lo hagas, debes asegurarte de no cortarte el labio. Este taladro puede cortar el labio. Yendo perpendicular a la superficie ósea. Primer estallido, segundo estallido. ¿Puedo conseguir tornillos de 10 milímetros? ¿Y 10? Sí. Así que los tornillos de bloqueo tienen roscas justo ahí. Eso es lo que se fijará a la placa, nos dará una estabilidad extra. Si hay algún espacio óseo entre la placa y la placa, lo estabilizaremos. Con tornillos sin bloqueo, no tendrá ese lujo. Hay que estar perfectamente adaptado al plato. Entonces, estos tornillos de bloqueo, sí, cuestan más, pero creo que ahorran mucho tiempo en el quirófano y creo que simplemente brindan una estabilidad superior. Así que ahí vamos. Así que voy a quitar esto porque nosotros, estoy bastante seguro de que eso fue suficiente. Así que luego vamos a proceder con el resto de la perforación y la colocación de tornillos. Riego. Este de atrás, este es el que es un poco más difícil. Aquí tienes. Viniendo en un poco de ángulo aquí de nuevo ser otra ventaja de esto es el ángulo, cuando se perfora esto en un ángulo, dependiendo del fabricante, permite 30 grados de movimiento o angulación. Todavía están los tornillos. Aun así, debe ser capaz de bloquearse incluso si no tiene una angulación perfecta. Eso se siente sólido. Un más, por favor, un simulacro más. Riego. Bajando perpendicular a la superficie ósea. Primer estallido, segundo estallido de 10 milímetros. Y si estás realmente preocupado, puedes medir toda la longitud del tornillo. Pero, por lo general, no se desviarán mucho en alguien así con dientes. Por lo tanto, por lo general no es necesario. En este caso, es probable que el tornillo quede atrapado por el polvo de hueso. En ese caso, vas a salir o vas a salir una vez, avanza, salgas una vez, avanzas, salgas una vez, avanzas, eso solo eliminará el polvo de hueso para que pueda engancharse al plato correctamente. Muy bien, ese fue nuestro primer plato. Generalmente preferiría poner dos. Eso está mostrando buenos signos de reducción allí. ¿Puedo ver otro hoyo de cuatro hoyos, tal vez sin puente esta vez, por favor? Gracias, gracias. De nada. Muy bien, tenemos suerte en el sentido de que esta área, estamos justo en frente del nervio, no estamos cerca del nervio. El nervio está ahí. A veces hay que ir por encima o justo por debajo. Pero en este caso nos damos el lujo de no preocuparnos demasiado por eso. Parece que la placa delantera y trasera deben doblarse un poco hacia abajo. ¿Puedo conseguir una dobladora de platos? Entonces, estas mini placas, potencialmente podrían doblarlas con los dedos, pero usamos una pequeña dobladora de placas como esta porque la última placa, los últimos orificios de los tornillos de la placa deben doblarse un poco. Y, por lo general, es mejor hacer solo uno a la vez porque hay una tendencia general a doblarlo demasiado y luego no encaja del todo. Eso se ve mejor. Ahora, la placa superior, quiero asegurarme de no meterme en ese agujero allí. Vaya, lo siento. Justo ahí y justo ahí. Sí, eso es bueno. Está bien, ¿puedo recuperar el taladro, por favor? Así que estos, voy a ir monocortical. Estos son los más pequeños. Genial, gracias. ¿Cuáles son las cinco paradas, o cuáles son? Eso es una parada de cinco. Oh, encantador. Los cinco milímetros, sí. Ahí está tu uno, dos entrando. De nuevo, en parte, parte del camino. Y luego movemos este plato. Sí, justo ahí. Aquí tienes. Dejarlo donde yo quería. Y para la placa superior me gusta usar tornillos de cuatro o cinco milímetros. Especialmente si me estoy acercando mucho a la raíz del diente, así que quiero asegurarme de no pasarlo a través de las raíces del diente. Apriete el primero, luego retroceda, apriete el segundo. Se siente sólido. Entonces estos hoyos ya parecen muy bien adaptados. Así que apúntalo perpendicular al hueso. Riego, por favor. Hm, mm. Deja que empiece y luego baje. Bien. Uno más, riego, hm mm. Está bien, está bien. Tornillo. Muy bien, manténgalo en el ángulo en el que estoy de este lado. ¿Tienes otro tornillo? Sí, y aquí hay otros cinco. Sí. Aquí, baja. Sí, ve hasta el final. Un poco más. Eso es todo, perfecto. Así que estamos bien en este lado.

