机器人辅助腹腔镜间期胆囊切除术

第一章

嗨，我是 Charu Paranjape， 我是普通外科主任 和 Newton Wellesley 的急症护理外科 也是马萨诸塞州总医院的外科医生。 今天，我们将看到一些关键方面 机器人腹腔镜胆囊切除术， 即切除胆囊， 通过机器人方法完成。 手术的关键步骤是： 进入腹部，解剖 我们所说的批判性观点， 然后夹住导管 和动脉，然后切除 来自肝床的胆囊。

第 2 章

稍微了解一下背景，他患有急性胆囊炎 不久前，出现了很多天的症状 在成像上，它显示得非常 晚期急性胆囊炎 胆囊壁非常增厚，并且 那是一个多星期的历史。 当我们看到这一点时，通常 进行微创手术的风险 在这些情况下，Go Open 的 价格要高得多。 所以通常情况下，我们喜欢看看他们的表现 使用抗生素，然后做所谓的 间隔性胆囊切除术， 这就是我们今天正在做的事情。 所以，我们知道会有明显的炎症， 但希望他能得到抗生素， 它不会那么糟糕。 从症状上讲，他感觉好多了 因为他能够回去 在此期间工作。 因此，我们希望炎症 将明显减少。 现在，我们正在以机器人方式进行 而不是腹腔镜， 这就是教学要点 就是大多数时候， 因为炎症非常严重， 我认为机器人具有重要的价值 以帮助以最小侵入性的方式做到这一点 并且作相对简单 时尚与腹腔镜相比。 所以，我们将看到， 但这就是为什么他，这个案子被选中了 以机器人方式完成。 所以我直接穿过肚脐。 好了，这把刀对准了她。 它有点脏 - 圈。它会在这里。 直达下巴，一直到喜欢这里。 一直到基地，是的。 23 点的切口。 所以这是进入腹部的一种方式 是经脐的。 它相对较快 而且在外观上也更令人愉悦。 然后下到这里去，然后上去，或者你可以 去这里做下去。 好的，这是你的。 现在保留刀。不，不，保留刀。 要把点连接起来。 以 Schnidt 为例。 并继续重复它。 而且，中间的脂肪是你的目标， 你要把它分成两半。 所以继续前进。 所有这些东西，是的，这只是是的，皮肤，是的。 然后继续 everting 这个家伙， 而我一路遵守—— 这就是，目标在这里。 所以，是的，继续外翻。 所以我会走在中间，对吧。 我来拿第二个 Schnidt。 把它放在第二位。所以这样你 迅速进入腹部。 就在那儿。我来一杯 Kocher。 我来带港口。 有 9 端口还是 8 端口？ 12，我猜。 然后拿这个家伙来说。 请问我们可以将 T 倒置 12 度吗？ 请照相机。我来拿 reducer。 然后一直放下桌子。谢谢。 所以端口放置类似于腹腔镜 但通常只是一行。 所以这里至少有一个手指宽。我来拿刀。 它看起来只是有点粘附。 所以切口来自 - 这是一个经典的 McBurney 切口。 而这个你可以作弊一点。 所以我要到这里来 - 稍微说一会儿。 所以那里只是一个脆弱的切口。 所以你至少需要像另一个手指宽度， 所以它可以像那里一样。 好吧，放 - 好吧，另一个。 所以我们控制了入口 用左手 - 我们进行交易。 所以 Claire 要放一个， 通常是另一个手指宽度， 所以就像这里的某个地方。 让我清洁我的相机。 Transfer 的 8 个。 你介意我把他平分吗？ 是的，当然。 他的血压有点...... 是的，没问题。 您希望我们降低气垫吗？ 是的。 是的，继续前进。 是的，你很好。 我们可以——我们可以进来。

