रोबोट-असिस्टेड लेप्रोस्कोपिक इंटरवल कोलेसिस्टेक्टोमी
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तीव्र कोलेसिस्टिटिस तब होता है जब लगभग 90-95% मामलों में पित्ताशय की थैली या सिस्टिक वाहिनी की गर्दन में पित्त पथरी प्रभावित हो जाती है। लक्षणों में तीव्र दाएं ऊपरी चतुर्थांश दर्द, बुखार, मतली और अक्सर खाने से जुड़े वमन शामिल हो सकते हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में आम तौर पर पित्ताशय की थैली की दीवार का मोटा होना, एडिमा, पित्ताशय की थैली का फैलाव, पेरिकोलेसिस्टिक द्रव और सकारात्मक सोनोग्राफिक मर्फी संकेत के इमेजिंग निष्कर्ष होते हैं। हालांकि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस काफी हद तक लगातार दाएं ऊपरी चतुर्थांश (आरयूक्यू) दर्द का नैदानिक निदान है और पित्त पथरी की स्थापना में आरयूक्यू के तालमेल पर संबंधित कोमलता है। मानक उपचार पित्त पथरी के आवर्तक कोलेसिस्टिटिस या अनुक्रम को रोकने के लिए एक कोलेसिस्टेक्टोमी है। कोलेसिस्टेक्टोमी का समय लक्षणों की लंबाई पर निर्भर करता है, जो सूजन की डिग्री को दर्शाता है। यहां हम एक 74 वर्षीय पुरुष का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने छह दिनों के तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया था, जिसे शुरू में एंटीबायोटिक दवाओं के साथ प्रबंधित किया गया था। उनके दर्द में सुधार और संक्रमण के कोई प्रणालीगत लक्षण नहीं होने के बाद, उन्होंने एक अंतराल रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी की। यह लेख और संबंधित वीडियो प्रक्रिया के प्रासंगिक इतिहास, मूल्यांकन और ऑपरेटिव चरणों का वर्णन करते हैं।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस; अंतराल रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी।
संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग 200,000 रोगी हर साल तीव्र कोलेसिस्टिटिस से प्रभावित होते हैं, लगभग 90-95% पित्ताशय की थैली या सिस्टिक वाहिनी की गर्दन में एक पित्त पथरी के कारण होता है। लक्षणों में तीव्र दाएं ऊपरी चतुर्थांश (आरयूक्यू) दर्द, बुखार, मतली और अक्सर खाने से जुड़े वमन शामिल हो सकते हैं। 1 पित्त पथरी के अस्थायी अवरोध के कारण भी दर्द उत्पन्न हो सकता है, जिसे पित्त शूल कहा जाता है। यह असुविधा प्रकृति में वैक्सिंग और घटती है, और आमतौर पर समय के साथ हल हो जाती है। एक बार जब एक मरीज को छह घंटे से अधिक समय तक लगातार दर्द होता है, तो तीव्र कोलेसिस्टिटिस का संदेह होता है। 2
तीव्र कोलेसिस्टिटिस में आम तौर पर पित्ताशय की थैली की दीवार का मोटा होना, एडिमा, पित्ताशय की थैली का फैलाव, पेरिकोलेसिस्टिक द्रव और सकारात्मक सोनोग्राफिक मर्फी संकेत के इमेजिंग निष्कर्ष होते हैं। हालांकि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस काफी हद तक लगातार आरयूक्यू दर्द और आरयूक्यू के तालमेल पर संबंधित कोमलता का नैदानिक निदान है, आमतौर पर पित्त पथरी की उपस्थिति में। विशेष रूप से बुजुर्गों में, कोलेसिस्टिटिस से जुड़ी महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर है, और इससे पित्ताशय की थैली गैंग्रीन, वेध और एम्पाइमा जैसी गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। 3 इसलिए, निदान के बाद प्रारंभिक कोलेसिस्टेक्टोमी उपयुक्त रोगी आबादी में कोलेसिस्टिटिस का स्वर्ण मानक प्रबंधन बना हुआ है।
