Maksillomandibular Fiksasyon ve Kırık Diş Çekimi ile Mandibular Gövde ve Parasimfizyel Kırıkların Açık Redüksiyonu ve İç Fiksasyonu

Bu olgu, bir motorlu taşıt kazası sonucu hem non-komintane mandibular parasimfizyel hem de vücut kırıkları olan ve postoperatif maksillomandibular fiksasyon (MMF) olmaksızın açık redüksiyon internal fiksasyon (ORIF) gerektiren 21 yaşında bir erkek hastayı tartışan bir olgudur. Kırık, çıkarılması gereken kırık bir diş kökü nedeniyle karmaşıktı. İntraoperatif MMF sonrası ORIF yapıldı. Parasimfizyel kırık, kırığın her iki tarafında iki kilitleme vidası kullanılarak, alveolar yüzey boyunca bir plaka (monokortikal vida) ve bazal yüzey boyunca bir plaka (bikortikal vida) olmak üzere, dört delikli 2 mm kalınlığında iki mini plaka kullanılarak kaplandı. Sağ gövde kırığı için, uygun vida yerleşimi için gereken ek pozlama için transbukkal trokar yaklaşımı ile üç boyutlu bir kilitleme merdiven plakası kullanıldı. Donanım sabitlendikten sonra, hasta MMF'den çıkarıldı ve premorbid oklüzyonun restorasyonu doğrulandı. Son olarak emilebilir sütürler ve Dermabond (siyanoakrilat yapıştırıcı) kullanılarak su geçirmez mukozal kapatma işlemi yapıldı.

Mandibula kırığı; parasimfiz; simfiz, vücut; Biyomekanik; Burulma; gerilim; kompresyon, miniplaka, gecikmeli vida, maksillomandibular fiksasyon, MMF, intermaksiller fiksasyon, IMF.

Simfiz ve parasimfiz kırıkları mandibular kırıkların yaklaşık %15-29'unu oluşturur. ^1, 2 Mandibular cisim kırıkları genellikle tüm kırıkların yaklaşık %11-36'sını oluşturur. Genel olarak, saldırı veya motorlu taşıt kazaları (MVA'lar) her iki kırık tipinin de en yaygın nedenleridir. ^3, 4 Bu kırıklar mandibular kırık olgularının büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır ve bu makale güncel tedavi stratejilerinin sunulmasına hizmet etmektedir.

Bu hasta, MVA sonrası açık, dedeplasmanlı ve non-komnüklememiş sol parasimfizyel kırığı ve kapalı, deplase edilmiş ve non-komnüklememiş sağ cisim kırığı gelişen 21 yaşında bir erkekti (Şekil 1). Hastanın VKİ 21, ASA 2 idi ve daha önce hiç ameliyat geçirmemişti. Diğer yaralanmalar lomber transvers süreç kırığı, sağ kaburga kırığı olan sağ pnömotoraks ve pulmoner kontüzyonları içeriyordu.

Muayenede hastada trismuslu açık kapanış deformitesi olduğu tespit edildi. Sol parasimfiz kırığı üzerinde açık dişeti laserasyonu mevcuttu. Hastada ayrıca sol taraftaki V3 dağılımı üzerinde travma sonrası hipoestezi vardı. 9, 10, 21 ve 22 numaralı dişler eksik veya kırıktı.

Üç boyutlu rekonstrüksiyon ile kontrastsız BT maksillofasiyal sintigrafide, sol tarafta parasimfiz kırığı ve sağ tarafta gövde kırığı ile birlikte kök kırığı olan sol küspid mandibular diş (diş #22) görüldü (Şekil 1). Postoperatif BT taramaları, bu durumda olduğu gibi, uygun redüksiyon ve fiksasyonu doğrulayabilir (Şekil 2).

Şekil 1. Ameliyat öncesi BT. Deplase olmuş ve parçalanmamış sağ cisim ile deplase edilmiş ve parçalanmamış sol parasimfizyel kırıkları gösteren taramalar.

Şekil 2. Ameliyat sonrası BT. Sağ cisim ve sol parasimfiziyal kırıklarda ORIF sonrası anatomik kemikte azalma olduğunu gösteren taramalar. 

Hem parasimfiz hem de vücut kırıkları için tipik olarak açık redüksiyon ve iç fiksasyon (ORIF) yapılır. Nadiren, yeterli oklüzyonu olan ve sağlıklı dişlenmeye sahip hastalarda deplase olmayan lehibe kırıklar varsa, tek başına non-rijit maksillomandibular fiksasyon (MMF) ile kapalı redüksiyon düşünülebilir. ^5, 6 Uzun süreli MMF'nin en büyük dezavantajı hasta rahatsızlığı, temporomandibular eklem ankilozu riskinin artması, yeterli ağız hijyeni sağlayamama ve hava yolu uzlaşması potansiyelidir. Özetle, postoperatif MMF'li veya postoperatif olmayan ORIF, premorbid oklüzyon, kemik kaynaması ve erken fonksiyona dönüşün en güvenilir restorasyonunu sunar.

