Colecistectomía laparoscópica a intervalos asistida por robot

La colecistitis aguda ocurre cuando los cálculos biliares impactan en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico en aproximadamente el 90-95% de los casos. Los síntomas pueden incluir dolor agudo en el cuadrante superior derecho, fiebre, náuseas y emesis que a menudo se asocian con la alimentación. La colecistitis aguda generalmente tiene hallazgos imagenológicos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, edema, distensión de la vesícula biliar, líquido pericolecistico y signo de Murphy ecográfico positivo. Sin embargo, la colecistitis aguda es en gran medida un diagnóstico clínico de dolor persistente en el cuadrante superior derecho (RUQ) y dolor a la palpación asociado del RUQ en el contexto de cálculos biliares. El tratamiento estándar es la colecistectomía para prevenir la colecistitis recurrente o las secuelas de los cálculos biliares. El momento de la colecistectomía depende de la duración de los síntomas, que reflejan el grado de inflamación.  Presentamos el caso de un varón de 74 años que presentó seis días de síntomas de colecistitis aguda y que fue tratado inicialmente con antibióticos. Después de una mejoría de su dolor y sin síntomas sistémicos de infección, se sometió a una colecistectomía robótica de intervalo. Este artículo y el video asociado describen la historia pertinente, la evaluación y los pasos operativos del procedimiento.

Colecistitis aguda; Colecistectomía robótica de intervalo.

Aproximadamente 200,000 pacientes en los Estados Unidos se ven afectados por colecistitis aguda cada año, y alrededor del 90-95% son causados por un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico. Los síntomas pueden incluir dolor agudo en el cuadrante superior derecho (RUQ), fiebre, náuseas y emesis que a menudo se asocian con la alimentación. ¹ El dolor también puede producirse debido a una obstrucción temporal de los cálculos biliares, lo que se denomina cólico biliar. Este malestar tiene altibajos en la naturaleza y, por lo general, se resuelve con el tiempo. Una vez que un paciente ha tenido dolor persistente durante más de seis horas, se sospecha de colecistitis aguda. ^{número arábigo} 

La colecistitis aguda generalmente tiene hallazgos imagenológicos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, edema, distensión de la vesícula biliar, líquido pericolecistico y signo de Murphy ecográfico positivo. Sin embargo, la colecistitis aguda es en gran medida un diagnóstico clínico de dolor persistente en el RUQ y dolor a la palpación asociado del RUQ, generalmente en presencia de cálculos biliares. Existe una importante morbilidad y mortalidad, especialmente en los ancianos, asociada a la colecistitis, y puede provocar complicaciones graves como gangrena de la vesícula biliar, perforación y empiema. ³ Por lo tanto, la colecistectomía precoz después del diagnóstico sigue siendo el tratamiento de referencia de la colecistitis en la población de pacientes adecuada.

Las investigaciones han demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana, dentro de 1 a 3 días del inicio de los síntomas, se asocia con mejores resultados para los pacientes, menos complicaciones posoperatorias, estancia hospitalaria más corta y menores costos hospitalarios en comparación con la intervención quirúrgica tardía, más de 3 días después del inicio. ¹ Sin embargo, no es raro que los pacientes se presenten varios días después de la aparición de los síntomas, generalmente debido a la falta de seguro médico, dificultad para acceder a la atención médica o intento inicial de remedios caseros. Si bien existen algunos datos que demuestran que una colecistectomía después de 72 horas de síntomas se puede realizar en el período subagudo sin riesgo añadido de conversión o complicaciones, si han pasado más de 5-7 días desde el inicio de los síntomas, la práctica institucional en nuestro centro tiende a favorecer esperar 4-6 semanas para que la colecistectomía interválico permita que la inflamación remita. ⁴

