Robotik Yardımlı Laparoskopik İnterval Kolesistektomi

Akut kolesistit, vakaların yaklaşık% 90-95'inde safra kesesi taşları safra kesesi veya kistik kanalın boynuna gömülü hale geldiğinde ortaya çıkar. Semptomlar akut sağ üst kadran ağrısı, ateş, mide bulantısı ve sıklıkla yeme ile ilişkili kusmayı içerebilir. Akut kolesistitte genellikle safra kesesi duvar kalınlaşması, ödem, safra kesesi şişmesi, perikolesistik sıvı ve pozitif sonografik Murphy bulgusu görüntüleme bulguları vardır. Bununla birlikte, akut kolesistit büyük ölçüde kalıcı sağ üst kadran (RUQ) ağrısının ve safra kesesi taşlarının yerleşiminde RUQ'nun palpasyonunda buna bağlı hassasiyetin klinik bir tanısıdır. Standart tedavi, tekrarlayan kolesistit veya safra kesesi taşlarının sekellerini önlemek için bir kolesistektomidir. Kolesistektominin zamanlaması, inflamasyon derecesini yansıtan semptomların uzunluğuna bağlıdır.  Burada, altı günlük akut kolesistit semptomları ile başvuran ve başlangıçta antibiyotiklerle tedavi edilen 74 yaşında bir erkek olgu sunulmaktadır. Ağrısı düzelen ve sistemik enfeksiyon belirtisi olmayan hastaya interval robotik kolesistektomi uygulandı. Bu makale ve ilgili video, prosedürün ilgili tarihçesini, değerlendirmesini ve ameliyat adımlarını açıklamaktadır.

Akut kolesistit; interval robotik kolesistektomi.

Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 200.000 hasta akut kolesistitten etkilenmektedir ve yaklaşık% 90-95'i safra kesesi veya kistik kanalın boynuna gömülü bir safra taşından kaynaklanır. Semptomlar akut sağ üst kadran (RUQ) ağrısı, ateş, mide bulantısı ve genellikle yemek yeme ile ilişkili kusmayı içerebilir. ¹ Safra kesesi taşlarının biliyer kolik olarak adlandırılan geçici tıkanıklığı nedeniyle de ağrı oluşabilir. Bu rahatsızlık doğada büyür ve azalır ve genellikle zamanla düzelir. Bir hasta altı saatten fazla kalıcı ağrı yaşadığında, akut kolesistitten şüphelenilir. ² 

Akut kolesistitte genellikle safra kesesi duvar kalınlaşması, ödem, safra kesesi şişmesi, perikolesistik sıvı ve pozitif sonografik Murphy bulgusu görüntüleme bulguları vardır. Bununla birlikte, akut kolesistit büyük ölçüde kalıcı RUQ ağrısının ve genellikle safra kesesi taşlarının varlığında RUQ'nun palpasyonunda ilişkili hassasiyetin klinik bir tanısıdır. Özellikle yaşlılarda kolesistit ile ilişkili önemli morbidite ve mortalite vardır ve safra kesesi gangreni, perforasyon ve ampiyem gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. ³ Bu nedenle, tanıyı takiben erken kolesistektomi, uygun hasta popülasyonunda kolesistitin altın standart tedavisi olmaya devam etmektedir.

Araştırmalar, erken laparoskopik kolesistektominin, semptom başlangıcından sonraki 1-3 gün içinde, daha iyi hasta sonuçları, daha az postoperatif komplikasyon, daha kısa hastanede kalış süresi ve geç cerrahi müdahaleye kıyasla daha düşük hastane maliyetleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. ¹ Bununla birlikte, hastaların semptom başlangıcından birkaç gün sonra, genellikle sağlık sigortasının olmaması, sağlık hizmetlerine erişimde zorluk veya ev ilaçlarına yönelik ilk girişim nedeniyle ortaya çıkması nadir değildir. Semptomların başlamasından bu yana 5-7 günden fazla zaman geçmişse, semptomların 72 saatlik semptomlardan sonra kolesistektominin subakut dönemde ek konversiyon veya komplikasyon riski olmadan yapılabileceğini gösteren bazı veriler olsa da, merkezimizdeki kurumsal uygulama, iltihabın azalmasına izin vermek için aralıklı kolesistektomi için 4-6 hafta beklemeyi tercih etme eğilimindedir. ⁴

