Colecistectomia de intervalo laparoscópica assistida por robótica

CAPÍTULO 1

Olá, sou Charu Paranjape, Eu sou o Chefe de Cirurgia Geral e Cirurgia de Cuidados Agudos aqui em Newton Wellesley e também cirurgião da equipe do Hospital Geral de Massachusetts. Hoje vamos ver alguns dos principais aspectos de uma colecistectomia laparoscópica robótica, que é a remoção da vesícula biliar, feito através da abordagem robótica. As principais etapas da cirurgia seriam: acesso ao abdômen, a dissecção do que chamamos de visão crítica, e, em seguida, recorte do duto e a artéria seguida de remoção da vesícula biliar do leito do fígado.

CAPÍTULO 2

Um pouco de fundo, ele tinha colecistite aguda não muito tempo atrás e teve muitos dias de sintomas e na imagem mostrou como um muito colecistite aguda avançada com uma parede da vesícula biliar muito espessada e história que durou mais de uma semana. E quando vemos isso, normalmente, o risco de fazer uma cirurgia minimamente invasiva Abrir é significativamente maior nessas situações. E então, normalmente, gostamos de ver como eles se saem com antibióticos e depois fazer o que é chamado a colecistectomia de intervalo, que é o que estamos fazendo hoje. Então, sabemos que haverá inflamação significativa, mas espero que com os antibióticos que ele recebeu, não será tão ruim assim. Sintomaticamente, ele está se sentindo muito melhor na medida em que ele foi capaz de voltar para trabalhar enquanto isso. E assim, esperamos que a inflamação será significativamente menor. Agora, hoje, estamos fazendo isso roboticamente em vez de laparoscopicamente, e esse é o tipo de ponto de ensino é que na maioria das vezes, porque a inflamação é bastante significativa, Acho que o robô tem um valor significativo para ajudar a fazê-lo de forma minimamente invasiva e fazê-lo relativamente simples moda comparada à laparoscópica. Então, veremos, mas é por isso que ele é, este caso foi escolhido para ser feito roboticamente. Então eu vou direto para o umbigo. Lá, esta faca para ela. Está um pouco sujo - volta. Vai estar aqui. Direto para as mandíbulas, até aqui. Para todo o caminho até a base, sim. Incisão em 23. Portanto, esta é uma maneira de entrar no abdômen é transumbilical. É relativamente mais rápido e também cosmeticamente muito mais agradável. E desça aqui e suba ou você pode vá aqui para fazer para baixo. Ok, isso é seu. Fique com a faca agora. Não, não, fique com a faca. Vou ligar os pontos. Pegue o Schnidt. E continue repetindo isso. E, gordura no meio é o seu alvo, que você vai dividir ao meio. Então continue. Todas essas coisas, sim, isso é apenas sim, pele, sim. E então continue everting esse cara e isso eu mantenho até o fim - isto é, o alvo está aqui. Então, sim, continue sempre. Então eu iria bem no meio, correto. Vou pegar o segundo Schnidt. Mantenha isso em segundo lugar. Então assim você está rapidamente no abdômen. Bem ali. Vou pegar um Kocher. Vou pegar o porto. Há a porta 9 ou 8? 12, eu acho. E pegue esse cara. Podemos ter T reverso cerca de 12 graus, por favor? Câmera, por favor. Vou pegar o redutor. E então a mesa desce até o fim. Obrigado. Portanto, o posicionamento da porta é semelhante ao laparoscópico mas normalmente em uma linha. Então, pelo menos um dedo aqui. Vou pegar a faca. Parece apenas uma pequena adesão lá. Portanto, a incisão é de - é uma incisão clássica de McBurney. E este você pode trapacear um pouco. Então eu vou aqui - um pouco. Portanto, é apenas uma incisão frágil lá. Então você precisa de pelo menos como outro fingerwide, então pode ir como lá. Ok, coloque - ok, outro. Então, estamos controlando a entrada com a mão esquerda - vamos trocar. Então Claire vai colocar um, tipicamente outra largura de dedo, Então é como em algum lugar aqui. Deixe-me limpar minha câmera. Transferência é oito. Você se importa se eu o nivelar? Sim, é claro. Sua pressão arterial é meio que... Sim, sem problemas. Você quer que baixemos o pneumo? Sim. Sim, continue. Sim, você é bom. Nós podemos - podemos entrar.