第 3 章

所以 Trong，我打开那个端口只是为了让你知道。 当她进来时，您可以关闭端口。 我们能不能有一个他能容忍的反向 T？ 是的，我只是要检查 再来一次血压。 好。 10 度也不错。 好。谢谢。 我应该等到...... 不，我们可以继续前进。是的，是的。 你想 - 你想清洁一次吗？是的。 是的。 就在这儿？是的。 所以你已经可以看到胆囊了 有点生气，也有水肿。 所以，表明它发炎了。 这里的乐器选择可能有所不同。 通常，有些人使用摄像头 在数字 2 中，然后使用数字 4 臂 将胆囊缩回肝脏上。 我喜欢用传统方式做 我们在第一和第二两个抓手， 然后通常是马里兰州 对于第四个中的剖析。 请注意那个套管的尖端。 它需要被 view 中，拜托。 所以我发现这就像一个自然的 从腹腔镜进展，因为 夹点及其抓握相似。 就像我说的，有些人把相机分成两部分 然后他们使用数字 4 将胃底向上缩回肝脏上方。

第 4 章

我只是要为你开始。 所以我要用这个手臂来...... 你可以在这里看到， 那里有一些粘连。 我的马里兰州热吗？ 是的，你的马里兰州很热。 不过是三分。 所以这些显然是明显的迹象， 之前相当严重的炎症。 可能不得不给我的第一名打嗝？ 好。 只要你准备好了。 是的。 好吧，碰撞。 你可以看到胆囊 部分覆盖在 - 粘附中。 所以有最近的 - 如您所知，有 疾病严重程度的 Parkland 分类。 可能需要神经馅饼。 好吧，我们得到了一些。 就像我说的，这是，你知道的， 我在这里用我的手腕乐器来揭露 这在腹腔镜下非常困难。

第 5 章

侧面部分总是更安全，正如你在这里看到的， 你什么都看不清楚。 所以，我们将从横向开始 因为我们知道它非常安全...... 定义。 所以最有可能的，或者你所看到的， 这是最有可能的淋巴结。 如果你有机会，我会吃 neuro pattie。 同样，我还没有完全剖析， 但这是一个淋巴结，通常 正如我们所知，动脉就在淋巴结的后面。 所以这是一个里程碑 这在困难的情况下非常重要。 所以我要横向握住胆囊， 正如你所看到的，这对我帮助了很多次。 所以这是一种生硬的剖析。 这就像你对花生所做的那样，你知道吗？ 机器人的其中一件事是 你真的不知道你拉得有多努力。 因此，观察紧张局势非常重要 当你这样做时，组织。 您可以利用这一点 并且这样做了几次。 看起来什么都没动， 但我甚至用 Kittner 的腹腔镜做这件事， 它实际上在大多数时候打开了那个平面。 所以，我们刚才所做的，你知道的， 同样，从腹腔镜的角度来看，这有点困难 因为我们这里有带腕的乐器， 因此，做我们刚刚做的事情稍微容易一些。 所以，你可以看到动脉，它就在这里。 而且很可能就像在导管前面一样。 我正在使用这种钝面解剖。 我打算在中间做这个，只是为了看看...... 所有这些组织。 正如你所看到的，这里再次出现严重的炎症。 设置管道在后面。 就在那儿。 如有疑问，请回归基础，对吧？ 所以你要打开后墙。 里面伤痕累累。 我的意思是这可能是 CBD 帐篷。 我认为是的。 看到了吗？ 看看这个，就在这里。 所以，你知道它是怎么搭帐篷的...... 这就是胆管损伤的发生方式， 你知道的，你把它搭起来 然后你认为这是囊性的。 如果我们不剖析这一点， 你会觉得这是囊性的。 它非常，你知道的，帐篷式的，非常被戏弄。 我认为这是囊性的。它很短 还有 Stubby，你知道吗？ 这非常...... 看到了吗？ 是的。 所以动脉在前方。 我们仍然需要清理所有这些东西 以确保没有其他内容。 不能超过两个。 我可以吃新鲜的神经馅饼吗？ 是的。 这仍然像， 正如你所看到的，它在这里看起来非常胖乎乎的，对吧？ 好。 你可以带上这个家伙，给我们一个新的。 所以我将在这里进行研究以确保 这一切都算不了什么。 我们有胆囊的底部。 可能是这里的后支，对吧？ 我正在努力解决这个问题。 所以这可能是一个小的后支， 但我们会更好地定义它。 那是什么？ 你的第四个左拉臂撞到了你的相机。 好的，我们这里有肝脏。 这是胆囊的底部。 我们这里可能有一个非常小的后支。 这是动脉，这是导管。 我只是要稍微暴露一下胆囊的底部。 我们可以看到这是这里的胆囊底部。 我的意思是你可以从另一个角度看待这个东西， 但除此之外，我认为我们有风景。 你同意吗？ 确定。 哪一个？这？ 那可能是后支。 我再来个新的肉饼。 神经馅饼出来。 好了，我们开始吧，更好。 你现在可以清楚地看到这么多了，对吧？ 所以这就是胆囊的底部。 后支实际上也在那里分裂。 这是... 所以，这是前囊性， 导管、后支和基部。 好吗，你同意吗？ 有问题吗？ 你会做更多、更少的事情吗？ 评论，克莱尔？ 不。 你开心吗？你对此满意吗？ 是的。是的？ 好？好。