Son birkaç on yılda, laparoskopik kolesistektomi kolesistitli hastalar için standart operasyon haline geldi, hatta orta veya şiddetli kolesistitli hastalarda güvenli kabul edildi. ⁵ Son yayınlar, robot yardımlı ve laparoskopik kolesistektomiler arasında güvenlik ve etkinlik açısından benzer sonuçlar göstermiştir; Bununla birlikte, robotik yardımlı kolesistektomiler, hastanede kalış süresinin kısaldığını ve beklenmedik gece yatışlarının daha az olduğunu göstermiştir. ⁶ 

Bu olgudaki hasta 74 yaşında erkek hastaydı ve altı günlük RUQ karın ağrısı ile acil servise başvurdu. Ağrı ilk olarak akşam yemeğinden bir saat sonra başlayan ve hastanın uyumasını engelleyen keskin, bıçak saplanır tarzda bir ağrı ile geldi. Ertesi gün, ağrı biraz düzeldi, ancak yemekten sonra tekrarladı. Bu ağrı bulantı ve kanlı olmayan, safra olmayan kusma ile ilişkilendirildi. Ertesi hafta boyunca, hasta anoreksiyayı onayladı, ancak RUQ ağrısında hafif bir iyileşme oldu. Evde 102.3 ° F'lik bir ateşi ölçtükten sonra, safra kesesi patolojisi endişesi göz önüne alındığında laboratuvar ve RUQ ultrason (RUQUS) sipariş eden birinci basamak doktorunu (PCP) ziyaret etti. Hasta herhangi bir safra kesesi sorunu öyküsünü veya benzer sağ üst kadran ağrısı deneyimini reddetti. Laboratuvarlar, toplam 1.4 bilirubin dışında büyük ölçüde dikkat çekiciydi. RUQUS'da safra kesesi boynunda gömük taş, yukarı akış safra kesesi şişliği ve diffüz duvar kalınlaşması izlendi. Sonografik Murphy'nin işareti negatifti ve duktal dilatasyon yoktu. Akut kolesistit endişesi göz önüne alındığında, daha sonra daha fazla değerlendirme için acil servise sevk edildi.

Hastanın akut kolesistitinin daha ileri yönetimi için cerrahiye konsülte edildi. Hasta başvurdu ve IV sıvı ve IV antibiyotik başlandı. Laparoskopik kolesistektomi başlangıçta ertesi gün için planlanmış olsa da, hastanın yaklaşık bir hafta boyunca uzun süren semptomları göz önüne alındığında, hastayla riskleri ve faydaları tartıştıktan sonra, antibiyotiklerle nonoperatif tedaviyi sürdürmek için toplu bir karar verildi. Sonraki 24-48 saat boyunca hastanın ağrısı kontrol altına alındı ve diyeti tolere edildiği gibi ilerletildi. Hastane seyrinin geri kalanı karmaşık değildi ve sonuçta hasta stabil durumda taburcu edilmek için uygun kabul edildi. 7 günlük bir kursu tamamlamak için IV'ten oral antibiyotiklere geçirildi. Hasta yaklaşık üç hafta sonra interval kolesistektomi konusunu tartışmak için akut bakım cerrahisi kliniğine başvurdu. Hastaneye yatırılmasından bu yana, sıkı bir düşük yağlı diyet uyguladığını ve tekrarlayan herhangi bir semptomu olmadığını bildirdi. Karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, ateş, titreme veya sarılığı reddetti.

Hastanın geçmiş tıbbi öyküsü hiperlipidemi, hipotiroidizm, glokom, bilateral katarakt ve benign prostat hiperplazisi açısından dikkat çekiciydi. Hastanın daha önce herhangi bir ameliyat öyküsü yoktu. Hasta, kolesistitin antibiyotiklerle tedavi edilmesini takiben semptomlarda düzelme olmasına rağmen, tekrarlayan kolesistit veya safra kesesi taşlarının diğer sekelleri riski göz önüne alındığında, kanama, enfeksiyon, koledok yaralanması, safra sızıntısı, tutulan taşlar, yakındaki yapıların yaralanması, gelecekteki prosedürlere duyulan ihtiyaç dahil olmak üzere cerrahinin risklerini anlayarak, aralıklı robotik kolesistektomi geçirme arzusunu dile getirdi. veya açık bir prosedüre dönüştürme.

Odaklanmış fizik muayene, hasta sırtüstü pozisyonda ve özellikle RUQ'ya odaklanarak yapıldı. Hasta normal vital bulguları ile afebril idi. Nörolojik olarak hasta uyanıktı ve kişiye, yere ve zamana yönelikti. Solunumu, normal solunum çabası ile oda havasında zahmetsiz bir şekilde sağlandı.