अनुसंधान से पता चला है कि प्रारंभिक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, लक्षण शुरू होने के 1-3 दिनों के भीतर, बेहतर रोगी परिणामों, कम पश्चात की जटिलताओं, कम अस्पताल में रहने, और देर से सर्जिकल हस्तक्षेप की तुलना में कम अस्पताल की लागत से जुड़ा हुआ है, शुरुआत के 3 दिनों से अधिक। 1 हालांकि, रोगियों के लिए लक्षण शुरू होने के कई दिनों बाद पेश करना असामान्य नहीं है, आमतौर पर स्वास्थ्य बीमा की कमी, स्वास्थ्य देखभाल तक पहुंचने में कठिनाई, या घरेलू उपचार पर प्रारंभिक प्रयास के कारण। हालांकि कुछ आंकड़े दर्शाते हैं कि लक्षणों के 72 घंटों के बाद एक कोलेसिस्टेक्टोमी रूपांतरण या जटिलताओं के अतिरिक्त जोखिम के बिना सबस्यूट अवधि में किया जा सकता है, अगर लक्षणों की शुरुआत के बाद से 5-7 दिन से अधिक समय बीत चुका है, तो हमारे केंद्र में संस्थागत अभ्यास सूजन को कम करने की अनुमति देने के लिए अंतराल कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए 4-6 सप्ताह इंतजार करने का पक्ष लेता है। 4
पिछले कई दशकों में, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी कोलेसिस्टिटिस के रोगियों के लिए मानक ऑपरेशन बन गया है, यहां तक कि मध्यम या गंभीर कोलेसिस्टिटिस वाले लोगों में भी सुरक्षित माना जाता है। 5 हाल के प्रकाशनों ने सुरक्षा और प्रभावकारिता के मामले में रोबोट-सहायता प्राप्त और लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के बीच समान परिणाम दिखाए हैं; हालांकि, रोबोट-सहायता प्राप्त कोलेसिस्टेक्टोमी ने अस्पताल में रहने की कम लंबाई और कम अप्रत्याशित रात भर प्रवेश का प्रदर्शन किया है। 6
इस मामले में रोगी एक 74 वर्षीय पुरुष था जो आरयूक्यू पेट दर्द के छह दिनों के साथ आपातकालीन विभाग में पेश किया गया था। दर्द पहले एक तेज, छुरा दर्द के साथ आया था जो रात के खाने के एक घंटे बाद शुरू हुआ और रोगी को सोने से रोक दिया। अगले दिन, दर्द में कुछ सुधार हुआ था, लेकिन खाने के बाद पुनरावृत्ति हुई। यह दर्द मतली और गैर-खूनी, गैर-पित्त वमन से जुड़ा था। अगले सप्ताह में, रोगी ने एनोरेक्सिया का समर्थन किया लेकिन आरयूक्यू दर्द में मामूली सुधार हुआ। घर पर 102.3 डिग्री फ़ारेनहाइट के बुखार को मापने के बाद, उन्होंने अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) का दौरा किया, जिन्होंने पित्ताशय की थैली विकृति के लिए प्रयोगशालाओं और आरयूक्यू अल्ट्रासाउंड (आरयूक्यूएस) का आदेश दिया। रोगी ने पित्ताशय की थैली के मुद्दों के किसी भी इतिहास या इसी तरह के ऊपरी चतुर्थांश दर्द के अनुभव से इनकार किया। 1.4 के कुल बिलीरुबिन को छोड़कर लैब्स काफी हद तक अचूक थे। RUQUS ने पित्ताशय की थैली की गर्दन पर एक प्रभावित पत्थर का प्रदर्शन किया, जिसमें अपस्ट्रीम पित्ताशय की थैली का फैलाव और फैलाना दीवार मोटा होना था। सोनोग्राफिक मर्फी का संकेत नकारात्मक था, और कोई डक्टल फैलाव नहीं था। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए चिंता को देखते हुए, बाद में उन्हें आगे के मूल्यांकन के लिए आपातकालीन विभाग में भेजा गया।