CAPÍTULO 3

Então, Trong, eu abri essa porta só para que você saiba. Quando ela estiver dentro, você poderá fechar a porta. Podemos ter um T reverso de tudo o que ele pode tolerar? Sim, eu só vou verificar mais uma pressão arterial. Okey. 10 graus também será bom. Okey. Obrigado. Devo esperar até... Não, podemos continuar. Sim, sim. Você quer - você quer limpá-lo uma vez? Sim. Sim. Bem aqui? Sim. Então você já pode ver a vesícula biliar está um pouco zangado e também edemaciado. Então, mostrando que está inflamado. A escolha dos instrumentos aqui pode ser diferente. Normalmente, algumas pessoas usam a câmera no número dois e, em seguida, use o braço número quatro para retrair a vesícula biliar sobre o fígado. Eu gosto de fazer isso da maneira tradicional onde teremos dois agarradores no número um e no número dois, e, em seguida, tipicamente um Maryland para a dissecação no número quatro. Cuidado com a ponta dessa cânula, por favor. Precisa estar na vista, por favor. Então eu acho isso como um natural progressão da laparoscopia porque o As pegadas e suas garras são semelhantes. Como eu disse, algumas pessoas têm a câmera em duas e então eles usam o número quatro para retrair o fundo sobre o fígado.

CAPÍTULO 4

Eu só vou começar para você. Então, vou usar esse braço para... Você já pode ver aqui, há algumas aderências lá. Meu Maryland está quente? Sim, seu Maryland é quente. É em três, no entanto. Então, esses são os sinais reveladores, obviamente, da inflamação bastante significativa de antes. Pode ter que arrotar meu número um? Okey. Quando você estiver pronto. Sim. Ok, batendo. Você pode ver a vesícula biliar é parcialmente coberto pelas - aderências. Portanto, há recente - como você sabe, há o Classificação de Parkland da gravidade da doença. Pode precisar do hambúrguer neuro. Ok, temos alguns. Como eu disse, isso é, você sabe, Estou usando meus instrumentos de pulso aqui para expor isso é laparoscopicamente significativamente difícil.

CAPÍTULO 5

A parte lateral é sempre mais segura, como você pode ver aqui, você não vê nada claramente. Então, vamos começar lateralmente porque sabemos que é bastante seguro ... Para definir. Então, muito provavelmente, ou o que você pode ver é, este é o linfonodo mais provável lá. Vou levar o neuro pattie quando você tiver uma chance. Novamente, ainda não estou completamente dissecado, mas este é um linfonodo e normalmente o artéria está logo atrás do linfonodo, como sabemos. E esse é um marco Isso é muito importante em casos difíceis. E então eu vou segurar a vesícula biliar lateralmente, e isso me ajuda muitas vezes, como você pode ver. Portanto, é uma espécie de dissecação contundente. É como o que você faria com um amendoim, sabe? Uma das coisas roboticamente é que você realmente não sabe o quão forte você está puxando. E por isso é muito importante olhar para a tensão dos tecidos enquanto você faz isso. E você pode usar isso a seu favor e meio que fazer isso algumas vezes. Parece um movimento nada mas faço isso mesmo laparoscopicamente com um Kittner, E na verdade abre esse plano, na maioria das vezes. Então, novamente, o que acabamos de fazer, você sabe, laparoscopicamente novamente, é um pouco mais difícil de fazer porque temos instrumentos de pulso aqui, E por isso é um pouco mais fácil fazer o que acabamos de fazer. Então, você pode ver a artéria, está bem aqui. E é mais provável que seja como na frente do duto. Estou usando essa dissecação contundente. Vou fazer isso medialmente só para ver... Todo esse tecido. Como você pode ver, novamente, inflamação significativa aqui. A configuração do duto está atrasada. Bem ali. Na dúvida, volte ao básico, certo? Então você vai simplesmente abrir a parede dos fundos. Está muito marcado. Quero dizer, isso poderia ser CBD em tendas. E eu acho que é. Vê isso? Olhe para isso, bem aqui. Então, você sabe como é tenda ... E é assim que, você sabe, as lesões do ducto biliar acontecem, que você, você sabe, tenda até E então você pensa que este é o cístico. Se não fôssemos dissecar isso, Você vai se sentir como se este fosse o cístico. É muito, você sabe, tenda, é muito provocado. Eu acho que este é o cístico. É muito curto e atarracado, sabe? É muito... Vê isso? Sim. Portanto, a artéria é anterior. Ainda temos que limpar todas essas coisas para ter certeza de que não há mais nada. Não pode ser mais do que duas coisas. Posso comer um hambúrguer neuro fresco? Sim. E isso ainda é como, Como você pode ver, parece muito gordinho aqui, certo? Okey. Você pode pegar esse cara e nos dar um novo. Então, vou trabalhar nisso aqui para ter certeza que tudo isso não é nada. Temos a base da vesícula biliar. Provavelmente é um ramo posterior aqui, bem aqui? Estou tentando esclarecer isso. Então isso pode ser um pequeno ramo posterior, Mas vamos defini-lo um pouco melhor. O que foi isso? Seu quarto braço esquerdo atingiu sua câmera. Ok, então temos fígado aqui. A base da vesícula biliar aqui. Provavelmente temos um ramo posterior pós-muito pequeno aqui. Esta é a artéria e este é o duto. Vou expor um pouco a base da vesícula biliar. Podemos ver que esta é a base da vesícula biliar aqui. Quero dizer, você pode olhar para essa coisa do outro lado, mas fora isso, acho que temos a visão. Você concorda? Certo. Qual deles? Este? Provavelmente é um ramo posterior. Vou pegar um novo hambúrguer novamente. Neuro pattie fora. Tudo bem, lá vamos nós, melhor. Você pode ver isso claramente agora, certo? Então esta é a base da vesícula biliar bem ali. O ramo posterior também está se dividindo, na verdade, lá. Este é o... Então, este é o cístico anterior, ducto, ramo posterior e base. Ok, você concorda? Alguma pergunta? Você faria mais ou menos? Comentários, Claire? Não. Você está feliz? Você está feliz com isso? Sim. Sim? Bom? Okey.

