ロボット支援腹腔鏡下胆嚢摘出術

第1章

こんにちは、チャル・パランジャペです。 私は一般外科部長です そしてニュートン・ウェルズリーの急性期外科 また、マサチューセッツ総合病院のスタッフ外科医も務めました。 今日は、いくつかの重要な側面を見ていきます ロボット腹腔鏡下胆嚢摘出術のこと、 これは胆嚢の切除です。 ロボット的なアプローチで行われます。 手術の主なステップは以下の通りです。 腹部へのアクセス、解剖 いわゆる批判的見解について、 そしてダクトのクリッピング 動脈の切除の後に切除 肝臓の床から胆嚢を摘出した。

第2章

少し背景を説明しますと、彼は急性胆嚢炎でした つい最近まで症状が続きました 画像診断では非常に 進行急性胆嚢炎 胆嚢壁が非常に厚くなっている それは一週間以上の歴史だった。 そして、通常、 低侵襲手術のリスク そういった状況では、Go Openの方がかなり高いです。 だから通常、私たちは彼らがどうやっているかを見るのが好きです 抗生物質を服用してから、いわゆる治療をします 間期胆嚢摘出術、 それが今日私たちがやっていることです。 つまり、かなりの炎症が起こることはわかっています。 でも、できれば彼がもらった抗生物質のおかげで、 そんなに悪くはないよ。 症状的には、かなり良くなっています つまり、彼はある意味で過去に戻ることができた その間、働いてほしい。 ですから、炎症が かなり安くなります。 今日はロボットで行っています 腹腔鏡手術ではなく、 それが、いわば教えのポイントです ほとんどの場合、 炎症がかなり大きいので、 私はロボットには大きな価値があると思います できるだけ低侵襲で行うのを助けるために しかも比較的シンプルに進めています ファッションと腹腔鏡手術の比較。 では、見てみましょう。 だからこそ、この事件が選ばれたのです ロボットのように行うこと。 だからおへそをまっすぐ貫通します。 ほら、このナイフを彼女に向けた。 ちょっと汚れてるよ - 膝。ここから来るんだ。 顎まで、ここまで。 基地まで、はい。 23番に切開。 これが腹部に入る一つの方法です は横臍帯です。 比較的速いです そして見た目もずっと魅力的です。 ここを降りて上がるか、 ここからダウンをしてください。 はい、これはあなたのです。 ナイフは今持っていろ。いや、ナイフは持っていって。 点と点をつなげてみます。 シュニットを取ろう。 そしてそれを繰り返し続けてください。 そして、真ん中の太りがターゲットだ。 それを半分に割るんだ。 だから、続けてください。 これらすべて、そう、これはただの「はい」、肌、そうだ。 そしてこの男を繰り返し、 そしてこれはずっと大切にしています。 ここは、ターゲットがここにいる。 ですので、はい、エバートを続けてください。 だから、私はその真ん中に入るのがいいですね。 シュニートを2つ目にします。 それを二つ目に置いておけ。こういうことで、あなたは 腹部に素早く入った。 ちょうどそこに。私はコーッヒャーをください。 ポートを取る。 9ポートと8ポートがありますか? 12歳くらいかな。 そしてこの男を連れて行け。 逆Tを12度くらい下げてもらえますか? カメラをお願いします。リデューサーをもらうよ。 そしてテーブルを全部下ろします。ありがとうございます。 つまり、ポートの位置は腹腔鏡手術に似ています でもたいていは一行で。 だから少なくとも一本の指の幅はここに。ナイフは私が持つ。 ただ少し接着があるように見えます。 つまり、切開は― まさにマクバーニーの切開だ。 そしてこれは少しズルをしてもいい。 だから、ここで少し話をします。 つまり、そこにはただの薄い切開だけです。 だから少なくとももう一本の指幅くらい必要です。 だからあそこでもいい。 よし、もう一つ置く。 だから俺たちがエントリーをコントロールしてるんだ 左手で交換しよう。 それでクレアは一つ、 通常はもう一指の幅、 だから、ここら辺のどこかだと思います。 カメラを掃除させて。 転送は8時だ。 彼を水平にしてもいいですか? はい、もちろん。 彼の血圧はちょっと... はい問題ありません。 気胸を下げてほしいですか? はい。 はい、続けてください。 うん、大丈夫だよ。 入ってもいいよ。