Así que vamos a empezar a ver esta sección. Este es ese segmento posterior del cuerpo que fue bastante telescópico, pero pueden ver que el... ¿ustedes ven el número nueve, por favor? Sí, puedes ver esta parte. Vea la parte de la corteza externa que se había pegado de verde. Eso parece que... Es una especie de fractura de palo verde. Sí, creo que está bien reducido... Así que parte de esto podría ser la fractura del tallo verde que nos está causando el problema. Eso está mejor. A mí me gusta eso. Riego. Y los dientes ahora están en la parte de atrás, y empujan hacia arriba de esa manera. Sí, así que tiene que ser así mientras estamos emplatando. Esta área también necesita ser empujada un poco más. ¿Tienes un dedo del pie largo? Lo siento. Le volveré la cabeza. Idealmente, como ver el borde inferior. Déjame ver un dedo más en retractor. Es difícil ver una fractura en ángulo. Déjame verlo de esta manera, con el dedo del pie fuera. ¿Tienes un Bovie? Luego, si su frontera necesita ser observada más de cerca aquí. Tratando de evitar abrir esto. Eso se ve mejor. Creo que así es como debería ser, así como así. Bien. Es un poco complicado. El de atrás tiene que ir hasta aquí. Baja. El superior es sencillo. La superior está bien, la pregunta en mente que tengo es si hago dos placas separadas o una placa fusionada híbrida. Pero, por lo general, hacemos dos placas, pero esta es una fractura un poco inusual. Bien, ahora la otra cosa que noté es un poco más de exposición anteriormente. Con el cuerpo hay un movimiento cordial donde el hueso está en lugar de separarse superior o inferiormente, tiene más un movimiento de lado a lado. Bien, así es como quiero que sea cuando reduzco esto. Los dientes no se tocan del todo en la parte posterior, creo que sí, eso sería bueno. Así, así. Lo que estoy notando es un poco de mordida abierta en la parte posterior. Podría poner un poco más, otro FMI atornilla. Tira de él hacia arriba. ¿Déjame conseguir dos tornillos más del FMI, por favor? ¿El que usábamos antes? Y una opción es utilizar este tipo de sistema de enchapado. Esto es lo que suelo usar en el área del ángulo. Esta podría ser una opción. Danos una buena cantidad de flexibilidad. Esa podría ser una opción. Bien, primero haremos esto porque no quiero que esta área permanezca abierta. Si realmente quiero, puedo poner otro allí, pero va a ser difícil llegar allí, así que no voy a intentar hacer eso. Pero esa es otra opción. Es solo que va a ser un espacio limitado. Ve a la derecha aquí. Tira de esto. ¿Puedo obtener los cables a continuación, por favor? Sí. Genial. Eso es todo. Tira de él a través. Entonces, al hacer eso, puedo ver que el segmento trasero se está cerrando, lo cual es ideal para evitar la deformidad de la mordida abierta. Sí, ¿tienes los cables de nuevo? El cortador de alambre más bien. Sí. Hm, sí. ¿Tienes una toalla azul más? Apunte de esta manera, ciérrelo. Tienes grapadora o, esta es buena, gracias. Bien, y ahora vamos a empezar a emplatar esto. Esto es mucho más estable en la parte posterior. En realidad, el segmento posterior también se ve muy estable. La pregunta aquí es, debería ser capaz de enviar todo esto a través de la boca. Otra opción es ir transbucal aquí. Veamos ese nervio una vez más. Hay una salida aquí, sí, ese es el foramen aquí mismo en línea con los premolares. Así que estamos muy lejos de eso. Así que la configuración de la placa es la siguiente decisión que tenemos que decidir. La verdad es que se ve bastante bien reducido. Solo soltando un poco más atrás para que tengamos una mejor exposición. ¿Puedo ver algo de riego? Así que déjame ver, ¿quiero una pinza ósea aquí? Bien. Está bien, sé que puedo apretarlo más con las pinzas de reducción, pero interferirá con todo el resto de la placas. Generalmente está en el área del ángulo. Es muy difícil colocar una pinza de reducción. En realidad, no está mal