第 6 章

我们要拍下这些剪辑， 然后她会接手。 好。 好。 好了，出来了？是的。 进来。 好了，出来吧。 进来。 之后可能会拿剪刀 只是为了让那条动脉挡住我的路。 - [男声] 好的。 出来。 带着剪刀出来。 进来。 出来。 是的。拍摄三个剪辑。 是的？ 是的。对不起，我们只是 与剪辑作斗争。 好。 让我告诉你，这将是 腹腔镜非常困难。 剪刀。 好了，出来了。 进来。没有热量的剪刀。 好。 出来。 好的，我们可以在剪刀上加热。 好。

第 7 章

好的，现在交给你了。 所以你会在这个时空，在这里。 你应该能够慢慢来。 只是不要进入胆囊。 所以你可以看到水肿。 是的。 我可以看到它仍然非常非常发炎。 所以这里的优势在于，克莱尔， 是你真的可以用左手拉 现在一切都是免费的。 你真的可以同时拉动。 在这里使用你的手腕。如果你愿意，可以尝试这样做， 就像做这个，你可以在那里有这个角度，你知道吗？ 同样，这在腹腔镜下更难。 在这里，你可以呆在那个平面上。 这几乎就像完美的...... 别着急。 把它翻过来。 我们有排烟器吗？ 是的，它开始了。好的，好的。 你的流量很高。 好。 准备？ 从这里开始，先做这个，是的。 是的。 是的，我会完成这个。 只需轻轻一按即可放大。 把它放在中心，有点...... 如果你愿意，你可以在那里放大一点。 你是想打开这个，还是...？ 是的。就在这儿。 我会在这里抓住它，降低， 抓住这里不会有帮助。 放大。 就在那儿。 你可以在那里看到那个清晰的平面。 只需将其稳定在左手上即可。 不要尝试移动太多。 你得到了一件好事，继续前进 你有飞机的地方。 所以你就在那儿，这就是全部 就像肤浅的，所以我会，你知道的， 先在这里做这个，然后甚至可能翻转它。 所以等等，你看不到，所以就翻转它。 只是，只是，你知道的，不必进入凝块。 是的，确实从那里开始。简单，缓慢。 如果你想清洁，你有神经馅饼要清洁吗？ 是的，你去吧，是的。 不想进入胆囊。 你做得很好。 好吧，没关系。 如果你愿意，你可以继续这种方式，这很容易。 如果你愿意，可以一直这样做。 就是那架飞机，对吧？ 是的。让它自己分离。 是的。继续在那里工作，是的。 如果你愿意，你可以清洁你的尖端。 也许往前走看看。 在这里，我建议我只向您展示 我的意思，然后你接管。 因为你在那里有点挣扎。 我会做的就是，你知道的， 先做简单的部分，对吧？ 那么，看到我在做什么了吗？ 所以，我知道这里是胆囊， 所以我就要，你知道的，坐这个飞机去 我知道这很好，你知道吗？ 就像这里一样。 我觉得飞机就像这里一样。 这实际上是肝胶囊。 啊，差不多。 你能吸吗？ 是的。 我可以取出您的扳机吗？ 是的。 谢谢。 继续在那里吸一分钟。是的。 哦，吸力就在那儿。 吸力。是的。完善。 我尽量不吸吮所有的...... 没关系。是的。 好吧，很好。很好。 吸力在这里，就在那儿。 所以我认为这是一架如此精细的飞机。 就像这里是肝胶囊一样。 然后这就是那架飞机。 好，我把剪刀拿回去。 其实你能再快速吸一次吗？ 里面也是，是的。好。 是的，是的，是的。 我拿剪刀来。 排烟功能仍在开启。 这是什么...？ 如果它打开了，你能把它放在 300 上吗？ 你能把它放到 350 吗？ 你觉得这里吗？ 我们这里可能需要一点吸力 只是为了清洁东西。 好。 1 秒是的，请继续。 更多内容请见此处。 好。你想要把剪刀拿回来吗？ 是的。 所以我在这里只关注肝脏。 那里有大石头。 我们无缘无故地穿越。 需要一点吸力，然后这个东西又回来。 它很大，很破旧，这就是为什么它看起来像那样。 但你知道的，这就像 50 CC。是的。是的。 我认为我们那里有一块石头。 是的，只要确保我们记住这一点。 是的。 两颗石头，对吧？ 我们能清理一下这个尖端吗？ 不要进入肝脏，是的。 对不起，克莱尔，这有点不是最佳选择。 肝脏太脆弱了。 排烟器似乎有点...... 也许是 370 个？ 你准备好拍照了吗？ 是的。

