Réduction ouverte et fixation interne des fractures du corps mandibulaire et parasymphysaires avec fixation maxillo-mandibulaire et extraction de dents cassées

Il s’agit d’un cas concernant un homme de 21 ans qui a souffert de fractures parasymphysaires mandibulaires non comminutives et de fractures corporelles à la suite d’un accident de la route, nécessitant une fixation interne à réduction ouverte (ORIF) sans fixation maxillo-mandibulaire (MMF) postopératoire. La fracture a été compliquée par une racine dentaire cassée, qui a nécessité une extraction. Après une MMF peropératoire, une ORIF a été réalisée. La fracture parasymphysaire a été plaquée à l’aide de deux miniplaques verrouillables à quatre trous de 2 mm d’épaisseur à l’aide de deux vis de verrouillage de chaque côté de la fracture, avec une plaque le long de la surface alvéolaire (vis monocorticale) et une le long de la surface basale (vis bicorticale). Pour la fracture du corps droit, une plaque d’échelle de verrouillage tridimensionnelle a été utilisée via une approche transbuccale du trocart pour une exposition supplémentaire nécessaire à un placement correct de la vis. Une fois le matériel sécurisé, le patient a été retiré de la MMF et la restauration de l’occlusion prémorbide a été confirmée. Enfin, une fermeture muqueuse étanche a été réalisée à l’aide de sutures résorbables et de Dermabond (adhésif cyanoacrylate).

Fracture de la mandibule ; parasymphyse ; symphyse, corps ; biomécanique; Torsion; tension; compression, miniplaque, tire-fonds, fixation maxillo-mandibulaire, MMF, fixation intermaxillaire, IMF.

Les fractures de la symphyse et de la parasymphyse représentent environ 15 à 29 % des fractures mandibulaires. ^1, 2 Les fractures du corps mandibulaire représentent généralement environ 11 à 36 % de toutes les fractures. En général, les agressions ou les accidents de la route sont les causes les plus courantes des deux types de fractures. ^3, 4 Ces fractures représentent une grande majorité des cas de fractures mandibulaires, et cet article sert à présenter des stratégies de prise en charge à jour.

Il s’agissait d’un homme de 21 ans qui souffrait d’une fracture parasymphysaire gauche ouverte, déplacée et non comminutive et d’une fracture du corps droit fermée, déplacée et non comminutive après une AMIU (figure 1). Le patient avait un IMC de 21, un ASA 2 et aucune intervention chirurgicale antérieure. Les autres blessures comprenaient une fracture de l’apophyse transverse lombaire, un pneumothorax droit avec fracture de la côte droite et des contusions pulmonaires.

À l’examen, on a constaté que le patient présentait une malformation de l’occlusion ouverte avec trismus. Il y avait une lacération gingivale ouverte sur la fracture de la parasymphyse gauche. Le patient présentait également une hypoesthésie post-traumatique sur la distribution V3 du côté gauche. Les dents numéros 9, 10, 21 et 22 étaient manquantes ou cassées.

La tomodensitométrie maxillo-faciale sans contraste avec reconstruction tridimensionnelle a montré une fracture parasymphysaire du côté gauche et une fracture du corps du côté droit, ainsi qu’une dent mandibulaire canine gauche (dent #22) avec une racine fracturée (Figure 1). La tomodensitométrie postopératoire, comme dans ce cas, peut confirmer une réduction et une fixation correctes (Figure 2).

Graphique 1. TDM préopératoire. Scintigraphies montrant le corps droit déplacé et non comminutif et les fractures parasymphysaires gauches déplacées et non comminutives.

Graphique 2. TDM postopératoire. Scintigraphies démontrant une réduction osseuse quasi anatomique après ORIF du corps droit et des fractures parasymphysiennes gauches. 

Pour les fractures parasymphysaires et corporelles, une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) sont généralement effectuées. Dans de rares cas, une réduction fermée peut être envisagée avec une fixation maxillo-mandibulaire non rigide (FMM) seule s’il y a des fractures favorables non déplacées chez les patients qui ont une occlusion adéquate et une dentition saine. ^5, 6 Les principaux inconvénients de la MMF prolongée comprennent l’inconfort du patient, le risque accru d’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire, l’incapacité à maintenir une hygiène bucco-dentaire adéquate et le risque d’atteinte des voies respiratoires. En résumé, l’ORIF avec ou sans MMF postopératoire offre la restauration la plus fiable de l’occlusion prémorbide, de l’union osseuse et du retour à la fonction précoce.