como está ahora. Dientes tocándose, posteriormente. Lo que podría hacer es seguir adelante y poner un plato de dos niveles. Guardé este plato que sacaste. Gracias, Kelly. Bien. Usted es increíble. Permítanme ver si este es el tipo de plato correcto, para nuestro propósito aquí. Lo bueno de esto es que una vez que se comprometido, todos entran. Creo que podría eliminar este. Sí, podría quitar ese. Los dos hoyos delanteros. Está bien, ¿puedo conseguir un cortador de platos, por favor? Cortador de placas. Gracias. Así que voy a quitar este porque creo que es demasiado largo. ¿Ves este plato que él usó? Está bien, solo quiero asegurarme de que tengas los números. Gracias, señor. Estas placas son bonitas, pero en el ángulo, hay una tendencia a que la posterior y la anterior se caigan del hueso. Lo siento. ¿Necesitas el trocar? Podría usar un trocar. Voy a empezar sin él y luego lo más probable es que tenga que hacerlo. Estoy pensando algo como esto. Este podría estar muy cerca de ese nervio. ¿Dónde está ese nervio? Justo ahí. Sí, esto tiene que salir porque el nervio está más abajo. ¿Puedo conseguir esto? Sí. De acuerdo. Bien, eso podría ser lo que necesitamos. Ahí vamos, eso se ve bastante bien. Bien. Bien, voy a empezar con las placas de borde superiores. Asegúralo donde quieras. Déjame ver el número nueve. Succión aquí mismo. Eso no está mal. Bien. Quiero que este atrape la pieza del medio. Está bien, y entonces el nervio está aquí. Entonces, no sé exactamente en qué dirección viaja el nervio, pero voy a suponer que el nervio es profundo en este lugar. Al igual que antes, usaremos un... ¿Tienes un tornillo de cuatro milímetros para cuando empiezo? Pero puedo usar un taladro de arco iris para todos estos. Así que voy a empezar por asegurar las placas superiores o la colocación de los tornillos superiores. Está bien, creo, consigue la succión, el riego. Tengo que vigilar el labio aquí porque no hay nada que lo proteja. No muevas esto, no te caigas. No te preocupes por la succión. Solo regar. No sé si eres... ¿Tienes un cuatro? Sí, tengo un cuatro listo. Cuatro, por favor. El bloqueo 2.0 4. Bien. Empecemos por esto. Voy a comprobar la colocación de nuestros tornillos y todo. El siguiente hoyo es súper crítico. Asegurarse de que todos los dientes se toquen superiormente a lo largo del plano de oclusión. Justo ahí está lo bueno. Número nueve, por favor. Colócalo de manera que uno atrape esta pieza del medio, pero dos también quieran asegurarse de que no se caiga del hueso posteriormente. De nuevo, cuando estés colocando estos tornillos, este tipo de tornillos para esta placa, sólo tienes que ir al más fácil para asegurarlo donde quieres y luego, está bien, eso es suficiente. Succión. Bien, la cuarta. Entonces, una vez que está seguro, ahora está seguro, con estos dos tornillos, las cosas son mucho más manejables. Pero estos dos tornillos son el componente clave de esta reducción y fijación. Los dientes se ven bien. Así que me quedo con este. Está bien, bien. Bien. Así que eso se ve bastante bien. Uno que es un poco dudoso. Te quedas ahí. ¿Puedo ver un...? Está bien, taladro. Fíjate en el labio. Sí. Está bien. ¿Puedo obtener ocho en este? Sí, succión. Inmediatamente inferior a la pieza del medio que esencialmente se está convirtiendo en un tipo de fractura de tres piezas aquí. Sí, es solo la corteza externa, pero sería bueno atrapar esa también. Usando tornillos de bloqueo aquí nuevamente, asegurándolo en su lugar. Está bien, succión. Podría cambiar a un trocar, a continuación, pero para estos de atrás: el riego. Regar, regar, regar. Este de atrás, este de atrás, realmente no puedo obtener un buen ángulo en eso. Estos superiores probablemente no sean un gran problema, pero este necesita un trocar transbucal. Necesitaré el trocar transbucal, Kevin. Está justo aquí. Oh, ustedes son increíbles. Miren a ustedes. Listo para ti. Ustedes