En las últimas décadas, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la operación estándar para los pacientes con colecistitis, incluso se considera segura en aquellos con colecistitis moderada o grave. ⁵ Publicaciones recientes han mostrado resultados similares entre las colecistectomías asistidas por robot y laparoscópicas en términos de seguridad y eficacia; Sin embargo, las colecistectomías asistidas por robot han demostrado una menor duración de la estancia hospitalaria y menos ingresos nocturnos inesperados. ⁶ 

El paciente en este caso fue un hombre de 74 años que acudió al servicio de urgencias con seis días de dolor abdominal RUQ. El dolor primero vino con un dolor agudo y punzante que comenzó una hora después de la cena e impidió que el paciente durmiera. Al día siguiente, el dolor había mejorado un poco, pero se reapareció después de comer. Este dolor se asoció con náuseas y emesis no sanguinolenta ni biliosa. Durante la semana siguiente, la paciente aprobó la anorexia, pero tuvo una ligera mejoría en el dolor de la RUQ. Después de medir una fiebre de 102.3 °F en casa, visitó a su médico de atención primaria (PCP), quien ordenó análisis de laboratorio y una ecografía RUQ (RUQUS) debido a la preocupación por la patología de la vesícula biliar. El paciente negó cualquier antecedente de problemas de vesícula biliar o la experiencia de dolor similar en el cuadrante superior derecho. Los análisis de laboratorio no fueron notables, excepto por una bilirrubina total de 1,4. El RUQUS demostró un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar con distensión de la vesícula biliar aguas arriba y engrosamiento difuso de la pared. El signo ecográfico de Murphy fue negativo y no hubo dilatación ductal. Dada la preocupación por la colecistitis aguda, posteriormente fue remitido al servicio de urgencias para una evaluación adicional.

Se consultó a cirugía para el tratamiento posterior de la colecistitis aguda del paciente. El paciente ingresó y comenzó a recibir líquidos y antibióticos por vía intravenosa. Aunque originalmente se planeó una colecistectomía laparoscópica para el día siguiente, dados los síntomas prolongados del paciente durante casi una semana, después de discutir los riesgos y beneficios con el paciente, se tomó la decisión colectiva de seguir un tratamiento no quirúrgico con antibióticos. Durante las siguientes 24 a 48 horas, el dolor del paciente se controló y su dieta avanzó según la tolerancia. El resto de la evolución hospitalaria transcurrió sin complicaciones y, finalmente, se consideró que el paciente era adecuado para ser dado de alta en condición estable. Se le pasó de antibióticos intravenosos a orales para completar un tratamiento de 7 días. El paciente acudió a la clínica de cirugía de cuidados intensivos aproximadamente tres semanas después para hablar sobre una colecistectomía a intervalos. Informó que desde su ingreso en el hospital, estaba siguiendo una dieta estricta baja en grasas y no había tenido ningún síntoma recurrente. Negó dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos o ictericia.

Los antecedentes médicos del paciente eran notables por hiperlipidemia, hipotiroidismo, glaucoma, cataratas bilaterales e hiperplasia prostática benigna. No tenía antecedentes quirúrgicos previos. Aunque el paciente había mejorado los síntomas después del tratamiento de la colecistitis con antibióticos, dado el riesgo de colecistitis recurrente u otras secuelas de cálculos biliares, expresó su deseo de someterse a una colecistectomía robótica de intervalo, comprendiendo los riesgos de la cirugía, incluido el sangrado, la infección, la lesión del conducto biliar común, la fuga de bilis, los cálculos retenidos, la lesión de las estructuras cercanas, la necesidad de procedimientos futuros, o la conversión a un procedimiento abierto.

La exploración física focalizada se realizó con el paciente en decúbito supino con especial foco en el RUQ. El paciente estaba afebril con signos vitales normales. Neurológicamente el paciente estaba alerta y orientado a la persona, al lugar y al tiempo. Su respiración era inusualmente fluida en el aire ambiente con esfuerzo respiratorio normal.

El abdomen era blando, con solo una leve sensibilidad a la palpación profunda en el RUQ. Los ruidos intestinales fueron normoactivos y no se apreció sensibilidad de rebote.

