Colecistectomía laparoscópica a intervalos asistida por robot

CAPÍTULO 1

Hola, soy Charu Paranjape, Soy el Jefe de Cirugía General y Cirugía de Cuidados Agudos aquí en Newton Wellesley y también cirujano del Hospital General de Massachusetts. Hoy vamos a ver algunos de los aspectos clave de una colecistectomía laparoscópica robótica, que es la extirpación de la vesícula biliar, realizado a través del enfoque robótico. Los pasos clave de la cirugía serían: acceso al abdomen, la disección de lo que llamamos la visión crítica, y luego el recorte del conducto y la arteria, seguida de la extirpación de la vesícula biliar desde el lecho del hígado.

CAPÍTULO 2

Un poco de historia, tenía colecistitis aguda no hace mucho tiempo y tuve muchos días de síntomas y en la imagen se mostraba como un Colecistitis aguda avanzada con una pared de la vesícula biliar muy engrosada y historia que duró más de una semana. Y cuando vemos que, típicamente, el riesgo de someterse a una cirugía mínimamente invasiva La apertura es significativamente mayor en esas situaciones. Y así, por lo general, nos gusta ver cómo les va antibióticos y luego hacer lo que se llama la colecistectomía interválica, que es lo que estamos haciendo hoy. Por lo tanto, sabemos que habrá una inflamación significativa, pero con suerte con los antibióticos que recibió, No será tan malo. Sintomáticamente, se siente mucho mejor en el sentido de que fue capaz de volver atrás para trabajar mientras tanto. Por lo tanto, esperamos que la inflamación será significativamente menor. Ahora, hoy, lo estamos haciendo de forma robótica en lugar de por vía laparoscópica, Y ese es el punto de enseñanza es que la mayoría de las veces, Debido a que la inflamación es bastante significativa, Creo que el robot tiene un valor significativo para ayudar a hacerlo de la manera menos invasiva posible y hacerlo de forma relativamente sencilla La moda comparada con la laparoscópica. Así que, ya veremos, Pero es por eso que él, este caso ha sido elegido que se hará de forma robótica. Así que voy directo a través del ombligo. Ahí, este cuchillo para ella. Está un poco sucio - vuelta. Va a estar aquí. Directo a las mandíbulas, hasta llegar a como aquí. Hasta la base, sí. Incisión a los 23. Esta es una forma de entrar en el abdomen es transumbilical. Es relativamente más rápido y también estéticamente mucho más agradable. Y baja aquí y sube o puedes Ve aquí para hacer abajo. Está bien, esto es tuyo. Quédate con el cuchillo ahora. No, no, quédate con el cuchillo. Voy a conectar los puntos. Toma el Schnidt. Y seguir evirtiéndolo. Y, la grasa en el medio es tu objetivo, que vas a dividir por la mitad. Así que sigue adelante. Todas estas cosas, sí, esto es solo sí, piel, sí. Y luego sigue persiguiendo a este tipo, y esto lo guardo todo el camino - Es decir, el objetivo está aquí. Así que sí, sigue evirtiendo. Así que iría justo en el medio, correcto. Me quedo con el segundo Schnidt. Manténgalo en segundo lugar. Así que de esta manera estás rápidamente en el abdomen. Justo ahí. Me llevaré un Kocher. Yo tomaré el puerto. ¿Está el puerto 9 o el 8? 12, supongo. Y llévate a este tipo. ¿Podemos tener una T inversa de unos 12 grados, por favor? Cámara, por favor. Me quedo con el reductor. Y luego la mesa todo el camino. Gracias. Por lo tanto, la colocación del puerto es similar a la laparoscópica pero, por lo general, en una sola línea. Así que al menos un dedo de ancho aquí. Tomaré el cuchillo. Solo parece una pequeña adherencia allí. Por lo tanto, la incisión es de... es una incisión clásica de McBurney. Y a este se le puede hacer un poco de trampa. Así que voy a ir aquí, un poco. Así que es solo una incisión endeble allí. Así que necesitas al menos como otro dedo de ancho, para que pueda ir así. Está bien, pónganse, está bien, otro. Así que estamos controlando la entrada Con la mano izquierda, intercambiaremos. Entonces Claire va a poner uno, por lo general, otro dedo del ancho, Así que es como en algún lugar aquí. Déjame limpiar mi cámara. Ocho de la transferencia. ¿Te importa si lo nivelo? Por supuesto que sí. Su presión arterial es una especie de... Sí, no hay problema. ¿Quieres que bajemos el neumo? Sí. Sí, sigue adelante. Sí, eres bueno. Podemos, podemos entrar.