Karın yumuşaktı ve RUQ'da derin palpasyona karşı sadece hafif bir hassasiyet vardı. Bağırsak sesleri normoaktifti ve takdir edilen bir geri tepme hassasiyeti yoktu.

Hastanın tam kan sayımı, elektrolitleri ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Bu vakada yukarıda bahsedilen RUQUS dışında ek bir görüntüleme çalışmasına gerek yoktu veya elde edilmedi.

Hasta ameliyathaneye getirildi ve sırtüstü pozisyona getirildi. Sedasyon için midazolam uygulandı ve fentanil, propofol ve roküronyum ile genel anestezi indüksiyonu yapıldı. Perioperatif mikrobiyal kapsama için bir kerelik 2 g Sefazolin dozu verildi. Karın daha sonra standart şekilde hazırlandı ve örtüldü ve sert bir durma zaman aşımı yapıldı.

12 mm'lik transumbilikal insizyon yapıldı ve direkt görüş altında 12 mm'lik robotik port yerleştirilerek açık Hassan tekniği ile pnömoperitoneum elde edildi. Karın insüflasyonu yapıldıktan sonra yapılan kamera incelemesinde trokar yerleştirilmesi üzerine iyatrojenik bir yaralanma olmadığı tespit edildi. Daha sonra ikisi sağ hemiabdomende ve biri sol üst kadranda olmak üzere doğrudan görüş altında karın içine üç adet 8 mm'lik port sokuldu. Daha sonra robot, operatif hedef alanı belirleyip sıfırladıktan sonra standart şekilde yerleştirildi.

Safra kesesi tespit edildi ve kalınlaşmış bir duvar ve omental yapışıklıklar ile devam eden iltihaplanma olduğu takdir edildi. Omental yapışıklıklar diseke edildi ve safra kesesi biri fundusta, diğeri infundibulumda olmak üzere iki kavrayıcı ile sefalad geri çekildi.

Daha sonra Lund'un lenf düğümünü ve safra kesesinin kistik kanal ve kistik arter ile birleştiği yeri belirlemek için Calot üçgeninde dikkatli bir diseksiyon yapıldı. Kritik güvenlik görüntüsü alındıktan sonra, kistik kanal kliplendi ve kalan kistik kanal kütüğünde iki klips ve safra kesesi tarafında bir klips ile kesildi. Aynı teknik, kistik arterin küçük bir şüpheli arka dalı ile birlikte kistik arteri klipslemek ve kesmek için kullanıldı.

Safra kesesi karaciğer fossa yatağından elektrokoter diseksiyonu ile safra kesesi duvarındaki küçük bir delikten minimal dökülme ile çıkarıldı. Safra kesesi daha sonra ekstra karın yoluyla sabitlenen bir Endo Catch torbasına yerleştirildi. Karaciğer yatağı daha sonra herhangi bir kanama açısından incelendi ve hemostatik toz sprey uygulaması ile birlikte elektrokoter ile hemostaz doğrulandı. Ameliyat bölgesi irrigasyon ve aspirasyon yapıldı ve ağrı kontrolü için laparoskopik TAP blokları uygulandı.

Robot yuvadan çıkarıldı ve laparoskopik portlar doğrudan görüntüleme altında çıkarıldı. Safra kesesi daha sonra göbek portundan çıkarıldı ve küçük safra kesesi taşları olacak şekilde palpe edildi. Daha sonra patolojik analiz için gönderildi. Tüm port bölgelerine lokal anestezik uygulandı. Umbilikal porttaki fasya sekiz rakamlı 0 Vicryl sütür ile kapatıldı. Tüm port bölgelerindeki cilt 4-0 Monocryl sütürlerle kapatıldı. Tüm cerrahi bölgeler yıkandı, kurutuldu ve pansuman yapıldı. Hastanın anestezikleri daha sonra tersine çevrildi. Hasta ekstübe edildi ve prosedürü iyi tolere ettikten sonra stabil durumda PACU'ya nakledildi.

Kolesistit ile ilgili olarak, antibiyotiklerle nonoperatif tedavi, perkütan kolesistostomi tüpü (PCT) yerleştirilmesi ve kolesistektomi dahil olmak üzere birçok tedavi seçeneği vardır.

