상악하악골 고정 및 부러진 치아 발치를 통한 하악체 및 부교감체 골절의 개방 축소 및 내부 고정

이 사건은 교통사고로 인해 분쇄되지 않은 하악 부교감개와 신체 골절을 모두 앓고 있는 21세 남성에 대한 사례로, 수술 후 상악하악 고정술(MMF) 없이 개방환원 내부 고정술(ORIF)이 필요했습니다. 골절은 치아 뿌리가 부러져 발치가 필요했기 때문에 복잡했습니다. 수술 중 MMF 후 ORIF를 시행했습니다. 부교감 골절은 골절 양쪽에 두 개의 잠금 나사를 사용하여 두 개의 잠금 4구멍 미니 플레이트를 사용하여 도금되었으며, 하나는 폐포 표면을 따라 (monocortical screw)이고 다른 하나는 기저 표면을 따라 (bicortical screw)입니다. 오른쪽 신체 골절의 경우 적절한 나사 배치에 필요한 추가 노출을 위해 경구압 투관침 접근 방식을 통해 3차원 잠금 사다리 플레이트를 사용했습니다. 하드웨어가 고정된 후 환자를 MMF에서 제거하고 전유착 폐색의 복원을 확인했습니다. 마지막으로, 흡수성 봉합사와 Dermabond(시아노아크릴레이트 접착제)를 사용하여 수밀 점막 봉합을 수행했습니다.

하악골 골절; 부교감증; symphysis, 몸; 역학; 비틀림; 긴장; 압박, 미니플레이트, 래그 스크류, 상악하악 고정, MMF, 상악간 고정, IMF.

하악 골절과 부교감의 골절은 하악 골절의 약 15-29 %를 차지합니다. ^1, 2 하악 신체 골절은 일반적으로 모든 골절의 약 11-36%를 차지합니다. 일반적으로 폭행 또는 자동차 사고(MVA)는 두 가지 유형의 골절 모두에서 가장 흔한 원인입니다. ^3, 4 이러한 골절은 하악 골절 사례의 대다수를 차지하며, 이 기사는 최신 관리 전략을 제시하는 역할을 합니다.

이 환자는 21세 남성으로, MVA 후 개방성, 변위성, 비분쇄성 좌측 부교감 골절과 폐쇄성, 변위성, 비분쇄성 우측 골절을 겪었습니다(그림 1). 환자는 BMI 21, ASA 2였으며 이전에 수술을 받은 적이 없었습니다. 다른 부상으로는 요추 횡돌기 골절, 오른쪽 갈비뼈 골절을 동반한 오른쪽 기흉, 폐 타박상 등이 있습니다.

검사 결과, 환자는 트리스무스를 동반한 개방교합 기형이 발견되었습니다. 왼쪽 부교감 골절 위에 열린 잇몸 열상이 있었습니다. 환자는 또한 왼쪽의 V3 분포에 대한 외상 후 감각 저하를 겪었습니다. 9번, 10번, 21번, 22번 치아가 빠지거나 부러졌습니다.

3차원 재구성을 통한 비조영제 CT 악안면 스캔에서 왼쪽 부교감 골절 및 오른쪽 몸통 골절과 함께 치근이 골절된 왼쪽 교두 하악 치아(치아 #22)가 나타났습니다(그림 1). 이 경우와 같이 수술 후 CT 스캔을 통해 적절한 축소 및 고정을 확인할 수 있습니다(그림 2).

그림 1. 수술 전 CT. 변위된 우측 몸과 분쇄되지 않은 우측 몸체와 변위된 좌측 부교감개 골절을 보여주는 스캔.

그림 2. 수술 후 CT. 우측 및 좌측 부교감 골절의 ORIF 후 거의 해부학적 뼈 감소를 보여주는 스캔. 

부교감감 골절과 신체 골절 모두에 대해 일반적으로 개방 축소 및 내부 고정(ORIF)이 수행됩니다. 드물게, 적절한 교합과 건강한 치열이 있는 환자에서 비변위된 유리한 골절이 있는 경우 비경직성 상악하악 고정(MMF) 단독으로 폐쇄 축소를 고려할 수 있습니다. ^5, 6 장기간의 MMF의 주요 단점으로는 환자의 불편함, 턱관절 강직증의 위험 증가, 적절한 구강 위생을 유지할 수 없음, 기도 손상 가능성 등이 있습니다. 요약하면, 수술 후 MMF가 있든 없든 ORIF는 전(前) 폐색, 뼈 유합 및 초기 기능으로의 복귀에 대한 가장 신뢰할 수 있는 복원을 제공합니다.

치료 목표는 1) 골절 부위의 뼈 유합을 달성하고 2) 병적 폐색을 복원하는 것입니다. 유합하지 않으면 만성 골수염과 다양한 감염성 합병증이 발생할 수 있습니다. 부정교합은 환자의 불편함을 유발할 수 있을 뿐만 아니라 중증도에 따라 저작의 어려움을 초래할 수 있습니다.