están un paso por delante de mí. Por lo tanto, vamos a usar esto para asegurar esto en su lugar. Por lo general, quieres que apunte hacia ti. No lo quieres así porque esto es lo que te permite ver los tornillos y taladros entrando y saliendo. Va a pasar por la mejilla para hacerlo a través de una pequeña abertura. Y luego déjame ver esta parte. Entonces, en esta parte, el error que comete mucha gente es que, en lugar de simplemente pasar el cursor justo donde está la ventana del ángulo de visión, la gente tiende a hacer esto. En ese caso, terminarás con una situación en la que, número nueve, por favor. Número nueve por un segundo. Tienes un montón de espacio desperdiciado que no vas a poder usar e interferirá con la manipulabilidad. Así que vamos a centrarlo una vez que esté así, lo haremos así, de esta manera, así, de modo que de esta manera solo estás desperdiciando esa cantidad de espacio. Entonces, cuando estás en un espacio tan estrecho como ese, eso marca una gran diferencia. Y también el otro error que comete la gente es ponerlo así, pero ahora estás bloqueando completamente tu vista, por lo que se supone que debe ser de esta manera. Está bien, está un poco suelto. ¿Puedo conseguir un destornillador vacío? Está un poco suelto, así que lo apretaremos primero. Aquí vamos. Es mejor, mejor, mejor. Me preocupo por la mejilla. Así que haremos todo eso bajo el sistema transbucal trocar. Aquí, estoy adivinando. Estos son para los que desea utilizar este sistema. Voy a ir más o menos a mitad de camino en la línea de esto. Así que voy a señalar mi amígdala, con la punta justo en el medio de ella. Hasta aquí. Está bien, gira la cabeza, por favor. ¿Tienes una hoja de 15? De hecho, déjame conseguir un rotulador primero. En este caso, lo que estamos tratando de evitar, la mandíbula del paciente aquí, así. El paciente va a tener un nervio mandibular marginal que sale aquí desde la parótida. Por lo general, vendrán al menos dos dedos de ancho es una especie de declaración general, o suposición general que tenemos. Entonces, pero podría ser, ya sabes, la rama bucal podría estar viniendo así, por lo que podría estar en cualquier parte de esta área. Así que queremos, lo estamos haciendo para que podamos proteger este nervio y creo que donde está debería estar bien lejos. Así que esta es el área a la que estoy señalando, confirmando mi posición aquí. Sí, eso se ve bastante bien. Un poco, está bien. 15 Hoja. Haz una pequeña incisión en la piel. Necesito una incisión en la piel de dos a tres milímetros solo para atravesar la piel aquí. Déjame conseguir un mosquito a continuación, por favor. Y luego entro con esto. Y este es un instrumento de punta roma. No va a cortar los nervios. Extienda suavemente. Y luego se mete en la boca. Así que ahí está tu instrumento. Bien. Así que el siguiente paso es este. Tendremos eso apuntando hacia nosotros. Sigue adelante con esto. Encuentra el mismo túnel que creamos. Bien, ¿ahora puedo ver eso? Sí, perfecto. Ahora voy a colocar esto, de nuevo justo después de la ventana de visualización. No quieres atragantarme de esa manera porque entonces ahora no puedo mover esto en absoluto. Así que lo que quieres es simplemente centrarlo, centrar esa ventana de visualización. Y luego este tornillo tiene que estar súper apretado porque si se deshace tienes que hacer todo esto de nuevo. Así que realmente enciende esto, asegúrate de que esté súper apretado. Y luego ahora sale esta pieza y ahora puedo moverla donde necesito. Ahora quiero, este mango me ayuda a obtener apalancamiento en esto para moverlo a donde quiero que vaya. Así que voy a darle la vuelta a esto. En este caso, su hombro está en el lugar. Bien, eso es más o menos lo que tenemos en marcha. En la primera parte de esto, voy a asegurar el segmento medio. Este es un poco poco confiable en términos de dónde se encuentra. Quiero asegurarlo mientras