第3章

だからトロン、港を開けておいたんだ。 彼女が入ったら、ポートを閉じていい。 彼が耐えられる範囲で逆テストステロンを使えないでしょうか? はい、ちょっと確認してみます 血圧をもう一つ。 大丈夫です。 10度も良いです。 大丈夫です。ありがとうございます。 待つべきか... いや、続けられる。うん、うん。 一度だけ掃除したい?はい。 はい。 ちょうどここに。そうですね。 つまり、すでに胆嚢が見えます 少し怒っていて、浮腫もしている。 つまり、炎症が起きていることを示しています。 ここでの楽器の選択は異なる場合があります。 通常、カメラを使う人もいます 2番の腕を使い、4番の腕を使う 胆嚢を肝臓の上に引き戻すために。 私は伝統的な方法でやるのが好きです ここで、1番と2番に2つのグラスペルが存在します。 そして通常はメリーランド州 4番地の解剖のために。 そのカニューレの先端に気をつけてください。 景色の中に置く必要があります。 だから、これはまるで自然なもののように感じます 腹腔鏡手術からの進行は、 グリップとグリップは似ています。 繰り返しますが、カメラを2つに分けている人もいます そして数字の4を使う 肝臓の上から眼底を引き上げるためです。

第4章

まずは始めますね。 だからこの腕を使って... ここですでにご覧いただけます。 そこに癒着があります。 私のメリーランドは暑いですか? そう、君のメリーランドは熱いよ。 でも3つ目でね。 これが明らかなサインです。 以前からかなり大きな炎症が起きていたことについて。 私の一番の人をゲップしなければならないかもしれませんね? 大丈夫です。 準備ができたらいつでも。 そうですね。 よし、ぶつかる。 胆嚢が見えます 部分的に癒着で覆われています。 ご存知の通り、最近の 公園地による病気の重症度分類。 ニューロパティが必要かもしれない。 よし、いくつか見つけた。 言っただろ、これは、まあ、 ここでは手首の楽器を使って露出しています これは腹腔鏡的に非常に難しいです。

第5章

横側の方が常に安全です。ここでご覧の通りです。 はっきり見えない。 では、横方向から始めましょう だって、かなり安全だと分かっているから... 定義するために。 ですので、おそらく、あるいはご覧の通り、 おそらくリンパ節がそこにあるでしょう。 時間があるときにニューロパティをもらうよ。 繰り返しますが、まだ完全には解体されていません。 しかしこれはリンパ節であり、通常は 動脈はリンパ節のすぐ後ろにあるのはご存知の通りです。 これが一つの重要な節目です 難しい場合、それは非常に重要です。 だから胆嚢を横方向に持っていくんだ。 ご覧の通り、これが私にとって何度も役立っています。 つまり、これは一種の率直な分析です。 まるでピーナッツを使ったみたいなものだよ、わかる? ロボット的なことの一つは、 どれだけ強く引っ張っているか、本当にわからない。 ですから、緊張感をよく見ることが非常に重要です これを行っている間に組織を動かします。 そしてこれを自分の有利に利用できます そして何度かこれを繰り返します。 それは何もない動きに見える。 しかし、私はキットナーの腹腔鏡検査でもこれを行っています。 そして多くの場合、その次元が開けてくるんだ。 だから、今私たちがやったことは、 腹腔鏡検査もやはり少し難しいです ここにはリスト式楽器があるから、 だから、今やったことをやる方が少し楽なんだ。 動脈が見えます、ここにあります。 おそらくダクトの前と同じような場所でしょう。 私はこの単純な解剖を使っています。 ちょっと見てみるから、ちょっとだけやってみるよ... このティッシュのすべて。 ご覧の通り、ここにもかなりの炎症があります。 ダクトの設置が遅れています。 ちょうどそこに。 迷ったら基本に立ち返るんだよね? だから裏の壁を開けてみるんだ。 かなり傷だらけだ。 つまり、これはCBDでテントを盛っているかもしれません。 そして、私はそう思います。 見たか? これを見て、ここだ。 つまり、テントがどういうの? そして、こうして胆管損傷が起こるのです。 君が、ほら、テントを張ってるってことだよ そしてこれが嚢胞だと思う。 もしこれを分析しなければ、 これが嚢胞性だと感じるでしょう。 とてもテントのように、いわゆるやかされている感じです。 これが嚢胞だと思います。とても短いです それに、ずりついちゃんとね。 とても... 見たか? はい。 つまり動脈は前方にあるということです。 まだ全部掃除しなきゃいけない 他に何もないか確認するために。 二つ以上は考えられない。 新鮮なニューロパティをもらえますか? はい。 それでも、これはまるで、 ご覧の通り、ここはとてもぽっちゃりして見えますよね? 大丈夫です。 この男を連れて行って、新しいのをくれ。 そこでここで確認するために取り組んでいきます これが何でもないことだと。 胆嚢の基部があります。 多分ここは後枝だよ、ここ? これをクリアにしようとしているんだ。 だからこれは後方の小さな枝かもしれません。 でも、もう少し詳しく定義しよう。 何でしたか。 左の4本目のプルアームがカメラに当たった。 さて、ここに肝臓がある。 胆嚢の根元はここです。 ここにはおそらく非常に小さな後枝があると思います。 これが動脈で、こちらが乳管です。 胆嚢の根元を少しだけ露出させます。 ここが胆嚢の基部です。 つまり、この状況を反対側から見ればいいのですが、 それ以外は、私たちがその視点を持っていると思います。 あなたは同意しますか? もちろん。 どれですか。これ。 おそらく後枝だと思います。 また新しいパティをください。 ニューロパティ、終わらせろ。 よし、これで良くなった。 今ははっきり見えるでしょ? ここが胆嚢の基部です。 後枝も実際に分岐しています。 これは... これが前嚢胞です。 管、後枝、基部。 わかった、同意する? どんな質問でも。 何かもっとやる?それともそれ以下? コメントは? いいえ。 満足?これで満足? はい。はい。 よし。大丈夫です。