CAPÍTULO 3

Así que Trong, he abierto ese puerto solo para que lo sepas. Cuando ella esté dentro, puedes cerrar el puerto. ¿Podemos tener una T inversa de lo que él pueda tolerar? Sí, solo voy a comprobarlo Una presión arterial más. Bien. 10 grados también será bueno. Bien. Gracias. ¿Debería esperar hasta... No, podemos seguir. Sí, sí. ¿Quieres, quieres limpiarlo una vez? Sí. Sí. ¿Aquí mismo? Sí. Así que ya puedes ver la vesícula biliar Está un poco enojado y también edematoso. Entonces, mostrando que está inflamado. La elección de los instrumentos aquí puede ser diferente. Por lo general, algunas personas usan la cámara en el número dos y luego use el brazo número cuatro para retraer la vesícula biliar sobre el hígado. Me gusta hacerlo de la manera tradicional donde tendremos dos agarradores en el número uno y en el número dos, y luego, por lo general, un Maryland para la disección en el número cuatro. Vigila la punta de esa cánula, por favor. Tiene que estar a la vista, por favor. Así que encuentro esto como algo natural evolución de la laparoscópica debido a la agarres y sus agarres son similares. Como dije, algunas personas tienen la cámara en dos Y luego usan el número cuatro para retraer el fondo del ojo sobre el hígado.

CAPÍTULO 4

Voy a empezar por ti. Así que voy a usar este brazo para... Ya puedes verlo aquí, Allí hay algunas adherencias. ¿Está caliente mi Maryland? Sí, tu Maryland está caliente. Sin embargo, está en tres. Así que estos son los signos reveladores, obviamente, de la inflamación bastante significativa de antes. ¿Puede que tenga que eructar mi número uno? Bien. Cuando estés listo. Sí. Está bien, golpeando. Se puede ver la vesícula biliar está parcialmente cubierto por las adherencias. Por lo tanto, hay una reciente -como ustedes saben, está la Clasificación de la gravedad de la enfermedad en zonas verdes. Es posible que necesite la patita neuro. Bien, tenemos algunos. Como dije, esto es, ya sabes, Estoy usando mis instrumentos de muñeca aquí para exponer Esto es significativamente difícil desde el punto de vista laparoscópico.

