机器人辅助腹腔镜间期胆囊切除术

急性胆囊炎发生在胆结石嵌塞在胆囊颈部或胆囊管中，大约 90-95% 的病例。症状可能包括急性右上腹疼痛、发热、恶心和呕吐，通常与进食有关。急性胆囊炎通常有胆囊壁增厚、水肿、胆囊膨胀、胆囊周围积液和超声 Murphy 征阳性的影像学表现。然而，急性胆囊炎主要是在胆结石的情况下持续性右上腹 （RUQ） 疼痛和右上腹触诊时相关的压痛的临床诊断。标准治疗方法是胆囊切除术，以防止复发性胆囊炎或胆结石后遗症。胆囊切除术的时间取决于症状的持续时间，这反映了炎症的程度。 在这里，我们介绍了一名 74 岁男性的病例，他出现了 6 天的急性胆囊炎症状，最初接受抗生素治疗。在疼痛改善且没有感染的全身症状后，他接受了间隔性机器人胆囊切除术。本文和相关视频介绍了该手术的相关病史、评估和手术步骤。

急性胆囊炎;间隔机器人胆囊切除术。

美国每年约有 200,000 名患者患有急性胆囊炎，其中约 90-95% 是由胆囊颈部或胆囊管嵌塞引起的。症状可能包括急性右上腹 （RUQ） 疼痛、发热、恶心和呕吐，通常与进食有关。¹ 胆结石的暂时性阻塞也可能会产生疼痛，这称为胆绞痛。这种不适在自然界中起伏不定，通常会随着时间的推移而消退。一旦患者持续疼痛超过 6 小时，则怀疑急性胆囊炎。^{阿拉伯数字} 

急性胆囊炎通常有胆囊壁增厚、水肿、胆囊膨胀、胆囊周围积液和超声 Murphy 征阳性的影像学表现。然而，急性胆囊炎主要是持续性右上腹疼痛和右上腹触诊时相关压痛的临床诊断，通常在存在胆结石的情况下。胆囊炎的发病率和死亡率很高，尤其是在老年人中，可导致严重的并发症，如胆囊坏疽、穿孔和脓胸。³ 因此，在适当的患者群体中，诊断后早期胆囊切除术仍然是胆囊炎的金标准管理。

研究表明，与晚期手术干预相比，在症状出现后 1-3 天内进行早期腹腔镜胆囊切除术可改善患者预后、减少术后并发症、缩短住院时间并降低住院费用，且在发病后 3 天以上。¹ 然而，患者在症状出现后多天就诊的情况并不少见，通常是由于缺乏健康保险、难以获得医疗保健或最初尝试家庭疗法。虽然有一些数据表明，症状出现 72 小时后可以在亚急性期进行胆囊切除术，而不会增加转基因或并发症的风险，但如果自症状出现后已超过 5-7 天，我们中心的机构实践倾向于等待 4-6 周进行间隔胆囊切除术，以使炎症消退。⁴

在过去的几十年里，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊炎患者的标准手术，甚至被认为对中度或重度胆囊炎患者是安全的。⁵ 最近的出版物显示，机器人辅助和腹腔镜胆囊切除术在安全性和有效性方面的结果相似;然而，机器人辅助胆囊切除术已证明住院时间缩短，意外过夜入院减少。⁶ 

本病例的患者是一名 74 岁的男性，他因右上腹痛 6 天到急诊科就诊。疼痛首先伴随着剧烈的刺痛，这种疼痛在晚饭后一小时开始，使患者无法入睡。第二天，疼痛有所改善，但进食后复发。这种疼痛与恶心和非血性、非胆汁性呕吐有关。在接下来的一周内，患者认可厌食，但 RUQ 疼痛略有改善。在家中测量出 102.3 °F 的发烧后，他去看了他的初级保健医生 （PCP），后者因担心胆囊病变而订购了实验室和 RUQ 超声 （RUQUS）。患者否认任何胆囊问题史或类似的右上腹疼痛经历。实验室除了总胆红素为 1.4 外，基本上没有明显异常。RUQUS 显示胆囊颈嵌塞结石，伴有上游胆囊扩张和弥漫性壁增厚。超声 Murphy 征阴性，无导管扩张。鉴于对急性胆囊炎的担忧，他随后被转诊至急诊科进行进一步评估。