CAPÍTULO 6

Vamos pegar os clipes e então ela vai assumir. Okey. Okey. Tudo bem, saindo? Sim. Entrando. Tudo bem, saindo. Entrando. Provavelmente pegue uma tesoura depois disso só para tirar essa artéria do meu caminho. - [Voz masculina] Tudo bem. Saindo. Saindo com uma tesoura. Entrando. Saindo. Sim. Pegue três clipes. Sim? Sim. Desculpe, estávamos apenas lutando com o clipe. Okey. Deixe-me dizer-lhe, isso seria muito difícil laparoscopicamente. Tesoura. Ok, saindo. Entrando. Tesoura sem calor. Okey. Saindo. Ok, podemos ter calor na tesoura. Okey.

CAPÍTULO 7

Ok, então é com você. Então você vai estar neste avião, aqui. Você deve ser capaz de apenas tomar seu tempo. Só não entre na vesícula biliar. Então você pode ver o edema. Sim. Eu posso ver que ainda está muito, muito inflamado. Então, a vantagem aqui, Claire, é que você pode realmente puxar com a mão esquerda agora que tudo é gratuito. Você pode realmente puxar ao mesmo tempo. Use seu pulso aqui. Tente fazer isso se quiser, como fazer isso, e você pode ter esses ângulos lá, sabe? Novamente, isso é mais difícil laparoscopicamente. Aqui você pode ficar naquele avião. É quase como o perfeito... Não se apresse. Vire-o. Temos o evacuador de fumaça ou? Sim, está ligado. Ok, tudo bem. Você tem alto fluxo. Okey. Pronto? Comece aqui, faça isso primeiro, sim. Sim. Sim, eu completaria isso. Aumente o zoom com apenas um toque. Mantenha-o no centro e meio que... Você pode aumentar um pouco o zoom se quiser. Você quer isso aberto, ou...? Sim. Bem aqui. Eu iria agarrá-lo aqui, mais baixo agarrar aqui não vai ser útil. Ampliar. Bem ali. Você pode ver aquele plano claro ali. Apenas mantenha-o firme na mão esquerda. Não tente se mover muito. Você tem uma coisa boa, apenas continue onde você tem o avião. Então você está muito ali, e isso é tudo como superficial, então eu faria, você sabe, Faça isso primeiro aqui e depois talvez até inverta. Então espere, você não pode ver, então basta virá-lo. Apenas, apenas, você sabe, não precisa entrar no coágulo. Sim, comece por aí, exatamente. Fácil, lento. Você tem um hambúrguer neuro para limpar, se quiser limpar? Sim, aí está, sim. Não quero entrar na vesícula biliar. Você está indo tão bem. Ok, está tudo bem. Você pode continuar assim se quiser, isso é fácil. E todo o caminho, se você quiser, sim. Esse é o avião, correto? Sim. Deixe-o separar sozinho. Sim. Continue trabalhando lá, sim. Você pode limpar suas pontas, se quiser. Talvez vá anteriormente e veja. Aqui, eu sugeriria, deixe-me mostrar a você o que quero dizer e então você assume. Já que você está lutando um pouco. O que eu faria é apenas, você sabe, Faça a parte fácil primeiro, certo? Então, vê o que estou fazendo? Então, eu sei que isso é vesícula biliar aqui, então eu vou, você sabe, entrar neste avião que eu sei que é bom, sabe? Como aqui. Acho que o avião está bem aqui. Esta é a cápsula hepática, na verdade. Ah, quase. Você pode aspirar? Sim. Posso tirar o gatilho? Sim. Obrigado. Vá em frente e aspire lá por um minuto. Sim. Oh, sucção ali mesmo. Sucção. Sim. Perfeito. Estou tentando não chupar todos os... Tudo bem. Sim. Tudo bem, bom. Isso é bom. Sucção aqui, bem ali. Então eu acho que este é, tipo, um avião tão bom. Como se aqui estivesse a cápsula hepática ali. E então este é o avião bem ali. Ok, vou pegar a tesoura de volta. Na verdade, você pode aspirar mais uma vez rápido? Dentro também, sim. Okey. Sim, sim, sim. Vou pegar a tesoura. A evacuação de fumaça ainda está ativada. Qual é o...? Se estiver ligado, você pode colocá-lo em 300? Você pode colocá-lo em 350? Você acha aqui? Provavelmente precisaremos de um pouco de sucção aqui apenas para limpar as coisas. Okey. Um segundo. Sim, vá em frente. Mais aqui no topo. Okey. Você quer tesouras de volta? Sim. Então, vou ficar em cima do fígado aqui. Grande pedra lá. Estamos atravessando sem motivo. Precisa de um pouco de sucção e depois essa coisa de volta. É grande, muito surrado, e é por isso que se parece com isso. Mas é como, você sabe, 50 CC. Sim. Sim. Acho que temos uma pedra lá. Sim, apenas certifique-se de que nos lembramos disso. Sim. Duas pedras, certo? Podemos limpar as pontas disso? Não vá no fígado, sim. Desculpe Claire, não foi o ideal. O fígado é tão friável. O evacuador de fumaça parece ser um pouco ... 370 talvez? Você vai estar pronto para a câmera? Sim.