Tedavi hedefleri arasında 1) kırık bölgelerinde kemik kaynamasının sağlanması ve 2) premorbid oklüzyonun restore edilmesi yer alır. Kaynamama kronik osteomiyelit ve çeşitli enfeksiyöz komplikasyonlara yol açabilir. Maloklüzyon, ciddiyetine bağlı olarak çiğneme zorluğunun yanı sıra hastada rahatsızlığa da yol açabilir.

Hastaya 1) intraoperatif MMF, 2) diş #22'nin diş çekimi, 3) ORIF hem parasimfizyel hem de vücut kırıkları uygulandı. Ameliyat süresi 1.5 saat ve 110 mL kan kaybı idi. Hasta ameliyat sonrası kayda değer bir seyir izlemedi ve ertesi gün taburcu edildi. Ameliyat sonrası hemen yapılan BT taramasında, yeterli donanım yerleşimi ile anatomik kemikte yakın redüksiyon ve küçük bir diş kökü parçası tutuldu görüldü (Şekil 2). Ameliyattan 8 ay sonra, hasta şu anda donanım arızası veya enfeksiyon belirtisi olmadan normal oklüzyonun geri dönüşü ile iyi durumdadır. Preoperatif V3 parestezisi normal duyu dönüşü ile düzeldi. Gelecek planı, kalan diş kökünün aşamalı bir şekilde çıkarılmasının düşünülmesini içerir.

Genel olarak, önceliklendirme gerektiren yaşamı tehdit eden başka bir yaralanma yoksa, 2 hafta içinde onarım en uygunudur. Erken cerrahi, doku ödemi, granülasyon, kemik nasır veya yanlış kaynama oluşumunu önler. Aralıklı takip ile ayakta tedaviyi tercih etmek, gereksiz uzun süreli hastanede kalış sürelerini önlemeye yardımcı olabilir, ancak gecikmiş bir onarımın komplikasyon oranlarını artırdığını gösteren güçlü bir veri yoktur. Bununla birlikte, gecikmiş onarımın, bazı çalışmalarda uzun cerrahi sürelerle belirtildiği gibi daha teknik zorluklara yol açabileceğini belirtmekte fayda var. ^7-10 Yer değiştirmiş segmentler arasındaki erken kemik kaynaması nedeniyle onarımı 2 haftadan fazla geciktirmekten kaçınmak en iyisidir. Yeni oluşan kallusun çıkarılması ve yer değiştirmiş kırık bölgeleri arasındaki granülasyon cerrahi zorluğu artırabilir. Bazen, osteotomiler, maloklüzyon ile sonuçlanan brüt kemik yer değiştirmesi ile kemik kaynaması segmentlerini çıkarmak için yapılır.

Olgu öncesinde, cerrahi hava yolu yönetimi anestezi ekibi ile görüşülmelidir.

İzole mandibula kırığı olan hastalarda, intraoperatif MMF ve intraoral manipülasyon ile premorbid oklüzyonun restorasyonuna izin vermek için hava yolu nazotrakeal yol ile güvence altına alınır. Rijit fiksasyon gerektirebilecek medial payanda kırıkları ile eşzamanlı orta yüz veya LeFort kırıkları olan hastalarda, hava yolu kontrolü için submental entübasyon veya trakeostomi düşünülebilir. Submental entübasyon, trakeostomi skarını ve potansiyel olarak uzun süreli yoğun bakım kalışını önleyerek genç hastalarda üstün kozkozmoz sunar (Şekil 3). Endotrakeal tüpün geçmesi, belirgin ağız tabanı veya dil ödemi olan veya kardiyopulmoner rezervi zayıf olan hastalarda zor olabilir. Bu tür hastalarda bunun yerine trakeostomi düşünmek daha güvenli olabilir.

Şekil 3. Submental entübasyon. Soldaki resim, medial payanda tutulumu ve mandibula kırığı onarımları ile LeFort'a izin vermek için submental entübasyonun intraoperatif kullanımını göstermektedir. Sağdaki resim, iyi kamufle edilmiş submental bölge boyunca kozmetik olarak en uygun ince yara izini göstermektedir. 

Betadin boyası, öngörülemeyen dış yaklaşımlara hazırlanmak için bilateral yüz ve boyuna ağız içi ve dışı olarak uygulanır. Genellikle, intraoral vestibüler bir yaklaşım, simfiz, parasimfiz ve vücut kırıklarına yeterli erişim sağlar. Arka gövde, açı ve subkondiler bölgelerde bulunan kırıklara maruziyeti iyileştirmek için trokar kullanan ek eksternal transbukkal yaklaşımlar gerekli olabilir. Dış yaklaşımlar tipik olarak, örneğin bir Risdon insizyonu kullanılarak açık onarım gerektiren subkondiler kırıklar için veya parçalı veya ciddi şekilde yer değiştirmiş kırıklar için bir rekonstrüksiyon plakası uygulandığında ayrılmıştır.