询问手术以进一步治疗患者的急性胆囊炎。患者入院并开始静脉输液和静脉抗生素治疗。虽然腹腔镜胆囊切除术原计划在第二天进行，但鉴于患者的症状持续了近一周，在与患者讨论风险和益处后，集体决定采用抗生素进行非手术治疗。在接下来的 24-48 小时内，患者的疼痛得到控制，他的饮食也达到了耐受程度。其余的住院过程并不复杂，最终认为患者适合出院，情况稳定。他从静脉注射过渡到口服抗生素，以完成为期 7 天的疗程。大约 3 周后，患者到急症护理外科诊所就诊，讨论间隔性胆囊切除术。他报告说，自入院以来，他一直严格遵循低脂饮食，并且没有任何复发症状。他否认腹痛、恶心、呕吐、发烧、发冷或黄疸。

患者的既往病史以高脂血症、甲状腺功能减退、青光眼、双侧白内障和良性前列腺增生为显著表现。他既往没有手术史。尽管患者在用抗生素治疗胆囊炎后症状有所改善，但考虑到复发性胆囊炎或其他胆结石后遗症的风险，他表示希望接受间隔机器人胆囊切除术，了解手术的风险，包括出血、感染、胆总管损伤、胆漏、残留结石、附近结构损伤、未来手术的需要， 或转换为开放程序。

重点体格检查是在患者仰卧位的情况下进行的，特别关注 RUQ。患者无发热，生命体征正常。在神经系统上，患者很警觉，并且对人、地点和时间有定向力。他的呼吸在室内空气中没有费力，呼吸努力正常。

腹部柔软，右上腹深部触诊仅有轻微压痛。肠鸣音正常，没有反弹性压痛。

患者的全血细胞计数、电解质和肝功能检查均在正常范围内。除了上述 RUQUS 之外，在这种情况下不需要或获得额外的影像学研究。

患者被带到手术室并置于仰卧位。给予咪达唑仑镇静，并用芬太尼、异丙酚和罗库溴铵诱导全身麻醉。给予 1 次剂量的 2 g 头孢唑啉用于围手术期微生物覆盖。然后以标准方式准备和覆盖腹部，并执行硬停止暂停。

做一个 12 毫米的经脐切口，通过开放式 Hassan 技术获得气腹，并在直视下插入 12 毫米机器人端口。在给腹部充气后，摄像头检查显示放置套管针时没有造成医源性损伤。然后在直视下将三个 8 毫米端口引入腹部——两个在右半腹，一个在左上腹。接下来，在识别手术目标区域并将其归零后，机器人以标准方式对接。

确定了胆囊，并被认为患有持续的炎症，伴有胆壁增厚和网膜粘连。解剖网膜粘连，用两个抓手将胆囊缩回头侧——一个在眼底，另一个在漏斗部。

然后在 Calot 三角处进行仔细解剖，以确定 Lund 的淋巴结以及胆囊与胆管和囊动脉的交界处。在获得关键的安全视图后，夹住胆囊管并用剩余的胆囊管残端上的两个夹子和一个胆囊侧的夹子进行横切。使用相同的技术夹住和横切囊性动脉，以及囊性动脉的一个可疑的小后支。

通过电烙术从肝窝床上去除胆囊，从胆囊壁上的一个小孔中溢出最少。然后将胆囊放入 Endo Catch 袋中，该袋固定在腹外。然后检查肝床是否有任何出血，并通过电烙术确认止血，同时应用止血粉末喷雾。对手术区域进行冲洗和抽吸，并进行腹腔镜 TAP 阻滞以控制疼痛。