El hemograma completo, los electrolitos y las pruebas de función hepática del paciente estaban dentro de los límites normales. En este caso no fue necesario ni se obtuvieron estudios de imagen adicionales, aparte del RUQUS antes mencionado.

El paciente fue llevado al quirófano y colocado en posición supina. Se administró midazolam para la sedación y se realizó la inducción de anestesia general con fentanilo, propofol y rocuronio. Se administró una dosis única de 2 g de cefazolina para la cobertura microbiana perioperatoria. A continuación, se preparó el abdomen y se cubrió de la manera estándar, y se realizó un tiempo muerto de parada brusca.

Se realizó una incisión transumbilical de 12 mm y se obtuvo neumoperitoneo mediante una técnica abierta de Hassan con inserción de un puerto robótico de 12 mm bajo visión directa. Después de inflar el abdomen, la inspección de la cámara reveló que no se produjo ninguna lesión iatrogénica al colocar el trócar. A continuación, se introdujeron tres puertos de 8 mm en el abdomen bajo visión directa: dos en el hemiabdomen derecho y uno en el cuadrante superior izquierdo. A continuación, el robot se acopló de la manera estándar después de identificar y poner a cero el área objetivo operativa.

Se identificó la vesícula biliar y se apreció que tenía inflamación continua con una pared engrosada y adherencias omentales. Se disecaron las adherencias del epiplón y se retrajo la vesícula biliar cefálica con dos pinzas, una en el fondo del ojo y otra en el infundíbulo.

A continuación, se realizó una disección cuidadosa en el triángulo de Calot para identificar el ganglio linfático de Lund, así como la unión de la vesícula biliar con el conducto cístico y la arteria cística. Después de obtener la visión crítica de seguridad, el conducto cístico se recortó y se seccionó con dos clips en el muñón del conducto cístico restante y un clip en el lado de la vesícula biliar. La misma técnica se utilizó para cortar y seccionar la arteria quística, junto con una pequeña rama posterior de la arteria quística.

La vesícula biliar se extrajo del lecho de la fosa hepática con disección por electrocauterización con un derrame mínimo de un pequeño orificio en la pared de la vesícula biliar. A continuación, la vesícula biliar se colocó en una bolsa Endo Catch, que se aseguró extraabdominalmente. A continuación, se inspeccionó el lecho hepático para detectar cualquier sangrado y se confirmó la hemostasia con electrocauterización, junto con la aplicación de polvo hemostático en aerosol. Se irrigaron y succionaron el área operatoria y se realizaron bloqueos laparoscópicos de TAP para el control del dolor.

El robot se desacopló y los puertos laparoscópicos se eliminaron bajo visualización directa. Luego, la vesícula biliar se extraía a través del puerto umbilical y se palpaba para tener pequeños cálculos biliares. A continuación, se envió para su análisis anatomopatológico. Se administró anestesia local en todas las instalaciones portuarias. La fascia en el puerto umbilical se cerró con una sutura Vicryl 0 en forma de ocho. La piel en todos los sitios portuarios se cerró con suturas Monocryl 4-0. Todos los sitios quirúrgicos fueron lavados, secados y vendados. A continuación, se revirtieron los anestésicos del paciente. Fue extubado y transportado a la PACU en condición estable, habiendo tolerado bien el procedimiento.

Con respecto a la colecistitis, existen múltiples opciones de tratamiento, incluido el manejo no quirúrgico con antibióticos, la colocación de una sonda de colecistostomía percutánea (PCT) y la colecistectomía.