환자는 1) 수술 중 MMF, 2) 치아 #22의 치아 발치, 3) 부교감 및 신체 골절의 ORIF를 받았습니다. 수술 시간은 1.5시간이었고 110mL의 출혈이 있었습니다. 환자는 수술 후 별다른 경과를 보이지 않았고 다음 날 퇴원했습니다. 수술 직후 CT 스캔에서 적절한 하드웨어 배치로 해부학적 뼈가 거의 감소했으며 치아 뿌리가 약간 남아 있는 것으로 나타났습니다(그림 2). 수술 후 8개월이 지난 시점에서 환자는 현재 하드웨어 고장이나 감염의 징후 없이 정상 교합이 회복되어 잘 지내고 있습니다. 수술 전 V3 감각 이상은 정상적인 감각이 돌아오면서 해결되었습니다. 향후 계획에는 남은 치아 뿌리를 단계적으로 발치하는 것이 포함됩니다.

일반적으로 우선 순위가 필요한 생명을 위협하는 다른 부상이 없는 경우 2주 이내에 수리하는 것이 가장 좋습니다. 조기 수술은 조직 부종, 육아, 뼈 굳은살 또는 부정교합의 형성을 예방합니다. 간격 추적 관찰을 통한 외래 환자 수술을 선택하면 불필요한 장기 입원을 피하는 데 도움이 될 수 있지만, 지연된 수리가 합병증 발생률을 증가시킨다는 것을 시사하는 강력한 데이터는 없습니다. 그러나 특정 연구에서 수술 시간이 길어지는 것에서 알 수 있듯이 지연된 수리는 더 많은 기술적 문제로 이어질 수 있다는 점에 유의할 가치가 있습니다. ^7–10 변위된 분절 사이의 조기 뼈 유합으로 인해 수리를 2주 이상 지연시키지 않는 것이 가장 좋습니다. 새로 형성된 굳은살을 제거하고 전위된 골절 부위 사이의 과립을 형성하면 수술 난이도가 높아질 수 있습니다. 때때로, 골절개술은 부정교합을 일으키는 총 뼈 변위와 함께 뼈 결합의 분절을 제거하기 위해 수행됩니다.

증례가 발생하기 전에 수술적 기도 관리에 대해 마취팀과 상의해야 합니다.

고립성 하악골 골절을 입은 환자의 경우, 수술 중 MMF 및 구강 내 조작을 통해 병적 폐색을 복원할 수 있도록 비강 경로를 통해 기도를 고정합니다. 단단한 고정이 필요할 수 있는 내측 지지대 골절을 동반한 동시 중안면 또는 LeFort 골절이 있는 환자의 경우 기도 제어를 위해 정신하삽관 또는 기관절개술을 고려할 수 있습니다. 정신하삽관은 기관절개술 흉터를 피하고 잠재적으로 중환자실 입원이 장기화될 수 있도록 함으로써 젊은 환자에게 우수한 미용을 제공합니다(그림 3). 기관내관을 통과하는 것은 입 바닥이나 혀의 부종이 심하거나 심폐 예비력이 좋지 않은 환자에게 어려울 수 있습니다. 이러한 환자에서는 기관절개술을 고려하는 것이 더 안전할 수 있습니다.

그림 3. 정신 삽관. 왼쪽 사진은 내측 지지대 침범 및 하악 골절 수리를 통해 LeFort를 허용하기 위해 수술 중 정신 삽관을 사용하는 방법을 보여줍니다. 오른쪽 사진은 잘 위장된 정신하부 영역을 따라 미용적으로 최적의 얇은 흉터를 보여줍니다. 

베타딘 페인트는 예상치 못한 외부 접근에 대비하기 위해 양측 얼굴과 목에 구강 내 및 외부로 도포됩니다. 일반적으로 구강 내 전정 접근법은 교감, 부교감 및 신체 골절에 대한 적절한 접근을 제공합니다. trochar를 사용하는 추가적인 외부 경구균 접근법은 후방체, 각도 및 과두하 영역에 위치한 골절에 대한 노출을 개선하기 위해 필요할 수 있습니다. 외부 접근법은 일반적으로 예를 들어 Risdon 절개를 사용하여 개방 수복이 필요한 과두하 골절 또는 분쇄 또는 심하게 변위된 골절에 재건 플레이트를 적용하는 경우에 예약되어 있습니다.

절개 전에 리도카인과 에피네프린 주사를 사용하여 뼈에서 멀리 떨어진 연조직의 지혈 및 수압 박리를 촉진합니다. 이 특별한 경우에, 신뢰할 수 있는 점막 폐쇄를 달성하기 위해 점막 괴사조직 제거가 필요한 경우 개방 골절 부위를 둘러싼 점막의 생존력을 평가하는 동안 초기에 국소 주사를 주입하지 않았습니다. 점막에서 출혈이 적절하게 발생하고 점막 또는 연조직 괴사조직 제거술이 필요하지 않다고 판단되면 지혈을 강화하기 위해 국소 주사를 실시했습니다.