İnsizyon yapmadan önce, epinefrin enjeksiyonlu lidokain, hemostazı ve yumuşak dokunun kemikten uzağa hidrodiseksiyonunu teşvik etmek için kullanılır. Bu özel durumda, güvenilir mukozal kapanmayı sağlamak için mukozal debridman gerektiğinde, açık kırık bölgesini çevreleyen mukozanın canlılığını değerlendirirken başlangıçta lokal enjekte edilmedi. Mukozanın uygun şekilde kanadığını ve mukoza veya yumuşak doku debridmanı gerekmediğini belirledikten sonra, hemostazı arttırmak için lokal enjekte ettik.

İlk adım, tüm kırıkların yeterli pozlamasını elde etmektir. Olgu sonunda su geçirmez kapatma için yaklaşık 2-3 mm mukozal manşetin korunmasına özen gösterilerek, sol parasimfiz bölgesi üzerinde bir subperiosteal doku düzlemine vestibüler bir insizyon yapılır. Subperiosteal diseksiyon, bir periosteal elevatör kullanılarak mandibulanın alt sınırına kadar gerçekleştirilir. Mandibulanın alt sınırı ve kırık hattı boyunca kemik hizalaması, uygun redüksiyon için görsel referanslar olarak işlev görür.

Mandibular cisim kırığı için, vestibüler insizyon açıya doğru arkaya doğru uzatılabilir. Kırık ve donanım görselleştirmesini optimize etmek için bu alandaki aşırı mukozal çıkıntıdan (dişlenmeden 2-3 mm'den daha geniş) kaçınılmalıdır. Subperiosteal diseksiyon yine mandibulanın alt sınırına ve gerekirse mandibulanın arka sınırına kadar gerçekleştirilir, çünkü bu sınırlar kemik redüksiyonu için görsel referans görevi görür.

Bir parasimfizyel veya vücut kırığını açığa çıkarırken, inferior alveolar sinirin (kraniyal sinir V3) bir terminal dalı olan zihinsel sinire dikkat edilmelidir. İpsilateral alt yüz, alt dudak ve mandibular dişlere duyusal innervasyon sağlar. Mental foramen, kırılmaya eğilimli zayıf bir bölgedir ve tipik olarak birinci ve ikinci küçük azı dişleri arasında bulunur. ¹¹ Submukozal diseksiyon sırasında sinir yaralanabilir. Sinirin tanımlanmasında güçlük çekilen durumlarda, öncelikle subperiosteal doku düzleminde orta hatta yakın lateralden dışarıya doğru diseksiyon yapılarak mental foramen tanımlanmalıdır. Mental foramen tanımlandıktan sonra, sinire zarar vermeden güvenli submukozal diseksiyon yapmak için mental sinir daha distal olarak takip edilebilir.

Tüm kırıklar ortaya çıktıktan sonra, belirtilirse diş çekimi ve kemik debridmanı yapılır. Kemikli parçaların olduğu durumlarda, periosteuma yapışık olmayan gevşek kemik parçaları sağlıklı kanayan kemiğe kadar çıkarılır. Hasarlı dişler veya alveol kırıkları ile karşılaşılırsa, bir oral maksillofasiyal cerrahi ekibiyle konsültasyon, hasarlı dişlerin intraoperatif olarak çıkarılması veya diş rehabilitasyonunun düşünülmesi kararına yardımcı olabilir. Bu özel durumda, diş kökü kırıldı ve yaşayamaz olarak değerlendirildi. Diş çekimi, ileride donanım enfeksiyonuna yol açabilecek gecikmiş odontojenik enfeksiyonu önlemek için yapıldı. Diş çekiminin önemli bir dezavantajı, kemikte bir boşluk bırakmasıdır, bu da özellikle birden fazla bitişik kırıkta yapısal dengesizliğe katkıda bulunabilir.

Daha sonra, premorbid oklüzyonu restore etmek için MMF yapıldı. Bu durumda, açık redüksiyon sırasında preoperatif oklüzyonu sürdürmek için geçici, intraoperatif fiksasyonu sağlamak için intermaksiller fiksasyon (IMF) vidaları kullanıldı. IMF vidaları yerleştirilirken, beklenen diş kökleri arasına yerleştirilen IMF vidaları ile diş kökü uzunluğunun kron yüksekliğinin yaklaşık iki katı olduğu varsayılarak diş köklerinden kaçınılmalıdır. IMF vidaları için güç tahrikli bir tornavida kullanmak yerine manuel torklu tornavida kullanmanın bir avantajı, vida yerleştirme sırasında yanlışlıkla diş kökleriyle karşılaşılması durumunda operatöre daha fazla dokunsal geri bildirim sağlanmasıdır. Böyle bir durumda, yaralanmayı önlemek için vida yerleştirme yönü ayarlanabilir.

Daha sonra, daha kolay görselleştirme ve daha az ufalama sağlamak için en kolay indirgenebilir kırıktan başlayarak ORIF gerçekleştirilir. Bir dentat segmentindeki kırıklar her zaman önce sabitlenmelidir. Birden fazla dentat segment kırığı varsa, önce en az parçalanmış veya en ön kırık tespit edilmelidir. Parasimfizyel kırıklar gibi ön mandibula kırıkları genellikle gövde, açı veya subkondiler kırıklara göre daha kolay plakalanır. Daha kolay bir kırığın rijit fiksasyonu ile başlanmasının nedeni, ilk kırık onarımından itibaren kemik redüksiyonunda yapılacak herhangi bir hatanın, sonraki kırık bölgelerinde kemik redüksiyon hatasına yol açması ve maloklüzyona neden olmasıdır.

