Robotic-Assisted Laparoscopic Interval Cholecystectomy(로봇 보조 복강경 간격 담낭 절제술)

급성 담낭염은 약 90-95%의 사례에서 담석이 담낭 목이나 낭관에 침범될 때 발생합니다. 증상으로는 급성 우측 상부 사분면 통증, 발열, 메스꺼움 및 종종 식사와 관련된 구토가 포함될 수 있습니다. 급성 담낭염은 일반적으로 담낭 벽 비후, 부종, 담낭 팽창, 담낭 주위액 및 양성 초음파 Murphy 징후의 영상 소견이 있습니다. 그러나 급성 담낭염은 주로 담석 환경에서 RUQ의 촉진에 대한 지속적인 우측 상부 사분면(RUQ) 통증 및 관련 압통의 임상적 진단입니다. 표준 치료법은 재발성 담낭염 또는 담석 후유증을 예방하기 위한 담낭 절제술입니다. 담낭 절제술의 시기는 염증의 정도를 반영하는 증상의 길이에 따라 달라집니다.  여기에서는 6일 동안 급성 담낭염 증상을 보인 74세 남성의 사례를 소개하는데, 처음에는 항생제로 관리되었습니다. 통증이 호전되고 전신 감염 증상이 사라진 후, 그는 인터벌 로봇 담낭 절제술을 받았습니다. 이 문서와 관련 비디오는 절차의 관련 역사, 평가 및 작동 단계에 대해 설명합니다.

급성 담낭염; 간격 로봇 담낭 절제술.

미국에서 매년 약 200,000명의 환자가 급성 담낭염을 앓고 있으며, 약 90-95%는 담낭 또는 낭포관의 목에 가라앉은 담석에 의해 발생합니다. 증상에는 급성 우측 상부 사분면(RUQ) 통증, 발열, 메스꺼움 및 종종 식사와 관련된 구토가 포함될 수 있습니다. ¹ 통증은 담석의 일시적인 폐색으로 인해 발생할 수도 있는데, 이를 담즙성 산통이라고 합니다. 이 불편함은 자연적으로 왁싱되고 약해지며 일반적으로 시간이 지남에 따라 해결됩니다. 환자가 6시간 이상 통증이 지속되면 급성 담낭염을 의심합니다. ² 개 

급성 담낭염은 일반적으로 담낭 벽 비후, 부종, 담낭 팽창, 담낭 주위액 및 양성 초음파 Murphy 징후의 영상 소견이 있습니다. 그러나 급성 담낭염은 주로 담석이 있는 상태에서 RUQ 촉진 시 지속적인 RUQ 통증 및 관련 압통의 임상 진단입니다. 특히 노인에서 담낭염과 관련된 이환율과 사망률이 높으며 담낭 괴저, 천공 및 축농증과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다. ³ 따라서, 진단 후 조기 담낭절제술은 적절한 환자 집단에서 담낭염의 황금 표준 관리로 남아 있습니다.

연구에 따르면 증상 발현 후 1-3일 이내에 조기 복강경 담낭 절제술을 시행하면 발병 후 3일 이상의 늦은 수술 개입에 비해 환자 결과가 개선되고, 수술 후 합병증이 감소하며, 입원 기간이 짧아지고, 병원 비용이 절감되는 것으로 나타났습니다. ¹ 그러나 환자가 증상 발현 후 여러 일 후에 내원하는 것은 드문 일이 아니며, 일반적으로 건강 보험이 없거나 의료 서비스를 이용하기 어렵거나 가정 요법에 대한 초기 시도로 인해 발생합니다. 증상 72시간 후 담낭절제술이 아급성기에 전환이나 합병증의 추가 위험 없이 시행될 수 있음을 보여주는 일부 데이터가 있지만, 증상 발현 후 5-7일 이상이 경과한 경우 우리 센터의 기관 관행은 염증이 가라앉을 수 있도록 4-6주 간격 담낭절제술을 기다리는 것을 선호하는 경향이 있습니다. ⁴ 개