Hafif akut taşlı kolesistit ve önemli komorbiditeleri olan hastalarda antibiyotik tedavisi nonoperatif tedavi için bir seçenektir. Bununla birlikte, bu, hastaları tekrarlayan kolesistit ve diğer kolelitiyazis sekelleri için risk altına sokar. 65 yaşın üzerindeki hastaların yaklaşık% 33'ünde nonoperatif tedaviyi takiben semptomlar nüks gelişecektir. ⁷ Ek olarak, 65 yaş üstü bireylerde nonoperatif yönetimle ilişkili iki yıllık takipte laparoskopik kolesistektomi (%15,2) ile ilişkili olana kıyasla daha yüksek ahlak (%29,3) vardır. ¹

Perioperatif riski yüksek olan ancak biliyer sepsise sekonder safra kesesi dekompresyonu gerektiren bireyler için PCT yerleştirilebilir. Laparoskopik kolesistektomiye kıyasla PCT ile ilişkili işlem sonrası komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır (%65'e karşı %12). ¹ Bununla birlikte, retrospektif analiz, PCT ile tedavi edilen akut kolesistitli hastalarda, aralıklı kolesistektomi geçirmeseler bile, PCT'nin çıkarılmasını takiben yaklaşık% 90'ının komplikasyon veya tekrarlayan biliyer sepsis olmadan iyileşeceğine dair kanıtlar göstermiştir. Bu, özellikle cerrahi müdahale için uygun olmayan hastalarda PCT'yi tek başına uygun bir seçenek haline getirir. ⁸

Cerrahi aday olan hastalarda, kolesistitin en uygun tedavisi kolesistektomidir. On yıllardır laparoskopik kolesistektomi, açık kolesistektomiye göre altın standart olmuştur. Obezite ve çoklu komorbiditeler gibi faktörler hastanın açık hastalığa geçiş riskini artırır. ⁹ Robotik yardım, laparoskopik cerrahiye göre üç boyutlu görme, altı hareket derecesi ve gelişmiş cerrah ergonomisi dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunsa da, şimdiye kadarki literatür, perioperatif sonuçlar, güvenlik ve etkinlik açısından robotik yardımlı ve laparoskopik kolesistektomiler arasında karşılaştırılabilir sonuçlar göstermiştir. ¹⁰ Robotik kolesistektomilerin ameliyat süresinin ve müteakip maliyetin arttığı belirtilmektedir, ancak özellikle ileri karaciğer veya kompleks safra kesesi hastalığı olan hastalarda açık konversiyon ve safra kaçağı riskini azaltabilirler. ¹¹ Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, robotik yardımlı kolesistektominin hastanede kalış süresi, tahmini kan kaybı ve açık cerrahiye geçiş olasılığının daha düşük olması açısından laparoskopik tekniklere göre üstün olduğu kabul edildi. ¹²

Kurulum süresini ve toplam ameliyat süresini önemli ölçüde azaltmak için yaklaşık 16-32 robotik kolesistektomi için cerrahi bir ekip gerektiği tahmin edilmektedir. ¹¹ Özellikle, cerrahlar laparoskopik cerrahi ilk tanıtıldığında öğrenme eğrisinin üstesinden geldikçe, üstün perioperatif faydalar, zamanla yeni bakım standardı haline gelmesine neden oldu. ¹³

Kolesistektomi, kolesistit veya diğer safra yolu patolojileri ile başvuran hastalar için yaygın bir prosedürdür. Burada, esas olarak başvuru sırasındaki semptomlarının uzunluğu, hasta tercihi ve cerrah deneyiminin bir kombinasyonu tarafından yönlendirilen robotik yardımlı bir aralıklı kolesistektomi tanımladık. Hasta, herhangi bir intraoperatif komplikasyon ve minimal kan kaybı olmadan prosedürü iyi tolere etti.

Ameliyat sonrası, hasta ağrı yönetimi için 5 tablet 5 mg oksikodon reçetesi ile aynı gün eve taburcu edilebildi. Ameliyattan iki hafta sonra klinik ziyareti sırasında ağrısının iyi kontrol edildiğini bildirdi. Anatomik patoloji kronik kolesistit ve kolelitiazis olarak incelendi.

Robotik yardımlı kolesistektomi hem akut hem de kronik kolesistit için elektif bir seçenek olarak düşünülmelidir. Mükemmel perioperatif sonuçlara, güvenliliğe ve etkinliğe sahiptir ve özellikle ileri karaciğer veya kompleks safra kesesi hastalığı olan hastalarda açık dönüşüm ve safra kaçağı riskini azaltabilir. ^11,12

Bu işlemde özel bir ekipman, alet veya implant kullanılmamıştır.

Çıkar çatışmalarına ilişkin ilgili açıklama yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu vakayı JOMI'de sunmamıza izin verdiği için hastaya teşekkür ederiz.