第6章

映像を撮るつもりだ。 そして彼女が引き継ぐ。 大丈夫です。 大丈夫です。 よし、出てくる?そうですね。 入ります。 よし、出て行くぞ。 入ります。 この後は多分ハサミを使うべきだ ただ、その動脈を邪魔にしないために。 - [男性の声] はい。 出てきます。 ハサミを持って出てくる。 入ります。 出てきます。 そうですね。3本のクリップを撮って。 はい。 そうですね。すみません、私たちはちょうど クリップに苦戦しています。 大丈夫です。 言わせてください、これは 腹腔鏡手術は非常に困難です。 ハサミ。 よし、出てくるよ。 入ります。熱のないハサミ。 大丈夫です。 出てきます。 よし、ハサミに熱をつけよう。 大丈夫です。

第7章

では、あなたにお任せします。 だから君はこの飛行機に乗ることになるんだ。 ゆっくり進めばいいはずです。 ただし胆嚢には入らないでください。 だから浮腫が見えるんだ。 はい。 まだ非常に非常に炎症が起きているのがわかります。 ここでの利点は、クレア、 左手で本当に引っ張れるのがいいです すべてが無料になった今、 同時に本当に引っ張ることができます。 ここは手首を使って。もしよければ、これを試してみて。 こうやってみて、角度をつけられるんだよね? これも腹腔鏡下ではより難しいです。 ここであの飛行機に泊まっていいよ。 まるで完璧な... ゆっくりどうぞ。 ひっくり返して。 煙消し装置はあるか? そう、決まりだ。わかった、わかった。 流量は高いです。 大丈夫です。 準備はいい? まずはここから始めて、まずはこれをやってみて。 そうですね。 はい、それを修了します。 少しだけズームインしてください。 中央に置いて、なんとなく... もしよければ、そこを少しズームインしても構いません。 これ開けたいの?それとも...? そうですね。ちょうどここに。 ここで掴む、もっと下に、 ここで掴んでも役に立たないでしょう。 ズームイン。 ちょうどそこに。 あそこにはっきりとした平面が見えますよ。 左手でしっかり保つことだけ。 あまり動こうとしないでください。 いいものがあるんだから、そのまま進めて 飛行機がある場所だ。 だから君はずっと向こうにいて、これが全部だ 表面的な感じで、だから、わかるだろう、 まずここでこれをやってから、ひっくり返すこともできます。 だから、見えないからひっくり返せばいいんだ。 ただ、ただ、血の中に入らなくてもいいんだ。 はい、そこから始めましょう。ゆっくり、ゆっくり。 もし掃除したいなら、ニューロパティ(Neuro pattie)を掃除する必要はありますか? はい、その通りです。 胆嚢には入りたくない。 よくやってるよ。 大丈夫、大丈夫。 このまま続けてもいい、簡単だよ。 そして、もし望むなら、もちろんです。 あれが飛行機ですよね? はい。自然に分離させてください。 そうですね。そのまま頑張り続けてください、はい。 先端をきれいにしてもいいですよ。 前方から診てみるのもいいかもしれません。 ここで、ちょっと見せてあげるよ つまり、あなたが引き継ぐということです。 少し苦戦しているなら、 私がやるのは、まあ、 まずは簡単な部分をやるんだよね? ほら、私がやってることがわかる? ここは胆嚢だとわかっています。 だから、この飛行機に乗るつもりだ いいことだとわかってるんだよ、わかる? ここみたいに。 飛行機はここにあると思います。 実はこれが肝カプセルです。 ああ、もう少しだ。 吸引できますか? そうですね。 引き金を外してもいい? はい。 ありがとうございます。 そこを少し吸引してみて。そうですね。 ああ、そこに吸引がある。 吸引。はい。完ぺきですね。 全部吸わないようにしてるんだ... 大丈夫です。はい。 よし、いいぞ。いいですね。 吸引はここ、あそこ。 だからこれは、本当に素晴らしい飛行機だと思います。 ここに肝カプセルがあります。 そして、これがあそこにある飛行機です。 わかった、ハサミは返すよ。 実はもう一度素早く吸引してもらえますか? 中でも、はい。大丈夫です。 そうだそうだ。 ハサミをもらうよ。 スモーク・エバクはまだ有効です。 何だって...? もしオンなら、300に設定できますか? 350にできる? ここだと思う? ここで少し吸引が必要かもしれません ただ掃除するためだけ。 大丈夫です。 ちょっと待って。はい、どうぞ。 さらに上に続きます。 大丈夫です。ハサミ返してほしい? はい。 だから、肝臓のケアをしっかり管理します。 大きな石だ。 理由もなく渡るんだ。 少し吸引して、またこの装置に戻す必要がある。 大きくて、とてもボロボロで、だからこそあんな感じなんだ。 でも、だいたい50CCくらいだよね。そうだね。そうですね。 そこに石があると思う。 はい、それを忘れないようにしてください。 そうですね。 ストーンは二つだろ? これの先端をきれいにできる? 肝臓には入らないでください、はい。 ごめんねクレア、ちょっと最適じゃなかったんだ。 肝臓はとてももろい。 煙の除去装置が少し... 370ドルくらいかな? カメラの前に立つ準備はできてるの? そうですね。