첫 번째 단계는 모든 골절의 적절한 노출을 얻는 것입니다. 전정 절개는 좌측 부교감막 부위에 걸쳐 골막하 조직면으로 이루어지며, 증례가 끝날 때 방수 봉합을 위해 약 2-3mm의 점막 커프를 유지하는 데 주의를 기울입니다. 골막하 절제술은 골막골 엘리베이터를 사용하여 하악골의 아래쪽 경계까지 내려갑니다. 하악골의 아래쪽 경계와 골절선을 따라 있는 뼈 정렬은 적절한 축소를 위한 시각적 참조 역할을 합니다.

하악 신체 골절의 경우 전정 절개 부위가 각도를 향해 후방으로 확장될 수 있습니다. 이 부위의 과도한 점막 돌출부(치열에서 2-3mm 이상 넓음)는 골절 및 하드웨어 시각화를 최적화하기 위해 피해야 합니다. 골막하절제술은 다시 하악골의 하악골 경계로 내려가며, 필요한 경우 하악골의 후방 경계로 내려가는데, 이 경계는 뼈 축소를 위한 시각적 참조 역할을 하기 때문입니다.

부교감 신경 또는 신체 골절을 노출시킬 때는 하폐포 신경(뇌신경 V3)의 말단 지점인 정신 신경을 염두에 두어야 합니다. 동측 하면, 아랫입술 및 하악 치아에 감각 신경 분포를 제공합니다. 정신공은 골절되기 쉬운 약한 부위이며 일반적으로 첫 번째 소구치와 두 번째 소구치 사이에 위치합니다. ¹¹ 점막하 절개 중에 신경이 손상될 수 있습니다. 신경을 식별하기 어려운 상황에서는 먼저 정중선 근처의 골막하 조직면을 측면으로 절개하여 정신 구멍을 식별해야 합니다. 일단 정신 구멍이 확인되면, 신경을 손상시키지 않고 안전한 점막하 절제를 수행하기 위해 정신 신경을 더 원위부로 추적할 수 있습니다.

모든 골절이 노출되면 필요한 경우 치아 발치 및 뼈 괴사조직 제거술을 수행합니다. 뼈 조각이 있는 경우, 골막에 붙어 있지 않은 느슨한 뼈 조각을 제거하여 건강한 출혈 뼈를 만듭니다. 손상된 치열이나 치조골 골절이 발생하면 구강악안면외과 팀과의 상담을 통해 손상된 치아를 수술 중 제거하거나 치과 재활을 고려하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 특별한 경우에는 치아 뿌리가 골절되어 생존이 불가능한 것으로 평가되었습니다. 치아 발치는 향후 하드웨어 감염으로 이어질 수 있는 지연성 이종 감염을 방지하기 위해 수행되었습니다. 치아 발치의 주요 단점은 뼈에 틈을 남겨 구조적 불안정성에 기여할 수 있으며, 특히 여러 개의 인접한 골절에서 기여할 수 있습니다.

다음으로, 전조폐색을 복원하기 위해 MMF를 수행했습니다. 이 경우, 상악간 고정(IMF) 나사를 사용하여 개방 축소 중에 수술 전 교합을 유지하기 위해 임시 수술 중 고정을 가능하게 했습니다. IMF 나사를 배치할 때 예상되는 치아 뿌리 사이에 IMF 나사를 배치한 상태에서 치근 길이가 크라운 높이의 약 두 배라고 가정하여 치아 뿌리를 피해야 합니다. IMF 스크류에 동력 구동 스크류드라이버를 사용하는 것과 달리 수동 토크 스크류드라이버를 사용하는 경우의 장점은 스크류 배치 중에 톱니 뿌리가 부주의하게 발생할 경우 작업자에게 증가된 촉각 피드백이 제공된다는 것입니다. 이 경우 부상을 방지하기 위해 나사 배치 방향을 조정할 수 있습니다.

다음으로, ORIF는 가장 쉽게 축소할 수 있는 파괴부터 수행하여 시각화가 더 쉽고 분쇄가 적습니다. 치열 세그먼트 내의 골절은 항상 먼저 고정해야 합니다. 여러 개의 치아 분절 골절이 있는 경우 가장 분쇄되지 않은 골절 또는 가장 앞쪽 골절을 먼저 고정해야 합니다. 부교감골 골절과 같은 하악골 전방 골절은 일반적으로 몸체, 각도 또는 과두하 골절보다 판금이 더 쉽습니다. 더 쉬운 골절의 강성 고정으로 시작하는 이유는 첫 번째 골절 복원에서 뼈 축소의 오류가 발생하면 후속 골절 부위에서 골 축소 오류가 복합적으로 발생하고 부정교합이 발생하기 때문입니다.

