Colecistectomia de intervalo laparoscópica assistida por robótica

A colecistite aguda ocorre quando os cálculos biliares são impactados no colo da vesícula biliar ou no ducto cístico em aproximadamente 90 a 95% dos casos. Os sintomas podem incluir dor aguda no quadrante superior direito, febre, náuseas e vômitos, muitas vezes associados à alimentação. A colecistite aguda geralmente apresenta achados de imagem de espessamento da parede da vesícula biliar, edema, distensão da vesícula biliar, líquido pericolecístico e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. No entanto, a colecistite aguda é em grande parte um diagnóstico clínico de dor persistente no quadrante superior direito (quadrante superior direito) e sensibilidade associada à palpação do quadrante superior direito no contexto de cálculos biliares. O tratamento padrão é uma colecistectomia para prevenir colecistite recorrente ou sequelas de cálculos biliares. O momento da colecistectomia depende da duração dos sintomas, que refletem o grau de inflamação.  Apresentamos aqui o caso de um homem de 74 anos que apresentou seis dias de sintomas de colecistite aguda e que foi inicialmente tratado com antibióticos. Após melhora da dor e ausência de sintomas sistêmicos de infecção, ele foi submetido a uma colecistectomia robótica intervalada. Este artigo e o vídeo associado descrevem a história, a avaliação e as etapas operatórias pertinentes do procedimento.

Colecistite aguda; colecistectomia robótica intervalada.

Aproximadamente 200.000 pacientes nos Estados Unidos são afetados por colecistite aguda a cada ano, com cerca de 90 a 95% sendo causados por um cálculo biliar impactado no colo da vesícula biliar ou ducto cístico. Os sintomas podem incluir dor aguda no quadrante superior direito (quadrante superior direito), febre, náusea e vômito frequentemente associados à alimentação. ¹ A dor também pode ser produzida devido à obstrução temporária dos cálculos biliares, que é denominada cólica biliar. Esse desconforto está aumentando e diminuindo por natureza e geralmente desaparece com o tempo. Uma vez que um paciente tenha tido dor persistente por mais de seis horas, suspeita-se de colecistite aguda. ^algarismo 

A colecistite aguda geralmente apresenta achados de imagem de espessamento da parede da vesícula biliar, edema, distensão da vesícula biliar, líquido pericolecístico e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. No entanto, a colecistite aguda é em grande parte um diagnóstico clínico de dor persistente no quadrante superior direito e sensibilidade associada à palpação do quadrante superior direito, geralmente na presença de cálculos biliares. Há morbidade e mortalidade significativas, principalmente em idosos, associadas à colecistite, e podem levar a complicações graves, como gangrena da vesícula biliar, perfuração e empiema. ³ Portanto, a colecistectomia precoce após o diagnóstico continua sendo o tratamento padrão-ouro da colecistite na população apropriada de pacientes.

A pesquisa demonstrou que a colecistectomia laparoscópica precoce, dentro de 1 a 3 dias após o início dos sintomas, está associada a melhores resultados para os pacientes, menos complicações pós-operatórias, menor tempo de internação hospitalar e menores custos hospitalares em comparação com a intervenção cirúrgica tardia, superior a 3 dias após o início. ¹ No entanto, não é incomum que os pacientes se apresentem vários dias após o início dos sintomas, geralmente devido à falta de seguro de saúde, dificuldade de acesso a cuidados de saúde ou tentativa inicial de remédios caseiros. Embora existam alguns dados que demonstram que uma colecistectomia após 72 horas de sintomas pode ser realizada no período subagudo sem risco adicional de conversão ou complicações, se mais de 5 a 7 dias se passaram desde o início dos sintomas, a prática institucional em nosso centro tende a favorecer a espera de 4 a 6 semanas pela colecistectomia intervalada para permitir que a inflamação diminua. ⁴