todavía está en su lugar. Regar. Está bien, ¿puedo obtener un ocho? El ocho está aquí. ¿Eh? Ustedes están volando. Quiero decir que la parte del diente fue la parte más difícil. Entonces, una vez que eso se haya solucionado. Bien. Retrocede, por favor. ¿Puedo ver un Bovie? Tenemos suficiente mucosa para cerrar todo, así que no nos preocupemos demasiado por eso. ¿Puedes limpiar la succión, por favor? Gracias. Está bien. Así que voy a ser muy difícil alinear esto de esa manera. Así que prefiero apartarlo y alinearlo así para que mi broca esté en la dirección que quiero que vaya. Déjame ver, ¿tienes un cinco? Está bien, obtendré un cinco. Y parte de esto es que no sé exactamente a dónde viaja el nervio, así que voy a usar monocortical para estos, incluso los inferiores. Usaremos tornillos de bloqueo para todos estos y lo mantendré firme, para no tener que mover la dirección en la que estoy sosteniendo esto para que el tornillo se alinee, justo cuando esté listo para girar a la placa. De acuerdo, el resto de estos son pan comido. Está bien, monocorticol en estos. Justo al lado de los dientes y el nervio. Está bien, déjame obtener un cuatro. Eso es un cuatro ahí. Bien, gracias. Veamos este. Bien, un cuatro más, de nuevo, este tornillo podría estar en línea con el nervio, por lo que desea minimizar ir demasiado profundo en estos. Confirme el bloqueo de cuatro. Gracias. Otro tornillo que entra, monocortical que se bloquea. Bien, vamos a darle la vuelta a la cabeza un poco más aquí. Está bien, de vuelta. Creo que puedo poner esto aquí. Así, hm mm. Poca succión. Ahora bien, este es bicortical. ¿Puedo conseguir los ocho que tenías antes? Está bien. Este me siento bastante cómodo poniéndolo en bicortical solo porque parece estar muy lejos de las raíces de los dientes y del nervio por donde viajarían. Sí, a veces el imán hará que se mueva. Sí, fue cuando golpeó ese instrumento. Bien. Ahora vamos a ser bicorticales aquí. El nervio está muy cerca de este lugar en particular. Un segundo. Sostén eso así. Parece que entro en un ángulo un poco, me pongo lo más perpendicular que puedo. ¿Tienes un cuatro? Yo sí. Encantador. Yo sí, eso es bueno. Bien. Y luego, ¿ahora tienes un destornillador de agujas pesado? Me doy cuenta de que esta placa se está levantando un poco del hueso. Lo cual, en teoría, no importa si está usando tornillos de bloqueo, quiero doblarlo hacia abajo con el destornillador de aguja porque estas son mini placas que se doblarán así. Así que lo adaptará mejor al plato. Es mejor que no haya espacio entre el hueso y la placa en sí. Déjame conseguir otros cuatro, por favor. Cuatro milímetros. Cinco es bueno. Ahí vamos, este es nuestro último tornillo. Bien. Permítanme ver una cosa más. Número nueve, por favor. ¿Tienes un tres? ¿Tres milímetros? ¿Cuál es el más corto que tienes? Tenemos un cuatro huesos... Bien. Déjame, tomaré un cuatro, sí, está bien. Se trata de tornillos de diámetro ligeramente mayor, de 2,3 milímetros de diámetro. Entonces, si el primer tornillo se peló, entonces siempre puede usar tornillos de mayor diámetro, porque ahora el orificio del hueso se ha ensanchado con el tornillo. Eso se ve muy bien. Contento con todo eso. Buena alineación ósea. Los dientes se ven bien. Está bien, déjame ver el destornillador vacío. Nos desvincularemos. Saca esto, saca esto. Gracias. Muchas gracias. Permítanme echar un vistazo una vez más a esta fractura, fue un poco más difícil de lo habitual porque, tengo esta, tengo esta otra. Porque se rompió con alguna que otra pieza triangular en la parte inferior, pero parecía que encajaba bastante bien. Eso se ve bastante bien. Bien. Así que en este caso, usamos un trocar transbucal. Casi siempre lo uso para el subcondíleo y el ángulo, pero en este caso, porque es tan posterior, para estos juegos de tornillos en la parte trasera, tenemos que usar el sistema de trócar transbucal.