이 경우 좌측 부교감감개 골절이 먼저 해결되었습니다. 뼈 축소는 뼈 축소 겸자를 사용하여 골절을 서로 압박함으로써 더욱 정교해졌습니다. 이 과정에서 하악골의 하부 경계와 전조 폐색을 사용하여 적절한 뼈 축소를 확인합니다. 이 특정 사례에서 골절은 골절 양쪽에 두 개의 잠금 나사를 사용하여 두 개의 잠금 4구멍 1mm 프로파일 미니플레이트를 사용하여 도금되었으며, 하나는 폐포 표면을 따라 (단피질 나사)이고 다른 하나는 기저 표면을 따라 (이중 피질 나사)입니다. 깊이 게이지를 사용하여 하부 테두리 플레이트에 대해 이중 피질 나사의 적절한 길이를 측정 할 수 있습니다.

부교감개 골절을 적절하게 축소하고 고정한 후 우측 신체 골절에 접근했습니다. 이 경우, 차체 파괴에 대한 비틀림 힘을 상쇄하기 위해 3차원 잠금 사다리 플레이트가 사용되었습니다. ¹² 또는 두 개의 별도 미니 플레이트를 놓을 수 있습니다. 3차원 사다리 플레이트의 장점은 융합된 하급 플레이트와 상위 플레이트 사이의 추가 안정성입니다. 이렇게 하면 시각화가 잘 되지 않는 영역(예: 후방 신체 또는 각도 골절)에 두 개의 개별 플레이트를 쉽게 배치할 수 있습니다. 세 번째 옵션은 아치 바가 있든 없든 압박력과 운동력을 모두 견딜 수 있을 만큼 충분히 강한 신체 골절의 하부 경계에 하중 지지 재건 플레이트를 사용하는 것입니다. 이 경우, 적절한 스크류 배치에 필요한 추가 노출 때문에 경구측 투관침 접근법이 사용되었습니다. 투관침을 배치하는 동안 플레이트 중앙 바로 위에 있는 안면 신경 가지의 경로와 평행하게 작은 피부 절개를 하고 뭉툭한 기구를 사용하여 구강 내 절개를 합니다. 하드웨어가 고정된 후 환자를 MMF에서 제거하고 전병적 폐색의 복원을 확인했습니다.

마지막으로, 수밀 점막 폐쇄를 실시하였다. 하드웨어 감염을 예방하려면 타액 노출을 최소화해야 합니다. 점막 열상이 심하거나 조직의 질이 좋지 않은 경우, 봉합사를 설측을 따라 치아 주위에 고리를 둘러서 더 강력한 고정 봉합사를 제공하고 협측 견인으로 인한 절개 부위가 제거되는 것을 방지할 수 있습니다. 봉합 전에 Betadine 페인트와 생리식염수를 사용한 풍부한 구강 내 세척이 수행됩니다. 아랫입술과 턱의 유일한 엘리베이터인 정신근을 포함한 더 깊은 구조물은 장기적인 턱 안검하수를 예방하기 위해 재현탁해야 합니다. ^9, 13 또한 더 깊은 구조를 재현탁하면 추가적인 혈관 층이 제공되어 하드웨어 압출 및 상처 파손의 위험을 줄일 수 있습니다. 그런 다음 점막은 이 경우 중단된 Vicryl과 같은 흡수성 봉합사로 닫힙니다. 수밀 봉합을 개선하기 위해 Dermabond(시아노아크릴레이트 접착제)는 종종 선임 저자(TL)가 점막 상처를 봉합하는 데 사용하며, 정균 및 지혈 특성을 제공하면서 봉합사 보조제 역할을 합니다. ^14–16

이 사례는 비교적 흔한 유형의 안면 외상을 나타냅니다. 이 섹션에서는 이 특정 환자에 대한 치료 계획에 영향을 미친 주요 개념에 대해 논의할 것입니다. 먼저, 각 부위에 고유한 하악골 골절의 생체역학에 대해 논의하고 이러한 부위에 일반적으로 사용되는 플레이트 구성을 보여줍니다. 각 골절 부위에 고유한 우세한 골 변위 패턴을 이해하면 최적의 하드웨어 구성을 결정할 수 있습니다. 

부교감 골절은 개에서 개까지 이어지는 모든 골절입니다. 생체역학적 연구에 따르면, 부교감(parasymphysis) 또는 대칭(symphysis)에서 발생하는 일반적인 뼈 변위 패턴은 하악골의 기저(하악) 경계가 넓어지는 반면 하악골의 치조(상부) 경계가 압축된다는 것입니다(그림 4A). ¹⁷ 이와 같이, ORIF 동안에는 열등한 보더판이 우선시되는데, 이는 스프레잉 포스에 대항하기 위한 대부분의 구조적 안정성을 제공하기 때문입니다. 더 두꺼운 하중 지지 플레이트를 사용하거나 추가 나사 구멍이 있는 플레이트를 사용하여 추가적인 안정성을 제공할 수 있습니다. ^18–20 

그림 4A. Symphyseal 골절의 생체 역학. 앞니 하중을 사용하면 하악골의 아래쪽 경계가 넓어지는 반면 하악골의 위쪽 경계가 압축되는 경향이 있습니다. 