第8章

大丈夫です。 大丈夫です。よし、4回目に出るぞ。 別の楽器をくれ。 閉めるな、石がいくつかある。 これは別の方法で除去できます。 ハサミではなく楽器が必要です。 じゃあ、ハサミを持って出てきて。 はい。 カメラも掃除できますか? 大丈夫です。 ここには石がいくつかある。 でもまずここに吸引しないと。 横方向に、横方向に留まってください。 クリップに近づかないでください。 あなたのものが詰まっていると思います。 吸引は絶対に隠れない、あの煙の除去装置の件で。 大丈夫です。ドッキング解除できる。 実はここに石がいくつかあるんだ。それを手に入れたいです。 ご覧の通り、とても炎症を起こしています。 胆嚢壁が非常に炎症を起こしています。 そして言った通り、腹腔鏡検査は簡単ではありません。 おそらく私たちが開店していたでしょう。 なぜなら、その景色は得られないからです。 そして小さな穴ができたとき、それが大きな穴になります。 それはよくある話だ。でも腹腔鏡手術を続けてよかったです。 はい。 それで、彼に楽器を渡せますか? ですので、もし入って肝臓を押さえてくれれば、はい。 これを少し抑えてくれない? 吸引力が本当に弱いです。 なんていうか、今でも弱い感じだ。 これはただの灌漑です。まだ弱い。 350度とかにしてくれる? 実は悪くないです。 見てください、つまり、かなりはっきりしています。 あのカップルに会えるか見たかっただけだ そこにあった小さな石のこと。 引っ込めるものには気をつけて。 しかも、それは――その装置には非常に拡大されているように見えた そして出血――何もなかったわけではない。 いいです。はい。 それ以下で... 私は50人未満、はい、多分50人未満だと思います。 大きな石は見えない。あなたが。周りを見て回ることもできます。 見当たりません。はい、ただ非常に大きく感じられただけだと思います 大きなものは確実に取れました。 残りは俺が持っていく。倒せるか? 残りを待って、すごく乾かしたいんです。 だから私は待つべきです。港から取り出すつもりだ。 大丈夫です。 それならまっすぐ行く。 よし、ズームアウトしてこのポートを見せてくれる? あのポートを保てるか?はい。 肝臓に向けてください。 はい、監督を続けてください。あなたが演出しなければなりません。 はい。 上に向けて。はい。 ズームイン。 いや、あの...はい、完璧です。 そう、それだけです。 大丈夫です。針の局所的な反応です。