CAPÍTULO 5

La parte lateral siempre es más segura, como puedes ver aquí, No ves nada con claridad. Entonces, vamos a empezar lateralmente porque sabemos que es bastante seguro... Para definir. Así que lo más probable, o lo que puedes ver es, Este es el ganglio linfático más probable que esté allí. Tomaré la hamburguesa neuro cuando tengas la oportunidad. De nuevo, todavía no estoy completamente diseccionado, Pero se trata de un ganglio linfático y, por lo general, el La arteria está justo detrás del ganglio linfático, como sabemos. Y ese es un hito Eso es muy importante en casos difíciles. Y entonces voy a sostener la vesícula biliar lateralmente, Y esto me ayuda muchas veces como puedes ver. Así que es una especie de disección contundente. Es como lo que harías con un cacahuete, ¿sabes? Una de las cosas robóticamente es que Realmente no sabes lo fuerte que estás tirando. Y por eso es muy importante mirar la tensión de los tejidos a medida que lo haces. Y puedes usar esto a tu favor Y hacer esto unas cuantas veces. Parece un movimiento de la nada, pero lo hago incluso por laparoscopia con un Kittner, Y de hecho abre ese plano, la mayoría de las veces. Así que, de nuevo, lo que acabamos de hacer, ya sabes, De nuevo, por vía laparoscópica, es un poco más difícil de hacer porque aquí tenemos instrumentos de muñeca, Y por eso es un poco más fácil hacer lo que acabamos de hacer. Entonces, pueden ver la arteria, está justo aquí. Y lo más probable es que sea como frente al conducto. Estoy usando esta disección contundente. Voy a hacer eso medialmente solo para ver... Todo este tejido. Como puedes ver, de nuevo, aquí hay una inflamación significativa. La colocación del conducto está detrás. Justo ahí. En caso de duda, vuelve a lo básico, ¿verdad? Así que vas a abrir la pared del fondo. Está muy cicatrizado. Quiero decir que esto podría ser CBD en tienda de campaña. Y creo que lo es. ¿Ves eso? Mira esto, aquí mismo. Así que, ya sabes cómo es la tienda... Y así es como, ya sabes, ocurren las lesiones de las vías biliares, que tú, ya sabes, lo guardas Y luego piensas que este es el quístico. Si no fuéramos a diseccionar esto, Sentirás que esto es lo quístico. Es muy, ya sabes, una tienda de campaña, es muy burlado. Creo que este es el quístico. Es muy corto Y rechoncho, ¿sabes? Es muy... ¿Ves eso? Sí. Por lo tanto, la arteria es anterior. Todavía tenemos que limpiar todas estas cosas para asegurarse de que no haya nada más. No puede ser más que dos cosas. ¿Puedo tener una hamburguesa neuro fresca? Sí. Y esto todavía es como, Como pueden ver se ve muy gordito aquí, ¿verdad? Bien. Puedes tomar a este chico y darnos uno nuevo. Así que voy a trabajar en esto aquí para asegurarme de que que todo esto no es nada. Tenemos la base de la vesícula biliar. Probablemente sea una rama posterior aquí, ¿justo aquí? Estoy tratando de aclarar esto. Así que esto podría ser una pequeña rama posterior, Pero lo definiremos un poco mejor. ¿Qué fue eso? El cuarto brazo izquierdo golpeó la cámara. Bien, entonces tenemos hígado aquí. La base de la vesícula biliar aquí. Probablemente tenemos aquí una rama posterior muy diminuta. Esta es la arteria, y este es el conducto. Solo voy a exponer un poco la base de la vesícula biliar. Podemos ver que esta es la base de la vesícula biliar aquí. Quiero decir, puedes ver esto desde el otro lado, pero aparte de eso, creo que tenemos la opinión. ¿Estás de acuerdo? Seguro. ¿Cuál? ¿Éste? Probablemente sea una rama posterior. Volveré a tomar una nueva hamburguesa. Neuro pattie fuera. Muy bien, ahí vamos, mejor. Ahora se puede ver con claridad, ¿verdad? Así que esta es la base de la vesícula biliar justo ahí. La rama posterior también se está dividiendo allí. Este es el... Entonces, este es el quístico anterior, conducto, rama posterior y base. Bien, ¿estás de acuerdo? ¿Alguna pregunta? ¿Harías algo más o menos? ¿Comentarios, Claire? No. ¿Eres feliz? ¿Estás contento con esto? Sí. ¿Sí? ¿Bien? Bien.

CAPÍTULO 6

Vamos a tomar los clips, Y entonces ella se hará cargo. Bien. Bien. Muy bien, ¿salir del armario? Sí. Entrando. Muy bien, saliendo del clóset. Entrando. Probablemente tome tijeras después de esto solo para quitarme esa arteria de en medio. - [Voz masculina] Está bien. Salir del armario. Salir con tijeras. Entrando. Salir del armario. Sí. Toma tres clips. ¿Sí? Sí. Lo siento, solo estábamos luchando con el clip. Bien. Déjame decirte que esto sería Muy difícil laparoscópicamente. Tijeras. Está bien, salir del armario. Entrando. Tijeras sin calor. Bien. Salir del armario. Está bien, podemos tener calor en las tijeras. Bien.