机器人被拆开对接，并在直接可视化下移除腹腔镜端口。然后通过脐带端口取出胆囊并触诊有小胆结石。然后被送去进行病理分析。在所有港口部位进行局部麻醉。脐带端口的筋膜用 8 字形 0 薇乔线缝合。所有输液港部位的皮肤均用 4-0 单乔线缝合。所有手术部位均已清洗、干燥和包扎。然后逆转患者的麻醉剂。他被拔管并运送到 PACU，情况稳定，对手术耐受性良好。

关于胆囊炎，有多种治疗选择，包括抗生素非手术治疗、经皮胆囊造口管 （PCT） 放置和胆囊切除术。

对于轻度急性结石性胆囊炎和严重合并症的患者，抗生素治疗是非手术治疗的一种选择。然而，这会使患者面临复发性胆囊炎和胆石症其他后遗症的风险。大约 33% 的 65 岁以上患者在非手术治疗后会出现症状复发。⁷ 此外，与腹腔镜胆囊切除术 （29.3%） 相比，65 岁以上个体的非手术管理在两年随访中的道德水平更高 （15.2%）。¹

对于围手术期风险高但需要继发于胆道败血症的胆囊减压术的个体，可以放置 PCT。有一些证据表明，与腹腔镜胆囊切除术相比，PCT 相关的术后并发症发生率更高（65% 对 12%）。¹ 然而，回顾性分析显示，有证据表明，在接受 PCT 治疗的急性胆囊炎患者中，即使他们没有接受间隔性胆囊切除术，大约 90% 的患者在接受 PCT 切除术后也会恢复，无并发症或复发性胆汁败血症。这使得单独使用 PCT 是一种可行的选择，尤其是对于不适合手术干预的患者。⁸

对于适合手术的患者，最合适的胆囊炎治疗是胆囊切除术。几十年来，腹腔镜胆囊切除术一直是开腹胆囊切除术的金标准。肥胖和多种合并症等因素会增加患者转为开放的风险。⁹ 尽管机器人辅助与腹腔镜手术相比具有多项优势，包括三维视觉、六度运动和改进的外科医生人体工程学，但迄今为止的文献表明，机器人辅助和腹腔镜胆囊切除术在围手术期结果、安全性和有效性方面的结果相当。¹⁰ 注意到机器人胆囊切除术增加了手术时间和与之相关的后续成本，但它们可能会降低开放性转化和胆漏的风险，尤其是在晚期肝脏或复杂胆囊疾病患者中。¹¹ 在最近的一项研究中，机器人辅助胆囊切除术被认为在住院时间、估计失血量和转为开放手术的可能性较低方面优于腹腔镜技术。¹²

据估计，手术团队需要大约 16-32 次机器人胆囊切除术才能显着减少设置时间和总手术时间。¹¹ 值得注意的是，随着外科医生在腹腔镜手术首次引入时克服了它的学习曲线，卓越的围手术期益处使其随着时间的推移成为新的护理标准。¹³

胆囊切除术是患有胆囊炎或其他胆道病变的患者的常见手术。在这里，我们描述了一种机器人辅助间期胆囊切除术，这主要是由他就诊时症状的长度、患者的偏好和外科医生经验共同驱动的。患者对手术的耐受性良好，无任何术中并发症和少量失血。

术后，患者能够在同一天出院回家，并开具 5 片 5 mg 羟考酮用于疼痛管理的处方。在术后两周的门诊就诊期间，他报告说他的疼痛得到了很好的控制。解剖病理学被评价为慢性胆囊炎伴胆石症。

机器人辅助胆囊切除术应考虑作为急性和慢性胆囊炎的择期选择。它具有出色的围手术期结局、安全性和有效性，并可能降低开放性转换和胆漏的风险，尤其是在晚期肝脏或复杂胆囊疾病患者中。^11,12

该手术未使用特殊设备、工具或植入物。

没有相关的利益冲突披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们感谢患者允许我们在 JOMI 上介绍此案例。