Les objectifs du traitement comprennent 1) l’obtention d’une union osseuse aux sites de fracture et 2) la restauration de l’occlusion prémorbide. La non-consolidation peut entraîner une ostéomyélite chronique et diverses complications infectieuses. La malocclusion peut entraîner une gêne du patient ainsi que des difficultés de mastication en fonction de la gravité.

Le patient a subi 1) une MMF peropératoire, 2) une extraction dentaire de la dent #22, 3) une ORIF de fractures parasymphysaires et corporelles. La durée opératoire était de 1,5 heure avec une perte de sang de 110 ml. Le patient a eu une évolution postopératoire banale et a reçu son congé le lendemain. La tomodensitométrie postopératoire immédiate a révélé une réduction osseuse anatomique proche de la mise en place du matériel, avec un petit fragment de racine de dent conservée (Figure 2). À 8 mois postopératoire, le patient se porte bien avec le retour d’une occlusion normale sans signe de défaillance matérielle ou d’infection. Sa paresthésie préopératoire V3 a disparu avec le retour d’une sensation normale. Le plan futur prévoit la possibilité d’extraire la racine de la dent restante de manière échelonnée.

En général, la réparation dans les 2 semaines est optimale s’il n’y a pas d’autres blessures potentiellement mortelles nécessitant une priorité. La chirurgie précoce empêche la formation d’œdèmes tissulaires, de granulations, de callosités osseuses ou de malunions. Opter pour une chirurgie ambulatoire avec suivi échelonné peut aider à éviter des séjours prolongés inutiles à l’hôpital, mais il n’existe pas de données solides suggérant qu’une réparation retardée augmente les taux de complications. Cependant, il convient de noter qu’une réparation retardée peut entraîner des défis plus techniques, comme l’indiquent les durées chirurgicales prolongées dans certaines études. ^{7 à 10} Il est préférable d’éviter de retarder la réparation au-delà de 2 semaines en raison de l’union osseuse précoce entre les segments déplacés. L’ablation des cals nouvellement formés et la granulation entre les sites de fracture déplacés peuvent augmenter la difficulté chirurgicale. Parfois, des ostéotomies sont pratiquées pour enlever des segments d’union osseuse avec un déplacement osseux grossier entraînant une malocclusion.

Avant le cas, la gestion chirurgicale des voies respiratoires doit être discutée avec l’équipe d’anesthésie.

Pour les patients qui ont subi des fractures isolées de la mandibule, les voies respiratoires sont sécurisées par la voie nasotrachéale pour permettre la restauration de l’occlusion prémorbide avec MMF peropératoire et manipulation intra-orale. Chez les patients présentant des fractures concomitantes du milieu du visage ou de LeFort avec des fractures du contrefort médial qui peuvent nécessiter une fixation rigide, on peut envisager une intubation sous-mentonnière ou une trachéotomie pour le contrôle des voies respiratoires. L’intubation sous-mentonnière offre une esthétique supérieure chez les jeunes patients en évitant une cicatrice de trachéotomie et potentiellement un séjour prolongé en unité de soins intensifs (Figure 3). Le passage de la sonde endotrachéale peut être difficile chez les patients présentant un œdème important du plancher de la bouche ou de la langue ou ceux ayant une faible réserve cardiopulmonaire. Chez ces patients, il peut être plus sûr d’envisager une trachéotomie à la place.

Graphique 3. Intubation sous-mentonnière. L’image de gauche montre l’utilisation peropératoire de l’intubation sous-mentonnière pour permettre à LeFort d’atteindre le contrefort médial et de réparer les fractures de la mandibule. L’image de droite montre la fine cicatrice esthétiquement optimale le long de la région sous-mentonnière qui est bien camouflée. 

La peinture à la bétadine est appliquée par voie intrabuccale et externe sur le visage et le cou bilatéraux pour se préparer à toute approche externe imprévue. Habituellement, une approche vestibulaire intrabuccale offre un accès adéquat à la symphyse, à la parasymphyse et aux fractures corporelles. Des approches transbuccales externes supplémentaires à l’aide du trochar peuvent être nécessaires pour améliorer l’exposition aux fractures situées dans la partie postérieure du corps, l’angle et les régions sous-condyliennes. Les approches externes sont généralement réservées aux fractures sous-condyliennes nécessitant une réparation ouverte à l’aide d’une incision de Risdon par exemple, ou lorsqu’une plaque de reconstruction est appliquée pour des fractures comminutives ou sévèrement déplacées.

