Cholécystectomie par intervalles laparoscopique assistée par robot

La cholécystite aiguë se produit lorsque des calculs biliaires sont touchés dans le col de la vésicule biliaire ou du canal cystique dans environ 90 à 95 % des cas. Les symptômes peuvent inclure une douleur aiguë dans le quadrant supérieur droit, de la fièvre, des nausées et des vomissements souvent associés à l’alimentation. La cholécystite aiguë présente généralement des signes d’imagerie d’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, d’œdème, de distension de la vésicule biliaire, de liquide péricholécystique et de signe de Murphy échographique positif. Cependant, la cholécystite aiguë est en grande partie un diagnostic clinique de douleur persistante dans le quadrant supérieur droit (RUQ) et de sensibilité associée à la palpation du RUQ dans le cadre de calculs biliaires. Le traitement standard est une cholécystectomie pour prévenir la cholécystite récurrente ou les séquelles de calculs biliaires. Le moment de la cholécystectomie dépend de la durée des symptômes, qui reflètent le degré d’inflammation.  Nous présentons ici le cas d’un homme de 74 ans qui a présenté six jours de symptômes de cholécystite aiguë et qui a d’abord été pris en charge avec des antibiotiques. Après une amélioration de sa douleur et l’absence de symptômes systémiques d’infection, il a subi une cholécystectomie robotique par intervalles. Cet article et la vidéo associée décrivent l’histoire, l’évaluation et les étapes opératoires pertinentes de la procédure.

Cholécystite aiguë ; Cholécystectomie robotique par intervalles.

Environ 200 000 patients aux États-Unis sont touchés par une cholécystite aiguë chaque année, dont environ 90 à 95 % sont causés par un calcul biliaire touché dans le col de la vésicule biliaire ou du canal cystique. Les symptômes peuvent inclure une douleur aiguë dans le quadrant supérieur droit (RUQ), de la fièvre, des nausées et des vomissements souvent associés à l’alimentation. ¹ La douleur peut également être produite en raison de l’obstruction temporaire des calculs biliaires, appelée colique biliaire. Cet inconfort est de plus en plus important dans la nature et disparaît généralement avec le temps. Une fois qu’un patient a ressenti une douleur persistante pendant plus de six heures, une cholécystite aiguë est suspectée. ^deux 

La cholécystite aiguë présente généralement des signes d’imagerie d’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, d’œdème, de distension de la vésicule biliaire, de liquide péricholécystique et de signe de Murphy échographique positif. Cependant, la cholécystite aiguë est en grande partie un diagnostic clinique de douleur persistante du RUQ et de sensibilité associée à la palpation du RUQ, généralement en présence de calculs biliaires. La cholécystite est associée à une morbidité et à une mortalité importantes, en particulier chez les personnes âgées, et peut entraîner de graves complications telles que la gangrène de la vésicule biliaire, la perforation et l’empyème. ³ Par conséquent, la cholécystectomie précoce après le diagnostic reste la prise en charge de référence de la cholécystite dans la population de patients appropriée.

La recherche a démontré que la cholécystectomie laparoscopique précoce, dans les 1 à 3 jours suivant l’apparition des symptômes, est associée à de meilleurs résultats pour les patients, à moins de complications postopératoires, à une durée d’hospitalisation plus courte et à des coûts hospitaliers inférieurs par rapport à une intervention chirurgicale tardive, plus de 3 jours après le début. ¹ Cependant, il n’est pas rare que les patients se présentent plusieurs jours après l’apparition des symptômes, généralement en raison d’un manque d’assurance maladie, d’une difficulté d’accès aux soins de santé ou d’une première tentative de remèdes maison. Bien qu’il existe des données démontrant qu’une cholécystectomie après 72 heures de symptômes peut être réalisée dans la période subaiguë sans risque supplémentaire de conversion ou de complications, si plus de 5 à 7 jours se sont écoulés depuis l’apparition des symptômes, la pratique institutionnelle de notre centre a tendance à favoriser l’attente de 4 à 6 semaines pour une cholécystectomie intermittente afin de permettre à l’inflammation de diminuer. ⁴