रोगी के तीव्र कोलेसिस्टिटिस के आगे प्रबंधन के लिए सर्जरी से परामर्श किया गया था। रोगी को भर्ती कराया गया और IV तरल पदार्थ और IV एंटीबायोटिक दवाओं पर शुरू किया गया। हालांकि एक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी मूल रूप से अगले दिन के लिए योजना बनाई गई थी, लगभग एक सप्ताह तक रोगी के लंबे समय तक लक्षणों को देखते हुए, रोगी के साथ जोखिम और लाभों पर चर्चा करने के बाद, एंटीबायोटिक दवाओं के साथ गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन को आगे बढ़ाने के लिए एक सामूहिक निर्णय लिया गया था। अगले 24-48 घंटों में, रोगी के दर्द को नियंत्रित किया गया था, और उसका आहार सहन के रूप में उन्नत था। अस्पताल के शेष पाठ्यक्रम सरल थे, और अंततः रोगी को स्थिर स्थिति में छुट्टी के लिए उपयुक्त माना गया। उन्हें 7-दिवसीय पाठ्यक्रम पूरा करने के लिए IV से मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं में परिवर्तित किया गया था। रोगी को अंतराल कोलेसिस्टेक्टोमी पर चर्चा करने के लिए लगभग तीन सप्ताह बाद तीव्र देखभाल सर्जरी क्लिनिक में प्रस्तुत किया गया। उन्होंने बताया कि उनके अस्पताल में प्रवेश के बाद से, वह सख्त कम वसा वाले आहार का पालन कर रहे थे और उनके पास कोई आवर्तक लक्षण नहीं थे। उन्होंने पेट दर्द, मतली, उल्टी, बुखार, ठंड लगना या पीलिया से इनकार किया।
रोगी का पिछला चिकित्सा इतिहास हाइपरलिपिडिमिया, हाइपोथायरायडिज्म, ग्लूकोमा, द्विपक्षीय मोतियाबिंद और सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया के लिए उल्लेखनीय था। उनका कोई पिछला सर्जिकल इतिहास नहीं था। यद्यपि रोगी ने एंटीबायोटिक दवाओं के साथ कोलेसिस्टिटिस के उपचार के बाद लक्षणों में सुधार किया था, आवर्तक कोलेसिस्टिटिस या पित्त पथरी के अन्य अनुक्रम के जोखिम को देखते हुए, उन्होंने रक्तस्राव, संक्रमण, सामान्य पित्त नली की चोट, पित्त रिसाव, बरकरार पत्थरों, आस-पास की संरचनाओं की चोट, भविष्य की प्रक्रियाओं की आवश्यकता सहित सर्जरी के जोखिमों को समझते हुए, अंतराल रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने की इच्छा व्यक्त की, या एक खुली प्रक्रिया में रूपांतरण।
आरयूक्यू में विशेष ध्यान देने के साथ लापरवाह स्थिति में रोगी के साथ केंद्रित शारीरिक परीक्षा की गई थी। रोगी सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ ज्वर से ग्रस्त था। न्यूरोलॉजिकल रूप से रोगी सतर्क और व्यक्ति, स्थान और समय के प्रति उन्मुख था। उनकी सांस सामान्य श्वसन प्रयास के साथ कमरे की हवा पर अनियंत्रित थी।
आरयूक्यू में गहरी पैल्पेशन के लिए केवल हल्के कोमलता के साथ पेट नरम था। आंत्र ध्वनियाँ नॉर्मोएक्टिव थीं, और कोई पलटाव कोमलता की सराहना नहीं की गई थी।
रोगी की पूरी रक्त गणना, इलेक्ट्रोलाइट्स और यकृत समारोह परीक्षण सामान्य सीमा के भीतर थे। उपरोक्त RUQUS से अलग इस मामले में कोई अतिरिक्त इमेजिंग अध्ययन आवश्यक या प्राप्त नहीं किया गया था।
रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लाया गया और लापरवाह स्थिति में रखा गया। मिडाज़ोलम को बेहोश करने की क्रिया के लिए प्रशासित किया गया था, और फेंटेनल, प्रोपोफोल और रोकुरोनियम के साथ सामान्य संज्ञाहरण का प्रेरण किया गया था। पेरिऑपरेटिव माइक्रोबियल कवरेज के लिए 2 ग्राम सेफ़ाज़ोलिन की एक बार की खुराक दी गई थी। पेट तो तैयार किया गया था और मानक फैशन में लिपटी, और एक कठिन रोक टाइमआउट प्रदर्शन किया गया था.