Avant de faire des incisions, on utilise de la lidocaïne avec des injections d’épinéphrine pour favoriser l’hémostase et l’hydrodissection des tissus mous loin de l’os. Dans ce cas particulier, le local n’a pas été injecté initialement lors de l’évaluation de la viabilité de la muqueuse entourant le site de fracture ouvert au cas où un débridement de la muqueuse serait nécessaire pour obtenir une fermeture fiable de la muqueuse. Une fois que nous avons déterminé que la muqueuse saigne correctement et qu’aucun débridement de la muqueuse ou des tissus mous n’est nécessaire, nous avons ensuite injecté localement pour améliorer l’hémostase.

La première étape consiste à obtenir une exposition adéquate de toutes les fractures. Une incision vestibulaire est pratiquée dans un plan tissulaire sous-périosté au-dessus de la région parasymphysaire gauche, en prenant soin de maintenir environ 2 à 3 mm de manchon muqueux pour une fermeture étanche à la fin du cas. La dissection sous-périostée est réalisée jusqu’au bord inférieur de la mandibule à l’aide d’un élévateur périosté. Le bord inférieur de la mandibule et l’alignement osseux le long de la ligne de fracture servent de références visuelles pour une réduction appropriée.

Pour la fracture du corps mandibulaire, l’incision vestibulaire peut être prolongée vers l’arrière vers l’angle. Un surplomb muqueux excessif (plus large que 2 à 3 mm de la dentition) dans cette zone doit être évité pour optimiser la visualisation des fractures et du matériel. La dissection sous-périostée est à nouveau portée vers le bord inférieur de la mandibule et, si nécessaire, le bord postérieur de la mandibule, car ces bords servent de références visuelles pour la réduction osseuse.

En exposant une fracture parasymphysaire ou corporelle, il faut être conscient du nerf mentonnier, une branche terminale du nerf alvéolaire inférieur (nerf crânien V3). Il fournit une innervation sensorielle au bas du visage ipsilatéral, à la lèvre inférieure et aux dents mandibulaires. Le foramen mentonnier est une région faible sujette à la fracture et est généralement situé entre la première et la deuxième prémolaire. ¹¹ Le nerf peut être blessé lors de la dissection sous-muqueuse. Dans les situations où il est difficile d’identifier le nerf, le foramen mentonnier doit d’abord être identifié en disséquant dans le plan du tissu sous-périosté près de la ligne médiane vers l’extérieur latéralement. Une fois que le foramen mentonnier est identifié, le nerf menton peut être suivi plus distalement pour effectuer une dissection sous-muqueuse en toute sécurité sans blesser le nerf.

Une fois que toutes les fractures sont exposées, une extraction dentaire et un débridement osseux sont effectués, si indiqué. Dans les cas impliquant des fragments osseux, les morceaux d’os qui ne sont pas attachés au périoste sont retirés jusqu’à l’os sain qui saigne. En cas de dentition endommagée ou de fractures alvéolaires, la consultation d’une équipe de chirurgie buccale maxillo-faciale peut aider à la décision d’enlever les dents endommagées en peropératoire ou d’envisager une réhabilitation dentaire. Dans ce cas particulier, la racine de la dent a été fracturée et a été jugée non viable. L’extraction dentaire a été effectuée pour prévenir une infection odontogène retardée qui peut entraîner une future infection matérielle. Un inconvénient majeur de l’extraction dentaire est qu’elle laisse un espace dans l’os, ce qui peut contribuer à l’instabilité structurelle, en particulier avec plusieurs fractures adjacentes.

Ensuite, la MMF a été réalisée pour restaurer l’occlusion prémorbide. Dans ce cas, des vis de fixation intermaxillaire (IMF) ont été utilisées pour permettre une fixation peropératoire temporaire afin de maintenir l’occlusion préopératoire pendant la réduction ouverte. Lors de la mise en place de vis IMF, les racines des dents doivent être évitées en supposant que la longueur de la racine dentaire est environ deux fois la hauteur de la couronne avec des vis IMF placées entre les racines de dents attendues. L’un des avantages de l’utilisation d’un tournevis dynamométrique manuel par rapport à l’utilisation d’un tournevis motorisé pour les vis IMF est que l’opérateur bénéficie d’un retour tactile accru si des racines de dents sont rencontrées par inadvertance lors du placement de la vis. Si cela se produit, le sens de placement de la vis peut être ajusté pour éviter les blessures.

Ensuite, l’ORIF est effectué en commençant par la fracture la plus facilement réductible, ce qui facilite la visualisation et réduit la fragilité. Les fractures à l’intérieur d’un segment denté doivent toujours être fixées en premier. Si plusieurs fractures du segment denté sont présentes, la fracture la moins comminutive ou la plus antérieure doit être fixée en premier. Les fractures de la mandibule antérieure, telles que les fractures parasymphysaires, sont généralement plus faciles à plaquer que les fractures du corps, de l’angle ou des sous-condyles. La raison pour laquelle on commence par une fixation rigide d’une fracture plus facile est que toute erreur de réduction osseuse dès la première réparation de fracture entraînera une erreur de réduction osseuse aggravée dans les sites de fracture ultérieurs et provoquera une malocclusion.