Au cours des dernières décennies, la cholécystectomie laparoscopique est devenue l’opération standard pour les patients atteints de cholécystite, étant même considérée comme sûre chez ceux atteints de cholécystite modérée ou sévère. ⁵ Des publications récentes ont montré des résultats similaires entre les cholécystectomies assistées par robot et laparoscopique en termes de sécurité et d’efficacité ; Cependant, les cholécystectomies assistées par robot ont démontré une réduction de la durée du séjour à l’hôpital et une diminution du nombre d’hospitalisations inattendues. ⁶ 

Dans ce cas, il s’agissait d’un homme de 74 ans qui s’est présenté au service des urgences avec six jours de douleurs abdominales RUQ. La douleur est d’abord venue d’une douleur aiguë et lancinante qui a commencé une heure après le dîner et a empêché le patient de dormir. Le lendemain, la douleur s’était quelque peu améliorée, mais réapparaissait après avoir mangé. Cette douleur était associée à des nausées et à des vomissements non sanglants et non bilieux. Au cours de la semaine suivante, le patient a approuvé l’anorexie mais a constaté une légère amélioration de la douleur RUQ. Après avoir mesuré une fièvre de 102,3 ° F à la maison, il a consulté son médecin de soins primaires (PCP) qui a prescrit des laboratoires et une échographie RUQ (RUQUS) en raison de préoccupations concernant une pathologie de la vésicule biliaire. Le patient a nié tout antécédent de problèmes de vésicule biliaire ou l’expérience d’une douleur similaire dans le quadrant supérieur droit. Les analyses de laboratoire étaient en grande partie banales, à l’exception d’une bilirubine totale de 1,4. L’étude RUQUS a mis en évidence un calcul impacté au niveau du col de la vésicule biliaire avec distension de la vésicule biliaire en amont et épaississement diffus de la paroi. Le signe échographique de Murphy était négatif et il n’y avait pas de dilatation canalaire. Étant donné qu’il craignait une cholécystite aiguë, il a par la suite été dirigé vers le service des urgences pour une évaluation plus approfondie.

Une intervention chirurgicale a été consultée pour une prise en charge plus poussée de la cholécystite aiguë du patient. Le patient a été admis et a commencé à recevoir des liquides et des antibiotiques par voie intraveineuse. Bien qu’une cholécystectomie laparoscopique ait été initialement prévue pour le lendemain, compte tenu des symptômes prolongés du patient pendant près d’une semaine, après avoir discuté des risques et des avantages avec le patient, une décision collective a été prise de poursuivre la prise en charge non chirurgicale avec des antibiotiques. Au cours des 24 à 48 heures suivantes, la douleur du patient a été contrôlée et son régime alimentaire a été avancé selon la tolérance. Le reste de l’hospitalisation s’est déroulé sans complication et, en fin de compte, le patient a été jugé apte à recevoir son congé dans un état stable. Il est passé d’un traitement intraveineux à un traitement oral pour suivre un traitement de 7 jours. Le patient s’est présenté à la clinique de chirurgie de soins actifs environ trois semaines plus tard pour discuter d’une cholécystectomie à intervalles. Il a rapporté que depuis son admission à l’hôpital, il suivait un régime strict pauvre en graisses et qu’il n’avait présenté aucun symptôme récurrent. Il a nié les douleurs abdominales, les nausées, les vomissements, la fièvre, les frissons ou la jaunisse.

Les antécédents médicaux du patient étaient marqués par une hyperlipidémie, une hypothyroïdie, un glaucome, des cataractes bilatérales et une hyperplasie bénigne de la prostate. Il n’avait pas d’antécédents chirurgicaux. Bien que les symptômes du patient se soient améliorés après le traitement de la cholécystite avec des antibiotiques, compte tenu du risque de cholécystite récurrente ou d’autres séquelles de calculs biliaires, il a exprimé son désir de subir une cholécystectomie robotique intermittente, comprenant les risques de la chirurgie, y compris les saignements, les infections, les lésions des voies cholaires, les fuites de bile, les calculs retenus, les lésions aux structures voisines, la nécessité de procédures futures, ou la conversion en procédure ouverte.

L’examen physique ciblé a été effectué avec le patient en position couchée, avec une attention particulière dans le RUQ. Le patient était afébrile et présentait des signes vitaux normaux. Sur le plan neurologique, le patient était alerte et orienté vers la personne, le lieu et le temps. Sa respiration n’était pas travaillée à l’air ambiant avec un effort respiratoire normal.

