ロボット支援腹腔鏡下胆嚢摘出術

急性胆嚢炎は、胆石が胆嚢の頸部または嚢胞管に埋圧されることで、約90〜95%の症例で発生します。症状には、急性の右上腹部の痛み、発熱、吐き気、しばしば食事に伴う嘔吐などがあります。急性胆嚢炎は一般的に、胆嚢壁の肥厚、浮腫、胆嚢膨張、胆嚢周囲積液、超音波マーフィー陽性の画像所見が見られます。しかし、急性胆嚢炎は主に、胆石の設置時に右上腹部(RUQ)の持続性痛みとそれに伴う圧痛を伴う臨床診断です。標準的な治療は、再発性胆嚢炎や胆石の後遺症を防ぐための胆嚢摘出術です。胆嚢摘出術のタイミングは、炎症の程度を反映した症状の長さに依存します。 ここでは、急性胆嚢炎の症状が6日間続いた74歳の男性の症例を紹介します。彼は当初抗生物質で管理されました。痛みが改善し全身的な感染症状がなくなった後、彼は間期ロボット胆嚢摘出術を受けました。この記事および関連動画では、手術の関連する経緯、評価、手術手順について説明しています。

急性胆嚢炎;インターバルロボット胆嚢摘出術。

アメリカ合衆国では毎年約20万人の患者が急性胆嚢炎にかかり、そのうち約90〜95%が胆嚢の頸部や嚢胞管に胆石が詰まることが原因です。症状には、急性右上腹部(RUQ)の痛み、発熱、吐き気、そしてしばしば食事に伴う嘔吐が含まれることがあります。¹ 胆石の一時的な閉塞による痛みも生じ、これを胆道性コリックと呼びます。この不快感は増減の波があり、通常は時間とともに解消されます。患者が6時間以上持続する痛みがある場合、急性胆嚢炎が疑われます。² 

急性胆嚢炎は一般的に、胆嚢壁の肥厚、浮腫、胆嚢膨張、胆嚢周囲積液、超音波マーフィー陽性の画像所見が見られます。しかし、急性胆嚢炎は主に慢性的な右上腹部の痛みと、通常胆石の存在下での触診時の圧痛の臨床診断です。胆嚢炎には特に高齢者に多くの罹患率や死亡率があり、胆嚢壊疽、穿孔、膿胸などの重篤な合併症を引き起こすことがあります。^{したがって} 、診断後の早期胆嚢摘出術は、適切な患者集団における胆嚢炎のゴールドスタンダードとして維持されています。

研究により、症状発症から1〜3日以内の早期腹腔鏡胆嚢摘出術は、発症後3日以上後の遅い手術介入と比較して、患者の転帰改善、術後合併症の減少、入院期間の短縮、入院費の低減と関連していることが示されています。¹ しかし、患者が症状発症後数日間にわたり症状を発覚させることは珍しくなく、これは健康保険の欠如、医療へのアクセスの困難、または家庭療法の初期試みが原因であることが多いです。症状が72時間経過した後の胆嚢摘出術は亜急性期に転換や合併症のリスクなしに行えるというデータもありますが、症状発症から5〜7日以上経過している場合、当センターの施設の診療では炎症を和らげるために4〜6週間間隔胆嚢摘出術を待つ傾向があります。⁴

過去数十年にわたり、腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆嚢炎患者の標準的な手術となり、中等度から重度の胆嚢炎の患者でも安全とされています。⁵ 最近の論文では、ロボット支援と腹腔鏡下胆嚢摘出術の間で安全性と有効性の面で類似した結果が示されています。しかし、ロボット支援胆嚢摘出術は入院期間の短縮と、予期せぬ一晩入院の減少が示されています。⁶ 

この症例の患者は74歳の男性で、6日間の右上腹部痛で救急外来に来院しました。痛みは最初、夕食後1時間後に鋭く刺すような痛みで現れ、患者は眠れなくなりました。翌日には痛みが多少改善しましたが、食事後に再発しました。この痛みは吐き気と、血を含まない胆汁性の嘔吐と関連していました。その後の1週間で、患者は拒食症を認めましたが、上腹部痛はわずかに改善しました。自宅で102.3°Fの熱を測定した後、主治医(PCP)を訪れ、胆嚢の病理が懸念され、検査と右右腹部超音波検査(RUQUS)を指示されました。患者は胆嚢の問題や右上腹部の同様の痛みの経験はないと否定しました。検査結果は、総ビリルビン1.4以外はほとんど異常なしでした。RUQUSでは、胆嚢頸部に圧着石があり、上流の胆嚢膨張とびまん性壁の肥厚が認められました。超音波マーフィーの兆候は陰性で、導管拡張は認められませんでした。急性胆嚢炎の懸念から、その後救急外来に紹介され、さらなる評価を受けました。