Bu olguda ilk olarak sol parasimfizyel kırığı ele alındı. Kemik redüksiyonu, kemik redüksiyon forsepsleri kullanılarak kırıkların birbirine sıkıştırılmasıyla daha da rafine edildi. Bu işlem sırasında, uygun kemik redüksiyonunu doğrulamak için mandibulanın alt sınırı ve premorbid oklüzyon kullanılır. Bu özel durumda, kırık, kırığın her iki tarafında iki kilitleme vidası kullanılarak iki kilitleme vidası kullanılarak, alveolar yüzey boyunca bir plaka (monokortikal vidalar) ve bazal yüzey boyunca bir plaka (bikortikal vidalar) kullanılarak iki kilitli dört delikli 1 mm profil mini plaka kullanılarak kaplandı. Derinlik ölçerler kullanılarak, alt sınır plakası için bikortikal vidaların uygun uzunluğu ölçülebilir.

Parasimfiz kırığı uygun şekilde redüksiyon ve fikse edildikten sonra sağ cisim kırığına yaklaşıldı. Bu durumda, gövde kırığı için burulma kuvvetlerine karşı koymak için, üç boyutlu bir kilitleme merdiven plakası kullanıldı. ¹² Alternatif olarak, iki ayrı mini plaka yerleştirilebilir. Üç boyutlu bir merdiven plakasının avantajı, kaynaşmış olan alt ve üst plakalar arasındaki ek stabilitedir. Bu, kötü görüntülenen alanlara (arka gövde veya açı kırıkları gibi) iki ayrı plağın yerleştirilmesini kolaylaştırır. Üçüncü bir seçenek, gövde kırığının alt sınırında, bir kemer çubuğu olsun ya da olmasın, hem sıkıştırma hem de yayılma kuvvetlerine direnecek kadar güçlü olan bir yük taşıyan rekonstrüksiyon plakasının kullanılmasını içerir. Bu durumda, uygun vida yerleşimi için gereken ek maruziyet nedeniyle, bir transbukkal trokar yaklaşımı kullanılmıştır. Trokar yerleştirme sırasında, plakanın tam merkezi üzerinden herhangi bir fasiyal sinir dalının yoluna paralel olarak küçük bir cilt kesisi yapılır ve ağız içi diseksiyon için künt bir alet kullanılır. Donanım sabitlendikten sonra, hasta MMF'den çıkarıldı ve premorbid oklüzyonun restorasyonu doğrulandı.

Son olarak su geçirmez mukozal kapatma işlemi yapıldı. Donanım enfeksiyonunu önlemek için tükürük maruziyeti en aza indirilmelidir. Belirgin mukozal laserasyon veya düşük doku kalitesi olan vakalarda, daha güçlü bir ankraj sütürü sağlamak ve insizyonun bukkal traksiyondan ayrılmasını önlemek için dikişler lingual yön boyunca dişin etrafına ilmek atılabilir. Kapatmadan önce, Betadine boyası ve normal salin ile bol miktarda ağız içi yıkama yapılır. Alt dudak ve çenenin tek asansörü olan mentalis kası da dahil olmak üzere daha derin yapılar, uzun süreli çene pitozisini önlemek için yeniden askıya alınmalıdır. ^9, 13 Daha derin yapıların yeniden askıya alınması, donanım ekstrüzyonu ve yara bozulması riskini azaltmak için ek bir vaskülarize tabaka sağlar. Mukoza daha sonra bu durumda kesintili Vicryl gibi emilebilir dikişlerle kapatılır. Su geçirmez kapatmayı iyileştirmek için, Dermabond (siyanoakrilat yapıştırıcı) genellikle kıdemli yazar (TL) tarafından mukozal yarayı kapatmak için kullanılır ve bakteriyostatik ve hemostatik özellikler sağlarken bir sütür yardımcısı olarak işlev görür. ^14–16

Bu vaka nispeten yaygın bir yüz travması türünü temsil eder. Bu bölümde, bu özel hasta için tedavi planını etkileyen temel kavramları tartışacağız. İlk olarak, her bir alt bölge için benzersiz olan mandibula kırıklarının biyomekaniğini tartışacağız ve bu kırık bölgeleri için yaygın olarak kullanılan plaka konfigürasyonlarını göstereceğiz. Her kırık bölgesine özgü baskın kemik yer değiştirme modellerini anlamak, en uygun donanım konfigürasyonunu belirleyecektir. 