Nas últimas décadas, a colecistectomia laparoscópica tornou-se a operação padrão para pacientes com colecistite, mesmo sendo considerada segura naqueles com colecistite moderada ou grave. ⁵ Publicações recentes têm mostrado resultados semelhantes entre colecistectomias assistidas por robótica e laparoscópicas em termos de segurança e eficácia; no entanto, as colecistectomias assistidas por robótica demonstraram tempo reduzido de internação hospitalar e menos internações noturnas inesperadas. ⁶ 

O paciente neste caso era um homem de 74 anos que se apresentou ao pronto-socorro com seis dias de dor abdominal no quadrante superior direito. A dor veio primeiro com uma dor aguda e aguda que começou uma hora após o jantar e impediu o paciente de dormir. No dia seguinte, a dor melhorou um pouco, mas voltou depois de comer. Essa dor foi associada a náuseas e vômitos não sanguinolentos e não biliosos. Na semana seguinte, o paciente endossou anorexia, mas teve uma ligeira melhora na dor do quadrante superior direito. Depois de medir uma febre de 102,3 ° F em casa, ele visitou seu médico de cuidados primários (PCP), que solicitou laboratórios e um ultrassom RUQ (RUQUS) devido à preocupação com a patologia da vesícula biliar. O paciente negou qualquer história de problemas na vesícula biliar ou experiência de dor semelhante no quadrante superior direito. Os laboratórios foram em grande parte normais, exceto por uma bilirrubina total de 1,4. O RUQUS demonstrou um cálculo impactado no colo da vesícula biliar com distensão da vesícula biliar a montante e espessamento difuso da parede. O sinal ultrassonográfico de Murphy foi negativo e não houve dilatação ductal. Dada a preocupação com colecistite aguda, ele foi posteriormente encaminhado ao pronto-socorro para avaliação adicional.

A cirurgia foi consultada para tratamento adicional da colecistite aguda do paciente. O paciente foi internado e iniciado com fluidos intravenosos e antibióticos intravenosos. Embora uma colecistectomia laparoscópica tenha sido originalmente planejada para o dia seguinte, dados os sintomas prolongados do paciente por quase uma semana, depois de discutir os riscos e benefícios com o paciente, foi tomada uma decisão coletiva de buscar o tratamento não cirúrgico com antibióticos. Nas 24 a 48 horas seguintes, a dor do paciente foi controlada e sua dieta foi avançada conforme tolerado. O restante do curso hospitalar foi sem complicações e, por fim, o paciente foi considerado adequado para alta em condições estáveis. Ele foi transferido de antibióticos intravenosos para orais para completar um curso de 7 dias. O paciente apresentou-se à clínica de cirurgia de cuidados intensivos aproximadamente três semanas depois para discutir uma colecistectomia intervalada. Ele relatou que, desde sua internação, estava seguindo uma dieta rigorosa com baixo teor de gordura e não apresentava sintomas recorrentes. Negava dor abdominal, náuseas, vômitos, febre, calafrios ou icterícia.

A história médica pregressa do paciente foi notável por hiperlipidemia, hipotireoidismo, glaucoma, catarata bilateral e hiperplasia prostática benigna. Ele não tinha história cirúrgica prévia. Embora o paciente tenha melhorado os sintomas após o tratamento da colecistite com antibióticos, dado o risco de colecistite recorrente ou outras sequelas de cálculos biliares, ele expressou seu desejo de se submeter a uma colecistectomia robótica intervalada, compreendendo os riscos da cirurgia, incluindo sangramento, infecção, lesão do ducto biliar comum, vazamento biliar, cálculos retidos, lesão em estruturas próximas, necessidade de procedimentos futuros, ou conversão em um concurso público.

O exame físico focalizado foi realizado com o paciente em decúbito dorsal, com foco particular no quadrante superior direito. O paciente estava afebril com sinais vitais normais. Neurologicamente, o paciente estava alerta e orientado para pessoa, lugar e tempo. Sua respiração era inoperante em ar ambiente com esforço respiratório normal.