지난 수십 년 동안 복강경 담낭 절제술은 담낭염 환자를 위한 표준 수술이 되었으며, 중등도 또는 중증의 담낭염 환자에게도 안전한 것으로 간주됩니다. ⁵ 최근 간행물에서는 안전성과 효능 측면에서 로봇 보조 담낭 절제술과 복강경 담낭 절제술 간에 유사한 결과를 보여주었습니다. 그러나 로봇 보조 담낭 절제술은 입원 기간이 단축되고 예기치 않은 야간 입원이 감소하는 것으로 나타났습니다. ⁶ 개 

이 사례의 환자는 74세 남성으로 6일 동안 RUQ 복통으로 응급실에 내원했습니다. 통증은 먼저 날카롭고 찌르는 듯한 통증으로 나타났는데, 저녁 식사 후 한 시간 후에 시작되어 환자가 잠을 이루지 못하게 했다. 다음 날, 통증은 다소 호전되었지만, 식사 후 재발했다. 이 통증은 메스꺼움과 피가 섞이지 않고 담즙이 없는 구토와 관련이 있었다. 그 다음 주에 환자는 식욕 부진을 호소했지만, RUQ 통증은 약간 개선되었다. 집에서 102.3°F의 열을 측정한 후 그는 주치의(PCP)를 방문하여 담낭 병리에 대한 우려를 고려하여 실험실과 RUQ 초음파(RUQUS)를 주문했습니다. 환자는 담낭 문제의 병력이나 유사한 우측 상부 사분면 통증의 경험을 부인했습니다. 실험실에서는 총 빌리루빈 수치가 1.4인 것을 제외하고는 크게 눈에 띄지 않았습니다. RUQUS는 담낭 경부에 충격된 결석이 상류 담낭 팽창 및 확산성 벽 두꺼워짐을 보여주었습니다. 초음파 Murphy의 징후는 음성이었고 유관 확장은 없었습니다. 급성 담낭염에 대한 우려를 감안하여 그는 이후 추가 검사를 위해 응급실로 이송되었습니다.

환자의 급성 담낭염에 대한 추가 관리를 위해 수술을 상담했습니다. 환자는 입원하여 정맥 수액과 정맥 항생제를 복용하기 시작했습니다. 당초 복강경 담낭절제술은 다음 날로 계획되었으나, 환자의 증상이 1주일 가까이 지속됨에 따라 환자와 위험성과 이점에 대해 논의한 후 항생제를 사용한 비수술적 관리를 추구하기로 집단적으로 결정했다. 다음 24-48시간 동안, 환자의 통증은 조절되었고, 그의 식단은 견딜 수 있는 수준으로 진행되었다. 나머지 병원 과정은 복잡하지 않았고 최종적으로 환자는 안정적인 상태로 퇴원하는 것이 적절하다고 판단되었습니다. 그는 7일 과정을 마치기 위해 IV에서 경구용 항생제로 전환했습니다. 환자는 약 3주 후 급성 치료 수술 클리닉에 내원하여 인터벌 담낭 절제술에 대해 논의했습니다. 그는 병원에 입원한 이후 엄격한 저지방 식단을 따르고 있으며 재발하는 증상은 없었다고 보고했습니다. 그는 복통, 메스꺼움, 구토, 발열, 오한, 황달 등을 부인했다.

환자의 과거 병력은 고지혈증, 갑상선 기능 저하증, 녹내장, 양측 백내장 및 양성 전립선 비대증으로 유명했습니다. 그는 이전에 수술 이력이 없었습니다. 환자는 항생제로 담낭염을 치료한 후 증상이 호전되었지만, 재발성 담낭염 또는 기타 담석 후유증의 위험을 감안할 때 출혈, 감염, 총담관 손상, 담즙 누출, 잔류 결석, 주변 구조물의 손상, 향후 절차의 필요성 등 수술의 위험을 이해하고 인터벌 로봇 담낭 절제술을 받고 싶다는 의사를 밝혔습니다. 또는 열린 프로시저로 변환할 수 있습니다.

집중 신체 검사는 RUQ에 특히 중점을 두고 환자를 누운 자세로 수행되었습니다. 환자는 정상적인 활력 징후로 열이 나 있었다. 신경학적으로 환자는 기민하고 사람, 장소, 시간에 집중했다. 그의 호흡은 정상적인 호흡 노력으로 실내 공기 위에서 힘들지 않았다.

복부는 부드러웠고 RUQ의 깊은 촉진에 대한 가벼운 부드러움만 있었습니다. 장 소리는 정상적이었고 반동 압통은 인식되지 않았습니다.