CAPÍTULO 7

Así que ahora, vamos a sacarla de la MMF y, en general, preferiré no hacer MMF rígida solo porque hay muchos problemas de cumplimiento con los pacientes que las eliminan. Y también siempre existe la preocupación de, con cualquier preocupación por los vómitos y las vías respiratorias, es mejor no dejar al paciente en MMF rígido. ¿Puedo conseguir un cortador de alambre? Sí, señor. Y déjame conseguir una abrazadera para sacarlos. Así que la cortaremos de los cables. Está bien. Sí, pero no pierdas los cables. Consigue más, por favor, hay cables afilados allí. Muchas gracias. Más objetos punzantes, volviendo a ti. Se lo agradezco. Debes asegurarte de no perderlos. Estos pueden convertirse en cuerpos extraños de las vías respiratorias. Tira de eso recto, está bien. ¿Ahora puedo obtener un destornillador vacío? Bien. Entonces, en este caso, usamos el sistema Stryker para el enchapado. Otros fabricantes pueden tener formas similares de realizar MFF y placas. Y siempre es bueno tener un representante de hardware que esté muy bien informado y que pueda ayudarnos a que este caso salga muy bien. Está bien, sacaremos estos y tienes que sacar estos posteriores, solo sacaremos los retractores, agarraremos el tornillo con mi instrumento. Y para una incisión necesitaremos un 3-0 de Victryl, también necesitamos un 5-0 rápido. Gracias. Está bien, saca esto, está bien, increíble. De acuerdo, gracias.

CAPÍTULO 8

Solo quiero asegurarnos de que obtuvimos una buena oclusión después de hacer todo ese trabajo. Eso se ve muy bien. Riego, por favor. Ves que esta área se toca. Esta área también se toca muy bien aquí. Por lo tanto, su oclusión ha sido restaurada. Y lo que quiero decir con eso es que es premórbido, hemos evaluado la línea, tenemos esos dientes aquí que se rompieron, tratamos de minimizar el riesgo de infección.

CAPÍTULO 9

Así que ahora el próximo reto que tenemos es cerrar. Esto tiene que ser hermético. Porque si no es así, contraerá una infección. Mira, en realidad hay una laceración de la mucosa. Vamos a conseguir un poco de riego. ¿Tienes una barra de pintura? ¿Puedo conseguir un poco de pintura de yodo? Ya sea el palo o simplemente fuera del kit está bien. Solo voy a regar con la pintura de yodo. Este también se ve bien. La primera parte está cerrando esto de manera hermética. Y siempre quieres empezar a cerrar por la más difícil, que normalmente sería esta sección, pero en este caso esta va a ser una de las zonas más difíciles de cerrar. A partir de la - adelante y haz eso. Bien. Oh, sí, hagamos esto. Gracias por recordármelo. Ahí está eso. Gracias. Haz uno más. Hago esto para minimizar el riesgo de infección. Esto debería ser bueno. Gracias, riego, por favor. Saca todo esto. Déjame ver un amor, por favor. Luego tomaré un Gerald o algún tipo de dos camionetas. Sí, puedes sostenerlo así. Diente Gerald. Bonito. ¿Puedo conseguir 3 paletas de Vicryl? ¿Querías que te enviaran este hueso? No, simplemente a la basura. Podemos desechar eso. Está bien, increíble. Gracias. 3-0 Pop. Gracias. ¿Tienes como un destornillador de aguja más largo? Sí, lo pondré ahí por ti. El siguiente será más largo. Genial, impresionante. Voy a cerrar esta parte trasera. Permítanme terminar esto aquí. Aguja hacia abajo. Está bien, puedes dejarlos para cortarlos al final. ¿Puedo conseguir tijeras de sutura? Déjalo, los cortaremos todos al final. ¿Más por favor? ¿Está bien ese conductor, o quieres... Sí, esto es perfecto, gracias. Queremos asegurarnos de que este alvéolo dental, esta mucosa lacerada, esté cerrada de forma hermética. Más, por favor. Por lo tanto, tenemos suficiente mucosa, solo que todas están laceradas, pero en estos casos en los que no tienes mucosa, necesitas cubrir el hueso, especialmente el hardware, porque si no lo tienes, definitivamente se infectará. En