CAPÍTULO 7

Bien, ahora te toca a ti. Así que vas a estar en este avión, aquí. Deberías ser capaz de tomarte tu tiempo. Simplemente no te metas en la vesícula biliar. Para que puedas ver el edema. Sí. Puedo ver que todavía está muy, muy inflamado. Así que la ventaja aquí, Claire, es que realmente puedes tirar con tu mano izquierda Ahora que todo es gratis. Realmente puedes tirar al mismo tiempo. Usa tu muñeca aquí. Intenta hacer esto si quieres, como hacer esto, y puedes tener estos ángulos allí, ¿sabes? De nuevo, esto es más difícil por vía laparoscópica. Aquí puedes quedarte en ese avión. Es casi como el perfecto... Tómate tu tiempo. Dale la vuelta. ¿Tenemos el evacuador de humos o? Sí, está en marcha. Está bien, está bien. Tiene un flujo alto. Bien. ¿Listo? Empieza por aquí, sólo haz esto primero, sí. Sí. Sí, lo completaría. Acércate solo un toque. Mantenlo en el centro y más o menos... Puedes acercarte un poco si quieres. ¿Quieres que esto esté abierto, o...? Sí. Aquí mismo. Lo agarraría aquí, más abajo, Agarrar aquí no va a ser útil. Acercar. Justo ahí. Puedes ver ese avión claro justo ahí. Solo manténgalo firme en su mano izquierda. No trates de moverte demasiado. Tienes una cosa bonita, solo sigue adelante donde tienes el avión. Así que estás muy allá, y esto es todo como superficial, así que lo haría, ya sabes, Haz esto primero aquí mismo y luego tal vez incluso dale la vuelta. Así que espera, no puedes ver, así que dale la vuelta. Simplemente, simplemente, ya sabes, no tiene que entrar en el coágulo. Sí, empieza por ahí, exactamente. Fácil, lento. ¿Tienes una hamburguesa neuro para limpiar, si quieres limpiar? Sí, ahí lo tienes, sí. No quiere entrar en la vesícula biliar. Lo estás haciendo muy bien. Está bien, está bien. Puedes continuar de esta manera si quieres, eso es fácil. Y todo el camino si quieres, sí. Ese es el avión, ¿verdad? Sí. Deja que se separe por sí solo. Sí. Sigue trabajando ahí, sí. Puedes limpiar tus puntas si quieres. Tal vez ir hacia delante y ver. Aquí, sugeriría, permítanme mostrarles a lo que me refiero y luego te haces cargo. Ya que estás luchando un poco allí. Lo que yo haría es simplemente, ya sabes, Haz primero la parte fácil, ¿verdad? Entonces, ¿ves lo que estoy haciendo? Entonces, sé que esto es vesícula biliar aquí, así que voy a, ya sabes, ir en este avión que sé que es bueno, ¿sabes? Como aquí. Creo que el avión está como aquí. En realidad, esta es la cápsula hepática. Ah, casi. ¿Se puede succionar? Sí. ¿Puedo quitar el gatillo? Sí. Gracias. Continúe y succione allí durante un minuto. Sí. Oh, succión justo ahí. Succión. Sí. Perfecto. Estoy tratando de no chupar todo el... Está bien. Sí. Muy bien, bien. Está bien. Succión aquí, justo allí. Así que creo que este es, es como, un avión tan fino. Como aquí está la cápsula hepática como allí mismo. Y luego este es el avión justo ahí. Está bien, retiraré las tijeras. ¿Realmente se puede succionar una vez más rápido? En el interior también, sí. Bien. Sí, sí, sí. Tomaré las tijeras. La evacuación de humo sigue encendida. ¿Qué es el...? Si está encendido, ¿puedes ponerlo en 300? ¿Puedes ponerlo a 350? ¿Piensas aquí? Probablemente necesitaremos un poco de succión aquí solo para limpiar cosas. Bien. Un seg. Sí, adelante. Más aquí arriba. Bien. ¿Quieres recuperar las tijeras? Sí. Así que voy a quedarme en la cima del hígado aquí. Allí hay una gran piedra. Estamos cruzando sin ninguna razón. Necesito un poco de succión y luego esta cosa de nuevo. Es grande, muy raído, y por eso se ve así. Pero es como, ya sabes, 50 CC. Sí. Sí. Creo que ahí tenemos una piedra. Sí, solo asegúrate de que lo recordemos. Sí. Dos piedras, ¿verdad? ¿Podemos limpiar las puntas de esto? No vayas en el hígado, sí. Lo siento Claire, no fue óptimo. El hígado es tan friable. El evacuador de humo parece ser un poco... ¿370 tal vez? ¿Vas a estar listo para la cámara? Sí.