Parasimfiz kırığı, köpekten köpeğe uzanan herhangi bir kırıktır. Biyomekanik çalışmalara dayanarak, parasimfiz veya simfizde meydana gelen yaygın bir kemik yer değiştirme paterni, mandibulanın bazal (inferior) sınırının genişlemesi ve mandibulanın alveolar (üst) sınırının sıkışmasıdır (Şekil 4A). ¹⁷ Bu nedenle, ORIF sırasında, yayılma kuvvetlerine karşı koymak için yapısal stabilitenin çoğunu sağladığı için alt sınır plakasına öncelik verilir. Daha kalın, yük taşıyan bir plaka kullanılarak veya ek vida deliklerine sahip bir plaka kullanılarak ek stabilite sağlanabilir. ^18–20 

Şekil 4A. Symphyseal kırıklarının biyomekaniği. Kesici diş yüklemesi ile, mandibulanın üst sınırı sıkışırken, mandibulanın alt sınırının genişleme eğilimi vardır. 

Şekil 4B. Parasimfiz Kaplama Konfigürasyonu. Vurgu, alt sınır plakası boyunca kaplamaya yerleştirilir. Ek stabilite isteniyorsa, alt sınır plakası 4 delikli plaka yerine 6 delikli bir plaka olacak şekilde iki mini plaka (1 mm kalınlık profili) kullanılması düşünülebilir.

Şekil 4C. Parasimfiz Kaplama Konfigürasyonu. Alternatif olarak, mandibulanın üst sınırı boyunca ek stabilite sağlayan bir gergi bandı görevi gören bir kemer çubuğu ile daha kalın (2 mm kalınlığında profil) tek bir alt sınır plakası kullanılabilir.

Buna karşılık, kesici diş yükleme kuvvetleri ile açı kırılmaları, alveolar sınır boyunca genişlemeye ve bazal sınırda sıkışmaya neden olma eğilimindedir (Şekil 5A). Champy plakasının arkasındaki fikir, yalnızca üstün sınır boyunca yayılma kuvvetlerine karşı kaplama yaparak yeterli stabiliteyi sağlamasıdır. Bununla birlikte, açıda molar yükleme ile, alveolar sınır sıkışırken, bazal sınır boyunca genişlemek için zıt bir eğilim vardır (Şekil 5B). ¹⁷ Abraha ve arkadaşları tarafından yapılan bir biyomekanik çalışma, açı kırığı onarımlarının simülasyonu sırasında tek bir alveolar sınır plakasının (Champy fiksasyonu) kullanımını, ikinci bir inferior sınır plağı ile biplanar fiksasyon ile karşılaştırdı ve biplanar fiksasyon tekniğinin üstün stabilite sağladığını buldu. ²¹, Benzer şekilde, Alkan ve ark. 3D kavisli açılı dikme plakasının Champy plakasından daha uygun biyomekanik stabilite sağladığını, ancak iki düzlemli plaka yerleşiminden önemli ölçüde farklı olmadığını buldu. ¹² Bu nedenle, açı kırıkları için, kıdemli yazar (TL), üst sınır plakası boyunca 5 veya 6 delikli ve alt sınır plakası boyunca 4 delikli üç boyutlu bir plakanın kullanılmasını tercih eder ve transbukkal trokar yaklaşımıyla yerleştirilir (Şekil 5C).

Şekil 5A. Kesici Alet Yüklemesi ile Açı Kırılması Biyomekaniği. Keskin yükleme, üst sınır boyunca yayılma kuvvetlerine ve alt sınır boyunca sıkıştırmaya neden olur.

Şekil 5B. Molar Yükleme ile Açı Kırılması Biyomekaniği. Molar yükleme, üst sınır boyunca sıkıştırmaya neden olurken, alt sınır genişleyecektir.

Şekil 5C. Açılı Plaka Konfigürasyonu. Bu, alveolar ve bazal plakaları birbirine bağlayan üç boyutlu bir merdiven plakasının kullanımını gösterir. 

Mandibular cisim, mandibular açı ile parasimfiz arasında bir geçiş bölgesidir. Bu nedenle, bu bölgede burulma kuvvetleri, yükleme kuvvetlerinin ne kadar ön veya arka konumlandığına bağlı olarak belirlenen alt veya üst sınır yer değiştirmesi ile birlikte baskındır (Şekil 6A). ¹⁷ Plaka konfigürasyonunu inceleyen biyomekanik çalışmalar, bu bölgede meydana gelebilecek burulma yer değiştirmesini ele almak için bir vücut kırığının tek bir plaka yerine iki plaka ile stabilize edilmesini önermektedir. ²² Kıdemli yazar (TL), gövde kırıkları için iki mini plaka veya üç boyutlu bir plaka yerleştirilmesini tercih etmektedir (Şekil 6B). Kıdemli yazar (DH) tarafından kullanılan alternatif bir kaplama konfigürasyonu, hem basınç hem de yayılma kuvvetlerine direnerek kırığın alveolar yönünü sıkıştırmak için mandibular dişlenme üzerine bir kemer çubuğu ile birlikte alt sınıra daha kalın bir plaka yerleştirmektir (Şekil 6C). Bu, diş köklerine potansiyel olarak zarar verebilecek alveolar plakanın vidayla yerleştirilmesini önleme avantajını sunar. Yara ayrışmasına sekonder alveoler plaka maruziyeti riski de azalmıştır.