그림 4B. Parasymphysis 도금 구성. 하부 테두리 플레이트를 따라 도금하는 데 중점을 둡니다. 추가적인 안정성이 필요한 경우 하부 테두리 플레이트가 4홀 플레이트 대신 6홀 플레이트인 두 개의 미니플레이트(1mm 두께 프로파일)를 사용하는 것을 고려할 수 있습니다.

그림 4C. Parasymphysis 도금 구성. 또는 더 두꺼운(2mm 두께의 프로파일) 단일 하부 테두리 플레이트를 장력 밴드 역할을 하는 아치 바와 함께 사용할 수 있으며, 이는 하악의 상부 테두리를 따라 추가적인 안정성을 제공합니다.

이와는 대조적으로, 앞니 하중에 의한 각도 파괴는 치조골 경계를 따라 넓어지고 기저 경계에서 압박을 유발하는 경향이 있습니다(그림 5A). Champy 플레이트의 이면에 있는 아이디어는 우수한 테두리를 따라 발생하는 힘에 대해 도금함으로써 충분한 안정성을 제공한다는 것입니다. 그러나 각도에서 어금니 하중이 가해지면 기저 경계를 따라 넓어지는 반대 경향이 있는 반면 치조골 경계는 압축됩니다(그림 5B). ¹⁷ Abraha et al.의 생체 역학 연구는 각도 파괴 수리 시뮬레이션 중에 단일 폐포 경계판(Champy 고정)의 사용을 두 번째 하부 경계판과 이중 평면 고정의 사용을 비교한 결과, 이중 평면 고정 기술이 우수한 안정성을 제공한다는 것을 발견했습니다. ²¹, 유사하게, Alkan et al.은 3D 곡선 각도 스트럿 플레이트가 Champy 플레이트보다 더 유리한 생체 역학적 안정성을 제공하지만 이중 평면 플레이트 배치와 크게 다르지 않다는 것을 발견했습니다. ¹² 따라서 각도 골절의 경우, 선임 저자(TL)는 상부 경계판을 따라 5개 또는 6개의 구멍이 있고 하부 경계판을 따라 4개의 구멍이 있는 3차원 플레이트를 사용하는 것을 선호하며, 이는 경구강 투관침 접근법을 통해 배치됩니다(그림 5C).

그림 5A. 앞니 하중을 이용한 각도 파괴 생체 역학. 예리한 하중은 상부 경계를 따라 힘을 분산시키고 하부 경계를 따라 압축을 초래합니다.

그림 5B. 어금니 하중을 이용한 각도 파괴 생체 역학. 어금니 하중은 위쪽 경계를 따라 압축되는 반면 아래쪽 경계는 넓어집니다.

그림 5C. 앵글 플레이트 구성. 이것은 폐포와 기저판을 연결하는 3차원 사다리 판의 사용을 보여줍니다. 

하악체는 하악각과 parasymphysis 사이의 전이 영역입니다. 따라서 비틀림 힘은 하중의 전방 또는 후방 위치에 따라 결정되는 열등하거나 우월한 경계 변위와 함께 이 영역에서 우세합니다(그림 6A). ¹⁷ 플레이트 구성을 조사한 생체역학 연구에서는 이 영역에서 발생할 수 있는 비틀림 변위를 해결하기 위해 단일 플레이트 대신 두 개의 플레이트로 신체 골절을 안정화할 것을 권장합니다. ²² 선임 저자(TL)는 신체 골절에 대해 두 개의 미니플레이트 또는 3차원 플레이트를 배치하는 것을 선호합니다(그림 6B). 선임 저자(DH)가 사용하는 대체 도금 구성은 하악 치열에 아치 바(arch bar)와 함께 하악 경계에 하나의 두꺼운 플레이트를 배치하여 골절의 치조 측면을 압박하여 압축력과 스프레징력 모두에 저항하는 것입니다(그림 6C). 이는 치아 뿌리를 잠재적으로 다칠 수 있는 치조판의 나사 배치를 피할 수 있는 이점을 제공합니다. 또한 상처 박리로 인한 이차적인 폐포판 노출의 위험도 감소합니다.

그림 6A. 하악 신체 골절. 신체 골절은 하부/기저 경계를 따라 압박을 경험하고 폐포 경계에서 펼쳐집니다. 이는 파괴선의 전방 및 후방 세그먼트에 가해지는 추가적인 반대 비틀림 힘입니다.