L’abdomen était mou avec seulement une légère sensibilité à la palpation profonde dans le RUQ. Les bruits intestinaux étaient normoactifs et il n’y avait pas de sensibilité de rebond appréciée.

La formule sanguine complète, les électrolytes et les tests de la fonction hépatique du patient étaient dans les limites normales. Aucune étude d’imagerie supplémentaire n’a été nécessaire ou obtenue dans ce cas, à l’exception de l’étude RUQUS susmentionnée.

Le patient a été amené au bloc opératoire et placé en position couchée. Le midazolam a été administré pour la sédation, et l’induction d’une anesthésie générale avec du fentanyl, du propofol et du rocuronium a été effectuée. Une dose unique de 2 g de céfazoline a été administrée pour la couverture microbienne périopératoire. L’abdomen a ensuite été préparé et drapé de la manière standard, et un temps d’arrêt dur a été effectué.

Une incision transombilicale de 12 mm a été pratiquée et un pneumopéritoine a été obtenu par une technique de Hassan ouverte avec insertion d’un port robotique de 12 mm sous vision directe. Après avoir insufflé l’abdomen, l’inspection par caméra a révélé qu’aucune blessure iatrogène n’avait été faite lors de la mise en place du trocart. Trois ports de 8 mm ont ensuite été introduits dans l’abdomen en vision directe : deux dans l’hémiabdomen droit et un dans le quadrant supérieur gauche. Ensuite, le robot a été amarré de manière standard après avoir identifié et mis à zéro la zone cible opérationnelle.

La vésicule biliaire a été identifiée et a été identifiée comme ayant une inflammation continue avec une paroi épaissie et des adhérences omentales. Les adhérences omentales ont été disséquées et la vésicule biliaire a été rétractée par céphalade avec deux pinces, l’une au fond d’œil et l’autre à l’infundibulum.

Une dissection minutieuse a ensuite été effectuée au niveau du triangle de Calot afin d’identifier le ganglion lymphatique de Lund ainsi que la jonction de la vésicule biliaire avec le canal cystique et l’artère kystique. Après avoir obtenu l’avis critique de l’innocuité, le canal cystique a été coupé et coupé à l’aide de deux clips sur le moignon du canal cystique restant et d’un clip du côté de la vésicule biliaire. La même technique a été utilisée pour couper et transecter l’artère kystique, ainsi qu’une petite branche postérieure suspectée de l’artère kystique.

La vésicule biliaire a été retirée du lit de la fosse hépatique par électrocautérisation par dissection avec un déversement minimal d’un petit trou sur la paroi de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire a ensuite été placée dans un sac Endo Catch, qui a été fixé extra-abdominal. Le lit hépatique a ensuite été inspecté à la recherche d’un éventuel saignement, et l’hémostase a été confirmée par électrocautérisation, ainsi que par l’application d’un spray de poudre hémostatique. La zone opératoire a été irriguée et aspirée, et des blocs TAP laparoscopique ont été réalisés pour contrôler la douleur.

Le robot a été désamarré et les ports laparoscopique ont été retirés sous visualisation directe. La vésicule biliaire a ensuite été retirée par le port ombilical et palpée pour avoir de petits calculs biliaires. Il a ensuite été envoyé pour une analyse pathologique. Une anesthésie locale a été administrée sur tous les sites portuaires. Le fascia au niveau de l’orifice ombilical a été fermé par une suture en Vicryl en forme de huit 0. La peau de tous les sites portuaires a été fermée avec des sutures Monocryl 4-0. Tous les sites chirurgicaux ont été lavés, séchés et habillés. Les anesthésiques du patient ont ensuite été inversés. Il a été extubé et transporté à l’unité de soins intensifs dans un état stable, après avoir bien toléré l’intervention.

En ce qui concerne la cholécystite, il existe de multiples options de traitement, notamment la prise en charge non chirurgicale avec des antibiotiques, la mise en place d’une sonde de cholécystostomie percutanée (PCT) et la cholécystectomie.