este caso, aquí mismo, voy a rodear este diente. Esto me ayuda a hacer que la mucosa sea un poco más confiable al atrapar más tejido que se encuentra así. Muy bien, ¿tienes unas tijeras? Dejémoslo así. Anímate y córtalo. Sí. Simplemente relájate en esta sutura y sube. Está bien, relájate en eso, sí. Muy bien, entonces esta parte, así que... Por lo general, no hago suturas profundas, sé que hay muchos autores que hablan de eso, pero generalmente solo lo haría, suturas a lo largo de los bordes, es decir, no tratar de volver a suspender todo. Dr. Lee, gracias por un buen caso. Oh, gracias, Kelly. Sí, eres increíble, hiciste un gran trabajo. Muchas gracias. Pero en este caso lo suspenderé, suspenderé algunas de estas estructuras más profundas. Más. Está bien ahora, solo relájate en eso, sí, eso es mejor. Ahí está tu nervio. Sigamos... Así conservado. En realidad, no quiero atrapar el nervio con la sutura por accidente. Y este paciente tenía parestesia, entumecimiento que afectaba más a la derecha de la línea media del mentón. Probablemente debido a la irritación del nervio alveolar inferior por esta fractura. Así que les advierto que lo más probable es que tengan un entumecimiento peor, en todo caso. Pero esperaría que mucho de eso se resuelva con el tiempo. Hazles saber que es posible que no regrese al cien por cien. Especialmente si tienen entumecimiento preexistente. Atravesando esa trifurcación. Y en ángulo, con un amplio alcance de tejido para que podamos atrapar más tejido en caso de que se deshagan. Y hago hincapié en la importancia de que este paciente mantenga una dieta sin masticar durante unas seis semanas, tiene que ser estrictamente una dieta blanda durante seis semanas. Gracias Kelly. Adiós. Se lo agradezco. Está bien, cariño, por favor. Entiendo. Muy bien, vamos a cerrar este de atrás y este suele ser el que empieza primero, porque generalmente el más posterior es más difícil. Ahora que veo un desgarro de mucosa en toda la parte de atrás, solo ciérralo. Veo que la encía se está separando de la puntah y volveremos a suspender todo. Suturas. Voy a empezar aquí mismo, justo al lado del diente. Sí. Relajar. Justo ahí, succión. ¿Puedo ver la amígdala P/D, Yankauer, la pequeña? Este es un lanzamiento duro, solo por el ángulo. Muy bien la succión. Amígdala P/D. Sostén esto así. ¿No lo tienes? No te preocupes si no lo tienes, acostúmbrate a operar con lo que tienes y sigue moviéndote. Así que prefiero la succión de Frazier cuando estamos justo en el hueso. Si estamos cerca de tejidos blandos que puedan succionar la punta de succión, entonces prefiero usar Yankauer pediátrico, de metal. Detente, muévete, ahí está la aguja. Está bien, bien. Ese es un bocado bastante bueno allí. Está bien, succión o tijeras. Sí, sí. ¿Estas tijeras? Como un poco doblado para esto, así. Está bien, más suturas. Yendo muy atrás. De nuevo, cuanto más atrás vayas, más difícil. En este caso, me preocupa que se deshaga, así que voy a rodear el diente para que lo más probable sea que me ayude a minimizar el riesgo de que se deshaga. Para esta sutura, voy a pasar por los dientes aquí. Y luego volver y luego volver a pasar por debajo de la mucosa. Sal por vía submucosa y luego vuelve por vía submucosa aquí, y luego ata esto a la sutura anterior con la que comenzamos. Vamos a atar esto a esto y entonces esto realmente evitará que la mucosa se separe. Especialmente cuando se separa así desde el accidente inicial. Es bueno tener una sutura fuerte para asegurar el diente, evitar que la mucosa se deshaga. ¿Tienes diferentes tijeras, que corta? Muy bien, gracias. Bien, voy a poner una sutura más aquí. Sección en la parte trasera. Sí, eso es bueno. ¿Y podemos conseguirles una sonda nasogástrica? Sí. Genial. Tijeras. Bien, más suturas para la espalda. Para ello hay que ir en esta