急性胆嚢炎のさらなる管理のために外科が診察されました。患者は入院し、点滴と抗生物質の投与を開始しました。当初は翌日に腹腔鏡下胆嚢摘出術が予定されていましたが、患者の症状がほぼ1週間続いたことから、患者とリスクと利益について話し合った結果、抗生物質による非手術的治療を検討するという共同決定がなされました。その後24〜48時間で患者の痛みはコントロールされ、耐えられる範囲で食事が進められました。その後の入院期間は複雑さはなく、最終的に患者は安定した状態で退院が適切と判断されました。彼は点滴から経口抗生物質に移行し、7日間の療程を完了しました。患者は約3週間後に急性期外科クリニックに来院し、間期胆嚢摘出術について相談しました。入院後は厳格な低脂肪食を守っており、再発症状はなかったと報告しました。腹痛、吐き気、嘔吐、発熱、悪寒、黄疸は否定しました。

患者の既往歴には高脂血症、甲状腺機能低下症、緑内障、両側白内障、良性前立腺肥大が認められていました。彼にはこれまでの手術歴はありませんでした。患者は抗生物質による胆嚢炎治療後に症状が改善しましたが、再発性胆嚢炎やその他の胆石の後遺症のリスクを考慮し、出血、感染症、総胆管損傷、胆汁漏れ、結石の残留、近傍構造物の損傷、将来の手術の必要性などの手術リスクを理解し、間期ロボット胆嚢摘出術を受けたいと表明しました。 またはオープン手続きへの変換。

集中的な身体検査は、患者を仰臥状態で行い、特に上腹部に重点を置きました。患者は発熱し、バイタルサインは正常でした。神経学的には、患者は人、場所、時間に意識が向いていました。彼の呼吸は部屋の空気の中でも苦しくなく、呼吸努力も正常だった。

腹部は柔らかく、右上腹部の触診は軽度の圧痛から深い触診まででした。腸音は正常で、反跳による圧痛も認められませんでした。

患者の全血球数、電解質、肝機能検査は正常範囲内でした。このケースでは、前述のRUQUS以外に追加の画像検査は必要なかったり、取得されたりすることはありませんでした。

患者は手術室に運ばれ、仰向けの状態に置かれました。鎮静のためにミダゾラムが投与され、フェンタニル、プロポフォール、ロクロニウムを用いた全身麻酔の誘導が行われました。周術期微生物のカバーのためにセファゾリン2gを1回投与しました。その後、腹部を標準的な方法で準備・掛け、ハードストップタイムアウトが実施されました。

12mmの横臍切開を行い、12mmロボットポートを直接視線下で挿入したオープンハッサン法で肺を得ました。腹部を挿入した後、カメラ検査によりトロカーの挿入時に医源性損傷は認められませんでした。その後、腹部に直接視線下で3つの8mmポートが挿入され、右腹腹に2つ、左上腹部に1つ。次に、ロボットは標準的な方法でドッキングされ、作戦目標エリアを特定しゼロにしました。

胆嚢が特定され、壁が厚くなり、網膜癒着が続く炎症があることが評価されました。網膜癒着を剥離し、胆嚢は2つの握手(1つは眼底、もう1つは漏斗)で頭を引っ込めました。

その後、カロット三角部で慎重な解離を行い、ルンドのリンパ節と胆嚢と嚢胞管および嚢胞動脈の接合部を特定しました。安全性の重要な判断を得た後、嚢胞管は残る嚢胞管切断部に2つのクリップ、胆嚢側に1つのクリップで切断されました。同じ技術で嚢胞性動脈の切断と横断、さらに膀胱性動脈の後方支と疑われる小さな枝も切除しました。

胆嚢は肝窩床から電気焼灼解離で取り除かれ、胆嚢壁の小さな穴からの流出は最小限に抑えられました。胆嚢はエンドキャッチバッグに入れられ、腹部外で固定されました。その後、肝床に出血がないか検査し、電気焼灼と止血粉スプレーで止血を確認しました。手術部位は洗浄と吸引を行い、痛みのコントロールのために腹腔鏡下TAPブロックが行われました。