Dans ce cas, la fracture parasymphysaire gauche a été traitée en premier. La réduction osseuse a été affinée en comprimant les fractures les unes contre les autres à l’aide d’une pince de réduction osseuse. Au cours de ce processus, le bord inférieur de la mandibule et l’occlusion prémorbide sont utilisés pour confirmer une réduction osseuse correcte. Dans ce cas précis, la fracture a été plaquée à l’aide de deux mini-plaques de verrouillage à quatre trous de 1 mm à l’aide de deux vis de verrouillage de chaque côté de la fracture avec une plaque le long de la surface alvéolaire (vis monocorticales) et une le long de la surface basale (vis bicorticales). À l’aide de jauges de profondeur, la longueur appropriée des vis bicorticales peut être mesurée pour la plaque de bordure inférieure.

Après une réduction et une fixation appropriées de la fracture parasymphysaire, la fracture du corps droit a été approchée. Dans ce cas, pour contrer les forces de torsion de la fracture du corps, une plaque d’échelle de verrouillage tridimensionnelle a été utilisée. ¹² Alternativement, on peut placer deux mini-plaques séparées. L’avantage d’une plaque d’échelle tridimensionnelle est la stabilité supplémentaire entre les plaques inférieures et supérieures, qui sont fusionnées. Cela facilite le placement de deux plaques distinctes dans des zones mal visualisées (telles que les fractures postérieures du corps ou les fractures angulaires). Une troisième option comprend l’utilisation d’une plaque de reconstruction porteuse sur le bord inférieur de la fracture du corps, qui est suffisamment solide pour résister à la fois aux forces de compression et d’évasement, avec ou sans barre d’arceau. Dans ce cas, en raison de l’exposition supplémentaire nécessaire pour un bon placement des vis, une approche transbuccale du trocart a été utilisée. Lors de la mise en place du trocart, une petite incision cutanée est pratiquée parallèlement au trajet de toutes les branches du nerf facial juste au centre de la plaque, et un instrument contondant est utilisé pour disséquer intra-oralement. Une fois le matériel sécurisé, le patient a été retiré de la MMF et la restauration de l’occlusion prémorbide a été confirmée.

Enfin, une fermeture muqueuse étanche a été réalisée. Pour prévenir l’infection matérielle, l’exposition à la salive doit être minimisée. Dans les cas de lacération importante de la muqueuse ou de mauvaise qualité des tissus, les sutures peuvent être enroulées autour de la dent le long de la face linguale pour fournir une suture d’ancrage plus forte et pour éviter la déhiscation de l’incision due à la traction buccale. Avant la fermeture, une irrigation intrabuccale abondante avec de la peinture à la bétadine et une solution saline normale est effectuée. Les structures plus profondes, y compris le muscle mentalis, qui est le seul élévateur de la lèvre inférieure et du menton, doivent être remises en suspension pour prévenir le ptose du menton à long terme. ^9, 13 La remise en suspension des structures plus profondes fournit également une couche vascularisée supplémentaire pour réduire le risque d’extrusion de matériel et de rupture de la plaie. La muqueuse est ensuite fermée par des sutures résorbables, comme le Vicryl interrompu dans ce cas. Pour améliorer l’étanchéité de la fermeture, Dermabond (adhésif cyanoacrylate) est souvent utilisé par l’auteur principal (TL) pour sceller la plaie muqueuse, agissant comme un adjuvant de suture tout en fournissant des propriétés bactériostatiques et hémostatiques. ^{14 à 16}

Ce cas représente un type relativement courant de traumatisme facial. Dans cette section, nous aborderons les concepts clés qui ont influencé le plan de traitement de ce patient particulier. Tout d’abord, nous discuterons de la biomécanique des fractures de la mandibule qui sont uniques à chaque sous-site et démontrerons les configurations de plaques couramment utilisées pour ces sites de fracture. La compréhension des modèles de déplacement osseux prédominants propres à chaque site de fracture déterminera la configuration matérielle optimale. 