O abdome era macio, com apenas leve sensibilidade à palpação profunda no quadrante superior direito. Os ruídos hidroaéreos eram normoativos e não havia sensibilidade à descompressão brusca apreciada.

O hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática do paciente estavam dentro dos limites normais. Nenhum estudo de imagem adicional foi necessário ou obtido neste caso, além do RUQUS acima mencionado.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico e colocado em decúbito dorsal. Midazolam foi administrado para sedação e indução de anestesia geral com fentanil, propofol e rocurônio. Uma dose única de 2 g de cefazolina foi administrada para cobertura microbiana perioperatória. O abdômen foi então preparado e coberto da maneira padrão, e um tempo limite de parada brusca foi executado.

Foi feita uma incisão transumbilical de 12 mm e o pneumoperitônio foi obtido pela técnica de Hassan aberta com inserção de uma porta robótica de 12 mm sob visão direta. Após a insuflação do abdome, a inspeção da câmera revelou que nenhuma lesão iatrogênica foi feita na colocação do trocarte. Três portais de 8 mm foram então introduzidos no abdome sob visão direta - dois no hemiabdome direito e um no quadrante superior esquerdo. Em seguida, o robô foi acoplado da maneira padrão após identificar e zerar a área-alvo operacional.

A vesícula biliar foi identificada e foi apreciada como tendo inflamação contínua com uma parede espessada e aderências omentais. As aderências omentais foram dissecadas e a vesícula biliar foi retraída cefálica com duas pinças - uma no fundo e outra no infundíbulo.

Foi então feita uma dissecção cuidadosa no triângulo de Calot para identificar o linfonodo de Lund, bem como a junção da vesícula biliar com o ducto cístico e a artéria cística. Após a obtenção da visão crítica de segurança, o ducto cístico foi cortado e seccionado com dois clipes no coto do ducto cístico remanescente e um clipe no lado da vesícula biliar. A mesma técnica foi usada para cortar e atravessar a artéria cística, juntamente com um pequeno ramo posterior suspeito da artéria cística.

A vesícula biliar foi removida do leito da fossa hepática com dissecção por eletrocautério com derramamento mínimo de um pequeno orifício na parede da vesícula biliar. A vesícula biliar foi então colocada em uma bolsa Endo Catch, que foi presa extra-abdominalmente. O leito hepático foi então inspecionado quanto a qualquer sangramento, e a hemostasia foi confirmada com eletrocautério, juntamente com a aplicação de spray de pó hemostático. A área operatória foi irrigada e aspirada, e foram realizados bloqueios laparoscópicos TAP para controle da dor.

O robô foi desacoplado e as portas laparoscópicas foram removidas sob visualização direta. A vesícula biliar foi então removida através da porta umbilical e palpada para ter pequenos cálculos biliares. Em seguida, foi enviado para análise anatomopatológica. Anestésico local foi administrado em todos os locais portuários. A fáscia no portal umbilical foi fechada com uma sutura em forma de oito 0 Vicryl. A pele em todos os locais dos portos foi fechada com pontos de Monocryl 4-0. Todos os sítios cirúrgicos foram lavados, secos e curados. Os anestésicos do paciente foram então revertidos. Foi extubado e transportado para a SRPA em condição estável, tendo tolerado bem o procedimento.

Em relação à colecistite, existem várias opções de tratamento, incluindo manejo não cirúrgico com antibióticos, colocação de tubo de colecistostomia percutânea (PCT) e colecistectomia.