ロボットはドッキングから外され、腹腔鏡下のポートは直接可視化のもとで取り外されました。その後、臍帯ポートから胆嚢を切除し、触診で小さな胆石が見つかりました。その後、病理学的分析のために送られました。すべての港湾で局所麻酔が施されました。臍の扉のファシアは8字型の0ビクリル縫合糸で閉じられました。すべての港の皮膚は4-0モノクリル縫合糸で閉じられました。すべての手術部位は洗浄され、乾燥され、ドレッシングされました。その後、患者の麻酔が逆転されました。彼は管を抜かれ、手術に十分耐えた安定した状態でPACUに搬送されました。

胆嚢炎については、抗生物質による非手術的管理、経皮的胆嚢瘻管(PCT)挿入、胆嚢摘出術など複数の治療法があります。

軽度急性結石性胆嚢炎および重大な併存疾患の患者には、非手術的管理として抗生物質治療が選択肢となります。しかし、これにより患者は再発性胆嚢炎やその他の胆石症の後遺症のリスクにさらされます。65歳以上の患者の約33%は、非手術的管理後に症状の再発を発症します。⁷ さらに、65歳以上の個人では、2年追跡時に非手術管理に関連する道徳性(29.3%)が高く、腹腔鏡下胆嚢摘出術(15.2%)と比べて高いです。¹

術周期リスクが高いものの、胆道敗血症に二次的な胆嚢減圧が必要な方にはPCTを設置することができます。PCTは腹腔鏡下胆嚢摘出術と比べて術後合併症の発生率が高いという証拠もあります(65%対12%)。^しかし 、後ろ向き解析により、PCTで管理された急性胆嚢炎患者では、間隔胆束切除術を受けなくても、約90%が合併症や再発性胆汁漏血症なしに回復することが示されています。これにより、特に手術的介入に適さない患者に対しては、PCT単独が有効な選択肢となります。⁸

外科手術の候補者の場合、胆嚢炎の最も適切な治療は胆嚢摘出術です。数十年にわたり、腹腔鏡下胆嚢摘出術は開腹胆嚢摘出術と比べてゴールドスタンダードとされてきました。肥満や複数の併存症などの要因が患者の開腹症への転換リスクを高めます。^ロボット 支援は、三次元視力、6度の可動度、外科医の人間工学的改善など腹腔鏡手術に比べていくつかの利点がありますが、これまでの文献では、周術期の結果、安全性、有効性の面でロボット支援と腹腔鏡胆嚢摘出術の双方で同等の成果が示されています。¹⁰ ロボット胆嚢摘出術は手術時間の増加とそれに伴う費用の増加が指摘されていますが、特に進行した肝臓や複雑な胆嚢疾患の患者において、開放変換や胆汁漏れのリスクを減らす可能性があります。¹¹ 最近の研究では、ロボット支援胆嚢摘出術が入院期間、推定出血量、開腹手術への転換可能性の低い点で腹腔鏡技術よりも優れていると評価されました。¹²

手術チームが約16〜32件のロボット胆嚢摘出術を行えば、設置時間と総手術時間を大幅に短縮できると推定されています。¹¹ 注目すべきは、腹腔鏡手術が導入された際の学習曲線を外科医が克服したことで、優れた周術期の利益により、時間とともに新たな標準治療となりました。¹³

胆嚢摘出術は、胆嚢炎やその他の胆道病変を患う患者によく行われる処置です。ここでは、主に症状の持続期間、患者の好み、外科医の経験の組み合わせによって駆動されたロボット補助間期胆嚢摘出術を説明しました。患者は術中の合併症もなく、出血も最小限に抑えられ、手術に良好に耐えました。

術後、患者は痛み管理のために5mgのオキシコドン5錠を処方され、同日に自宅退院できました。術後2週間のクリニック受診時には、痛みがよくコントロールされていると報告しました。解剖病理は慢性胆嚢炎と胆石症として評価されました。

ロボット支援胆嚢摘出術は、急性および慢性胆嚢炎の両方に対して選択的選択肢として検討されるべきです。手術周期の転後期、安全性、有効性が優れており、特に進行した肝臓や複雑な胆嚢疾患の患者において、開放変換や胆汁漏れのリスクを減らす可能性があります。^11、12

この手術では特別な機器、工具、インプラントは一切使用されませんでした。

利益相反の関連開示はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

患者さんがJOMIでこの症例を発表する許可をくださったことに感謝します。