Une fracture parasymphysaire est une fracture qui s’étend d’une canine à l’autre. D’après des études biomécaniques, un modèle de déplacement osseux courant qui se produit au niveau de la parasymphyse ou de la symphyse est que le bord basal (inférieur) de la mandibule s’élargit, tandis que le bord alvéolaire (supérieur) de la mandibule se comprime (Figure 4A). ¹⁷ En tant que tel, pendant l’ORIF, la plaque de bordure inférieure est prioritaire, car elle fournit la majeure partie de la stabilité structurelle pour contrer les forces d’évasement. On peut fournir une stabilité supplémentaire en utilisant une plaque porteuse plus épaisse ou en utilisant une plaque avec des trous de vis supplémentaires. ^{18 à 20} 

Figure 4A. Biomécanique des fractures syphysaires. Avec la charge des incisives, le bord inférieur de la mandibule a tendance à s’élargir tandis que le bord supérieur de la mandibule se comprime. 

Figure 4B. Configuration du placage de parasymphyse. L’accent est mis sur le placage le long de la plaque de bordure inférieure. On peut envisager d’utiliser deux miniplaques (profil de 1 mm d’épaisseur), la plaque de bordure inférieure étant une plaque à 6 trous au lieu d’une plaque à 4 trous si une stabilité supplémentaire est souhaitée.

Figure 4C. Configuration du placage de parasymphyse. Alternativement, une plaque de bordure inférieure unique plus épaisse (profil de 2 mm d’épaisseur) peut être utilisée avec une barre d’arc qui agit comme une bande de tension, ce qui offre une stabilité supplémentaire le long du bord supérieur de la mandibule.

En revanche, les fractures angulaires avec des forces de charge d’incisive ont tendance à provoquer un élargissement le long du bord alvéolaire et une compression au bord basal (Figure 5A). L’idée derrière la plaque Champy est qu’elle offre une stabilité suffisante en plaquant contre les forces d’évasement le long de la bordure supérieure seule. Cependant, avec une charge molaire à l’angle, il y a une tendance opposée le long du bord basal à s’élargir, tandis que le bord alvéolaire se comprime (Figure 5B). ¹⁷ Une étude biomécanique menée par Abraha et al. a comparé l’utilisation d’une seule plaque de bordure alvéolaire (fixation de Champy) à une fixation biplanaire avec une deuxième plaque de bordure inférieure lors d’une simulation de réparation de fractures angulaires, et a constaté que la technique de fixation biplanaire offrait une stabilité supérieure. ²¹, De même, Alkan et al. ont constaté que la plaque d’entretoise à angle incurvé 3D offrait une stabilité biomécanique plus favorable que la plaque de Champy, mais n’était pas significativement différente du placement de la plaque biplanaire. ¹² Pour les fractures angulaires, l’auteur principal (TL) préfère donc l’utilisation d’une plaque tridimensionnelle avec 5 ou 6 trous le long de la plaque de bordure supérieure et 4 trous le long de la plaque de bordure inférieure, placés par une approche de trocart transbuccal (Figure 5C).

Figure 5A. Biomécanique de la rupture angulaire avec charge d’incisive. La charge incisive entraîne des forces d’évasement le long du bord supérieur et une compression le long du bord inférieur.

Figure 5B. Biomécanique de la rupture angulaire avec charge molaire. La charge molaire entraîne une compression le long du bord supérieur, tandis que le bord inférieur s’élargit.

Figure 5C. Configuration de la plaque d’angle. Cela montre l’utilisation d’une plaque d’échelle tridimensionnelle, qui relie les plaques alvéolaire et basale. 

Le corps mandibulaire est une zone de transition entre l’angle mandibulaire et la parasymphyse. En tant que telles, les forces de torsion prédominent dans cette région, ainsi que le déplacement des limites inférieur ou supérieur dicté par la position antérieure ou postérieure des forces de charge (Figure 6A). ¹⁷ Des études biomécaniques portant sur la configuration des plaques recommandent de stabiliser une fracture corporelle avec deux plaques au lieu d’une seule plaque pour traiter le déplacement de torsion qui peut se produire dans cette région. ²² L’auteur principal (TL) préfère placer deux miniplaques ou une plaque tridimensionnelle pour les fractures corporelles (figure 6B). Une autre configuration de placage utilisée par l’auteur principal (DH) consiste à placer une plaque plus épaisse à la bordure inférieure ainsi qu’une barre d’arc sur la dentition mandibulaire pour comprimer l’aspect alvéolaire de la fracture, résistant à la fois aux forces de compression et d’évasement (Figure 6C). Cela offre l’avantage d’éviter la mise en place de vis de la plaque alvéolaire, ce qui peut potentiellement blesser les racines des dents. Il existe également une diminution du risque d’exposition de la plaque alvéolaire secondaire à la déhiscence de la plaie.