Para pacientes com colecistite calculosa aguda leve e comorbidades significativas, o tratamento com antibióticos é uma opção para o manejo não cirúrgico. No entanto, isso coloca os pacientes em risco de colecistite recorrente e outras sequelas da colelitíase. Aproximadamente 33% dos pacientes com mais de 65 anos desenvolverão uma recorrência dos sintomas após o tratamento não cirúrgico. ⁷ Além disso, há maior moralidade (29,3%) no acompanhamento de dois anos associada ao manejo não cirúrgico em indivíduos com mais de 65 anos, em comparação com a associada à colecistectomia laparoscópica (15,2%). ¹

Para indivíduos com alto risco perioperatório, mas que necessitam de descompressão da vesícula biliar secundária à sepse biliar, uma PCT pode ser colocada. Há algumas evidências que demonstram taxas mais altas de complicações pós-procedimento associadas a uma PCT em comparação com uma colecistectomia laparoscópica (65% vs 12%). ¹ No entanto, a análise retrospectiva mostrou evidências de que, em pacientes com colecistite aguda tratados com PCT, aproximadamente 90% se recuperarão sem complicações ou sepse biliar recorrente após a remoção da PCT, mesmo que não sejam submetidos a uma colecistectomia intervalada. Isso torna a PCT isoladamente uma opção viável, principalmente em pacientes inaptos para intervenção cirúrgica. ⁸

Em pacientes candidatos à cirurgia, o tratamento mais adequado da colecistite é a colecistectomia. Por décadas, a colecistectomia laparoscópica tem sido o padrão-ouro em comparação com a colecistectomia aberta. Fatores como obesidade e múltiplas comorbidades aumentam o risco de conversão do paciente para aberto. ⁹ Embora a assistência robótica ofereça várias vantagens sobre a cirurgia laparoscópica, incluindo visão tridimensional, seis graus de movimento e ergonomia aprimorada do cirurgião, a literatura até agora mostrou resultados comparáveis entre colecistectomias assistidas por robótica e laparoscópicas em termos de resultados perioperatórios, segurança e eficácia. ¹⁰ Observa-se que as colecistectomias robóticas aumentaram o tempo de operação e o custo subsequente associado a elas, mas podem reduzir o risco de conversão aberta e vazamento biliar, particularmente em pacientes com doença hepática avançada ou complexa da vesícula biliar. ¹¹ Em um estudo recente, a colecistectomia assistida por robótica foi considerada superior às técnicas laparoscópicas em termos de tempo de internação hospitalar, perda sanguínea estimada e menor probabilidade de conversão para cirurgia aberta. ¹²

Estima-se que uma equipe cirúrgica precise de cerca de 16 a 32 colecistectomias robóticas para diminuir significativamente o tempo de configuração e o tempo total de operação. ¹¹ Notavelmente, à medida que os cirurgiões superaram a curva de aprendizado da cirurgia laparoscópica quando ela foi introduzida pela primeira vez, os benefícios perioperatórios superiores resultaram em ela se tornar o novo padrão de atendimento com o tempo. ¹³

A colecistectomia é um procedimento comum para pacientes que apresentam colecistite ou outra patologia biliar. Aqui descrevemos uma colecistectomia de intervalo assistida por robótica, que foi impulsionada principalmente por uma combinação da duração de seus sintomas na apresentação, preferência do paciente e experiência do cirurgião. O paciente tolerou bem o procedimento, sem complicações intraoperatórias e perda sanguínea mínima.

No pós-operatório, o paciente pôde receber alta no mesmo dia com prescrição de 5 comprimidos de oxicodona 5 mg para controle da dor. Durante sua visita clínica duas semanas após a cirurgia, ele relatou que sua dor havia sido bem controlada. A anatomia anatomopatológica foi revisada como colecistite crônica com colelitíase.

Uma colecistectomia assistida por robótica deve ser considerada como uma opção eletiva para colecistite aguda e crônica. Tem excelentes resultados perioperatórios, segurança e eficácia, e pode reduzir o risco de conversão aberta e vazamento biliar, particularmente em pacientes com doença hepática avançada ou complexa da vesícula biliar. ^11,12

Nenhum equipamento, ferramenta ou implante especial foi usado neste procedimento.

Nenhuma divulgação relevante de conflitos de interesse.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecemos ao paciente por nos dar permissão para apresentar este caso no JOMI.