Şekil 6A. Mandibular cisim kırığı. Vücut kırıkları, alveoler sınırda yayma ile inferior/bazal sınır boyunca kompresyon yaşar. Bunlar, kırılma hattının önündeki ve arkasındaki segmentler üzerindeki ek karşıt burulma kuvvetleridir.

Şekil 6B. Gövde Kırık Kaplaması. İki mini plaka kullanarak yapılandırma.

Şekil 6C. Gövde Kırık Kaplaması. Mandibular dentisyonda tek bir daha kalın alt sınır plakası ve kemer çubuğu kullanılarak konfigürasyon. 

Bir cerrah bireysel kırık bölgelerinin biyomekaniğine aşina olduktan sonra, ameliyatın genel başarısı için doğru donanım türünü seçmek çok önemlidir. Kırık hattının her iki tarafında yeterli kemik stoğu bulunan parçalanmamış kırıklar için, mini plakalar ORIF sağlamak için standart bir yöntem haline gelmiştir. Bunlar, yük paylaşımlı bir donanım türü olarak kabul edilir, bu da kemik iyileşme sürecinde yükün donanım ile kemik arasında paylaşıldığı anlamına gelir.

Bununla birlikte, kırık hattının her iki tarafında yetersiz kemik stoğu bulunan parçalı kırıklar veya segmental kemik defektleri için, genellikle rekonstrüksiyon plakası olarak adlandırılan yük taşıyan bir plaka tipi kullanılır. Yük taşıyan donanım türü ile, yüklerin tüm kuvvetine donanım tarafından karşı konulur.

Kraniyofasiyal travma durumunda, eski kompresyon plakları ile karşılaştırıldığında, mini plaklar bikortikal vida fiksasyonuna ihtiyaç duymadan daha iyi kemik adaptasyonu sunar. Bu, yarı sert fiksasyonu (yük paylaşımı) teşvik ederek kortikal kemik perfüzyonunun iyileşmesine ve iyileşme sırasında uygun kemik kallus oluşumuna yol açar. ²³

Mini plakalar, kilitli veya kilitlemesiz versiyonlarla gelir. Kilitleme mini plakaları, vida başı dişlerini dişli bir plakaya sabitleyerek plaka ve kemik arasındaki hareketi en aza indirir. Sıkma sırasında bu, kemikli segmentleri plakaya doğru çekmeden stabilize eder ve kemik yüzeyine aşırı basıcılıktan kaynaklanabilecek kemik nekrozu riskini azaltır. Önemli bir avantaj, kilitleme plakalarının, kemik yüzeyinden 0-3 mm plaka ofseti arasında değişen hata payları ile optimal olmayan plaka adaptasyonunda bile yeterli rijit sabitleme sağlamasıdır. Öte yandan, kilitlenmeyen plakalar, 1 mm plaka ofseti ile bile önemli ölçüde zayıflama (akma yükü, akma yer değiştirmesi ve sertlik) gösterir. ²⁴ Vida ideal olarak plakaya dik olarak sıkılmalıdır; Bununla birlikte, çoğu modern kilitleme donanım sistemi, üreticiye bağlı olarak 10-30 dereceye kadar sapmayı tolere eder. ⁶ Bir dezavantaj, kilitleme vidaları tipik olarak kilitlenmeyen vidalardan daha pahalıya mal olduğundan, potansiyel olarak artan donanım maliyetidir. Bununla birlikte, donanım maliyetindeki artış, operatif zamana bağlı maliyetteki bir azalma ile nötralize edilebilir. Kilitleme sisteminin bir diğer dezavantajı, vidanın kemiğe sıkılmasının dokunsal geri bildiriminin kaybıdır, bu sadece vidanın doğrudan plakaya kilitlenmesinden hissedilen tork tarafından sağlanır.

Kilitlenmeyen sistemler, plakayı kemiğe karşı aynı hizada sabitleyerek mekanizma açısından farklılık gösterir. Bu sıkılaştırma kabiliyeti, kemik nekrozuna ve erken donanım arızasına yol açabilen, alttaki kemiğe giden kan akışını azaltma konusunda teorik bir risk oluşturur. Küçük kuvvet transferlerinin neden olduğu yanlış fiksasyonu önlemek için plakanın kemik temas yüzeyine hassas bir şekilde uyarlanması zorunludur. ^{9, 20, 24, 25} Bu, mükemmel plak adaptasyonu elde etmek için daha uzun ameliyat sürelerine neden olma eğilimindedir ve görselleştirme ve cerrahi erişimin sınırlı olduğu subkondiler ve açı kırıklarında önemli bir zorluk yaratabilir. Aynı boyutlara, fiksasyon prensiplerine ve tasarıma sahip plakları karşılaştıran sistematik derlemeler, kısa vadede, kilitleme plakalarının daha az postoperatif MMF fiksasyonu gerektirdiğini, ancak benzer genel komplikasyon oranları sağladığını göstermiştir. ^{6, 9, 20, 2529} Kıdemli yazar (TL) genellikle vakalarının büyük çoğunluğu için kilit sistemi kullanmayı tercih etse de, cerrahın uzmanlığı ve tercihi doğrultusunda maliyet ve yerleştirme kolaylığı göz önünde bulundurularak her vaka kişiye özel olarak tasarlanmalıdır.