Pour les patients atteints de cholécystite calculeuse aiguë légère et de comorbidités importantes, le traitement antibiotique est une option pour la prise en charge non chirurgicale. Cependant, cela expose les patients à un risque de cholécystite récurrente et d’autres séquelles de cholélithiase. Environ 33 % des patients de plus de 65 ans développeront une récurrence des symptômes après une prise en charge non chirurgicale. ⁷ De plus, la moralité est plus élevée (29,3 %) lors du suivi à deux ans associée à la prise en charge non chirurgicale chez les personnes de plus de 65 ans, par rapport à celle associée à une cholécystectomie laparoscopique (15,2 %). ¹

Pour les personnes qui présentent un risque périopératoire élevé mais qui nécessitent une décompression de la vésicule biliaire secondaire à une septicémie biliaire, une PCT peut être placée. Certaines données probantes démontrent des taux plus élevés de complications postopératoires associées à une TCP par rapport à une cholécystectomie laparoscopique (65 % contre 12 %). ¹ Cependant, l’analyse rétrospective a montré que chez les patients atteints de cholécystite aiguë qui sont pris en charge par une PCT, environ 90 % se rétabliront sans complication ou septicémie biliaire récurrente après l’ablation de la PCT, même s’ils ne subissent pas de cholécystectomie d’intervalle. Cela fait de la PCT seule une option viable, en particulier chez les patients inaptes à une intervention chirurgicale. ⁸

Chez les patients candidats à la chirurgie, la prise en charge la plus appropriée de la cholécystite est la cholécystectomie. Pendant des décennies, la cholécystectomie laparoscopique a été la référence par rapport à la cholécystectomie ouverte. Des facteurs tels que l’obésité et de multiples comorbidités augmentent le risque de conversion d’un patient en ouvert. ^Bien que l’assistance robotique offre plusieurs avantages par rapport à la chirurgie laparoscopique, notamment une vision tridimensionnelle, six degrés de mouvement et une meilleure ergonomie du chirurgien, la littérature a jusqu’à présent montré des résultats comparables entre les cholécystectomies assistées par robot et laparoscopique en termes de résultats périopératoires, de sécurité et d’efficacité. ¹⁰ Les cholécystectomies robotisées ont une durée d’opération accrue et les coûts ultérieurs qui leur sont associés, mais elles peuvent réduire le risque de conversion ouverte et de fuite biliaire, en particulier chez les patients atteints d’une maladie hépatique avancée ou d’une maladie complexe de la vésicule biliaire. ^Dans une étude récente, la cholécystectomie assistée par robot a été jugée supérieure aux techniques laparoscopique en termes de durée de séjour à l’hôpital, de perte de sang estimée et de probabilité plus faible de conversion en chirurgie ouverte. ¹²

On estime qu’il faut à une équipe chirurgicale environ 16 à 32 cholécystectomies robotisées pour réduire considérablement le temps de préparation et le temps total d’opération. ¹¹ Notamment, alors que les chirurgiens ont surmonté la courbe d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique lorsqu’elle a été introduite pour la première fois, des avantages périopératoires supérieurs ont fait en sorte qu’elle est devenue la nouvelle norme de soins au fil du temps. ¹³

La cholécystectomie est une procédure courante chez les patients présentant une cholécystite ou une autre pathologie biliaire. Ici, nous avons décrit une cholécystectomie par intervalles assistée par robot, qui était principalement motivée par une combinaison de la durée de ses symptômes lors de la présentation, de la préférence du patient et de l’expérience du chirurgien. Le patient a bien toléré la procédure sans aucune complication peropératoire et une perte de sang minimale.

En postopératoire, le patient a pu rentrer chez lui le jour même avec une ordonnance de 5 comprimés de 5 mg d’oxycodone pour la gestion de la douleur. Lors de sa visite à la clinique deux semaines après l’opération, il a signalé que sa douleur avait été bien contrôlée. L’anatomopathologie a été examinée comme une cholécystite chronique avec cholélithiase.

Une cholécystectomie assistée par robot doit être considérée comme une option élective pour la cholécystite aiguë et chronique. Il a d’excellents résultats périopératoires, une innocuité et une efficacité, et peut réduire le risque de conversion ouverte et de fuite biliaire, en particulier chez les patients atteints d’une maladie hépatique avancée ou d’une maladie complexe de la vésicule biliaire. ^11,12

Aucun équipement, outil ou implant spécial n’a été utilisé dans cette procédure.

Aucune divulgation pertinente de conflits d’intérêts.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous remercions le patient de nous avoir donné l’autorisation de présenter ce cas dans JOMI.