Figure 6A. Fracture du corps mandibulaire. Les fractures du corps subissent une compression le long de la bordure inférieure/basale avec un évasement à la bordure alvéolaire. Il s’agit de forces de torsion opposées supplémentaires sur les segments antérieurs et postérieurs à la ligne de fracture.

Figure 6B. Plaque de fracture du corps. Configuration à l’aide de deux mini-plaques.

Figure 6C. Placage de fracture corporelle. Configuration à l’aide d’une seule plaque de bordure inférieure plus épaisse et d’une barre d’arc sur la dentition mandibulaire. 

Une fois qu’un chirurgien est familiarisé avec la biomécanique de chaque site de fracture, le choix du bon type de matériel est crucial pour le succès global de la chirurgie. Pour les fractures non comminutives avec un stock osseux adéquat présent des deux côtés de la ligne de fracture, les miniplaques sont devenues une méthode standard d’ORIF. Ceux-ci sont considérés comme un type de matériel à partage de charge, ce qui signifie que la charge est partagée entre le matériel et l’os pendant le processus de guérison osseuse.

Cependant, pour les fractures comminutives ou les défauts osseux segmentaires avec un stock osseux insuffisant présent de chaque côté de la ligne de fracture, un type de plaque porteuse est utilisé, communément appelé plaque de reconstruction. Avec le type de quincaillerie porteuse, toute la force des charges est résistée par la quincaillerie.

Dans le cadre d’un traumatisme craniofacial, par rapport aux plaques de compression obsolètes, les miniplaques offrent une meilleure adaptabilité osseuse sans avoir besoin d’une fixation par vis bicorticale. Cela favorise la fixation semi-rigide (partage de la charge), conduisant à une meilleure perfusion osseuse corticale et à la formation d’un cal osseux approprié pendant la cicatrisation. ²³

Les miniplaques sont disponibles en version verrouillable ou non verrouillable. Les miniplaques verrouillables minimisent le mouvement entre la plaque et l’os en fixant les filetages de la tête de vis à une plaque filetée. Lors du resserrement, cela stabilise les segments osseux sans les tirer vers la plaque et réduit le risque de nécrose osseuse qui peut survenir à cause d’une compression excessive à la surface de l’os. Un avantage majeur est que les plaques de verrouillage offrent une fixation rigide adéquate, même en cas d’adaptation sous-optimale de la plaque, avec des marges d’erreur allant de 0 à 3 mm de décalage de la plaque par rapport à la surface de l’os. Les plaques non verrouillables, en revanche, présentent un affaiblissement significatif (charge d’élasticité, déplacement d’élasticité et rigidité), même avec 1 mm de décalage de la plaque. ²⁴ La vis doit idéalement être serrée perpendiculairement à la plaque ; Cependant, la plupart des systèmes de quincaillerie de verrouillage modernes tolèrent jusqu’à 10 à 30 degrés d’écart selon le fabricant. ⁶ Un inconvénient est l’augmentation potentielle du coût du matériel, car les vis de blocage coûtent généralement plus cher que les vis non verrouillables. Cependant, l’augmentation du coût du matériel peut être neutralisée par une diminution du coût lié au temps de fonctionnement. Un autre inconvénient du système de verrouillage est une perte de retour tactile du serrage de la vis dans l’os, qui n’est fournie que par le couple ressenti de la vis de verrouillage directement sur la plaque.

Les systèmes non verrouillables diffèrent par leur mécanisme en fixant la plaque au ras de l’os. Cette capacité de serrage présente un risque théorique de réduction de l’apport sanguin à l’os sous-jacent, ce qui peut entraîner une nécrose osseuse et une défaillance matérielle prématurée. Une adaptation précise de la plaque sur la surface de contact avec l’os est obligatoire pour éviter une mauvaise fixation causée par des transferts de force mineurs. ^{9, 20, 24, 25} Cela a tendance à entraîner des temps opératoires plus longs consacrés à l’adaptation parfaite de la plaque et peut créer un défi important dans les fractures sous-condyliennes et angulaires où la visualisation et l’accès chirurgical sont limités. Des revues systématiques comparant des plaques de mêmes dimensions, principes de fixation et conception ont démontré qu’à court terme, les plaques de verrouillage nécessitaient moins de fixations postopératoires MMF, mais produisaient des taux de complications globaux similaires. ^{6, 9, 20, 2529} Bien que l’auteur principal préfère généralement utiliser un système de verrouillage pour la grande majorité de ses cas, chaque cas doit être adapté, en tenant compte du coût et de la facilité de mise en place, en fonction de l’expertise et de la préférence du chirurgien.