Vida yerleştirme ve kırılma stabilitesinin biyomekaniği, yerleştirilmesi gereken toplam vida sayısını belirler. Genel olarak, bir kırığın her iki tarafında 2 vida bulunan 4 delikli plakalar, yeterince sağlıklı kemik stoğuna sahip parçalanmamış kırıklar için yeterlidir. Bununla birlikte, kırığın her iki tarafında 3 vidalı 6 delikli plakalar, önemli ölçüde daha fazla yapısal stabilite sağlar. ³⁰ Haug ve arkadaşları tarafından yapılan bir biyomekanik çalışma, kırılma hattının her iki tarafında üç vida kullanmanın, her iki tarafta iki vida kullanmaktan önemli ölçüde daha fazla stabilite sağladığını göstermiştir. Bununla birlikte, kırılma hattının her iki tarafında 4 vida kullanmak, her iki tarafta 3 vida kullanmaya kıyasla marjinal olarak daha iyi stabilite sağlar. ³⁰ Bu nedenle, ek destek gerektiren daha az stabil kırıklar için kırılma hattının her iki tarafında 3 vida kullanılmalıdır.

Konvansiyonel uygulama, diş köklerinin ve inferior alveolar sinirin yanlışlıkla yaralanmasını önlemek için alveolar sınırda monokortikal vidaların kullanılmasını gerektirir. Bu yapıların tek başına delmekten kaynaklanan doğal bir yaralanma riski olduğunu hatırlamak önemlidir. ¹⁸ Diş kökleri, özellikle vücut bölgesinde, bukkal (dış) kortikal kemiğe yakındır, tipik olarak yaklaşık 2-2,5 mm derinliğindedir. ³¹ Bikortikal fiksasyon ise iyileşmeyi kolaylaştırmak için teorik olarak geliştirilmiş stabilite sağlar, ancak yanlışlıkla diş kökü ve inferior alveolar sinir yaralanması için potansiyel riskler taşır. Biyomekanik modeller, hem monokortikal hem de bikortikal vidaların, hem kesici hem de molar yükten mandibular yer değiştirmede önemli farklılıklar olmaksızın yeterli kemik redüksiyonu elde edebileceğini ve sürdürebileceğini göstermektedir. ²³ Sonuç olarak, karar cerrahın takdirine ve bikortikal vidaların belirli durumlarda güvenli bir şekilde kullanılıp kullanılamayacağının değerlendirilmesine dayanmalıdır.

Başka bir sert sabitleme yöntemi, özellikle kortikal örtüşme veya eğik yönelimlere sahip kemik parçalarında gecikmeli vidaların kullanımını içerir. ⁶ Bu, 1976'da, önemli boşluklar olmaksızın parçalanmamış parasimfiz kırıklarında kullanılmak üzere popüler hale getirildi. ^6, 31, 32 Bu vidalar, sadece distal kemik parçasına geçen, distal segment ile vida başı arasında kemiği sıkıştıran dişler içerir. Gecikmeli vida tekniğinin, azı dişlerindeki kuvvet yüküne direnmek için diğer fiksasyon yöntemlerine göre hafif bir üstünlüğü olduğu gösterilmiştir. ^{6, 19, 33, 34} Kemer çubuklu 1 tek gecikmeli vida veya MMF'siz 2 gecikmeli vida, ön mandibular kırıkları sabitlemek için iyi bir yol olabilir. ^31-33 Bununla birlikte, gecikmeli vidaları kırılma hatlarına dik olarak yerleştirmek teknik olarak zordur ve vida mevcudiyetine ve cerrah uzmanlığına dayanır, bu da onları daha az yaygın olarak kullanılır hale getirir.

Kırık onarımı için başka bir alternatif, "yük taşıma" kapasitesi için daha kalın bir rekonstrüksiyon plakası kullanmayı içerir. ^6, 35 Rekonstrüksiyon kaplama, parçalı kırıklarda ve segmental kemik defektlerinde kullanılır. Bu plakalar, parça ayrılmasının meydana geldiği gerilim bölgelerinde kemiğe etki eden dışsal kuvvetleri ortadan kaldırır. Biyomekanik çalışmalar, rekonstrüksiyon plakalarının burulma yüklerine direnmede gecikme vidalarıyla eşleştiğini, merdiven plakalarından ve paralel mini plakalardan daha iyi performans gösterdiğini göstermektedir. ^18, 19, 34 Bu daha kalın plaka, daha kısa mandibular dikey yükseklikleri veya atrofik mandibulaları olan yaşlı veya kadın hastalar için 2 ayrı mini plaka kullanmaktan daha üstün olabilir. ¹⁸ Bununla birlikte, yerleştirilmesi hantal ve maliyetli olabilir ve diğer birçok durumda, parçalanmamış kırıklarda 2 biplanar mini plaka kullanılarak yeterli stabilite sağlanabilir. Klinik uygulamada, kullanımı esas olarak önemli mandibular defektler, zayıf kemik stoku olan parçalı kırıklar, ciddi osteomiyelit varlığı veya yük taşıma özelliklerinin kullanılmasını gerektiren segmental mandibular defektler için endikedir. ⁶