एक 12-mm ट्रांसम्बिलिकल चीरा बनाया गया था, और न्यूमोपेरिटोनियम को प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत 12-mm रोबोट पोर्ट के सम्मिलन के साथ एक खुली हसन तकनीक के माध्यम से प्राप्त किया गया था। पेट को संक्रमित करने के बाद, कैमरे के निरीक्षण से पता चला कि ट्रोकार प्लेसमेंट पर कोई आईट्रोजेनिक चोट नहीं लगी थी। तीन 8-मिमी बंदरगाहों को तब प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पेट में पेश किया गया था - दाएं गोलार्ध में दो, और बाएं ऊपरी चतुर्थांश में एक। इसके बाद, रोबोट को ऑपरेटिव लक्ष्य क्षेत्र की पहचान करने और शून्य करने के बाद मानक फैशन में डॉक किया गया था।
पित्ताशय की थैली की पहचान की गई थी और एक मोटी दीवार और ओमेंटल आसंजनों के साथ चल रही सूजन की सराहना की गई थी। ओमेंटल आसंजनों को विच्छेदित किया गया था, और पित्ताशय की थैली को दो ग्रास्पर्स के साथ सेफलाड वापस ले लिया गया था - एक फंडस पर, और दूसरा इन्फंडिबुलम पर।
सावधानीपूर्वक विच्छेदन तब कैलोट के त्रिकोण पर किया गया था ताकि लुंड के लिम्फ नोड के साथ-साथ सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी के साथ पित्ताशय की थैली के जंक्शन की पहचान की जा सके। सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृश्य प्राप्त करने के बाद, सिस्टिक वाहिनी को क्लिप किया गया था और शेष सिस्टिक डक्ट स्टंप पर दो क्लिप और पित्ताशय की थैली की तरफ एक क्लिप के साथ ट्रांसेक्ट किया गया था। सिस्टिक धमनी की एक छोटी संदिग्ध पीछे की शाखा के साथ, सिस्टिक धमनी को क्लिप और ट्रांसेक्ट करने के लिए एक ही तकनीक का उपयोग किया गया था।
पित्ताशय की थैली को पित्ताशय की थैली की दीवार पर एक छोटे से छेद से न्यूनतम रिसाव के साथ इलेक्ट्रोकॉटरी विच्छेदन के साथ यकृत फोसा बिस्तर से हटा दिया गया था। पित्ताशय की थैली को तब एंडो कैच बैग में रखा गया था, जिसे अतिरिक्त-पेट में सुरक्षित किया गया था। तब किसी भी रक्तस्राव के लिए यकृत बिस्तर का निरीक्षण किया गया था, और हेमोस्टैटिक पाउडर स्प्रे के आवेदन के साथ-साथ इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ हेमोस्टेसिस की पुष्टि की गई थी। ऑपरेटिव क्षेत्र सिंचित और चूषण किया गया था, और दर्द नियंत्रण के लिए लेप्रोस्कोपिक टीएपी ब्लॉक प्रदर्शन किया गया.
रोबोट को अनडॉक किया गया था, और लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों को प्रत्यक्ष दृश्य के तहत हटा दिया गया था। पित्ताशय की थैली को तब गर्भनाल बंदरगाह के माध्यम से हटा दिया गया था और छोटे पित्त पथरी होने के लिए पल्पेटेड किया गया था। इसके बाद इसे पैथोलॉजिकल विश्लेषण के लिए भेजा गया। सभी बंदरगाह स्थलों पर स्थानीय संवेदनाहारी प्रशासित किया गया था। गर्भनाल बंदरगाह पर प्रावरणी को आठ 0 विक्रिल सिवनी के आंकड़े के साथ बंद कर दिया गया था। सभी बंदरगाह स्थलों पर त्वचा को 4-0 मोनोक्रिल टांके के साथ बंद कर दिया गया था। सभी सर्जिकल साइटों को धोया गया, सुखाया गया और कपड़े पहनाए गए। इसके बाद मरीज के एनेस्थेटिक्स को उलट दिया गया। प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन करने के बाद उन्हें स्थिर स्थिति में निकाला गया और पीएसीयू में ले जाया गया।
कोलेसिस्टिटिस के बारे में, एंटीबायोटिक दवाओं के साथ गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन, पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब (पीसीटी) प्लेसमेंट और कोलेसिस्टेक्टोमी सहित उपचार के लिए कई विकल्प हैं।
हल्के तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस और महत्वपूर्ण सहरुग्णता वाले रोगियों के लिए, एंटीबायोटिक उपचार गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के लिए एक विकल्प है। हालांकि, यह रोगियों को आवर्तक कोलेसिस्टिटिस और कोलेलिथियसिस के अन्य अनुक्रम के लिए जोखिम में डालता है। 65 से अधिक उम्र के लगभग 33% रोगियों में गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के बाद लक्षणों की पुनरावृत्ति विकसित होगी। 7 इसके अतिरिक्त, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (15.2%) से जुड़े व्यक्तियों की तुलना में 65 से अधिक व्यक्तियों में गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन से जुड़े दो साल के अनुवर्ती में उच्च नैतिकता (29.3%) है। 1