환자의 전체 혈구 수, 전해질 및 간 기능 검사는 정상 범위 내에 있었습니다. 이 경우 앞서 언급한 RUQUS를 제외하고는 추가적인 이미징 연구가 필요하거나 얻어지지 않았습니다.

환자는 수술실로 옮겨져 누운 자세를 취했습니다. 진정을 위해 미다졸람을 투여하고, 펜타닐, 프로포폴, 로쿠로늄으로 전신 마취 유도를 시행했다. 수술 전후 미생물 커버리지를 위해 2g Cefazolin의 1회 투여를 실시했습니다. 그런 다음 표준 방식으로 복부를 준비하고 드레이프한 다음 하드 스톱 타임아웃을 수행했습니다.

12mm 탯줄 절개를 하고, 직접 시야 아래에 12mm 로봇 포트를 삽입하는 개방형 Hassan 기술을 통해 폐복막을 얻었습니다. 복부를 삽입한 후 카메라 검사 결과 투관침 장착 시 의인성 손상은 없는 것으로 나타났습니다. 그런 다음 3개의 8mm 포트를 직접 시야를 통해 복부에 삽입했는데, 2개는 오른쪽 반구에, 1개는 왼쪽 상부 사분면에 있습니다. 다음으로, 로봇은 작동 대상 영역을 식별하고 영점 조정한 후 표준 방식으로 도킹되었습니다.

담낭이 확인되었고, 담낭 벽이 두꺼워지고 유착이 있는 지속적인 염증이 있는 것으로 확인되었습니다. 오멘탈 유착을 절개하고, 담낭을 두 개의 집게로 수축시켰는데, 하나는 안저에, 다른 하나는 안저에 있었다.

그런 다음 Lund의 림프절과 담낭과 낭포관 및 낭포성 동맥의 접합부를 확인하기 위해 Calot의 삼각형에서 신중한 절개가 이루어졌습니다. 안전성에 대한 비판적 견해를 얻은 후, 낭관을 자르고 나머지 낭관 그루터기에 두 개의 클립과 담낭 쪽에 한 개의 클립으로 절제했습니다. 낭포성 동맥의 의심되는 작은 후방 분지와 함께 낭포성 동맥을 자르고 절제하는 데 동일한 기술이 사용되었습니다.

담낭 벽의 작은 구멍에서 최소한의 유출로 전기 소작 절개를 통해 간 포사 침대에서 담낭을 제거했습니다. 그런 다음 담낭을 Endo Catch 백에 넣고 복부로 고정했습니다. 그런 다음 간침대에 출혈이 있는지 검사하고 전기 소작과 지혈 분말 스프레이를 사용하여 지혈을 확인했습니다. 수술 부위에 세척 및 흡입을 실시하고 통증 조절을 위해 복강경 TAP 차단을 수행했습니다.

로봇은 도킹을 해제하고 복강경 포트를 제거하여 직접 시각화했습니다. 그런 다음 탯줄을 통해 담낭을 제거하고 촉진하여 작은 담석을 만들었습니다. 그런 다음 병리학적 분석을 위해 보냈습니다. 모든 항구 지역에서 국소 마취제가 투여되었습니다. 배꼽 포트의 근막은 8자 0 Vicryl 봉합사로 닫혔습니다. 모든 항구 현장의 피부는 4-0 모노크릴 봉합사로 봉합되었습니다. 모든 수술 부위를 씻고 말리고 옷을 입혔습니다. 그런 다음 환자의 마취제를 역전시켰습니다. 그는 발관을 하고 절차를 잘 견뎌낸 안정적인 상태로 PACU로 이송되었습니다.

담낭염에 관해서는 항생제를 사용한 비수술적 관리, 경피적 담낭절개관(PCT) 삽입, 담낭절제술 등 다양한 치료법이 있습니다.