La biomécanique du placement des vis et de la stabilité des fractures dicte le nombre total de vis qui doivent être placées. En général, des plaques à 4 trous avec 2 vis de chaque côté d’une fracture sont adéquates pour les fractures non comminutives avec un stock osseux suffisamment sain. Cependant, des plaques à 6 trous avec 3 vis de chaque côté de la fracture offrent une stabilité structurelle nettement supérieure. ³⁰ Une étude biomécanique menée par Haug et coll. a démontré que l’utilisation de trois vis de chaque côté de la ligne de fracture offre une stabilité nettement supérieure à l’utilisation de deux vis de chaque côté. Cependant, l’utilisation de 4 vis de chaque côté de la ligne de fracture offre une stabilité légèrement améliorée par rapport à l’utilisation de 3 vis de chaque côté. ³⁰ Par conséquent, 3 vis de chaque côté de la ligne de fracture doivent être utilisées pour les fractures moins stables nécessitant un support supplémentaire.

La pratique conventionnelle dicte l’utilisation de vis monocorticales au bord alvéolaire pour éviter de blesser par inadvertance les racines dentaires et le nerf alvéolaire inférieur. Il est important de se rappeler qu’il existe un risque inhérent de blessure à ces structures en raison du forage seul. ¹⁸ Les racines dentaires, en particulier dans la région du corps, se trouvent à proximité de l’os cortical buccal (externe), généralement d’environ 2 à 2,5 mm de profondeur. ³¹ La fixation bicorticale, en revanche, offre une stabilité théoriquement améliorée pour faciliter la guérison, mais comporte des risques potentiels de racine dentaire par inadvertance et de lésion du nerf alvéolaire inférieur. Les modèles biomécaniques indiquent que les vis monocorticales et bicorticales peuvent réaliser et maintenir une réduction osseuse adéquate sans différences significatives dans le déplacement mandibulaire dues à la charge des incisives et des molaires. ²³ En fin de compte, la décision devrait être fondée sur le pouvoir discrétionnaire du chirurgien et sur l’évaluation de la question de savoir si les vis bicorticales peuvent être utilisées en toute sécurité dans des cas spécifiques.

Une autre méthode de fixation rigide comprend l’utilisation de tire-fonds, en particulier dans les fragments osseux qui ont un chevauchement cortical ou des orientations obliques. ⁶ Il a été popularisé en 1976 pour être utilisé dans les fractures parasymphysaires non comminutives sans lacunes significatives. ^6, 31, 32 Ces vis contiennent des filetages qui ne s’engagent que dans le fragment d’os distal, comprimant l’os entre le segment distal et la tête de la vis. La technique des tire-fonds s’est avérée légèrement supérieure à celle des autres méthodes de fixation pour résister à la charge de force au niveau des molaires. ^{6, 19, 33, 34} 1 tire-fond simple avec une barre d’arcade ou 2 tire-fond sans MMF peuvent être un bon moyen de sécuriser les fractures mandibulaires antérieures. ^31-33 Néanmoins, placer des tire-fonds perpendiculairement aux lignes de fracture est techniquement difficile et dépend de la disponibilité des vis et de l’expertise du chirurgien, ce qui les rend moins couramment utilisées.

Une autre alternative pour la réparation des fractures consiste à utiliser une plaque de reconstruction plus épaisse pour sa capacité de « charge ». ^6, 35 Le placage de reconstruction est utilisé dans les fractures comminutives et les défauts osseux segmentaires. Ces plaques éliminent les forces extrinsèques qui agissent sur l’os au niveau des zones de tension, où la séparation des fragments se produit. Des études biomécaniques indiquent que les plaques de reconstruction s’adaptent aux tire-fonds pour résister aux charges de torsion, surpassant les plaques d’échelle et les miniplaques parallèles. ^18, 19, 34 Cette plaque plus épaisse peut être supérieure à l’utilisation de 2 miniplaques distinctes pour les patients âgés ou féminins avec des hauteurs verticales mandibulaires plus courtes ou des mandibules atrophiques. ¹⁸ Cependant, sa mise en place peut être lourde et coûteuse et, dans la plupart des autres cas, une stabilité adéquate peut être obtenue grâce à l’utilisation de 2 miniplaques biplanaires dans les fractures non comminutives. En pratique clinique, son utilisation est principalement indiquée pour les anomalies mandibulaires importantes, les fractures comminutives avec un faible stock osseux, la présence d’une ostéomyélite sévère ou les anomalies mandibulaires segmentaires nécessitant l’utilisation de leurs propriétés portantes. ⁶