CAPÍTULO 8

Bien. Bien. Muy bien, saliendo la cuarta. Me das otro instrumento. No cierres, tenemos un par de piedras aquí. Esto se puede eliminar de manera diferente. Necesito un instrumento en lugar de tijeras. Está bien, entonces sal con tus tijeras. Sí. ¿También se puede limpiar la cámara? Bien. Hay un par de piedras aquí, Pero primero tenemos que succionar aquí. Solo lateralmente, mantente lateral. No te acerques a los clips, sí. Creo que lo tuyo está obstruido. La succión nunca se esconderá, uno para eso del evacuador de humo. Muy bien. Podemos desacoplarnos. Un par de piedras aquí, en realidad. Me gustaría conseguirlo. Así que como puedes ver, muy inflamado, Pared de la vesícula biliar extremadamente inflamada. Y como dije, ya sabes, no es fácil laparoscópicamente, Lo más probable es que hubiéramos abierto. Porque no se obtiene esa vista. Y luego, cuando hay un pequeño agujero, se convierte en un gran agujero. Esa es una historia habitual. Pero me alegro de que nos hayamos quedado laparoscópicos. Sí. ¿Y puedes darle un instrumento? Así que si puedes entrar y simplemente sostener el hígado, sí. ¿Puedes deprimir esto un poco? La succión es muy, muy débil. Como, no sé, incluso ahora es débil. Esto es solo riego. Todavía débil. ¿Podemos ponerlo en 350 o algo así? En realidad no está mal. Fíjate en el, quiero decir, está bastante claro. Solo quería ver si puedo ver a esa pareja de piedrecitas que había. Ten cuidado con lo que estás retrayendo. Y no era como... miraba la cosa muy magnificada Y la hemorragia, no era nada. Está bien. Sí. Menos que... Yo diría que menos de, sí, tal vez 50. No veo ninguna piedra grande. ¿Y tú? Podríamos mirar a nuestro alrededor. No veo ninguno. Sí, creo que fue muy magnificado En el, tenemos los grandes en la bolsa. Yo me quedo con el resto. ¿Puedes nivelarlo? Espera el resto, quiero que esté realmente seco. Así que esperaría. Voy a tomarlo de mi puerto. Bien. Entonces tengo un tiro directo. Bien, ¿puedes alejarte y mostrarme este puerto? ¿Puedes sostener ese puerto? Sí. Y dirígelo hacia el hígado, por favor. Sí, seguir dirigiendo. Hay que dirigir. Sí. Dirígelo hacia arriba. Sí. Acercar. No, con el... Sí, perfecto. Sí, eso es todo. Muy bien. Local en la aguja.

CAPÍTULO 9

¿Cuánto vas a gastar este tiempo? Ese centenar. ¿El centenar completo? Sí. Bien. Así que 50 más 50. ¿Cuánto pesa? Pesa 67. Oh, sí, 50 por 50. Sí. Más de 50. Vale, más local. No sé si puedes mirar aquí. Tal vez usar a este tipo. Este es el bloque TAP laparoscópico que estamos administrando a la pared abdominal anterior para disminuir el dolor postoperatorio. Y el principio aquí es que tomas la aguja y van casi en el plano preperitoneal, luego vuelve un poquito, y ahora puedes ver el transversalis algo así como que se elevan. El haz neurovascular se encuentra entre el transversales y oblicuas internas. Así que de esta manera estás inyectando en ese plano para dar la anestesia a la pared abdominal anterior. Bonito, sí. Así que la mitad en ese lugar y luego la otra mitad más abajo. Así que creo que un poco en el plano preperitoneal allí. Así que vuelves un poco. Puedes elegir otro punto si quieres, sí. Está bien, ve allí. Vamos aquí. Está bien, sí. Ahí, está bien, está bien. Sí. Solo inyectarlo todo, sí. Gas apagado y todas las luces encendidas, por favor.