第9章

今回はどれくらい使うつもりですか? あの100。 100ドル全部? はい。大丈夫です。 つまり50足す50です。 体重はどれくらい? 体重は67歳です。 ああ、つまり50で50ですね。はい。50年以上。 じゃあ、もっと地元に。 ここを見てもいいかわからないけど。 この人を使うのもいいかもしれません。 これが腹腔鏡のTAPブロックです 前腹壁に投与しています 術後の痛みを軽減するためです。 ここでの原則は、あなたが注射器を取ることです そしてほぼ腹膜前平面に入り込み、 それから少し戻ってきて、 そして今、横断が見えます ちょっと育てられる感じ。 神経血管束は 横斜筋と内斜筋。 このようにして、その平面に注入することになります 麻酔を与えるようなものだ 前腹壁に。 いいね、そうだね。 つまり、その場所を半分、下に半分を塗ります。 ですので、腹膜前平面のあたりに少し入ったと思います。 だから少し戻ってくるんだ。 もし望むなら別のポイントを選ぶこともできます。 よし、そこに行け。ここに行こう。はい、そうです。 はい、大丈夫です。 そうですね。 全部注射するんだ、そう。 ガスを切って、全ての明かりをつけてください。

それを筋膜に使い、筋膜を増やすことができます。 大きな結石と大きな胆嚢です。 S型リトラクターを2つとテーブルアップしてください。 そして、彼を10分か15分くらいリラックスさせてあげたいんだ。ありがとうございます。 ありがとうございます。それは上がっていて、オンなのでしょうか? じゃあ、こっち側でもやろうと思う。 石は欲しければ取れ。 上部の石を絞り込むのが好きです。 肌を考えるの? いいえ、ただの大きな胆嚢です。 わかった、トロンの言うことを聞こう。あるいはボビー。 神様、それを感じて。 さて、少し大きな切開をしたところで、 複数の縫合糸で筋膜を閉じます。 つまり、コッチャーの2倍です。よし、縫って。 だから上に一つ、下に一つ。 だから、もっと大きな2回、アウェイでやろう。 ここの下に入ろうか、そうだね。 止血鉗?そしてもう一つ。 切るな、そう、ただパチンと鳴らすだけだ。そう、パチン。 今度はこの男を抱きしめたいのか? はい。角を見せてあげて。私はそれが最後だと思います。 もう一度掴もう。ですので、もしKocherで再取得したいなら、 俺はここに行って、それからやろう 三つ目がこれに当たるのか? もう一針縫わないと。 よし、その隅を片付けよう、そうだね。 新しい縫い目。 下のレイヤーだと思います。 ちょっと待って。もう一度取り戻させてください。 まずはこれを結びます。はい、どうぞ。はい。 ここで始めるの? はい。 各縫合には針が付いています。 何かに絡まってるみたいだと思う。 私がやります。。。 まだ切らないで。切るな。最後にカットしよう。 Sリトラクターをお願いします。 そして筋膜も閉じています。 4、5。 じゃあ、もう一つやってもいい? 大丈夫です。だから、そのままにしておけ。 でもこの二人は切り捨てていい あるいは、実際にこの男を切り捨てるのかもしれません。 ただこの男だけだ。はい、その針をリロードしてください そして皮膚だけを取り入れます。 ありがとうございます。 つまり、これがへそを作るということです。 基本的には、自分のものを取るためにこれをやるのです。 もちろん。 はい。 そして、それはあなたのへその上部になります。 はい。 1，2。 そうですね。 2つ持ってる? じゃあ、これで終わりにするんだ。 だから片側は手に入れる、もう片方を手に入れる。 でもその前に、こちらの側から話させてください。 よし、カットしていいよ。尾行はやめてください。 完ぺきですね。 針を戻して。4-0、あそこだ。すみません。 私のを切ってください。 ありがとうございます。 あの針が戻ってる。 4-0をもらうよ。

第10章

ご覧の通り、手術は順調に進みました。 ロボットアプローチの主な違い 腹腔鏡手術では基本的に 胆嚢の可視化 そして本質的な構造、 そして重要なのは、いくつかの手首の動きです 腹部の中にあるものだ。 ご存知の通り、胆嚢手術のほとんどは、 腹腔鏡手術で行われます。 しかし、BMIが高い人にとっては あるいは、肝臓が非常に大きい者たち、 肝臓の上を引っ込めるのが難しい胆嚢 あるいは、基本的に 経皮的胆嚢胞ストミーなどの過去の介入 ロボットで行うことで大きなアドバンテージがあります。 以前に胆嚢管造瘻を受けたことのある患者 重大な炎症があり、それによって 解剖は非常に困難でした。 しかし、ロボットによるアプローチでは、 この解剖と批判的見解、 腹腔鏡手術に比べてはるかに簡単です。