그림 6B. 차체 파괴 도금. 두 개의 미니플레이트를 사용한 구성.

그림 6C. 신체 파괴 도금. 하악 치열에 하나의 두꺼운 하부 경계판과 아치 바를 사용한 구성. 

외과의가 개별 골절 부위의 생체 역학에 익숙해지면 올바른 유형의 하드웨어를 선택하는 것이 수술의 전반적인 성공에 매우 중요합니다. 골절 라인의 양쪽에 적절한 골 스톡이 존재하는 분쇄되지 않은 골절의 경우 미니 플레이트가 ORIF를 제공하는 표준 방법이 되었습니다. 이는 부하 공유 유형의 하드웨어로 간주되며, 이는 뼈 치유 과정 동안 하드웨어와 뼈 간에 부하가 공유됨을 의미합니다.

그러나 분쇄 골절 또는 골절 라인의 양쪽에 부적절한 뼈 스톡이 존재하는 분절 뼈 결손의 경우 일반적으로 재건 플레이트라고 하는 하중 지지 유형의 플레이트가 사용됩니다. 하드웨어의 하중 지지 유형을 사용하면 전체 하중의 힘이 하드웨어에 의해 견뎌집니다.

두개안면 외상의 경우, 구식 압박판과 비교했을 때, 미니플레이트는 이중피질 나사 고정 없이도 향상된 뼈 적응력을 제공합니다. 이는 반강성 고정(하중 분담)을 촉진하여 대뇌 피질 뼈 관류를 개선하고 치유 중에 적절한 뼈 굳은살을 형성합니다. ^23명

Miniplate는 잠금 또는 비잠금 버전으로 제공됩니다. 잠금 미니플레이트는 나사 머리 나사산을 나사산에 고정하여 플레이트와 뼈 사이의 움직임을 최소화합니다. 조이는 동안 뼈 분절을 플레이트 쪽으로 당기지 않고 안정화하고 뼈 표면의 과도한 압박으로 인해 발생할 수 있는 뼈 괴사의 위험을 줄입니다. 주요 장점은 잠금 플레이트가 뼈 표면에서 오프셋된 플레이트의 0–3mm 범위의 오차 범위로 최적이 아닌 플레이트 적응에서도 적절한 강성 고정을 제공한다는 것입니다. 반면에 비잠금 플레이트는 1mm의 플레이트 오프셋에서도 상당한 약화(항복 하중, 항복 변위 및 강성)를 보여줍니다. ²⁴ 나사는 이상적으로 플레이트에 수직으로 조여야 합니다. 그러나 대부분의 최신 잠금 하드웨어 시스템은 제조업체에 따라 최대 10-30도의 편차를 허용합니다. ⁶ 잠금 나사는 일반적으로 잠금 나사가 잠금 해제되지 않는 나사보다 비용이 많이 들기 때문에 하드웨어 비용이 증가할 수 있다는 단점이 있습니다. 그러나 하드웨어 비용의 증가는 운영 시간 관련 비용의 감소에 의해 상쇄될 수 있습니다. 잠금 시스템의 또 다른 단점은 스크류가 뼈로 조여지는 촉각 피드백이 손실된다는 것인데, 이는 스크류가 플레이트에 직접 잠길 때 느껴지는 토크에 의해서만 제공됩니다.

비잠금 시스템은 플레이트를 뼈와 같은 높이로 고정하는 메커니즘이 다릅니다. 이러한 조임 능력은 기저 뼈로의 혈액 공급을 감소시켜 뼈 괴사 및 조기 하드웨어 고장으로 이어질 수 있는 이론적 위험을 내포하고 있습니다. 작은 힘 전달로 인한 부적절한 고정을 방지하기 위해 뼈 접촉면에 플레이트를 정밀하게 적용해야 합니다. ^{9, 20,  24, 25} 이로 인해 완벽한 플레이트 적응을 달성하는 데 소요되는 수술 시간이 길어지는 경향이 있으며, 시각화 및 수술 접근이 제한된 과두하 및 각도 골절에서 상당한 문제가 발생할 수 있습니다. 동일한 치수의 플레이트, 고정 원리 및 디자인을 비교하는 체계적 문헌고찰에 따르면 단기적으로는 플레이트를 잠글 때 수술 후 MMF 고정이 더 적게 필요하지만 전반적인 합병증 발생률은 비슷하다는 것이 입증되었습니다. ^{6, 9,  20, 2529} 선임 저자(TL)는 일반적으로 대부분의 사례에 잠금 시스템을 사용하는 것을 선호하지만, 각 사례는 외과의의 전문 지식과 선호도에 따라 비용과 배치 용이성을 고려하여 맞춤형으로 조정해야 합니다.