Podemos usar eso para la fascia, para aumentar la fascia. Es una piedra grande y una vesícula biliar grande. Necesitamos dos retractores S y una mesa, por favor. Y necesitamos que esté relajado durante 10 o 15 minutos. Gracias. Gracias. ¿Está en marcha? Está bien, hagámoslo también de este lado, creo. Obtienes las piedras si quieres. Me gusta exprimir las piedras en la parte superior. ¿Piensas en la piel? No, solo una gran vesícula biliar. Muy bien, escucharemos a Trong. O Bovie. Dios, siéntelo. Muy bien, ahora que hemos hecho una incisión un poco más grande, Vamos a cerrar la fascia con múltiples suturas. Así que Kochers multiplicado por dos. Muy bien, punto. Así que haremos uno en la parte superior y otro en la parte inferior. Así que haremos dos más grandes, fuera, sí. Vamos a pasar por aquí, tal vez, sí. ¿Hemostático eso? Y otro. No lo cortes, sí, solo chasquea. Sí, chasquido. ¿Ahora quieres abrazar a este tipo, tal vez? Sí. Y te muestro la esquina. Creo que es todo el camino. Vamos a retomar. Así que si quieres volver a agarrar esto con el Kocher. Y yo iré aquí y luego lo haremos ¿Un tercero para golpear esto? Necesitaremos otro punto. Está bien, limpiemos esa esquina, sí. La nueva puntada. Creo que es la capa de abajo. Espera un segundo. Permítanme retomar esto. Yo empataría este primero. Sí, adelante. Sí. ¿Comienzas aquí? Sí. Cada sutura tiene una aguja. Creo que esto es como estar atrapado en algo. Déjame... No te cortes todavía. No te cortes. Cortaremos al final. S retractor, por favor. Y la fascia está cerrada. Cuatro, cinco. Bien, ¿podemos hacer otro? Bien. Así que quédate con ese. Pero a estos dos se les puede cortar O tal vez incluso cortar a este tipo. Solo este tipo. Está bien, vuelva a cargar la aguja en esos y solo incorporar la piel. Gracias. Así que, esencialmente, esto crea el ombligo. Básicamente, vas a hacer esto para que puedas tomar el tuyo. Seguro. Sí. Y será la parte superior del ombligo para ti. Sí. Uno, dos. Sí. ¿Tienes tus dos? Entonces, está bien, vas a cerrar esto a eso. Así que tienes un lado, vas a conseguir el otro. Pero antes de eso, permítanme hacer este lado aquí. Está bien, puedes cortar. Nada de cola, por favor. Perfecto. Aguja hacia atrás. 4-0, está ahí. Arrepentido. Corta la mía, por favor. Gracias. Ahí está esa aguja de vuelta. Me quedo con un 4-0.

CAPÍTULO 10

Así que, como viste, el procedimiento salió bien. La diferencia clave entre un enfoque robótico con un abordaje laparoscópico es esencialmente La visualización de la vesícula biliar y las estructuras esenciales, Y lo que es más importante, algunos de los movimientos de la muñeca que tenemos dentro del abdomen. La mayoría de las cirugías de vesícula biliar, como sabemos, se realiza por vía laparoscópica. Sin embargo, para las personas que tienen un IMC más alto o los que tienen un hígado muy grande, donde la vesícula biliar es difícil de retraer sobre el hígado o esencialmente aquellos pacientes que han tenido intervenciones previas como la colecistostomía percutánea tenemos una ventaja significativa cuando hacemos esto robóticamente. Pacientes a los que se les han colocado tubos de colecistostomía previamente tienen una inflamación significativa y que hace que La disección es significativamente difícil. Sin embargo, con el enfoque robótico podemos ver que esta disección y la visión crítica, es mucho más fácil en comparación con el abordaje laparoscópico.