第 8 章

好。 好。好了，第四个出来。 你给我另一个工具。 不要关闭，我们这里有几块石头。 您可以以不同的方式删除它。 我需要一台工具而不是剪刀。 好了，拿着你的剪刀出来。 是的。 你也可以清洁相机吗？ 好。 这里有几块石头， 但我们得先吸到这里。 就在横向上，保持横向。 不要靠近剪辑，是的。 我觉得你的东西堵塞了。 吸力永远不会隐藏，一个用于排烟器的东西。 好吧。我们可以取消停靠。 实际上，这里有几块石头。我想得到那个。 所以你可以看出，非常发炎， 胆囊壁极度发炎。 就像我说的，你知道的，腹腔镜并不容易， 我们很可能会开门。 因为你得不到那种观点。 然后当出现一个小洞时，它就变成了一个大洞。 这是个很平常的故事。但我很高兴我们继续进行腹腔镜手术。 是的。 你能给他一个乐器吗？ 所以，如果你能进来，只抱着肝脏，是的。 你能稍微压低一下吗？ 吸力真的非常非常弱。 就像，我不知道，即使现在它也很弱。 这只是灌溉。仍然很虚弱。 我们可以把它放在 350 或其他什么东西上吗？ 其实还不错。 看看 - 我的意思是它很清楚。 我只是想看看我是否能看到那对夫妇 那里的小石头。 小心你要收回的东西。 而且它不像——它看起来非常放大 还有流血——这并非没有。 这很好。是的。 小于。。。 我会说少于 - 是的，也许是 50 人。 我没有看到任何大石头。是吗？我们可以四处看看。 我没有看到任何。是的，我认为它只是被放大了 在这件事上，我们把大的放在袋子里。 剩下的我就拿走。你能把他扳平吗？ 等待剩下的 - 我想让它变得真正干燥。 所以我会等待。我要从我的端口取走它。 好。 然后我有一个直射。 好的，您能缩小并给我看一下这个端口吗？ 你能守住那个端口吗？是的。 请将其指向肝脏。 是的，继续导演。你必须导演。 是的。 向上指导。是的。 放大。 不，有了...是的，完美。 是的，就是这样。 好吧。针上本地。