스크류 배치 및 파괴 안정성의 생체 역학은 배치해야 하는 스크류의 총 수를 결정합니다. 일반적으로 골절 양쪽에 2개의 나사가 있는 4홀 플레이트는 충분히 건강한 뼈 스톡이 있는 분쇄되지 않은 골절에 적합합니다. 그러나 파괴 양쪽에 3개의 나사가 있는 6홀 플레이트는 훨씬 더 큰 구조적 안정성을 제공합니다. ³⁰ Haug et al의 생체 역학 연구에 따르면 파괴 라인의 양쪽에 세 개의 나사를 사용하는 것이 양쪽에 두 개의 나사를 사용하는 것보다 훨씬 더 안정성을 제공합니다. 그러나 파괴선의 양쪽에 4개의 나사를 사용하면 양쪽에 3개의 나사를 사용하는 것과 비교할 때 안정성이 약간 향상됩니다. ³⁰ 따라서 추가 지지가 필요한 덜 안정적인 골절에는 파괴선의 양쪽에 있는 3개의 나사를 사용해야 합니다.

전통적인 관행은 치근과 하부 치조 신경에 대한 부주의한 부상을 방지하기 위해 치조 경계에 단일 피질 나사를 사용하도록 지시합니다. 드릴링만으로도 이러한 구조물에 내재된 부상 위험이 있음을 기억하는 것이 중요합니다. ¹⁸ 치아 뿌리, 특히 신체 부위의 치아 뿌리는 일반적으로 깊이가 약 2-2.5mm인 협측(바깥쪽) 피질 뼈에 매우 가깝습니다. ³¹ 반면에, 이중피질 고정은 치유를 촉진하기 위해 이론적으로 개선된 안정성을 제공하지만, 부주의한 치아 뿌리와 하부 치조 신경 손상의 잠재적 위험을 수반합니다. 생체 역학 모델은 monocortical 및 bicortical 나사 모두 앞니와 어금니 하중으로 인한 하악 변위의 큰 차이 없이 적절한 뼈 감소를 달성하고 유지할 수 있음을 나타냅니다. ²³ 궁극적으로, 결정은 외과 의사의 재량과 이피질 나사가 특정 경우에 안전하게 사용될 수 있는지에 대한 평가에 기초해야 합니다.

단단한 고정의 또 다른 방법은 특히 피질 겹침 또는 비스듬한 방향을 가진 뼈 조각에서 래그 나사를 사용하는 것을 포함합니다. ⁶ 이것은 1976년에 큰 간격이 없는 분쇄되지 않은 parasymphyseal 골절에 사용하기 위해 대중화되었습니다. ^{6, 31,  32} 이 나사에는 원위 뼈 조각에만 관여하는 나사산이 포함되어 있어 원위 부분과 나사 머리 사이의 뼈를 압축합니다. 래그 스크류 기법은 어금니 치아에 가해지는 하중에 저항하기 위해 다른 고정 방법에 비해 약간의 우월성을 갖는 것으로 나타났습니다. ^{6, 19,  33, 34} 아치 바가 있는 단일 래그 스크류 1개 또는 MMF가 없는 래그 스크류 2개는 전하악 골절을 보호하는 좋은 방법이 될 수 있습니다. ^31-33 그럼에도 불구하고, 래그 스크류를 파괴선에 수직으로 배치하는 것은 기술적으로 어렵고 스크류 가용성과 외과 의사의 전문 지식에 의존하기 때문에 덜 일반적으로 사용됩니다.

골절 수리를 위한 또 다른 대안은 "하중 지지" 용량을 위해 더 두꺼운 재건 플레이트를 사용하는 것입니다. ^6, 35 재건 도금은 분쇄 골절 및 분절 뼈 결손에 사용됩니다. 이 플레이트는 단편 분리가 발생하는 긴장 영역에서 뼈에 작용하는 외재력을 제거합니다. 생체 역학 연구에 따르면 재건 플레이트는 비틀림 하중을 견디는 데 있어 래그 스크류와 일치하여 사다리 플레이트 및 평행 미니플레이트보다 성능이 뛰어납니다. ^18, 19, 34 이 두꺼운 판은 하악 수직 높이가 짧거나 위축성 하악골이 있는 노인 또는 여성 환자에게 2개의 개별 미니플레이트를 사용하는 것보다 우수할 수 있습니다. ¹⁸ 그러나 그 배치는 번거롭고 비용이 많이 들 수 있으며, 대부분의 다른 경우에는 분쇄되지 않은 골절에서 2개의 이중 평면 미니플레이트를 사용하여 적절한 안정성을 얻을 수 있습니다. 임상 실습에서, 그것의 사용은 주로 중요한 하악 결손, 뼈 스톡이 불량한 분쇄 골절, 심각한 골수염의 존재 또는 하중지지 특성의 사용을 필요로하는 분절 하악 결손. ⁶ 개