En résumé, la configuration idéale des plaques pour la parasymphyse et les fractures corporelles doit être basée sur la biomécanique des sites de fracture ainsi que sur les variables liées au patient. Pour les fractures parasymphysaires non comminutives, l’utilisation de 2 ou 3 vis de chaque côté de la ligne de fracture avec des miniplaques est acceptable. Pour les fractures parasymphysaires, la plaque de bordure inférieure est considérée comme plus importante et certains auteurs ont recommandé d’utiliser une seule plaque inférieure plus épaisse plutôt que 2 mini-plaques. ¹⁸ D’autres options de réparation valables incluent l’utilisation de tire-fonds. Pour les fractures corporelles, la clé est de résister aux forces de torsion. Il a été démontré que l’utilisation d’une seule plaque tridimensionnelle ou de 2 miniplaques distinctes le long des bords mandibulaires inférieur et supérieur offre des résultats et une stabilité similaires. Alternativement, une barre d’arcade peut remplacer la plaque supérieure dans les fractures parasymphysaires, corporelles ou angulaires afin de minimiser les complications liées à la plaque supérieure. Enfin, une seule plaque inférieure plus épaisse est une approche traditionnelle et éprouvée, surtout si la fixation postopératoire de la MMF est effectuée simultanément. ¹⁸

La gestion des dents le long d’une ligne de fracture peut être difficile. Toutes les dents impliquées qui ne sont pas extraites ont le potentiel de subir une nécrose, en particulier en présence d’infections chroniques, ce qui peut entraîner une non-consolidation. À l’inverse, l’extraction de dents peut entraîner une instabilité structurelle dans la mandibule restante. Les auteurs principaux préconisent une approche plus conservatrice, mettant l’accent sur le potentiel de récupération de dents viables grâce à des traitements endodontiques et à des antibiotiques prophylactiques. Les fractures verticales de la racine et les fractures horizontales près de la couronne sont moins favorables aux soins endodontiques futurs, et l’extraction doit être envisagée. 

Dans notre cas, la racine de la dent du patient a été fendue en deux, minimisant ainsi les risques de restauration future. Après consultation avec un chirurgien bucco-maxillo-facial, la racine de la dent a été extraite. Les indications de l’extraction des dents comprennent une maladie parodontale grave, des couronnes irréparables, des fractures radiculaires verticales ou toute dent mal alignée qui interfère avec une réduction mandibulaire appropriée. ^2, 9, 37

Dans ce cas particulier, seule la MMF temporaire en peropératoire a été utilisée pour la réduction osseuse, conformément à la prise en charge chirurgicale conventionnelle. L’utilisation de la MMF postopératoire a également été un protocole de traitement standard et son efficacité dans la promotion de l’union osseuse est incontestée. Cependant, la MMF postopératoire de routine s’accompagne de risques inhérents, notamment une atteinte des voies respiratoires, une lésion gingivale, une immobilité ou une ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire, des difficultés d’hygiène bucco-dentaire et la non-observance ou l’insatisfaction du patient. Une étude de Saman et al. a analysé 413 fractures de la mandibule (fractures symphysaires, parasymphysaires ou angulaires non comminutives). Parmi les patients, 54 % ont été traités par MMF postopératoire, tandis que les 46 % restants ne l’ont pas été. L’étude n’a révélé aucune différence significative en ce qui concerne la déhiscence de la plaie, l’infection, l’ablation de la plaque, la non-consolidation, la malunion et la malocclusion, ce qui soutient l’utilisation sélective de la MMF postopératoire conformément aux études rétrospectives actuelles.

La MMF postopératoire peut être bénéfique pour les anomalies mandibulaires sévèrement comminutives ou segmentaires. Un MMF rigide suivi d’élastiques peut également maintenir une occlusion correcte pendant la cicatrisation pour les fractures sous-condyliennes peu déplacées ou les fractures de la tête condylienne qui ne se prêtent pas à la mise en place de vis. Les patients présentant de véritables fractures de la tête condylienne ou intracapsulaire devraient idéalement être placés en MMF pendant la période la plus courte autorisée pour obtenir une occlusion prémorbide. ³⁹ De même, les patients qui présentent des anomalies occlusales mineures résiduelles peuvent également bénéficier d’une courte période (1 à 2 semaines) de MMF pour permettre la guérison. ^38, 40, 41 La MMF n’est pas recommandée chez les patients qui ne sont pas observants, qui souffrent d’une obnudité psychiatrique ou neurologique, ou qui présentent des troubles convulsifs ou des nausées et des vomissements, une maladie grave des voies respiratoires ou pulmonaires, ou une déficience intellectuelle. ⁴²

Kit de placage de mandibule craniofaciale Stryker.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.