CAPÍTULO 8

Okey. Okey. Tudo bem, saindo do quarto. Você me dá outro instrumento. Não feche, temos algumas pedras aqui. Isso você pode remover de forma diferente. Preciso de um instrumento em vez de uma tesoura. Ok, saindo com sua tesoura então. Sim. Você pode limpar a câmera também? Okey. Há algumas pedras aqui, Mas temos que aspirar aqui primeiro. Apenas lateralmente, fique lateral. Não chegue perto dos clipes, sim. Acho que sua coisa está entupida. A sucção nunca se esconderá, uma para aquela coisa de evacuador de fumaça. Está bem. Podemos desencaixar. Algumas pedras aqui, na verdade. Eu gostaria de conseguir isso. Então, como você pode ver, muito inflamado, parede da vesícula biliar extremamente inflamada. E como eu disse, você sabe, não é fácil laparoscopicamente, Muito provavelmente teríamos aberto. Porque você não tem essa visão. E então, quando há um pequeno buraco, ele se torna um grande buraco. Essa é uma história comum. Mas estou feliz por termos permanecido laparoscópicos. Sim. E você pode dar a ele um instrumento? Então, se você puder entrar e segurar o fígado, sim. Você pode deprimir isso um pouco? A sucção é muito, muito fraca. Tipo, eu não sei, mesmo agora é fraco. Isso é apenas irrigação. Ainda fraco. Podemos colocá-lo em 350 ou algo assim? Na verdade, não é ruim. Olhe para o - quero dizer, está bem claro. Eu só queria ver se consigo ver aqueles casais de pequenas pedras que estavam lá. Tenha cuidado com o que você está retratando. E não era como - parecia a coisa muito ampliada e o sangramento - não era nada. Isso é bom. Sim. Menos de... Eu diria menos do que - sim, talvez 50. Não vejo pedras grandes. Você? Podíamos olhar em volta. Eu não vejo nenhum. Sim, acho que foi muito ampliado no, temos os grandes na bolsa. Eu vou levar o resto. Você pode nivelá-lo? Espere pelo resto - quero deixá-lo bem seco. Então eu esperaria. Vou pegá-lo do meu porto. Okey. Então eu tenho um tiro certeiro. Ok, você pode diminuir o zoom e me mostrar esta porta? Você pode segurar essa porta? Sim. E direcione-o para o fígado, por favor. Sim, continue dirigindo. Você tem que dirigir. Sim. Direcione-o para cima. Sim. Ampliar. Não, com o... Sim, perfeito. Sim, é isso. Está bem. Local na agulha.