요약하면, 부교감 및 신체 골절에 대한 이상적인 플레이트 구성은 파괴 부위의 생체 역학과 환자 관련 변수를 기반으로 해야 합니다. 분쇄되지 않은 parasymphyseal 골절의 경우 미니 플레이트가 있는 파괴 라인의 양쪽에 2개 또는 3개의 나사를 사용할 수 있습니다. parasymphyseal 골절의 경우 하부 테두리 플레이트가 더 중요한 것으로 간주되며 일부 저자는 2 개의 미니 플레이트가 아닌 하나의 두꺼운 하부 플레이트를 사용하는 것을 권장했습니다. ¹⁸ 다른 유효한 수리 옵션에는 래그 나사 사용이 포함됩니다. 신체 골절의 경우 핵심은 비틀림 힘에 저항하는 것입니다. 하악 및 상하악 경계를 따라 단일 3차원 플레이트를 사용하는 것과 2개의 개별 미니플레이트를 사용하는 것이 유사한 결과와 안정성을 제공하는 것으로 입증되었습니다. 대안적으로, 아치 바는 parasymphyseal, 몸체 또는 각도 골절에서 우수한 플레이트를 대체하여 우수한 플레이트 관련 합병증을 최소화 할 수 있습니다. 마지막으로, 더 두꺼운 단일 하판은 특히 수술 후 MMF 고정을 동시에 수행하는 경우 전통적이고 오랜 시간 동안 검증된 접근 방식입니다. ¹⁸명

골절 라인을 따라 치아를 관리하는 것은 어려울 수 있습니다. 발치되지 않은 모든 관련 치아는 특히 만성 감염이 있는 경우 괴사를 겪을 가능성이 있으며, 이로 인해 불유합이 발생할 수 있습니다. 반대로, 치아를 발치하면 나머지 하악골 내에서 구조적 불안정이 발생할 수 있습니다. 선임 저자들은 근관 치료와 예방적 항생제를 통해 생존 가능한 치아의 구제 잠재력을 강조하면서 보다 보수적인 접근 방식을 옹호합니다. 크라운 근처의 수직 뿌리 골절과 수평 골절은 향후 근관 치료에 덜 유리하므로 발치를 고려해야 합니다. 

우리의 경우, 환자의 치아 뿌리가 반으로 쪼개져 향후 복원 가능성을 최소화했습니다. 구강악안면외과 전문의와 상담한 후 치아 뿌리를 발치했습니다. 치아 제거의 적응증에는 심각한 치주 질환, 수복할 수 없는 크라운, 수직 치근 골절 또는 적절한 하악 축소를 방해하는 정렬되지 않은 치아가 포함됩니다. ^{2, 9,  37}

이 특별한 경우, 기존의 외과적 관리에 따라 뼈 축소를 위해 수술 중 일시적인 MMF만 활용되었습니다. 수술 후 MMF의 사용은 또한 표준 치료 프로토콜이며 뼈 유합을 촉진하는 효과는 논란의 여지가 없습니다. 그러나 일상적인 수술 후 MMF에는 기도 손상, 치은 손상, 턱관절 부동성 또는 강직증, 구강 위생의 어려움, 환자의 불순응 또는 불만족과 같은 내재적 위험이 있습니다. Saman et al.의 연구는 413개의 하악 골절(분쇄되지 않은 심피실, 부교감 골절 또는 각도 골절)을 분석했습니다. 환자 중 54%는 수술 후 MMF로 치료를 받았고 나머지 46%는 치료를 받지 않았습니다. 이 연구는 상처 박리, 감염, 플레이트 제거, 불유합, 부정교합 및 부정교합에서 유의한 차이를 발견하지 못했으며, 이는 현재의 후향적 연구에 따라 수술 후 MMF의 선택적 사용을 뒷받침합니다.

수술 후 MMF는 심하게 분쇄된 하악 또는 분절 하악 결손에 도움이 될 수 있습니다. 강성 MMF에 이어 탄성체를 삽입하면 최소 변위된 과두하 골절 또는 나사 식립이 불가능한 과두두 골절에 대해 치유 중에 적절한 교합을 유지할 수도 있습니다. 진짜 과두두(condylar head) 또는 수정내(intracapsular fracture)가 있는 환자는 전과두(premorbid occlusion)를 달성할 수 있는 가장 짧은 기간 동안 MMF에 배치하는 것이 이상적이다. ³⁹ 마찬가지로, 경미한 교합 불일치가 남아 있는 환자는 치유를 위해 단기간(1-2주)의 MMF도 도움이 될 수 있습니다. ^38, 40, 41 MMF는 순응하지 않거나, 정신과적 또는 신경학적으로 둔감하거나, 발작 또는 메스꺼움 및 구토 장애, 중증 기도 또는 폐 질환 또는 지적 장애가 있는 환자에게는 권장되지 않습니다. ⁴²분

Stryker 두개안면 하악 도금 세트.

공개할 것이 없습니다.

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