उन व्यक्तियों के लिए जिनके पास उच्च पेरिऑपरेटिव जोखिम है, लेकिन पित्त सेप्सिस के लिए पित्ताशय की थैली के अपघटन की आवश्यकता होती है, एक पीसीटी रखा जा सकता है। कुछ सबूत हैं जो लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (65% बनाम 12%) की तुलना में पीसीटी से जुड़ी पोस्टप्रोसीजरल जटिलताओं की उच्च दर को प्रदर्शित करते हैं। 1 हालांकि, पूर्वव्यापी विश्लेषण ने सबूत दिखाया है कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में जो पीसीटी के साथ प्रबंधित होते हैं, लगभग 90% पीसीटी हटाने के बाद जटिलता या आवर्तक पित्त सेप्सिस के बिना ठीक हो जाएंगे, भले ही वे अंतराल कोलेसिस्टेक्टोमी से न गुजरें। यह अकेले पीसीटी को एक व्यवहार्य विकल्प बनाता है, खासकर उन रोगियों में जो सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए अयोग्य हैं। 8
उन रोगियों में जो सर्जिकल उम्मीदवार हैं, कोलेसिस्टिटिस का सबसे उपयुक्त प्रबंधन एक कोलेसिस्टेक्टोमी है। दशकों से, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी खुले कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में सोने का मानक रहा है। मोटापा और कई सहरुग्णता जैसे कारक रोगी के खुलने के रूपांतरण के जोखिम को बढ़ाते हैं। 9 यद्यपि रोबोट-सहायता लैप्रोस्कोपिक सर्जरी पर तीन आयामी दृष्टि, गति के छह डिग्री और बेहतर सर्जन एर्गोनॉमिक्स सहित कई फायदे प्रदान करती है, इस प्रकार साहित्य ने अब तक पेरिऑपरेटिव परिणामों, सुरक्षा और प्रभावकारिता के संदर्भ में रोबोट-सहायता प्राप्त और लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के बीच तुलनीय परिणाम दिखाए हैं। 10 रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी को परिचालन समय और बाद में उनके साथ जुड़े लागत में वृद्धि करने के लिए नोट किया जाता है, लेकिन वे खुले रूपांतरण और पित्त रिसाव के जोखिम को कम कर सकते हैं, विशेष रूप से उन्नत यकृत या जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी वाले रोगियों में। 11 हाल के एक अध्ययन में, रोबोट-असिस्टेड कोलेसिस्टेक्टोमी को अस्पताल में रहने की लंबाई, अनुमानित रक्त हानि, और ओपन सर्जरी में रूपांतरण की कम संभावना के मामले में लैप्रोस्कोपिक तकनीकों से बेहतर माना गया था। 12
यह अनुमान लगाया गया है कि सेटअप समय और कुल परिचालन समय को काफी कम करने के लिए सर्जिकल टीम को लगभग 16-32 रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता होती है। 11 विशेष रूप से, जैसा कि सर्जनों ने लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के सीखने की अवस्था को पार कर लिया था जब इसे पहली बार पेश किया गया था, बेहतर पेरिऑपरेटिव लाभों के परिणामस्वरूप यह समय के साथ देखभाल का नया मानक बन गया। 13
कोलेसिस्टिटिस या अन्य पित्त विकृति के साथ पेश होने वाले रोगियों के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी एक सामान्य प्रक्रिया है। यहां हमने एक रोबोट-असिस्टेड इंटरवल कोलेसिस्टेक्टोमी का वर्णन किया, जो मुख्य रूप से प्रस्तुति, रोगी वरीयता और सर्जन अनुभव में उनके लक्षणों की लंबाई के संयोजन से प्रेरित था। रोगी ने बिना किसी इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं और न्यूनतम रक्त हानि के प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया।
पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी को दर्द प्रबंधन के लिए 5 मिलीग्राम ऑक्सीकोडोन की 5 गोलियों के पर्चे के साथ उसी दिन घर से छुट्टी दे दी गई। दो सप्ताह के बाद अपने क्लिनिक की यात्रा के दौरान, उन्होंने बताया कि उनके दर्द को अच्छी तरह से नियंत्रित किया गया था। एनाटॉमिक पैथोलॉजी की समीक्षा कोलेलिथियसिस के साथ क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के रूप में की गई थी।
रोबोट-असिस्टेड कोलेसिस्टेक्टोमी को तीव्र और पुरानी कोलेसिस्टिटिस दोनों के लिए एक वैकल्पिक विकल्प माना जाना चाहिए। इसमें उत्कृष्ट पेरिऑपरेटिव परिणाम, सुरक्षा और प्रभावकारिता है, और खुले रूपांतरण और पित्त रिसाव के जोखिम को कम कर सकता है, विशेष रूप से उन्नत यकृत या जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी वाले रोगियों में। 11,12
इस प्रक्रिया में कोई विशेष उपकरण, उपकरण या प्रत्यारोपण का उपयोग नहीं किया गया था।
हितों के टकराव का कोई प्रासंगिक खुलासा नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
हम इस मामले को JOMI में पेश करने की अनुमति देने के लिए रोगी को धन्यवाद देते हैं।
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Warehall सीए, अग्रवाल डी, परांजपे C. रोबोटिक सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक अंतराल cholecystectomy. जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(408). डीओआइ:10.24296/जोमी/408.