Özetle, parasimfiz ve vücut kırıkları için ideal plak konfigürasyonu, kırık bölgelerinin biyomekaniğine ve hastaya bağlı değişkenlere dayanmalıdır. Parçalanmamış parasimfizyel kırıklar için, kırık hattının her iki tarafında mini plakalarla 2 veya 3 vida kullanılması kabul edilebilir. Parasimfizyel kırıklar için, alt sınır plakası daha önemli olarak kabul edilir ve bazı yazarlar 2 mini plakanın aksine tek, daha kalın bir alt plaka kullanılmasını önermişlerdir. ¹⁸ Diğer geçerli onarım seçenekleri arasında gecikmeli vidaların kullanımı yer alır. Vücut kırıkları için anahtar, burulma kuvvetlerine direnmektir. Alt ve üst mandibular sınırlar boyunca 2 ayrı mini plakaya karşı tek bir üç boyutlu plaka kullanmanın benzer sonuçlar ve stabilite sağladığı gösterilmiştir. Alternatif olarak, bir kemer çubuğu, üstün plaka ile ilgili komplikasyonları en aza indirmek için parasimfiz, gövde veya açı kırıklarında üst plakanın yerini alabilir. Son olarak, tek, daha kalın bir alt plak, özellikle postoperatif MMF fiksasyonu aynı anda yapılırsa, geleneksel ve zaman içinde test edilmiş bir yaklaşımdır. ¹⁸

Kırık hattı boyunca dişlerin yönetimi zor olabilir. Çekilmeyen herhangi bir ilgili diş, özellikle kronik enfeksiyonların varlığında, kaynamama durumuna yol açabilecek nekroz geçirme potansiyeline sahiptir. Tersine, herhangi bir dişin çekilmesi, kalan mandibula içinde yapısal dengesizliğe yol açabilir. Kıdemli yazarlar, endodontik tedaviler ve profilaktik antibiyotikler yoluyla canlı dişlerin kurtarma potansiyelini vurgulayarak daha muhafazakar bir yaklaşımı savunuyorlar. Vertikal kök kırıkları ve kuron yakınındaki yatay kırıklar gelecekteki endodontik bakım için daha az elverişlidir ve ekstraksiyon düşünülmelidir. 

Bizim olgumuzda, hastanın diş kökü ikiye bölünerek gelecekteki restorasyon şansı en aza indirildi. Ağız-çene cerrahı ile konsültasyonun ardından diş kökü çekildi. Diş çıkarma endikasyonları arasında ciddi periodontal hastalık, restore edilemeyen kronlar, dikey kök kırıkları veya uygun mandibular redüksiyona müdahale eden yanlış hizalanmış dişler bulunur. ^2, 9, 37

Bu özel durumda, konvansiyonel cerrahi tedaviye uygun olarak kemik redüksiyonu için intraoperatif olarak sadece geçici MMF kullanıldı. Postoperatif MMF kullanımı da standart bir tedavi protokolü olmuştur ve kemik kaynamasını teşvik etmedeki etkinliği tartışmasızdır. Bununla birlikte, rutin postoperatif MMF, hava yolu bozulması, dişeti yaralanması, temporomandibular eklem hareketsizliği veya ankiloz, ağız hijyeni ile ilgili zorluk ve hasta uyumsuzluğu veya memnuniyetsizliği gibi doğal risklerle birlikte gelir. Saman ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 413 mandibula kırığı (parçalanmamış simfiz, parasimfizyel veya açı kırıkları) analiz edilmiştir. Hastaların %54'ü postoperatif MMF ile tedavi edilirken, geri kalan %46'sı tedavi edilmedi. Çalışmada yara ayrışması, enfeksiyon, plak çıkarılması, kaynamama, malunion ve maloklüzyon açısından anlamlı fark bulunmadı ve güncel retrospektif çalışmalarla uyumlu olarak postoperatif MMF'nin seçici kullanımını destekledi.

Postoperatif MMF, ciddi şekilde parçalanmış veya segmental mandibular defektler için faydalı olabilir. Rijit MMF ve ardından lastikler, minimal yer değiştirmiş subkondiler kırıklar veya vida yerleştirmeye uygun olmayan kondiler kafa kırıkları için iyileşme sırasında uygun oklüzyonu koruyabilir. Gerçek kondil başı veya intrakapsüler kırıkları olan hastalar ideal olarak premorbid oklüzyon elde etmek için izin verilen en kısa zaman dilimi için MMF'ye yerleştirilmelidir. ³⁹ Benzer şekilde, rezidüel minör oklüzal tutarsızlıkları olan hastalar da iyileşmeye izin vermek için kısa bir süre (1-2 hafta) MMF'den yararlanabilir. ^38, 40, 41 MMF, uyumsuz, psikiyatrik veya nörolojik olarak tıkanmış veya nöbet veya bulantı ve kusma bozuklukları, ciddi hava yolu veya akciğer hastalığı veya zihinsel engelli hastalar için önerilmez. ⁴²

Stryker kraniyofasiyal mandibula kaplama seti.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.