dirección. Aguja. De acuerdo, esta mucosa parece un poco poco confiable. Voy a dar un bucle alrededor del diente. Vuelve. Incluso podría regresar, de hecho, vamos a subir aquí. Pon eso debajo. Volví a tener algo de mucosa. Y esta aguja SH funciona bien, pero si tienes una esquina muy cerrada, puedes usar una aguja UR-6, que tiene una curva más cerrada y es más rígida. Así que esa es la opción preferida para usar en un lugar muy estrecho. Por lo general, viene con un Vicryl 2-0. Bien. Está bien, eso es bueno y apretado. Más, por favor. Voy a poner uno ahí mismo. Este va a conectar la laceración de la mucosa de forma segura, con el tejido que parece un poco poco fiable. Bien. Creo que eso es todo, déjame asegurarme de que no haya nada. Sí, succión aquí. Vuelve a entrar. Asegúrese de que toda esta área esté asegurada correctamente. Ahora que, así que se ve bien. Bien. Creo que es perfecto. ¿Tiene Dermabond, por favor? Así que me gusta ayudar a que se selle. Vamos a aplicar el dermabond. Sé que generalmente se usa externamente, pero por lo general también lo usaré por vía intraoral y creo que ayuda a minimizar el riesgo de dehiscencia de la herida y, de hecho, proporcionará un sello hermético. Simplemente se despega aproximadamente una semana después, así que hágale saber al paciente que va a tener una cosa similar al plástico. ¿Tienes uno más de estos? Solo se despegan alrededor de una semana. Me gusta usarlo por vía intraoral para ayudar a sellarlo. Esto proporciona una capa adicional de protección contra la dehiscencia de la mucosa. Déjalo secar y luego, ¿tienes un ayuno de 5-0, por favor? Cerramos esta zona, hicimos un trocar transbucal. Por lo general, una o dos suturas es todo lo que necesita. Bien, vamos a comprobar el movimiento de los labios después de esto cuando se despierte. ¿Puedo obtener un Dermabond más?

Mientras esperamos, vamos a succionar su estómago, porque si vomita, siempre podría ser un problema de las vías respiratorias, pero yo, cualquier sangre que haya tragado puede ser muy irritante. Está bien, succión. Y ella vomitó esta mañana por la sangre. Esto, ¿qué pasa? Debe tratarse de una sonda nasogástrica nueva. Bien. ¿Está bien venir en O2, doctor? Oh, sí, un segundo. Permítanme bajar una vez más. Está bien, déjame pasar por su boca rápidamente. Desconecte la succión. Sí. Está bien, adelante. Venga, sí. Chupa mientras vuelves a subir. Solo déjalo conectado. Tenemos ese Dermabond cuando esté listo. Genial, lo tomaré en un segundo. Está bien, bien. Así que los dientes se ven bien. Todo está cerrado. Y luego Dermabond aquí mismo donde colocamos esta sutura de piel.

CAPÍTULO 10

Ahora que hemos hablado del caso, me gustaría revisar también las exploraciones postoperatorias. Así que aquí está su tomografía axial computarizada. Aquí se encuentra el sitio de la parasínfisis, que muestra una buena restauración y relación atómica. Aquí están los tornillos monocorticales y aquí están los tornillos bicorticales inferiores. Ahora, una cosa de la que no estoy completamente seguro, es que creo que puede quedar un diente canino persistente en este lado opuesto. Por esa razón, haremos que el paciente sea visto por cirujanos orales y maxilofaciales una vez que el hueso esté completamente fusionado durante al menos seis a ocho semanas. Esto puede requerir una extracción formal una vez que el hueso se haya fusionado por completo. Para el sitio del cuerpo, muestra una reducción realmente buena. Aquí puede ver la colocación de la placa y el tornillo con una buena alineación a lo largo de la corteza externa y una buena alineación a lo largo de la corteza interna. A continuación, también revisaremos la reconstrucción en 3D de este caso. Aquí está la parte de su cuerpo, y aquí está su parasínfisis que ha sido reparada. Con esto concluye nuestra discusión. Gracias.