CAPÍTULO 9

Quanto você vai usar desta vez? Essa centena. Os cem completos? Sim. Okey. Então, 50 mais 50. Quanto ele pesa? Ele pesa 67. Ah, sim, então 50 por 50. Sim. Mais de 50. Ok, mais local. Não sei se você pode olhar aqui. Talvez use esse cara. Portanto, este é o bloco TAP laparoscópico que estamos administrando na parede abdominal anterior para diminuir a dor pós-operatória. E o princípio aqui é que você pega a agulha e ir quase para o plano pré-peritoneal, então volte um pouco, e agora você pode ver o transversalis meio que sendo criado. O feixe neurovascular está entre o transversal e oblíquo interno. Então, desta forma, você está injetando nesse plano para dar a anestesia à parede abdominal anterior. Legal, sim. Então, metade disso naquele local e depois metade mais baixa. Então eu acho que um pouco no plano pré-peritoneal lá. Então você volta um pouco. Você pode escolher outro ponto se quiser, sim. Ok, vá lá. Vamos aqui. Ok, sim. Pronto, tudo bem. Sim. Basta injetar tudo isso, sim. Gás desligado e todas as luzes acesas, por favor.

Podemos usar isso para a fáscia, para aumentar a fáscia. É uma grande pedra e uma grande vesícula biliar. Precisamos de dois afastadores S e mesa, por favor. E precisamos dele relaxado por 10, 15 minutos. Obrigado. Obrigado. Está em alta? Ok, vamos fazer isso deste lado também, eu acho. Você pega as pedras se quiser. Gosta de apertar as pedras na parte superior. Você acha que pele? Não, apenas uma grande vesícula biliar. Tudo bem, vamos ouvir Trong. Ou Bovie. Deus, sinta isso. Tudo bem, agora que fizemos uma incisão um pouco maior, Vamos fechar a fáscia com várias suturas. Então, Kochers vezes dois. Tudo bem, costure. Então, faremos um em cima, um na parte inferior. Então, faremos dois maiores, fora, sim. Vamos aqui talvez, sim. Hemostat isso? E outro. Não corte, sim, apenas encaixe. Sim, estalo. Agora você quer segurar esse cara, talvez? Sim. E mostrar-lhe o canto. Eu acho que é todo o caminho. Vamos regrab. Então, se você quiser pegar isso novamente com o Kocher. E eu vou aqui e depois vamos fazer um terceiro para acertar isso? Vamos precisar de outro ponto. Ok, vamos limpar esse canto, sim. O novo ponto. Acho que é a camada abaixo. Espere um segundo. Deixe-me repegar isso. Eu amarraria este primeiro. Sim, vá em frente. Sim. Você começa aqui? Sim. Cada sutura tem uma agulha. Eu acho que isso é como preso em alguma coisa. Deixe que eu... Não corte ainda. Não corte. Vamos cortar no final. S retrator, por favor. E a fáscia está fechada. Quatro, cinco. Ok, então podemos fazer outro? Okey. Portanto, fique com esse. Mas esses dois você pode cortar Ou talvez até mesmo cortar esse cara. Apenas esse cara. Ok, recarregue a agulha neles e apenas incorpore a pele. Obrigado. Então, essencialmente, isso cria o umbigo. Essencialmente, você vai fazer isso para poder pegar o seu. Certo. Sim. E será a parte superior do umbigo para você. Sim. Um, dois. Sim. Você tem seus dois? Então, tudo bem, você vai fechar isso para isso. Então você tem um lado, você vai ter o outro. Mas antes disso, deixe-me fazer este lado aqui. Ok, você pode cortar. Sem cauda, por favor. Perfeito. Agulha de volta. 4-0, está bem ali. Desculpa. Corte o meu, por favor. Obrigado. Aí está aquela agulha de volta. Vou levar um 4-0.

CAPÍTULO 10

Então, como você viu, o procedimento correu bem. A principal diferença entre uma abordagem robótica com uma abordagem laparoscópica é essencialmente a visualização da vesícula biliar e as estruturas essenciais, e mais importante, alguns dos movimentos do pulso que temos dentro do abdômen. A maioria das cirurgias da vesícula biliar, como sabemos, é feito por laparoscopia. No entanto, para indivíduos com IMC mais alto ou aqueles que têm um fígado muito grande, onde a vesícula biliar é difícil de retrair sobre o fígado ou essencialmente aqueles pacientes que tiveram intervenções prévias, como colecistostomia percutânea temos uma vantagem significativa quando fazemos isso roboticamente. Pacientes que tiveram tubos de colecistostomia anteriores colocados têm inflamação significativa e que torna a dissecação significativamente difícil. No entanto, com a abordagem robótica, podemos ver que que esta dissecação e a visão crítica, é muito mais fácil em comparação com a abordagem laparoscópica.