경증 급성 결석성 담낭염 및 중증 동반 질환이 있는 환자의 경우 항생제 치료가 비수술적 관리를 위한 옵션입니다. 그러나 이로 인해 환자는 재발성 담낭염 및 기타 담석증 후유증의 위험에 처하게 됩니다. 65세 이상 환자의 약 33%는 비수술적 관리 후 증상이 재발합니다. ⁷ 또한, 65세 이상 개인의 비수술적 관리와 관련된 2년 추적 관찰에서 도덕성(29.3%)이 복강경 담낭 절제술(15.2%)과 관련된 것에 비해 더 높았다. ¹ 개

수술 전후 위험이 높지만 담즙 패혈증에 이차적으로 담낭 감압술이 필요한 개인의 경우 PCT를 배치할 수 있습니다. PCT와 관련된 시술 후 합병증의 비율이 복강경 담낭 절제술에 비해 더 높다는 것을 보여주는 몇 가지 증거가 있습니다(65% 대 12%). ¹ 그러나 후향적 분석에 따르면 PCT로 관리되는 급성 담낭염 환자의 경우 약 90%가 간격 담낭절제술을 받지 않더라도 PCT 제거 후 합병증 또는 재발성 담도 패혈증 없이 회복됩니다. 따라서 PCT 단독은 특히 외과적 개입에 적합하지 않은 환자에게 실행 가능한 옵션입니다. ⁸ 개

수술 대상자인 환자에서 담낭염의 가장 적절한 관리는 담낭절제술입니다. 수십 년 동안 복강경 담낭 절제술은 개복 담낭 절제술과 비교했을 때 최고의 표준이었습니다. 비만 및 여러 동반 질환과 같은 요인은 환자의 개구로 전환될 위험을 증가시킵니다. ⁹ 로봇 보조는 복강경 수술에 비해 3차원 시야, 6도의 움직임, 개선된 외과 의사의 인체공학적 특성 등 여러 가지 이점을 제공하지만, 지금까지의 문헌은 수술 전후 결과, 안전성 및 효능 측면에서 로봇 보조 절제술과 복강경 담낭 절제술 간에 유사한 결과를 보여주었습니다. ¹⁰ 로봇 담낭 절제술은 수술 시간과 그에 따른 비용이 증가하는 것으로 알려져 있지만, 특히 진행성 간 또는 복합 담낭 질환이 있는 환자에서 개방 전환 및 담즙 누출의 위험을 줄일 수 있습니다. ¹¹ 최근 연구에서는 로봇 보조 담낭 절제술이 병원 입원 기간, 예상 출혈량, 개복 수술로의 전환 가능성 낮음 측면에서 복강경 기술보다 우수한 것으로 간주되었습니다. ¹²명

수술 팀이 약 16-32회의 로봇 담낭 절제술을 통해 설정 시간과 총 수술 시간을 크게 줄이는 데 필요한 것으로 추정됩니다. ¹¹ 주목할 만한 점은, 복강경 수술이 처음 소개되었을 때 외과 의사들이 복강경 수술의 학습 곡선을 극복하면서, 수술 전후의 우수한 이점으로 인해 시간이 지남에 따라 복강경 수술이 새로운 표준 치료법이 되었습니다. ¹³명

담낭 절제술은 담낭염 또는 기타 담도 병리가 있는 환자를 위한 일반적인 절차입니다. 여기에서 우리는 로봇 보조 간격 담낭 절제술에 대해 설명했는데, 이는 주로 제시 시점의 증상 길이, 환자 선호도 및 외과 의사 경험의 조합에 의해 주도되었습니다. 환자는 수술 중 합병증 없이 수술을 잘 견뎌냈고 출혈도 최소화되었습니다.

수술 후, 환자는 통증 관리를 위해 5mg 옥시코돈 5정을 처방받고 당일 퇴원할 수 있었습니다. 수술 후 2주 후에 병원을 방문했을 때, 그는 통증이 잘 조절되었다고 보고했습니다. 해부병리학은 담석증을 동반한 만성 담낭염으로 검토되었다.

로봇 보조 담낭 절제술은 급성 및 만성 담낭염 모두에 대한 선택적 옵션으로 간주되어야 합니다. 수술 전후 결과, 안전성 및 효능이 우수하며, 특히 진행성 간 또는 복합 담낭 질환 환자에서 개방 전환 및 담즙 누출의 위험을 줄일 수 있습니다. ^11,12년

이 절차에는 특별한 장비, 도구 또는 임플란트가 사용되지 않았습니다.

이해 상충에 대한 관련 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 사례를 JOMI에 제시할 수 있도록 허락해 주신 환자에게 감사드립니다.