第 9 章

这次要用多少钱？ 那一百个。 整整一百个？ 是的。好。 所以 50 加 50。 他有多重？ 他的体重是 67 岁。 哦，对了，所以 50 对 50。是的。超过 50 个。 好吧，更本地化。 我不知道你是否可以在这里查看。 也许用这个家伙。 这就是腹腔镜 TAP 阻滞 我们正在施用到前腹壁 减轻术后疼痛。 这里的原则是你拿针 几乎进入腹膜前平面， 然后回来一点， 现在您可以看到横向 有点被提高。 神经血管束位于 横肌和内斜肌。 所以这样你就在那个平面上注射 你知道的，在某种程度上，给麻醉 到前腹壁。 很好，是的。 所以一半在那个地方，然后一半更低。 所以我稍微考虑了一下腹膜前平面。 所以你回来了一点。 如果你愿意，你可以选择另一个点，是的。 好的，去那里。我们来这里看看。好的，是的。 好了，好吧，没关系。 是的。 只需注入所有，是的。 请关掉汽油，开着所有灯。

我们可以用它来做筋膜，增加筋膜。 这是一个大结石和大胆囊。 我们需要两个 S 卷收器和桌子，拜托。 我们需要他放松 10 到 15 分钟。谢谢。 谢谢。它开始了吗？ 好吧，我想，我们也在这边做这件事。 如果你愿意，你可以得到石头。 喜欢挤压上部的石头。 你觉得皮肤吗？ 不，只是一个大胆囊。 好了，我们听 Trong 的话。或者 Bovie。 天哪，感觉吧。 好了，现在我们已经做了一个更大的切口， 我们将用多条缝合线来闭合筋膜。 所以 Kochers 乘以 2。好了，缝合。 所以我们将做一个 up，一个在底部。 所以我们会做两个更大的，客场，是的。 也许让我们到这里去看看，是的。 止血器那个？还有另一个。 不要剪掉它，是的，就啪。是的，捕捉。 现在你想抱住这个家伙，也许？ 是的。并向您展示角落。我认为是一路走来。 让我们重新获取。所以如果你想用 Kocher 重新抓住它。 我去这里，然后我们做 第三个击中这个？ 我们需要再缝一针。 好吧，让我们清理一下那个角落，是的。 新的针法。 我认为是下面的一层。 等待 1 秒。让我重新理解一下。 我会先打平这个。是的，请继续。是的。 您从这里开始？ 是的。 每根缝合线都有一根针。 我觉得这就像被什么东西困住了。 让我。。。 先不要剪。不要切割。我们将在最后剪辑。 S 卷收器，拜托了。 筋膜也关上了。 四、五。 好的，我们可以再做一个吗？ 好。所以保留那个。 但是这两个你可以剪掉 或者甚至可能真的砍掉这个家伙。 就这个家伙。好的，把针头装上那些 然后就把皮肤掺入。 谢谢。 所以从本质上讲，这会产生肚脐。 从本质上讲，你要这样做，这样你就可以拿你的。 确定。 是的。 它将是您肚脐的顶部。 是的。 一、二。 是的。 你有你的两个？ 所以，好的，你要结束这个到那个。 所以你有一边，你就会得到另一边。 但在此之前，让我在这里做这件事。 好的，你可以剪。请不要有尾巴。 完善。 针背。4-0，就在那里。不好意思。 请剪掉我的。 谢谢。 有那个针回来了。 我会拿 4-0。

第十章

所以正如你所看到的，手术进行得很顺利。 机器人方法之间的主要区别 腹腔镜入路本质上是 胆囊的可视化 以及基本结构， 重要的是，一些手腕动作 我们在腹部内部。 正如我们所知，大多数胆囊手术， 经腹腔镜完成。 但是，对于 BMI 较高的个体 或者那些肝脏非常大的人， 胆囊难以在肝脏上回缩的地方 或者基本上那些 既往干预措施，如经皮胆囊造瘘术 当我们以机器人方式执行此作时，具有显着优势。 既往放置过胆囊造瘘管的患者 有明显的炎症，这使得 解剖非常困难。 然而，通过机器人方法，我们可以看到 这种剖析和批判性的观点， 与腹腔镜手术相比要容易得多。