Para los pacientes con colecistitis aguda calculosa leve y comorbilidades significativas, el tratamiento con antibióticos es una opción para el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, esto pone a los pacientes en riesgo de colecistitis recurrente y otras secuelas de la colelitiasis. Aproximadamente el 33% de los pacientes mayores de 65 años desarrollarán una recurrencia de los síntomas después del tratamiento no quirúrgico. ⁷ Además, hay una mayor moralidad (29,3%) en el seguimiento de dos años asociada con el manejo no quirúrgico en individuos mayores de 65 años, en comparación con la asociada con una colecistectomía laparoscópica (15,2%). ¹

Para las personas que tienen un alto riesgo perioperatorio pero requieren una descompresión de la vesícula biliar secundaria a la sepsis biliar, se puede colocar una PCT. Existe cierta evidencia que demuestra tasas más altas de complicaciones posprocedimiento asociadas con una PCT en comparación con una colecistectomía laparoscópica (65% frente a 12%). ¹ Sin embargo, el análisis retrospectivo ha mostrado evidencia de que en los pacientes con colecistitis aguda que se manejan con un PCT, aproximadamente el 90% se recuperará sin complicaciones o sepsis biliar recurrente después de la extracción de PCT, incluso si no se someten a una colecistectomía a intervalo. Esto hace que la PCT sola sea una opción viable, especialmente en pacientes que no son aptos para la intervención quirúrgica. ⁸

En los pacientes que son candidatos a cirugía, el tratamiento más adecuado de la colecistitis es la colecistectomía. Durante décadas, la colecistectomía laparoscópica ha sido el estándar de oro en comparación con la colecistectomía abierta. Factores como la obesidad y las múltiples comorbilidades aumentan el riesgo de conversión de un paciente a abierto. ⁹ Aunque la asistencia robótica ofrece varias ventajas sobre la cirugía laparoscópica, incluida la visión tridimensional, seis grados de movimiento y una ergonomía mejorada para el cirujano, la literatura hasta ahora ha mostrado resultados comparables entre las colecistectomías asistidas por robot y laparoscópicas en términos de resultados perioperatorios, seguridad y eficacia. ¹⁰ Se ha observado que las colecistectomías robóticas aumentan el tiempo quirúrgico y el costo subsiguiente asociado con ellas, pero pueden reducir el riesgo de conversión abierta y fuga de bilis, particularmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada o de la vesícula biliar compleja. ¹¹ En un estudio reciente, la colecistectomía asistida por robot se consideró superior a las técnicas laparoscópicas en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, la pérdida de sangre estimada y la menor probabilidad de conversión a cirugía abierta. ¹²

Se ha estimado que un equipo quirúrgico necesita entre 16 y 32 colecistectomías robóticas para disminuir significativamente el tiempo de preparación y el tiempo total de operación. ¹¹ En particular, a medida que los cirujanos superaron la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica cuando se introdujo por primera vez, los beneficios perioperatorios superiores dieron como resultado que se convirtiera en el nuevo estándar de atención con el tiempo. ¹³

La colecistectomía es un procedimiento común para los pacientes que presentan colecistitis u otra patología biliar. Aquí describimos una colecistectomía interválica asistida por robot, que fue impulsada principalmente por una combinación de la duración de sus síntomas en el momento de la presentación, la preferencia del paciente y la experiencia del cirujano. El paciente toleró bien el procedimiento, sin complicaciones intraoperatorias y con una pérdida mínima de sangre.

En el postoperatorio, el paciente pudo ser dado de alta el mismo día con una prescripción de 5 comprimidos de 5 mg de oxicodona para el tratamiento del dolor. Durante su visita a la clínica dos semanas después de la operación, informó que su dolor había sido bien controlado. Se revisó la anatomía patológica como colecistitis crónica con colelitiasis.

La colecistectomía asistida por robot debe considerarse como una opción electiva tanto para la colecistitis aguda como para la crónica. Tiene excelentes resultados perioperatorios, seguridad y eficacia, y puede reducir el riesgo de conversión abierta y fuga de bilis, particularmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada o de la vesícula biliar compleja. ^11,12

No se utilizaron equipos, herramientas ni implantes especiales en este procedimiento.

No hay divulgaciones relevantes de conflictos de intereses.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecemos al paciente por darnos el permiso para presentar este caso en JOMI.